Full text of "Die Lehre von den Unterleibsbrüchen (Hernien)"

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Speeielle Chirurgie.

Von

Prof. Karl May dl,

Vnvstaiifl der k. k. bölmi. (•hirurgischeii Klinik in

1. Theil:

Die Lehre von den UnterleilDsbrüclien

(Hernien).

Mit 124 Abbildungen.

WIEN.

VERLAG VON JOSEF SAFÄR.
1898.

Die Lehre

von den

Unterleibsbrüehen

(HeT^nieri).

Von

Prof. Karl^M^aydl,

Vorstand der k. k. böhm. cliiriirgischeii Klinik in Prag.

Mit 124 Abbildungen.

VERLAG

WIEN.

VON JOSEF
1898.

ÖAFÄR.

Alle Reciite vorbehalten.

llHIV(ll$inCf LCED6

KEOicAi mm

Meinem ehemaligen klinischen Vorstande,

dem Herrn

k. k. Hofratlie und Obersanitätsratlie

rof. Eduard Albert,

Herrenhausmitgliede,
Comthiir des k. k. Franz Josef-Ordens mit dem Sterne,
Ritter des k. k. Leopold-Ordens,
Besitzer mehrerer ausländischer hoher Orden,
etc. etc. etc.,

sei dieses Bucli in aulrichtiger Vereiirung'
gewidmet

vom gewesenen Assistenzarzte

Prof. Maydl.

Vorwort.

Das vorliegende Buch stellt eine Neubearbeitung der
I. Abtheilung des Lehrbuches der speciellen Chirurgie dar,
welches für meine Studierenden zu verfassen, ich mir als
Lebensaufgabe gesteckt habe. Die Eigenthümlichkeit der Ver-
hältnisse, in denen das Buch entsteht, dürfte es erklären, v^arum
schon diese I. Abtheilung für die gewöhnliche Ausdehnung eines
Lehrbuches allzu ausführlich, ich möchte sagen monographisch
gehalten ist. Dasselbe hat eben nicht nur ein Compendium,
Lehrbuch, Handbuch, sondern auch größere Sammelwerke in
Einem zu vertreten.

Als weitere Abtheilungen sollen folgen :
II. Fracturen, Distorsionen und Luxationen.

III. Die chirurgische Tuberculose.

IV. Angeborene und erworbene Difformitäten und Defecte.
V. Organchirurgie.

Allen diesen Veröffentlichungen liegt das reiche Materiale
meiner Klinik zugrunde mit ihren circa 1800 stationären Kranken
und an denselben ausgeführten circa 1200 größeren operativen
Eingriffen, nebst einer an 9000 Nummern zählenden poliklinischen
Ordination, in der auch gegen 2000 kleinere Operationen im
Laufe eines Jahres vorgenommen werden.

VIII

Vorwort.

Diese Anstalt wurde im Jahre 1891 vollendet und von mir
nach meiner Ubersetzung von Wien nach Prag übernommen;
sie untersteht seither meiner Leitung. Sie ist in einem ziemlich
gut eingerichteten Neubaue untergebracht, welcher fast alle
modernen Einrichtungen, sogar eine Station für Durchleuchtung
mit Röntgen's X-Strahlen, wenn auch in karg bemessenen
Localitäten, besitzt.

Prag, am 1. Februar 1898.

Prof. Maydl.

Inhalts -Verzeichnis.

Seite

Vorwort . III

Definition des Bruclies 1

I. Abtheilung:

Anatomische Einleitung- zu der Lehre von den Brüchen .... 3

II. Abtheilung:

Statistik 13

III. Abtheilung:

Einzelne Brucharten ........... 19

1. Der Leistenbruch (Hernia inguinalis) .19

2. Über Schenkelbrüche (Hernia cruralis) . . . . . .55

3. Über Nabelbrüche (Exomphalus oder Oraphalocele) .... 72

a) Der Nabelschnurbrucli (Hernia funiculi umbilicalis) .... 74

b) Die Nabelhernien der Kinder ........ 80

c) Die Nabelhernie bei Erwaclisenen (Hernia umbilicalis adultorum) . 82

4. Über seltenere Brucharten 87

a) Hernia obturatoria oder Hernia foraminis ovalis (der Bruch des
eirunden Loches .......... 87

b) Hernia ischiadica (der Bruch des Hüttbeinausschnittes) ... 96

c) Der Mittelflei schbrnch (Hernia perinealis) ..... 97

(/) Der Lendenbruch (Hernia lumbalis) ...... 100

e) Vordere Bauchbrüche (Hernia ventralis anteriori im weiteren Sinne 104

a) Die Bauchbriiche oder Ventralhernien im engeren Sinne 104

ß) Hernise linese alba; und Herniae epigastricce .... 108

/') Über Zwerchfellhernien (Hernias diaphragmaticae) .... 113

5. Innere Hernien . . . . . . 121

Hernia foraminis Winslowii . . . . . . . . 122

Hernia recessus intersigmoidei ........ 124

Hernia periccecalis .......... 127

Hernia retroperitonealis sinistra . . . . . . . . 130

Hernia retroperitonealis dextra . . . . . . . . 138

Inhalts- Verzeichnis.

Seite

IV. Abtheilung:

Hernien nach ihrem Inhalt eingetheilt ....... 139

1. Scheinbare Hernien ......... 140

2. Leere Bruchsäcke .......... 144

3. Netzbräche (Epiplocele oder Hernia omentalis) ..... 146

4. Darmbrnche (Enterocele oder Hernia intestinalis) ..... 151
Darmwandhernien (Hernia intest, lateralis) ...... 157

5. Harnblasenbrüche (Cystocele) ........ 175

6. Über den Bruch des Eileiters (Hernia tubaj Fallopise) , . . .181

7. Über den Bruch der Gebärmutter (Hernia uteri) ..... 185

8. Die Brüche des Eierstocks (Hernia ovarii) ...... 189

9 Über Magenbrüche (Gastrocele) ........ 193

V. AbtheÜung:

Die radicale Beliandlung- dei- Hernien ....... 199

Auszug aus der Geschichte der Radicalbehandlung der Brüche . . . 199
Über die Bruchbandbehandlung der Brüche . . . . .213

Über die ßadicaloperationen der Hernien im allgemeinen . . . 224

Über die Radicaloperation des Leistenbruches ..... 234

Über die Radicaloperation des Schenkelbruches ..... 250

Über die Radicaloperation der Nabel- und Ventralhern ien .... 258

Über die Behandlung des angeborenen Nabelbruches .... 258

Über die Behandlung des Nabel l)ruc]ies älterer Kinder . . . . 263
Über die Behandlung des Nabelbruches bei Erwachsenen und der Ventral-

hernien ............ 267

VI. Abtheilung:

Die patitolog'isclien Vorgänge an den Hernien ...... 272

Die Irreponibiütät 272

Auszug aus der Geschichte der Anschauungen über die Irrepouibilität im

weitesten Sinne ........... 272

1. Über die Verstopfung des Darmes im Bruche ..... 274

2. Über die Entzündung des Brachsackes und Bruchinhaltes und seine Folgen 275
Übersicht der operierten eingeklemmten Hernien .... 284 — 287
Jahrestafeln 288—292

3. Über Einklemmung der Brüche . . . . . . 293

Geschichtliche Bemerkungen ........ 293

Allgemeine Bemerkungen über die eingeklemmten oder incarcerierten

Hernien ........... 294

(() Über die Netzeinklemmung (Incarceratio omentalis) . . . 297

h) Incarceration des Darmes (Incarceratio intestini) .... 300

Über die subcutane Reposition oder die Taxis . .■ . . 321

Der Bruchschnitt (Herniotomie oder Kelotomie) . . . • 327

Verlauf nach der Herniotomie. ........ 365

Über die Scheinreduction ......... 370

Bemerkungen zur Herniotomie bei den einzelnen Brucharten . . . 393

a) Die Herniotomie beim Leistenbruche ...... 393

b) Die Herniotomie beim Schenkelbruche ...... 395

c) Die Herniotomie beim Nabelbruche ....... 398

(l) Die obturatorische oder subpubische Herniotomie .... 400

Inhalts- Verzeichnis.

Seite

Über die Behandlung der Darmfistel (Fistula stercoralis) und des wider-
natürlichen Afters (Anus prajternaturalis) ...... 402

Über Hernientuberculose . ......... 430

Innere Darmobstruction .......... 433

Der paralytische Ileus .......... 452

Über Darmltnickung .......... 454

Abplattung, Compression des Darmes . . . . . . . 460

Die Verengungen des Darmes oder Strictureu ...... 462

Fremdkörper. ........... 478

Volvulus 483

Über die Einschiebung des Darmes (Invagination, Intussusception) . 489

Über die innere Einklemmung ....... 493

Über Peritonitis nacli Continuitiitstrennungen des Magend;umcanals und

ihre Behandlung. .......... 498

Anhang

515

Figuren-Verzeiehnis.

Fig.

Seite

1. Querschnitte der vorderen Bauclivvand (die obere Abbildung veranschau

licht

die Verhältnisse ober dem Nabel, die untere die Verliältnisso unter

dem

Nabel)

2. Trigonum Petiti ..........

H. Ansicht der Gegend des inneren Leistenringes ....

4. Congenitaler Bruchsack beim Weibe, in der Wand Durclischnitt des

Lig.

rotundum

5. und 6. Hernia inguinalis interstitialis ......

7. Hernia inguinalis sensus trictiori (buhonocele), beiderseitiger Kryptorchismus

8. Hernia scrotalis sin. .........

9. Hernia labialis dext. .........

10. und 11. Eventratio inguinalis dextra beim Manne

12. Eventratio inguinalis sin. beim Manne .......

13. Rechtsseitige labiale Riesenhernie .......

14. Große rechtsseitige Labialhernie .

15. Hernia inguino-interstitialis sin. beim Weibe . . • .

4»

16. Hernia supravesicalis .........

17. Hydrocele tunicai vaginalis propria; testis lat. utrsque, rechts groß, links

klein

Öl

18. Fibrolipoma funic. sperm. d. recidivum ......

20. Spermatokele bilateralis

21. Hydrocele bilateralis vaginalis

22. Fibromyxochondroma testis ........

2'd. Verticaler i^zur Haut) Durchschnitt durch das Poupart'sc-lie Band

24, Lage des Schenkelbruchsackes

25. Hernia multilocularis Hesselbachi

26. Vergleichende Ansicht (von rückwärts) der Lage einer Leistenhernie (rechts)

und einer Schenkelhernie (links) .......

27. Linksseitiger hängender Schenkelbruch .....

28. Linksseitiger, flach aufsitzender Schenkelbruch ....

29. Linksseitiger Schenkelbruch

30. Rechtsseitiger hängender Schenkelbruch .....

31. Schenkelbruchrecidive nach Herniotomie beim Manne. Narbe sichtbar

32. Hernia funiculi umbilicalis, Vorfall der Leber, des Magens und des Dünn-

darmes

33. Hernia funiculi umbilicalis, Vorfall des Düiui- und des Dickdarmes

XIV

Figuren -Verzeichnis.

Fig.

Seite

34. Ein neugeborenes Kind mit Hernia fun. umbil.

na
lO

35. Derselbe Nabelschnurbruch mit gespaltener Hülle ,

nc
/O

3ß. Derselbe Bruch nach Emporheben der lieber ,

7ß
ID

37. Nabelhernie beim K.naben, von vorne ....

öl

Dip*Nplbe von det* Seife

39. Kleine subumbilicale Hei'nie ......

40. Isolierte Hernie der Nabelnarbe .....

41. Nabelhernie von großer Ausdehnung, mit Narben .

42. Verticaler Durchschnitt des Bruchsackes einer linksseitigen

Hernia

obtura-

toria, von innen gesehen. Lateral hernie. Der Darm entfernt

43. Hernia obturat. s. (Ansicht vom kleinen Becken aus) .

44. Hernia veutralis lateralis

45. Bauchhernie nach Perityphlitis, von reclits gesehen

46. Dieselbe von links gesehen ......

lUO

47. Congestivabscess nach Wirbelsäulecaries. einem Bruche sehr

ähnlich

107

48. Ventralhernie nach Durchbruch eines parametritischen Abscesses,

vor der

Operation . .

int)

49. Dieselbe nach der Operation ......

109

50. Bauchbruch nach einer Stichverletzung des Abdomens .

109

51. Bauchhernie nach Laparotomie .....

III

52. Hernia epigastrica ........

IIB

53. Angeborene Hernia diaphragm. (durch den Hiat. oesoph.).

Linker

Thorax

von Därmen erfüllt. Herz verdrängt ....

115

54. Der Lihalt des Thorax auseinandergelegt

117

55. Hernia retroperitonealis sin. ......

135

56. Senkrechter Schnitt durch ein Stigma ....

143

57. Darmwandhernie der convexen Seite (von außen betrachtet)

163

58. Darmwandhernie des convexen Randes (von innen gesehen)

163

59. Volkserzeugnis zum Zwecke der Retention zweier Leistenbrüche .

219

60. Abbildungen der gangbarsten Bruchbänder

223

«) Leistenbruchband.

h) Leistenbruchband für Scrotalbrüche.

c) Linksseitiges Schenkelbruchband.

d) Rechtsseitiges Schenkelbruchband mit Stützpolster für das Krevizbein,

e) Nabelbruchband für Kinder aus mit Gummi durchwebtem Stoff.

/) Nabelbruchband für Erwachsene, mit Haclier Pelotte und gekreuzten

Riemen zum Festmachen.
(?) Nabelbruchband, mit drei gekreuzten Federn versehen.
61., 62. und 63. Die drei Stadien der Bassini'schen Radicaloperation der

Hernia inguinalis ............ 239

64. Radical operierte rechtsseitige Leistenhernie (wegen gleichzeitigem Kryptor-
chismus Orchidopexis) aus dem Jahre 1892 ....... 247

65. Radical operierte linksseitige Leistenhernie aus dem Jahre 1886 . , . 249

66. Radicaloperation des Schenkelbruches nach Bassini: Die Naht der Plica
falciform. an die Fase, pect., vor dem Knüpfen ...... 257

67. Radicaloperation des Schenkelbruches nacli Bassiui : Naht der Plica falciform.

an die Fase, pect., geknfipft .......... 257

68. Ventralhernie nach Parametritis vor der Operation ..... 269

69. Dieselbe nach der Operation (vergl. auch Seite 109) ..... 269

Figuren-Verzeichnis. XV

Fig. Seite

70. Chronisch-entzündliche Induration einer Bruchschlinge, welche Anlass zn
darmstenotischen Erscheinungen gegeben hatte und deshalb reseciert wurde.
Ausgang in Heilung 280

71. Mikroskopischer Durchschnitt (bei schwacher Vergrößerung) der chronisch-
entzündlich-indvirierten Bruchschlinge aus Fig. 70 281

72. Mikroskopischer Durchschnitt (bei schwacher Vergrößerung) der an die ver-
dickte Darmschlinge (aus Fig. 70) angrenzenden, innerhalb der Bauchhölile
befindlichen normalen Darmwand (behufs Illustration der Differenz der
Darmwanddicke) ............ 281

73. Inguinalhernie bei einer Frau. Mehrere Darmfisteln an der Basis des
Bruches 283

74. Inguinalliernie bei einer Frau. Vorfall von granulierenden Netzzipfeln am
Scheitel des Bruches ........... 283

75. Incarceriertes Netz mit Thrombose aller Gefiiße und beginnender Gangrän . 299

76. Retrograd incarcerierter Wurmfortsatz ........ 318

77. Retrograd incarcerierte Tuba . . . . . . . . .318

78. Retrograil incarcerierter gestielter, subseröser Darmtumor . . 319

79. Schleimhautdefect an der abführenden Schlinge eines Bruches; der Defect
entspricht dem Incarcerationsring ......... 333

80. Incarcerationsspur am Darme (Defect der Mucosa und Muscularis) 335

81. Defect der Serosa am Incarcerationsringe einer Darmwandhern ie . . . 347

82. Girculäre diaphragmatische Darmstrictur, nach Reposition eines Bruches
entstanden (Längsdnrchschnitt derselben) ....... 349

83. Ein Anus prsternaturalis mit zwei deutlichen Offnungen und Vorfall des

zu- und abführenden Schenkels. In den Öffnungen Drainröhren . . 353

84. Ein Anus praeternaturalis mit einer deutlich sichtbaren Öffnung, und zwar
an dem prolabierten, zuführenden Schenkel : die zweite Öffnung unter dem
Narbenrande versteckt ........... 353

85. Scheinbarer Anus pneternaturalis ; eigentlich anatomisch eine Stercoralfistel

mit Vorfall der Mesenteriaiseite (zwei Öffnungen) ...... 355

86. Anus praeternaturalis. Aussehen einer scheinbaren Darmfistel (eine Öffnung).
Die andere ist aber versteckt. Außerdem besteht Communication der Därme
innerhalb der Bauchhöhle .......... 355

87. Anns prieternaturalis mit 3 Öffnungen (Ileum, Colon asc. und Proc. vermif.) 357

88. Anus praiternaturalis mit 3 Öffnungen; in das Ileum und den Proc. vermif.
Röhren eingeführt, das Cöcum evertiert ........ 357

89. Anus praeternaturalis mit 3 Öffnungen; das Ileum leicht evertiert, das Colon
asc. im rechten Winkel der Narbe verborgen; zwischen beiden mündet der

Proc. vermif. . . .... 357

90. Die Dicke des Darmes: a innerhalb, b außerhalb des Bruchringes bei einem

Anus prceternaturalis ........... 359

91. Bruchsackriss, Reductio falsa in fossam iliacam (von der medialen Seite
gesehen) .............. 383

92. Bruchsackriss, Reposifio falsa in fossam iliacam (von der lateralen Seite
gesehen) 383

93. Arten der Darmnähte ........... 411

94. Arten der ein- und mehrreihigen (Etagen-) Naht ...... 413

95. Mikroskopischer Durchschnitt einer vor längerer Zeit genähten Darmwunde 415

96. 97. 98 und 99. Arten der Vereinigung der resecierten Enden . 416 -418

XVI

Figuren - Verzeichnis .

Fig. Seite

100. Frey 's Application der Enden 419

101. Vereinigungsmetliode nach Angabe des Verfassers 419

102. Naht, mit Hilfe der Prothesen 422

103. Denans' Methode 422

104. Littlewood's Methode 422

105. Murphy's Knopf 423

lOß. Chaput's Anastomose valvulaire 426

107. Günstige und ungünstige Lage der Enden bei der Anastomose . . 42fi

108. Ubergang der Darmschleimhaut in die Haut am Rande eines Anus praeter-
naturalis ............. 429

109. Wellenbewegung der Dünndarmschlingen bei einer zweifachen Darmstrictur 443

110. Gipsabguss einer mehrfachen Knickung und Verengerung des Darmes . 450

111. Scheitel der Flexura romana am Boden des kleinen Beckens fixiert und

auf eine längere Strecke stricturiert ........ 458

112. Innerer Wachsabguss des Präparates der Fig. III vor dem Aufschneiden . 459

113. Volksproduct, bestehend aus einem Gurt und einer Pelotte, an welcher
sich ein Abflussrohr befindet, an das ein blind endigendes Gummirohr an-
gesetzt ist ; in diesem soll sich der eventuell trotzdem abfließende Darm-
inhalt ansammeln ............ 467

114. Der Länge nach aufgeschnittene Strictur des Darmes nach einer früher
vorhandenen, ofi'enbar eingeklemmten Hernie ...... 469

115. Wachsabguss der in Fig. 114 abgebildeten Darmstrictur vor dem Auf-
schneiden ........ 469

116. Volvulus des Blinddarmes .......... 487

117. Ileocöcale Darminvagination, durch Resection geheilt ..... 491

118. Die gewaltsame Einstülpung eines Bruchsackes ...... 494

119. Die Kreuzung der Arme in der künstlichen Öffnung 495

120. Der Durchschnitt eines durch ungenügende Involution der Dottergefäße
entstandenen Stranges ........... 497

121. Zahlreiche stercorale Geschwüre in verschiedenen Entwickelungsstadien . 509

122. Eine Enteroepiplocele cruralis incarcerata partialis d. .... 516

123. Enterocele cruralis d. lateralis incarcerata 516

124. Eine Hernia obturatoria incarcerata s. . . , . . . . . 517

Definition des Bruches.

Wenn irgend ein Eingeweide aus der dasselbe einschließenden
Höhlung, oder wenn irgend ein Organ aus der es umschließenden Hülle
nach außen, durch eine streng umschriebene Öffnung näher zur Oberfläclie
vordringt, jedoch so, dass es zum mindesten noch mit Haut bedeckt
bleibt, dann nennen wir diesen Zustand einen Bruch.

Der Durchtritt kann entweder durch eine natürliche oder durch eine
künstliche Spalte der Höhlenwand oder der Hülle, welche das Eingeweide
oder das Organ beherbergt, stattfinden. Daher kennen wir eine Gehirnhernie.
einen Lungenbruch, einen Bruch der Baucheingeweide einerseits, aber
andererseits auch einen Muskelbruch. Dadurch, dass ein Eingeweide oder
Organ, nachdem es näher an die Oberfläche getreten ist, dennoch von
Haut bedeckt ist, unterscheiden wir den Bruch vom Vorfalle (Prolaps), bei
welchem unter sonst ziemlich gleichen Verhältnissen diese Hautbedeckung
entfällt, daher das Organ oder Eingeweide vollständig entblößt vor uns
liegt. Ein Darmvorfall oder ein Lungenvorfall findet durch eine bis in die
Bauch- oder Brusthöhle dringende Wunde statt. Die vorgefallene Scheide
oder der vorgefallene Mastdarm liegt unbedeckt vor der Vulva oder dem
After, hieraus geht hervor, wie unverhältnismäßig gefährlicher der Vorfall
der Baucheingeweide oder Organe gegen ihre Hernien ist.

Wenn wir die obere Definition commentieren, so müssen wir bemerken,
dass nicht jede Hernie nur von Haut bedeckt zu sein pflegt; die.
sogenannten inneren Bauchhernien sind nicht nur von Haut: sondern auch
von der muskulösen Bauchwand eingehüllt; eine Zwerchfellhernie ist unter
anderem auch von der knöchernen Brustwand und dem Rippenfell u. s. w.
bedeckt.

Es braucht jedoch nicht jede Hernie von jener serösen Membran
bedeckt zu sein, welche jene Höhle, aus welcher sie hervortritt, aus-
kleidet. Die Blasenbrüche haben gewöhnlich nur einen theilweisen Bauch-
fellüberzug, ein Lungenbruch nach geheilter Schusswunde kann über sich

May dl, Spec.ielle Chirurgie. 1. 1

Definition des Bruches.

der gewöhnlichen Bedeckung, welche aus den Rippen, Muskeln und auch
Brustfell besteht, entbehren, da dieselben durch die Verletzung zerstört
worden sein können.

Durch die Abheilung einer Wunde, inmitten welcher ein Prolaps
liegt, kann dieser sich zu einem Bruche umwandeln, nur dass dieser
Bruch nicht von normaler Haut, sondern von einer Narbe bedeckt ist.
Diese Art von Brüchen nennen wir traumatisch, postoperativ, cicatritiell
oder Narbenbrüche. Sie entstehen auch durch Dehnung von Narben.

Den Gegenstand dieser Abhandlung bilden sogenannte Bauchbrüche,
besser gesagt Bauchhöhlenbrüche, indem darunter solche Hernien verstanden
werden, welche von Eingeweiden gebildet worden sind, die nicht nur innerhalb
des Bauchfells, sondern im allgemeinen innerhalb der Bauchwandungen gelegen
sind, es können daher den Inhalt solcher Brüche auch Eingeweide bilden,
welche ganz oder theilweise außerhalb des beinahe überall den Bauch-
wandungen dicht anliegenden Bauchfells gelegen sind.

I. Abtheilung.

Anatomische Einleitung zu der Lehre
von den Brüchen.

Die Zusammensetzung der Bauchwand hat für die Entwickelung der
Brüche eine weittragende Bedeutung, daher soll eine allgemeine Beschreibung
derselben der detaillierten Lehre von den einzelnen Brüchen vorausgeschickt
werden.

Die Bauchwand ist an der Vorderseite des Rumpfes aus einer drei-
fachen Muskellage in den seitlichen Partien, aus einer einfachen in der
mittleren zusammengesetzt (Fig. 1, s. Seite 5). Lateral besteht die Bauchwand

1. aus dem äußeren schiefen Bauchmuskel (M. obliquus abdominis descendens
s. externus). welcher auf der äußeren Fläche der sieben bis acht unteren
Rippen entspringt und nach einem Verlaufe von oben und außen nach
unten und innen sich mit seinen äußeren Fasern am Darmbeinkamme
befestigt, während sich seine übrigen Faserbündel sehnig werdend in eine
feste Aponeurose zusammenflechten, welche sich am Poupart'schen Bande
inseriert und in der Mittellinie mit der gleichnamigen Aponeurose der
anderen Seite verschmilzt. Der hintere Rand dieses Muskels ist frei und
verschmilzt nicht mit der Fascia lumbo-dorsalis, wie die übrigen zwei
Muskelschichten. Die äußere Fläche dieses Muskels ist von einer Schichte
lockeren Zellengewebes bedeckt, welche wir Fascia superficialis abd. nennen.

2. Der inneren Fläche des eben genannten Muskels liegt ein zweiter,
flächenhaft breiter Muskel an, dessen Fasern umgekehrt, nämlich von
außen und unten nach innen und oben verlaufen, und den wir als den
inneren schiefen Bauchmuskel bezeichnen (M. obliquus abdominis ascendens
s. internus). Derselbe entspringt am tieferen Blatte der Fascia lumbo-
dorsalis, an den vorderen zwei Dritteln des Darmbeinkammes und an der

Anatomische Einleitung zu der Lehre von den Brüchen.

äußeren Hälfte des Poupart'schen Bandes und befestigt sich nach einem
nach oben, innen und unten ausstrahlenden Verlaufe an den 3 unteren
Rippen und fließt in der Mittellinie in Form einer breiten Aponeurose mit
der gleichnamigen anderseitigen zusammen, nachdem sich dieselbe in der
über dem Nabel liegenden Hälfte am äußeren Rande des geraden Bauch-
muskels in zwei Blätter gespalten hatte. 3. Endlich folgt eine dritte
Muskelschichte, ebenfalls breitflächig, welche am Poupart'schen Bande, am
Darmbeinkamme, am tiefen Blatte der Fascia lumbo-dorsalis und an den
inneren Flächen der untersten 6 Rippen entspringt. Die Fasern dieses
Muskels verlaufen horizontal von rückwärts nach vorne und befestigen
sich an der äußeren Seite des geraden Bauchmuskels in einer nach außen
convexen Linie, in welcher sie sich oberhalb des Nabels am hinteren Blatte,
unterhalb des Nabels jedoch am vorderen (d. h. vor dem Rectus gelegenen)
Blatte der Aponeurose des inneren Bauchmuskels inserieren. Von da ver-
laufen ihre Ausläufer also entweder hinter dem oder vor dem geraden
Bauchmuskel bis zur Linea alba, der Mittellinie der vorderen Bauch wand:
diese Muskelschichte heißt der quere Bauchmuskel (M. transversus ab-
dominis). 4. Entlang der Mittellinie liegt beiderseits eine einzige Muskel-
schichte, von den beiden geraden Bauchmuskeln gebildet (M. recti abdominis),
welche an dem fünften, sechsten und siebenten Rippenknorpel und am
Schwertfortsatze entspringen und am Schambeinrande bis zum Schambein-
höcker sich inserieren; diese Muskeln verschmälern sich gegen das untere
Ende hin und ihre Breite wird ergänzt von zwei kleinen Muskelchen:
M. pyramidales abdominis, welche knapp an der Symphyse entspringen,
mit der Basis nach abwärts, mit dem Scheitel nach aufwärts gerichtet
sind, und sich ebenfalls in der Mittellinie berühren. Die geraden Bauch-
muskeln sind in ihrem Verlaufe von queren sehnigen Streifen unterbrochen,
welche man Inscript. tendineae nennt und in deren Höhe der Muskel fest
mit seiner vorderen Hülle verwächst.

Nach den Muskelschichtcn folgt eine Lage, welche wir Fascia abdominis
transversa (nach Cooper) oder Fascia abdominis profundissima (nach Teale)
nennen. Diese Lage ist identisch mit der Fascie, welche in das kleine Becken
herabsteigend, die Fascia pelvis genannt wird und als Bedeckung des
M. iliacus Fascia iliaca benannt ist; es ist eine stellenweise sehr feste, stellen-
weise aber locker gewebte Membran mit querer Streifung. welche an
ihrer Innenfläche vom serösen Blatte des Bauchfells überzogen ist, mit
welchem sie bei besser genährten Individuen mittels einer subserösen
Grewebsschichte, welche fettreicher oder fettärmer ist, verbunden ist.

Diese letzte, fetthaltige Schichte lässt sich auch manchmal in mehrere
Blätter .spalten. D'w Einschaltung derselben zwischen die vorletzte und letzte
Schichte bedingt es, dass sich das Bauchfell leicht losschälen lässt. Die
reichliche Entwickelung von Fett, besonders von solchem, welches an den

Anatomische Einleitung zu der Lehre von den Brüchen.

Gefäßlücken gelegen ist, ist die Veranlassung zur Entwickelung von sogenannten
Fetthernien (Hernise adiposse). welche auch vielfach sein können und Netz-
hernien sehr ähnlich sehen. Hie und da vpurden solche Fettbrüche auch
thatsächlich als Netzhernien operiert.

Die eigentliche Bauchhöhle ist also von dem innersten Blatte, einer
serösen Membran, nämlich dem Bauchfell umschlossen, vrelches auf seiner
inneren Fläche mit Endothel überzogen ist. Das Bauchfell bildet bis auf
das offene abdominale Ende des Eileiters einen vollständig geschlossenen Sack,
so dass eigentlich alle Eingeweide außerhalb desselben gelegen sein müssten,
ursprünglich außerhalb auch thatsächlich gelegen waren: und doch sprechen

M. ob!, ext.

ai. obl. int.

Muse, transv. Muse. rect. abd. Bauchfell. Fascia transversa.

Haut Weiße Linie Fase, supcrfie.

M.'obl. e.xt.

M. obl. int.

M. transv.

M. rect.
abd.

iiauchfell

Fase, transv.

Fig. 1.

Querschnitte der vorderen Bauchwand.

Die obere Abbildung veranschaulicht die Verhältnisse ober dem Nabel, die untere die

Verhältnisse unter dem Nabel.

wir von Eingeweiden, welche extraperitoneal und zwar prä- oder retro-
peritoneal, und von Organen, welche endoperitoneal gelegen sind.

Der Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen besteht darin, dass
in dem ohne Unterbrechung verlaufenden Bauchfellsack von außen einzelne
Eingeweide seichter, andere tiefer eingesenkt sind, so dass die ersteren
bloß auf einer Seite, die anderen allseitig mit Bauchfell überzogen sind, ja
einige von den letzteren sogar an langen zweiblätterigen Bändern, den
sogenannten Aufhängebändern, suspendiert sind, welche ungefähr den Weg
andeuten, welchen die Eingeweide bei ihrer Einsenkung ins Peritoneum
genommen hatten.

So entstehen in der ersten Gruppe die extraperitonealen Eingeweide
(Zwölffingerdarm, der aufsteigende und absteigende Grimmdarm, die obere

Anatomische Einleitung zu der Lehre von den Brüchen.

Partie des Mastdarmes, die Nieren und das Pankreas), in der anderen Gruppe
dagegen die endoperitonealen Organe.

Die Bauchfell-Übergänge von der Bauchwand zu jener Organfläche,
welche von der Bauchhöhle am längsten abgewendet war oder bleibt,
nennen wir die Aufhängebänder (Lig. suspensoria) derselben: bei Ein-
geweiden, welche vollständig in den Bauchfellsack versenkt sind, nennen
wir jene dann freilich zweiblätterigen Bänder Mesenterien (Mesocoecum.
Mesocolon trs. u. s. w.). Das Bauchfell ist entweder parietal, soweit es
die Bauchwand überkleidet, oder es heißt visceral, wenn es die Eingeweide
einhüllt. Am stärksten ist das Bauchfell in der Lendengegend, am
schwächsten in der Nabelgegend. Es wurde bereits erwähnt, dass an
einzelnen Stellen infolge massenhafterer Fetteinlagerung das Bauchfell
gegen die Fascia transversa leichter verschieblich ist. so dass that-
sächlich ein Bruchsack durch eine Ausstülpung des Bauchfells entstehen
kann, während dort, wo das Bauchfell enger an die Umgebung angelöthet ist,
der Bruchsack nur durch Dehnung des Peritoneums entstehen kann, wie
wir es z. B. an der Nabelhernie zu sehen gewohnt sind. Das Bauchfell
ist im allgemeinen sehr elastisch, sofern es die Eingeweide überzieht,
sehr zart.

Aus der eben geschilderten Zusammensetzung der Bauchwand kann
man manche, für die Lehre der Hernien wichtige Einzelheiten ableiten.

Für den Durchtritt der Brüche eignen sich besonders jene Stellen der
Bauchwand, welche weniger als die benachbarten Partien durch die Musku-
latur geschützt sind. Eine solche Stelle befindet sich in der Lendengegend,
wo hinter dem freien hinteren Rande des äußeren schiefen Bauchmuskels
der innere schiefe Muskel und ein Theil der Fascia lumbo-dorsalis unbedeckt
bleibt, besonders dann, wenn der vordere Rand des breiten Rippenmuskels
(M. latissimus dorsi) nicht weit genug nach vorne reicht. Zwischen den er-
wähnten beiden Muskelrändern (dem hinteren des schiefen äußeren Bauch-
und dem vorderen des breiten Rückenmuskels) bleibt dann ein dreieckiger
Raum übrig, dessen Grund vom inneren schiefen Bauchmuskel gebildet
wird und welcher das Petit'sche Dreieck (Fig. 2 ; Trigonum Petiti) genannt
wird. Neben diesem Petit'schen Dreieck beschrieb, und zwar unter dem
Namen: das obere Lendendreieck, Lesshaft ein anderes Dreieck, welches
ebenfalls eine schwächere Muskelstelle darstellt und daher für den Durchtritt
von Brüchen, aber auch zu Eiteransammlungen gut geeignet ist. Diese Stelle
befindet sich knapp unter der zwölften Rippe und hat als obere Grenze
den M. serratus post. inf., als äußere Grenze den Obliquus abd. ext. und
als innere die Hülle des Extensor dorsi, endlich als untere den Obliqu. int.

Außerdem wurde von W y s s noch eine weitere Spalte, u. zw. in der
Mitte des schiefen äußeren Bauchmuskels, beschrieben, welche höchst-
wahrscheinlich mit der fötalen Entwickelung einzelner Partien dieses

Anatomische Einleitung zu der Lehre von den Brüchen.

Muskels und der Entwickelung einer in dem Falle von Wyss beobachteten
seitlichen Lendenhernie zusammenhängt. Einen analogen Fall hat der Ver-
fasser dieses Buches unlängst operiert.

Eine der häufigsten Hernien betritt aber einen Weg. welchen wir den
Leistencanal nennen, eine Stelle, an welcher sich ebenfalls die Muskeln
nicht vollkommen decken, denn es reicht der innere schiefe Bauchmuskel
mit seinen Muskelfasern bei weitem mehr nach vorne als der äußere, dessen

M. latissimus dorsi

M. obliquus ext. abd.

Trigonum l'etiti

M. glutieiLs mcdius

Trigonum Petiti

Muskelfasern weiter nach außen aufhören und dessen nicht besonders starke
Aponeurose über den inneren schiefen Bauchmuskel gegen die Mittellinie
hin streicht. Wenn wir außerdem bemerken, dass der Leistencanal eine über-
haupt muskelfreie Stelle in der Bauchwand darstellt, welche zum Durch-
tritte des Samenstranges und seiner Gefäße benützt wird, so werden wir
es leicht begreiflich finden, dass die diesen Weg beschreitenden Hernien,
nämlich die Leistenbrüche, die häufigsten von allen sind. Die nächste
Stelle, ebenfalls sehr zum Durchtritte von Brüchen prädisponiert, ist die

Anatomische Einleitung zu der Lehre von den Brüchen.

Nabelgegend, weil liier die geraden Bauchmuskeln normalerweise auseinander-
treten, während dieselben oberhalb des Nabels, noch mehr aber unterhalb
desselben sich wieder nähern: daher geschieht es auch, dass die sogenannte
weiße Linie über dem Nabel bei weitem breiter ist und der Sitz von epi-
gastrischen Hernien zu sein pflegt, welche allerdings auch nur präperi-
toneales Fett enthalten können. Aber auch sonst können zwischen den
gezähnten Ausläufern der sich in der Mittellinie zur Linea alba verwebenden
Aponeurosen Lücken entstehen, welche normalerweise zum Durchtritte von
Nerven und Gefäßen benützt werden, abnormerweise aber auch zum
Sich-Durchdrängen von kleinen Brächen dienen können, welche dann
Hernien der weißen Linie genannt werden. Endlich befindet sich eine nicht
genug geschützte Stelle unter dem Poupart'schen Bande zwischen der Schenkel-
vene und dem Gimbernat'schen Bande, eine Stelle, welche gegen die Bauch-
höhle nur von einem siebförmig durchbrochenen Fortsatze der Fascia
transversa, geschützt ist, welcher das Septum crurale genannt wii'd-
von manchen Beobachtern auch geleugnet wird. Nicht nur durch Aus-
buchtung dieses Blättchens, sondern auch durch Ausweitung einzelner Lücken
desselben wird das Bauchfell nach außen vorgedrängt und zu Bruchsäcken
umgewandelt.

Eine andere Folge der Zusammensetzung der Bauchwand ist die,
dass Eingeweide jene Wege zum Durchtritte nach außen benützen, welche
ihnen dadurch voi'gezeichnet werden, dass die Fascia transversa entlang
sämmtlicher Gebilde, welche normalerweise aus der Bauchhöhle nach
außen treten, ob es nun schon die Schenkelgefäße oder die Arteria ob-
turatoria oder der Samenstrang ist, Fortsätze nach außen sendet, wodurch
diese ebenfalls zu äußeren bindegewebigen Bruchhüllen umgewandelt und
verwendet werden.

Wie in der Bauchwand, so findet sich auch bei den Bruchhüllen das
Bauchfell in demselben Verhältnis zu diesen fascialen Fortsätzen und wir
finden daher bei einzelnen Brucharten stets als äußere Hülle die Ab-
kömmlinge der Fascia transversa, auf welche dann erst das präperitoneale
Fett und endlich das Bauchfell folgt, aus welcher Lagerung wir wichtige
Orientierungswinke während der Operation entnehmen.

Was das Bauchfell selbst betrifft, so sei vor allem bemerkt, dass je
länger die erwähnten zweiblätterigen Aufhängebänder der Eingeweide sind,
desto beweglicher die Eingeweide selbst werden, woraus wir uns er-
klären, dass am häufigsten als Bruchinhalt jene Stelle des Dünndarms
getroffen wird, welche das längste Mesenterium besitzt, eine Stelle, welche
sich 20 — 50 cm vom Blinddarme befindet.

Aus den angeführten Einzelheiten geht hervor, dass bei Verschiebung
von Eingeweiden, welche einen unvollständigen Bauchfellüberzug haben.
Brüche entstehen, welche stellenweise ebenfalls des Bauchfellüberzuges.

Aiiatoiiiisehe Eiiileiliuig zu der Lehre von den Brüchen.

nämlich des Bruchsackes entbehren, so z. B. Blasen))rüche. welche unter
der Haut liegend theils von einem peritonealen Sacke umschlossen sind,
theils aber nach Durchtrennung der Haut vollständig nackt vor uns
liegen können.

Es muss auch der Unterschied in der Zusammensetzung der Bauch-
vvand in den unteren und . den oberen Partien derselben hingewiesen werden.
Die Aponeurose des inneren schiefen Bauchmuskels bildet die Hülle des
geraden Bauchmuskels dadurch, dass sie sich knapp am äußeren Rande
des letzteren in zwei Blätter spaltet: in ein vorderes, welches in der ganzen
Länge des Muskels vor demselben gegen die Mittellinie verläuft und auf
diesem Wege mit der Aponeurose des äußeren schiefen Bauchmuskels ver-
wächst; und in ein hinteres Blatt, welches über die hintere Fläche des
Muskels hinstreichend mit der Vorderfläche der Aponeurose des queren
Bauchmuskels verwächst. So liegen die. Verhältnisse in der oberen Hälfte
der vorderen Bauch wand, so dass die vordere und hintere Hülle des
geraden Bauchmuskels nahezu gleich stark ist.

Unter dem Nabel ändern sich aber diese Verhältnisse, weil ungefähr
in der Mitte zwischen Nabel und Symphyse die ungespaltene Aponeurose
des inneren schiefen Bauchmuskels mit jener des queren verwächst, worauf
sich dieses vereinigte Blatt auch auf die Vorderfläche des geraden Bauch-
. muskels hinlegt.

Diese Ubergangsstelle ist auf der Hinterseite durch eine Falte ge-
kennzeichnet, deren Concavität nach abwärts zieht, und welche wir die Linea
semicircularis Doüglasii nennen. Es würde daher unterhalb dieser Stelle
der hintere Überzug des geraden Bauchmuskels nur von der Fascia trans-
versa und dem Bauchfell gebildet, was aber nur in der unmittelbaren Nähe
des Beckens zutrifl't, \yährend unmittelbar unter der Linea semicircularis
Doüglasii zwischen die Fascie und den Muskel sich eine neue Fascienlage
einschiebt, welche wir die Fascia Retzii nennen.

Wenn wir gegen die vordere Baucliwand von rückwärts hinsehen, so
bemerken wir, dass die hintere Fläche derselben nicht ganz eben verläuft,
sondern dass die Nabelgrube das Centrum für vier Falten abgibt, deren
drei nach abwärts, nur eine dagegen nach aufwärts hinstrebt. Die drei unteren
Falten, welche sich durchgehends an die Harnblase befestigen, nennen wir
Lig. vesicoumbilicalia, und zwar die mittlere Falte das Lig. vesicoumbilicale
medium, welches gegen den Scheitel der Harnblase verläuft; die seit-
lichen benennen wir Lig. vesicoumbilicalia lateralia, welche die Seitenränder
der Blase mit dem Nabel verbinden. Das mittlere Nabelharnblasenbahd ist der
für gewöhnlich mehr oder weniger obliterierte Urachus, die seitlichen
Bänder sind die obliterierten fötalen u. zw. arteriellen Gefäßwege. Die vom
Nabel aufwärts verlaufende Falte nennt man im ganzen das Aufhänge-
band der Leber (Lig. Suspensorium hepatis), in dessen Rande das runde

Anatomisclie Einleitung zu de r Lelire von den Brüclien.

Leberband (Lig. teres hepatis) enthalten ist. und welches den obliterierten
fötalen u. zw. venösen Gefäßweg darstellt. Zu den obengenannten drei
Falten, welche sich unterhalb des Nabels befinden, treten noch zwei weitere
hinzu, von denen je eine nach außen von den genannten liegt, und welche
dadurch entstehen, dass die untere Arteria epigastrica nach ihrem Ursprung
von der äußeren Hüftarterie nach oben und innen zum äußeren Rande
des geraden Bauchmuskels verläuft und das Peritoneum auf diesem Wege
etwas emporhebt: diese Falten nennen wir die epigastrischen Falten. Durch
diese im ganzen also fünf Plicae (eine mittlere und je zwei zu beiden
Seiten) sind drei Paar Gruben begrenzt, von denen die zwei innersten, zu
beiden Seiten des mittleren Blasennabelbandes gelegenen, die Fovese inguinales
internai genannt werden, die zwei symmetrischen, von den vorigen nach außen
gelegenen, die Fovese inguinales medise, welche also zwischen den Harn-
blasennabelbändern und den epigastrischen Falten gelegen sind, endlich die
äußeren, noch mehr nach außen gelegenen Foveae inguinales externae;
diese liegen nach außen von den epigastrischen Falten, haben aber nach außen
keine bestimmte Begrenzung. Diese äußersten zwei Grübchen sind dadurch
noch mehr gekennzeichnet, dass sich in denselben die sogenannten Trichter
oder die Infundibula des Processus vaginalis peritonei befinden, welche
nicbts anderes sind, als die Eintrittsstellen des ehedem offenen Fortsatzes
dieses Namens, weiterhin dadurch, dass gegen diese äußeren Grübchen
und zwar ihren Innenrand ein röhrenförmiges Gebilde aus dem kleinen
Becken hinzieht, welches wir das Vas deferens nennen.

Auch diese drei Paare von Grübchen bilden eine besondere Dis-
position zur Bruchbildung, insbesondere die äußeren und mittleren, da sie
die Eintrittsstellen der häufigsten Bruchart, nämlich der Leistenbrüche,
abgeben.

Ebenso wie die örtliche Zusammensetzung der vorderen Bauchwand
eine Prädisposition zur Bildung äußerer Brüche abgibt, ebenso geben die
Entwickelung und die Eigenschaften, von den letzteren insbesondere die
Faltenbildung an den Übergängen des parietalen und des visceralen Bauch-
fells, eine Prädisposition zur Entwickelung von inneren Brüchen ab. Es
sind dies insbesondere jene Falten, welche dort entstehen, wo ein fixierter
retroperitonealer Darmtheil in einen beweglichen endoperitonealen über-
geht, oder wo das umgekehrte stattfindet, daher die Falten am Übergang des
Zwölffingerdarms in den Dünndarm, des Dünndarms in den Blinddarm, und
am Übergang des absteigenden Dickdarms in die freischwebende Flexur.
An allen diesen Stellen können sich innere Brüche entwickeln, deren
allgemeines Charakteristikon ist, dass der Bruchsack, welcher sie umschließt,
im extraperitonealen Zellgewebe liegt, dass sie nicht durch die Bauchwand
u. zw. weder durch die knöcherne noch durch die muskulöse nach außen
dringen, und dass in einer Reihe derselben in dem Bruchringe entweder

Anatomische Einleitung zu der Lelire von den Brüchen.

eine offene, oder eine obliterierte oder tbrombosierte Vene oder Arterie
verläuft. Doch gibt es von dieser Definition auch Ausnahmen, wovon in
dem Capitel über innere Hernien das Nähere erwähnt, ebenso das Notli-
wendige über die fötale Entstehung und Erklärung dieser Falten mit-
getheilt werden wird.

Nach abwärts ist die Bauchhöhle durch das kleine Becken und das
das letztere abschließende muskulöse Diaphragma abgeschlossen.

Sowohl in den knöchernen Wänden des kleinen Beckens, als in den die
letzteren vertretenden bindegewebigen und muskulösen Weichtheilen sind
Lücken constatiert, durch welche Hernien hindurchtreten; vor allem ist es
der Durchtritt der obturatorischen Gefäße und Nerven am oberen Rande
des verstopften Loches, wo die Hernia subpubica nach außen tritt, sodann
ist es in der hinteren seitlichen Wand der große Hüftbeinausschnitt, welcher
durch den birnförmigen Muskel in zwei Hälften abgetheilt ist. Durch beide
Spalten pflegen Hernien durchzutreten, u. zw. entweder entlang der oberen
Glutealgefäße und Nerven oder entlang der gleichnamigen unteren: auch
aus dem unteren Hüftbeinausschnitt austretende Brüche wurden bereits
beobachtet. Durch das Diaphragma pelvis treten ebenfalls Brüche nach
außen, meist durch Spalten in diesem Muskel selbst und zwar entweder
durch solche zwischen dem Levator ani und dem Musculus ischio-coccygeus
oder zwischen dem letzteren und dem M. coccygeus. Je nachdem dieselben
entweder mehr in der Nähe des Afters oder in der Nähe des Hodensackes
oder der großen Schamlippen nach außen treten, nennen wir sie entweder
vordere oder hintere Mittelfleischbrüche.

Gegen die Brusthöhle ist der Bauchrand durch eine muskulöse be-
wegliche Scheidewand abgeschlossen, welche das Diaphragma genannt wird.
Dasselbe entspringt vom ersten und zweiten Lendenwirbel, weiter von
einem sehnigen Bogen, welcher sich vom ersten Lendenwirbel gegen die
letzte Rippe spannt, sodann von den sechs unteren Rippen und mit
zwei Faserbündeln auch von dem Schwertfortsatze. Das Diaphragma bildet
ein kuppeiförmiges Dach über der Bauchhöhle, dessen Convexität also gegen
die Brusthöhle hin gewendet ist, dessen Scheitel je nach der Respiration
seine Höhe ändert, dessen Mittellage aber ungefähr in der Höhe der
fünften Rippenknorpels auf der rechten, in der Höhe des sechsten Rippen-
knorpels auf der linken Seite sich befindet.

In der Mitte des Zwerchfellmuskels befindet sich eine Sehne, an der
sich sämmtliche Muskelfasern ansetzen und welche die Form eines drei-
lappigen Blattes hat. Nachgiebigere Stellen im Diaphragma befinden sich
dort, wo zahlreiche röhrenförmige Organe (Speiseröhre, die Bauchschlagader,
die untere Hohlvene, der Ductus thoracicus) hindurchtreten, u. zw. entweder
durch Muskellücken oder durch Sehnenspalten oder endlich durch Räume,
welche nur einerseits von Muskeln, andererseits von Knochen begrenzt sind.

Anatomische Einleitung zn der Lehre von den Brüchen.

Man würde a priori voraussetzen, dass die Zwerchfellbrüche diese Lücken
.benützen werden, um in die Brusthöhle zu gelangen; doch rnnss schon
an dieser Stelle l^emerkt werden, dass dieselben fast niemals diese prä-
formierten' Öffnungen, sondern meistens Defecte congenitalen oder trau-
matischen Ursprunges zu ihrem Durchtritte loenützen.

II. Abtheilung.

Statistik.

Es ist nicht zu leugnen, dass durch statistische Angaben über das
Vorkommen von Hernien mancherlei Belehrung über die Ätiologie der
Brüche gewonnen werden kann. Es ist aber ein ziemlich mühsames Unter-
nehmen, wenn diirch eine Zusammenstellung über Brüche etwas Verlässliches
[ausgesagt werden soll. Kleinere Statistiken können ihre Verlässlichkeit nur
durch Vergleich mit größeren Statistiken nachweisen. Wofern aus der
Statistik einer Einzelkiinik etwas Verlässliches mitgetheilt werden kann,
wird auch aus der Klinik des Verfassers an passenden Stellen durch Bei-
fügung von Tabellen das Nothwendige illustriert. An anderen Stellen
wird die Einschaltung von Tabellen freilich einen anderen Zweck verfolgen,
so z. B. die gewissermaßen abgekürzte Darstellung einer gewissen Thätigkeit
liefern, z. B. eine Ubersicht über Operationen einzelner Brucharten, je
nach Altersclassen oder nach verschiedenen Methoden geben, oder das
Vorkommen gewisser Brucharten, je nach Geschlecht, Altersclasse u. s. w.
in unseren Landstrichen übersichtlich darstellen.

W^ir verfügen über einige größere statistische Bearbeitungen des
Hernienmaterials im allgemeinen.

Es existiert nämlich eine größere Zusammenstellung von Malgaigne
aus dem Jahre 1840, eine andere von Wernher vom Jahre 1869, von
Macready aus dem Jahre 1893, endlich die jüngste von Paul Berger
aus dem Jahre 1896.

Die letzteren drei datieren daher aus der Neuzeit und sind auf einem
sehr reichen Materiale begründet, nämlich jene Wernher 's und Macready's
auf den Aufzeichnungen der sogenannten Truss-Society in London oder der
sogenannten Bandagengesellschaft (die erstere aus den Jahren 1860 — 1867,
die zweite aus den Jahren 1888 — 1890). Die Zusammenstellung von

Statistik.

Malgaigni' und Berger beruht auf der Aufzeichnung des Bureau central
des consultation des bandages aus dem Jahre 1836 — 1837, die zweite
aus der Zeit vom 2. Februar 1881 bis 11. August 1884. An beiden
Stellen wurden eigentlich die Aufzeichnungen an Kranken vorgenommen,
welche mit einem Bruchbande betheilt werden sollten, daher bei Lebzeiten
derselben und ohne weitere Operations- oder Sectionscontrole. Insofern
sind auch beide Statistiken stückhaft, dass sie uns keinerlei Aufschlüsse
über das Innere des Bruchsackes, über den Inhalt des letzteren geben
können, und insofern, als sie sich nicht weiter mit der Therapie der
Hernien befassen.

An dieser Stelle wollen wir nur einige allgemeine Fragen, welche
Hernien betreffen, beantworten.

1. In welchem gegenseitigen Verhältnis werden die beiden Geschlechter
von Brüchen befallen?

Nach Berger kommt vor:
Bruchart
Leisten- j einseitig
Bruch I beiderseitig
Schenkel- | einseitig

Bruch I beiderseitig
Nabelbruch
Epigastrischer Bruch

Männern

Frauen

Knaben

Mädchen

Summa

1042

560

628

2308

4526

311

306

5167

506

554

215

258

438

143

179

775

5689

2037

1082

284

6771 (M.) 2321 (Fr.)

Die anderen Angaben betreffen die complicierten Brüche. Wenn wir
die beiderseitigen Brüche doppelt rechnen, so hat Berger bei 9967 Indi-
viduen zusammen 16.500 Hernien beobachtet.

Es verhält sich daher das männliche zu dem weiblichen Geschlecht
in Betreff von Brüchen wie 6771 zu 2331.

Nach der englischen Statistik werden beobachtet:

Leistenbrüche bei 34.788 Männern, bei 3.085 Frauen,

Schenkelbrüche „ 1.373 „ „ 3.968 „

Nabelbrüche „ 1.158 „ „ 3.322 „

bei 37.319 Männern, bei 10.375 Frauen.

Nach unserer klinischen Zusammenstellung entfallen von 927 operierten
Brüchen:

auf Leistenbrüche 475 bei Männern, 128 bei Frauen,
„ Schenkelbrüche 40 „ „ 284 „ „

daher Brüche: 515 bei Männern, 412 bei Frauen.

Statistik.

2. Auf welcher Seite erscheinen die Brüche häufiger: auf der linken
oder auf der rechten, oder sind die beiderseitigen die häufigsten?

Nach Berger gab es

an Leistenbrüchen:

bei Männern

Knaben

Frauen

Mädchen

rechterseits

557

436

294

linkerseits

485

192

266

beiderseits

4526

306

311

an Schenkelbrüchen:

bei Männern

Knaben

Frauen

Mädel len

rechterseits

335

linkerseits

506

beiderseits

215

Nach diesen Angaben würde die rechte Seite bei Leistenbrüchen
u. zw. bei Männern überwiegen, während von dieser Brnchart bei Frauen
beide Seiten gleich häufig befallen würden. Bei den Schenkelbrüchen
jedoch würde bei Frauen die linke Seite überwiegen, desgleichen bei
Männern. Beiderseitige Leistenbrüche wären demnach die häufigste Bruch-
form (bei Männern), von den einseitigen die Schenkelbrüche.

Diese Verhältnisse kehren sich in den beiden englischen Statistiken
um, es constatierte nämlich

Wernher 15.012 beiderseitige und 23.433 einseitige ) t • , , i
T\/r A R üßA inKon Leistenbrüche.

Macready " 5.860 ,, „ 10.569 „ |

Nach den Aufzeichnungen unserer Klinik wurden bei

Leistenbrüchen 375 rechtsseitige,

77 linksseitige

und 18 beiderseitige constatiert.

Das Verhältnis der links- und rechtsseitigen Brüche bei Männern

und Frauen wurde nach der Berger 'sehen Statistik unter Nummer 2

angeführt.

Schenkelbrüche kommen in folgender Anzahl vor :

Nach Wernher 2540 einseitige gegen 789 beiderseitige.
„ Macready 899 „ „ 260 „

„ Berger 506 „ „ 215 „

Die klinischen 324 Fälle von Schenkelbrüchen waren, bis auf 2,
sämmtlich einseitig.

Unter Schenkelbrüchen bei Frauen fand

Wernher 1648 rechtsseitige und 892 linksseitige,

Macready 519 „ „ 308

Berger 335 „ „ 171 ,

nach unserer Statistik 164 „ „ 105 „

Statistik.

3. Es erübrigt uns die Frage zu erörtern, wie häufig die Hernien in
den einzelnen Altersclassen des menschlichen Lebens vorkommen.

Bei Männern erreichen die einfachen rechts- oder linksseitigen Leisten-
brüche bis zum 5. Lebensjahre ihr Maximum, um hierauf vom 25. bis 30. Jahre
abzunehmen, worauf die Zahl abermals bis zum 55. Lebensjahre ansteigt,
um sich bis zum 75. auf gleicher Höhe zu erhalten, worauf die Zahl
rapid (u. zw. offenbar mit der Abnahme der Individuenzahl) abnimmt.

Bei Männern sind beiderseitige Leistenbrüche bis zum 30. Jahre
verhältnismäßig selten, worauf sie bis zum 65. Jahre als ein Zeichen der
Schwäche (Hernie de faiblesse), zunehmen, von welcher Zeit in gleichem
Verhältnis mit der Zahl der Absterbenden die Gesammtzilfern abnehmen.

Leistenbrüche kommen bei Frauen bis zur Pubertätsperiode in geringer
Zahl vor. Vom 25. bis zum 70. Jahre nimmt sodann die Zahl beständig zu.

Schenkelbrüche werden bei Männern bis zum Beginne der Pubertät
nur ausnahmsweise beolmchtet, worauf sie bis zum 65. — 70. Lebensjahre
stets zunehmen.

Bei Frauen kann man die Anzahl der Schenkelbrüche bis zum
Beginne des 25. Lebensjahres fast vernachlässigen: nachher steigt sie, wie
bei den Leistenbrüchen, bis zum 70. Lebensjahre, um dann rapid ab-
zunehmen.

Die Nabelbrüche sind häufig bei Knaben im 1. Jahre zu beobachten,
sodann nehmen sie- bis zum 5. Jahre allmählich, bis zum 10. dagegen
rasch ab, so dass ihre Zahl nach dem 15. Lebensjahre beim männlichen
Geschlechte ganz unbedeutend ist. Beim weiblichen Geschlechte ist die
Phase bis zum 10. Jahre gleich wie beim männlichen, auch bei Frauen ist
die Zahl der Nabelbrüche bis zum 25. Lebensjahre unbedeutend, von da
ab aber steigt die Zahl bis zum 40. Jahre an, erhält sich bis zum 65. auf
bedeutender Höhe, um sodann sehr schnell zu schwinden.

4. Das gegenseitige Verhältnis der Leisten- und Schenkelbrüche bei
demselben Geschlechte wird durch folgende Ziffern ausgedrückt:

Nach Wernher entfallen bei Männern auf 34.788 Leistenbrüche
1373 Schenkelbrüche, also wie 25'34 : 1;

nach Macready entfallen bei Männern 17.260 Leistenbrüche auf
570 Schenkelbrüche, also wie 30-92 : 1:

nach Berg er kommen auf 7151 Leistenbrüche 419 Schenkelbrüche
bei Männern, daher wie 17-06 : 1.

Bei Frauen entfallen:

Nach Wernher 3085 Leisten- auf 3958 Schenkelbrüche, daher
wie 0-77 : 1;

nach Macready 1841 Leisten- auf 1223 Schenkelbrüche, daher
wie 1-50 : 1:

nach Berger 1123 Leisten- auf 831 Schenkelbrüche, daher 1-35 : 1.

Statistik. 17

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Mayill, Specielle Chirurgie. I.

Statistik.

Diesen Ziffern gegenüber fallen natürlich die Zahlen unserer Klinik
nicht in die Wagschale, umsoweniger, als sie nicht das Gesammtvor-
kommen von Hernien in irgend einem Territorium veranschaulichen, sondern
nur angeben, wieviel von den mit Leisten- oder Schenkelbrüchen behafteten
Individuen sich zur Aufnahme in die Klinik behufs Operation entschlossen
haben.

Auf Seite 17 führen wir eine Berger entnommene Tabelle an,
welche das Vorkommen von Hernien überhaupt im Verhältnis zur
Anzahl der Einwohner der Stadt Paris veranschaulichen soll. Hiebei wird
angenommen, dass die Zahl der im Bureau central sich meldenden Bruch-
bandwerber auch die Gesamintzahl von Bruchleidenden darstellt.

III. Abtheilung.

Einzelne Brueharten.

1. Der Leistenbruch (Heriiia iiiguinalis).

Unter den anatomisch streng voneinander geschiedenen Brucharten
ist der Leistenbruch bei weitem der wichtigste. Derselbe tritt stets durch
den äußeren Leistenring nach außen unter die Haut, seine Eintrittsstelle
in die vordere Bauchwand von der Bauchseite her kann jedoch verschieden
sein. Bevor wir von den ■ einzelnen Unterarten des Leistenbruches sprechen,
müssen wir daher eine genauere anatomische Beschreibung der uns
interessierenden Gegend vorausschicken.

In den untersten, knapp den inneren Hälften des Leistenbandes an-
liegenden Partien der vorderen Bauchwand sind zwei längliche Hohlräume,
Canäle, in derselben ausgespart, welche nach innen und unten miteinander
convergieren und Leistencanäle genannt werden. Die Wände derselben sind
verschieden dick, da sie, je nachdem es sich um die vordere oder die hintere
Wand dieser Canäle handelt, von verschiedenen Fascien und Muskelschichten
gebildet werden. Im allgemeinen kann man sagen, dass sich die vordere,
zugleich äußere Wand dieses schiefen Durchlasses von außen nach innen
verschmälert, während sich die innere, zugleich hintere Wand von außen
nach innen verstärkt. Die erstere ist gebildet in ihrer inneren Hälfte fast
nur von der breiten Aponeurose des äußeren schiefen Bauchmuskels und
der dieselbe deckenden, locker gewebten Fascia superficialis, während nach
außen die Wand dadurch stärker wird, dass einestheils die Aponeurose in
den fleischigen Theil des Bauchnmskels übergeht, anderntheils dadurch,
dass sich an der Bildung dieser Wand der Muse, obliquus abdominis
internus und transversus mitbetheiligen. Die erstgenannte Aponeurose des
äußeren schiefen Bauchmuskels theilt sich in der Gegend des Schambein-
höckers in zwei Pfeiler oder Ränder, deren innerer sich an der Symphyse,

Der Leistenbruch.

deren äußerer dagegen sich mit dem Ligamentum Pouparti am Tuberculum
pubicum anheftet. Diese zwei Pfeiler oder Schenkel (Columna seu crura)
sind im oberen äußeren Winkel durch bogenförmige Fasern miteinander
verbunden, welche Fibrse intercolumnares seu intercrurales genannt werden
und den sonst spitzen Winkel abrunden. Die innere oder hintere Wand des
Canales ist von der Aponeurose des inneren schiefen und queren Bauch-
muskels gebildet. Diese Wand schmälert sich nach außen und rückwärts
derart zu, dass sie tmdlich nur in eine dünne, bindegewebige Palte (Plica
semilunaris) ausläuft. Dieselbe ist ein Abkömmling der quergestreiften Fascia
transversa und markiert von innen her die innere Umrandung der hinteren
Öffnung des Leistencanals. Die untere Wand des Leistencanals ist gebildet
vom Poupart'schen Bande, welches sich in seiner inneren Hälfte bedeutend
verbreitert und in die daselbst befindliche Rinne den runden Funiculus sper-
maticus aufnimmt. Die obere Wand des Canals ist von den untersten Fasern
des inneren schiefen und queren Bauchmuskels gebildet, welche überhaupt
mit dem Poupart'schen Bande nicht organisch verwachsen sind, sondern
nur an dessen obere Fläche angelehnt, in der Gegend des Leistencanals
nur weiter vom Leistenbande abgedrängt erscheinen.

Die Verbindung dieser letztgenannten Muskeln untereinander und
jene der dahinter liegenden Fascia transversa mit dem Bauchfell geschieht
nur durch ein schütteres und schwaches Bindegewebe, was nicht nur wegen
der jetzt allerdings seltenen, eitrigen Infiltrationen nach operativen Ein-
griffen von Bedeutung ist, sondern an dieser Stelle besonders hervorgehoben
werden muss vor allem als Prädisposition zur Bildung falscher Wege für die
subcutan reponierten Hernien, endlich auch deswegen im Gedächtnis behalten
werden muss, damit man die präperitoneale Abart des Leistenbruches ver-
stehe. Die auf die Fascia transversa folgende Schichte des präperitonealen
Bindegewebes enthält reichlich Fett und in dieser Schichte verlaufen die
unteren epigastrischen Gefäße. Jede Leistenhernie ist daher außer vom
Peritoneum auch von einer ziemlich dicken Schichte präperitonealen Fettes
bedeckt, während die epigastrischen Gefäße, je nach der Art des Leisten-
bruches, entweder nach außen oder innen vom Bruchsackhalse ver-
laufen.

Die untere, in der aufrechten Lage des Körpers zugleich hintere
Wand des Leistencanals erscheint an der medialen Seite durch ein binde-
gewebiges, dreieckiges Blatt verstärkt, welches nach oben in die Hülle des
geraden Bauchmuskels übergeht, mit seiner Concavität nach außen gewendet
ist und dass Colles'sche Band genannt wird; der Rand desselben heißt die
Falx. Einzelne erkennen die Selbständigkeit dieses Bandes nicht an, indem
sie dasselbe für einen Ausläufer der Aponeurose des äußeren schiefen
Bauchmuskels ansehen. Lateral schließt sich an dieses Band die Fascia
transversa an, wobei schon im voraus bemerkt werden soll, dass bei den

Der Leistenbruch.

sogenannten inneren Leistenhernien wohl die letztere, nie aber die Falx
zur Bruchbedeckung umgewandelt wird.

Wir sehen daher, dass bei der Bildung des Leistencanals von allen
Seiten die Muskelfasern zur Bildung der Wand herbeigezogen werden, aus-
genommen die untere Wand, so dass durch Contraction der betreffenden
Muskeln eine namhafte Verengerung des Leistencanals bemerkt werden
kann; da jedoch diese Bildungen auch bei krampfhafter Zusammenziehung
der Muskeln nur einer augenblicklichen Verkürzung fähig sind, so folgt
daraus, dass durch den ebengenannten Mechanismus die frühere Lehre von
der krampfhaften oder spastischen Einklemmung der Brüche nicht hin-
reichend begründet erscheint, da durch die genannte Vorrichtung eine
dauernde Verengerung des Canals nicht erfolgen kann.

Der Leistencanal endet mit zwei Offnungen, deren äußere, respective
vordere, mehr nach innen, deren innere, respective hintere, näher nach
außen und zwar ungefähr über der Mitte des Poupart'schen Bandes zu
liegen kommt. Diese Offnungen nennt man Leistenringe (Annuli). Der
äußere, auch schlechtweg Leistenring oder Leistenöffnung des Canals
genannt, wurde schon oben theilweise beschrieben; es bleibt nur zu
bemerken, dass der innere Pfeiler dieser Öffnung etwas weiter nach vorne
gelegen ist, weshalb er auch der vordere Pfeiler heißt, während dagegen der
äußere aus naheliegenden Gründen manchmal auch der hintere benannt wird.
Die eigentliche Befestigung des inneren Pfeilers geschieht, indem derselbe
über die Symphyse hinwegläuft, am Schambeinhöcker der anderen Seite,
während der äußere Pfeiler mittelst Fasern, welche von der Spina anterior
inferior ausstrahlen, sich am Schambeinhöcker derselben Seite anheftet. Von
den Rändern dieses ungefähr dreieckigen äußeren Leistenringes steigen entlang
des Samenstranges, denselben umhüllend, Fasern nach abwärts, so dass
die äußere Leistenöffnung eigentlich keine Öffnung, sondern einen Trichter
darstellt, welcher die sämmtlichen Gebilde des Funiculus spermaticus als
äußere spermatische Fascie (Cooper) einhüllt. Der innere Pfeiler der
Leistenöffnung ist gewöhnlich breiter und schwächer, während der äußere
kürzer und stärker ist. Diese Leistenöffnung ist ungefähr 2 — 3 cm von der
Mittellinie entfernt.

Durch die Öffnung kann man in den Canal nur eindringen, wenn
man mit dem Finger die Scrotalhaut einstülpt, wobei wir uns überzeugen
können, dass die Lichtung des Canals zunimmt, wenn wir die flectierte
untere Extremität supinieren und die Bauchmuskeln erschlafft werden,
wohingegen dieselbe verengt wird, wenn die stramm extendierten Extre-
mitäten parallel nebeneinander liegen und die Bauchmuskeln gespannt sind.
Es ist begreiflich, dass wir die erstere Lage bei Reposition sowohl freier
als auch eingeklemmter Brüche vorziehen. Die Länge des Leistencanals
beträgt 21/2 — 5 und liegt das innere Ende desselben, der Bauchring

Der Leistenbruch.

oder der innere Leistenring, circa cm über dem Leistenbande. Durch
diese Öffnung tritt allerdings präperitoneal das Vas deferens ein, eigentlich
aus, um nach abwärts und innen gegen die Samenbläschen herabzusteigen:
desgleichen benützen die dieses Gebilde begleitenden spermatischen Gefäße
und Nerven diesen Ring zum Durchtritte in den Leistencanal. Wir haben
bereits erwähnt, dass diese Öffnung nach innen von einer halbmondförmigen
Falte begrenzt wird, welche mit ihrer Concavität nach außen gewendet ist.
Auf der Hinterfläche derselben verläuft die Arteria epigastrica mit ihren
zwei Begleitvenen.

Ebenso wie der äußere, so ist auch der innere Leistenring eigentlich
keine Öffnung, sondern ein Trichter, denn ein trichterförmiger Fortsatz der
Fascia transversa stülpt sich mit in den Leistencanal hinein und überzieht,
den letzteren auskleidend, ebenfalls die Gebilde des Samenstranges. Dieses
trichterförmige Gebilde nennen wir den Processus vaginalis fascise transversse
oder Fascia infundibuliformis oder weiter unten Tunica vaginalis communis -
funiculi spermatici et testis.

Im Leistencanale verläuft zuerst der Samenstrang hinter dem queren,
sodann unter dem unteren freien Rande des inneren schiefen Bauchmuskels,
von welch letzterem er nach mehreren Untersuchern auch von den beiden
genannten Muskeln begleitende Muskelbündel empfängt, welche auch als
Aufliängemuskel des Hodens (Muse, cremaster) bezeichnet werden. Sie ver-
laufen schleifenförmig über die Tunica communis und treten selbstver-
ständlich auch zum äußeren Leistenringe nach außen.

Der Leistencanal ist je nach dem Geschlechte verschieden. Bei der
Frau enthält er bloß das runde Gebärmutterband und ist daher bei weitem
enger, dafür aber länger, weil das Becken breiter ist. Der rechte Leisten-
canal pflegt bei beiden Geschlechtern breiter zu sein, wodurch sich vielleicht
das häufigere Vorkommen der rechtsseitigen Leistenhernien erklären ließe.

Bei kleinen Kindern liegen die beiden Leistenringe direct hinter-
einander, weshalb Leistenhernien im Kindesalter sehr leicht entstehen und
auch leicht reponiert werden können. Erst später, offenbar durch das
ungleiche Wachsthum einzelner Stellen der vorderen Bauch wand, entwickelt
sich der schiefe Verlauf des Leistencanals, wodurch natürlicherweise der
Entstehung eines Leistenbruches, wenn auch nicht gänzlich, vorgebeugt
wird, indem die Weiterentwickelung bestehender Brüche oder der Eintritt
der Eingeweide in einen angeborenen Bruchsack nicht verhindert werden kann.

Hieraus kann auch die Tragweite der Begründung der Operation von
Bassini erschlossen werden, der da behauptet, dass die Aufgabe seiner
Methode der Radicaloperation eines Leistenbruches darin besteht, dass der
Verlauf des Leistencanals wieder normalerweise schief gemacht wird,
während er bei jeder halbwegs älteren Leistenhernie wieder wie in der
Kindheit gerade geworden ist. Man würde glauben, dass ebenso wie die

Der Leistenbruch.

natürlich schiefen Leistencanäle, ebenso künstlich schiefgemachte endlich
dennoch vom Andränge der Eingeweide überwunden werden können.

Felizet (1894) unterscheidet drei Qualitäten des Leistencanales:

1. Vollkommen zu nennende Leistencanäle (Trajets parfaits), wenn
die Umrandung derselben den eingeführten Finger eng umschließt.

2. Trajets mediocres, demnach Canäle von mittelmäßiger Wider-
standskraft, die Pfeiler sind schwach membranös und schlapp; die Aponeu-
rosis des Externus ist schwach entwickelt, lückenhaft und auch die übrige
Muskulatur (z. B. die des Herzens) schwach entwickelt.

8. Trajets mauvais. unvoUkomüiene Canäle, bei denen der äußere
Pfeiler entweder gänzlich fehlt oder der innere schwächlich entwickelt ist,
oder auch beide welk und schlapp anzufühlen sind.

Wie das Vas deferens, so erfährt auch der ganze Inhalt des Leisten-
canals eine doppelte Knickung: die erste am inneren, die andere am
äußeren Leistenring; deswegen werden alle umfänglicheren und schwereren
Leistenbrüche den bisher schiefen Verlauf des Leistencanals in einen
geraden anteroposterioren umzuwandeln suchen, da durch den Zug des
Inhalts, insbesondere des vom Scrotum bogenförmig durch den Leisten-
canal wieder gegen die Mittellinie verlaufenden Vas deferens, der innere
Rand des Bauchringes nach innen zu dislociert wird. Durch die Configu-
ration des Leistencanals bei Kindern und bei schon längere Zeit bestehenden
Hernien geschieht es, dass der Leistenbruch auf Grund seines Verlaufes
sehr wohl ein gerader oder directer benannt werden könnte, wiewohl er
nach seiner anatomischen Beschaffenheit unter die schiefen Leistenbrüche
gehören kann. Wir stoßen hier zum erstenmale auf zwei Bezeichnungen,
welche demnach einer näheren Erklärung bedürfen.

Hiezu ist nothwendig, dass wir uns die vordere Bauchwand im
Zusammenhange mit dem Becken besehen. Wenn wir nun auf diese
vordere Bauchwand von rückwärts, daher auf ihre Hinterfläche hin-
schauen, so gewahren wir bei genügender Anspannung der Bauchwand
fünf Falten, welche unter dem Bauchfell vorspringen, und zwar . eine,
welche in der Mittellinie verläuft, den Blasenscheitel mit dem Nabelring
verbindet und das mittlere Blasennabelband genannt wird (Ligamentum
vesicoumbilicale med.). Es ist dies der gewöhnlich vollständig obliterierte,
manchmal streckenweise offene ürachus. Zu beiden Seiten dieser Mittel-
falte verläuft je eine, manchmal fast gar nicht ausgeprägte Falte, welche
ein Uberrest der fötalen und zwar arteriellen Gefäßwege ist, nach der
Geburt überflüssig wird und daher obliteriert, woraus sich zwei dünne,
ebenfalls gegen den Nabel hinstrebende, aber von den Seitenflächen der
Blase abgehende Bänder (Ligamenta vesicoumbilicalia lateralia) entwickeln.
Das Grübchenpaar, welches durch die eben beschriebenen Falten begrenzt
wird, nennt man die Fossa inguinalis interna. Nach außen von den seit-

Der Leistenbruch.

liehen Blasennabelbändern liegt beiderseits je ein weiteres Grübchen, welches
nach außen zu durch die Falte begrenzt wird, welche durch die sich von
der hinteren Bauchwandfläche leicht abhebenden epigastrischen Gefäße (je
eine Arterie, von zwei Venen begleitet, auf jeder Seite) gebildet wird.
Diese Falten ziehen nicht nach dem Nabel, sondern eher nach dem lateralen
Rectusrande der entsprechenden Seite; diese Grübchen benennen wir Fossa
inguinalis med. Nach außen von der epigastrischen Falte liegt endlich
jederseits die Fossa inguinalis externa, welche nach außen ohne bestimmte
Begrenzung verstreicht, nichtsdestoweniger die ausgeprägteste von allen
drei Leistengruben ist, weil das Bauchfell in derselben zu einem flachen
Trichter vertieft ist, auf dessen "Wänden radiär gestellte Falten gegen die
Mitte zu verlaufen, wodurch das sogenannte Infundibulum processus vaginalis
peritonei gebildet wird. Nicht immer wurde die im Vorstehenden angewendete
Terminologie im gleichen Sinne gebraucht, insofern nämlich, als Scarpa
die ganze Doppelgrube, welche nach außen vom Ligamentum vesico-umbilicale
lat. gelegen ist, als die äußere Leistengrube beschrieben, und welche nach
Hesselbach u. a. durch die epigastrische Falte im Sinne unserer obigen
Beschreibung abgetheilt wird. Diese epigastrische Falte, von allen unbe-
stritten die wichtigste, scheidet die Eintrittsstellen für den sogenannten
äußeren und inneren Leistenbruch voneinander, indem durch die äußere
Leistengrube die äußeren oder schiefen, durch die mittlere Leistengrube
aber die inneren oder geraden Leistenbrüche nach außen treten. Wir
nennen die erstere Bruchart schiefer Leistenbruch (Hernia ing. ext. s. obliqu.,
Fig. 3), weil, bevor sie unter die Haut tritt, der ganze schiefe Leisten-
canal durchlaufen werden muss, während die andere Bruchart als gerade
bezeichnet wird, weil die mittlere Leistengrube fast gerade hinter dem
äußeren Leistenringe gelegen ist, daher der Verlauf der Hernie von dem
ersteren zu dem letzteren, durch welchen sie ebenfalls stets nach außen
tritt, ein gerader ist. Jene ungemein seltenen Hernien, welche durch die
innere Leistengrube hervortreten, zählen wir nicht mehr zu den Leisten-
brüchen, sondern zu den vorderen Bauchwandbrüchen überhaupt; ja, es
scheint, dass diese Brüche eine besondere Tendenz haben, sich nicht nach
außen, sondern ins präperitoneale Bindegewebe zu entwickeln. Wir können
daher im allgemeinen jene Brüche, welche nach außen von der epigastrischen
Falte austreten, mit dem Namen „die äußeren", und jene, deren Austritt nach
innen davon erfolgt, als „die inneren" bezeichnen, oder man kann sagen,
dass sich die Kreuzungsstelle zwischen der Vasa epigastrica und dem Vas
deferens bei den schiefen äußeren Leistenbrüchen am inneren Umfange des
Brustsackhalses befindet, bei den geraden inneren Leistenbrüchen dagegen
auf deren äußerer Peripherie. Wir können uns demnach ebensogut nach
den epigastrischen Gefäßen, als auch nach dem Samenstrange richten.
Der Befund, welchen wir rücksichtlich dieser Gebilde bei kindlichen und

Der Leistenbruch.

älteren Hernien erheben, niclit aber die Richtung ihres Verlaufes entscheidet
über die Classification der Bruchart. Die inneren Leistenbrüche entwickeln
sich besonders im höheren Alter, wenn die Bauchwand bereits schlaff wird
und die Entleerung des Darmes und der Blase infolge der Atonie der
Muskulatur, bei Männern auch infolge der Hypertrophie der Prostata sich
immer schwieriger gestaltet; man kann sie daher recht wohl als Hernies
de faiblesse bezeichnen. Sie treten gewöhnlich beiderseits auf, und wir können
diese Bruchart am besten dadurch mittelst unsertu- Finger erkennen, dass
wir mit dem in den Leistencanal eingeführten Finger constatieren, dass
die Hernie durch ein anderes Foramen aus der Bauchhöhle tritt, als der

Annul. inq. int. Plica semil. fasr-. trsv. Lig. Poup.

Fig. 3.

Samenstrang in dieselbe, u. zw. der letztere weiter nach außen von der
Lücke, durch welche wir die Hernie reponiert haben. Paul Berger theilt
jedoch in seiner im Jahre 1896 erschienenen Hernien-Statistik mit. dass
nach seinen anatomischen Untersuchungen in der Ecole pratique und im
Hospiz von Bicetre und nach seinen Befunden, die er gelegentlich der
Radicaloperation von Hernien gemacht hat, zu dem Schlüsse gekommen
ist, dass manche scheinbar innere Hernie in Wirklichkeit eine äußere ist.
Er wage es demnach gar nicht, aus solchen Hernien eine besondere Gruppe
zu bilden, wiewohl unter 5568 Leistenbrüchen 249 das Aussehen von
inneren Hernien hatten. Er sei von keinem dieser am Lebenden (natürlich
auch ohne Operation) untersuchten Fälle überzeugt, dass es sich um einen
wirklichen inneren Leistenbruch gehandelt habe. Nur in zwei Fällen, wo

Der Leistenbruch.

der Canal nach innen und hinter das Schambein verlief, sodann wo auf
einer Seite zwei Leistenbrüche nebeneinander, aber voneinander unabhängig
bestanden hatten, glaubte Berger es mit einer inneren Hernie zu thun
zu haben (Hernia vesicü-pubienne). Auch bei Operationen konnte er sie seither
einigemal constatieren, jedoch ohne dass er sie früher diagnosticiert hätte.

Das scheinbar einfachste Mittel, diese Brüche zu unterscheiden,
nämlich das Austasten der Arteria epigastrica, misslingt bei reponiblem
Bruche ziemlich oft und ist bei einem angewachsenen, entzündeten oder
eingeklemmten Bruche vor der Operation überhaupt unmöglich.

Nachdem der äußere Leistenbruch in seinex weiteren Entwickelung
dem Samenstrang folgen muss, und zwar innerhalb der Tunica vag. comm.,
so muss derselbe endlich auch in den Hodensack herabsteigen, so dass wir
kaum fehlgehen, wenn wir jeden Hodensackbruch unter die äußeren Brüche
einreihen. Der nach außen von der epigastrischen Falte beschriebene Falten-
trichter, die Eintrittsstelle für die äußeren Leistenbrüche, ist ein Uberrest
jener großen peritonealen Ausstülpung, welche wir den Processus vag.
peritonei nennen, und welche, durch den Inguinalcanal tretend und den
Samenstrang begleitend, bis zum unteren Pole des Hodens reicht, allerdings
gewöhnlich nur in der Fötalzeit, häufig jedoch auch in der Zeit nach der
Geburt. Diese Ausstülpung pflegt nämlich normalerweise zu verwachsen,
bis auf jenen Theil, welcher den Hoden umschließt und welcher Tunica
vag. propria testis genannt wird: im späteren Leben ist derselbe kaum
mehr in Form eines fadenförmigen Gebildes unter den anderen Bestand-
theilen des Samenstranges nachzuweisen. Dieser Bauchfellfortsatz kann
aber auch vollständig offen bleiben und bildet dann den Urtypus einer
äußeren Leistenhernie, welche umso leichter bis auf den Grund des Hoden-
sackes herabsteigt, da sie den Weg bereits in der beschriebenen Form vor-
gezeichnet firidet.

Die Leistenbrüche unterscheiden wir sehr oft in zwei Unterarten, und
zwar in die angeborenen und in die erworbenen Leistenbrüche. Was den
angeborenen Leistenbruch betrifft, so kann derselbe schon thatsächlich bti
der Geburt vorhanden sein oder er fängt an, unmittelbar nach der Geburt
sich zu entwickeln. Wir können aber auch jene Unterart des Leistenbruches
als angeboren bezeichnen, wenn an ihr thatsächlich nur der Bruchsack
angeboren ist, insofern, als wir durch die Bezeichnung des Bruches als
congenital nur den Umstand hervorheben wollen, dass die die Eingeweide
umgebende Hülle nicht durch Verschiebung oder Dehnung des Bauchhöhlen-
Peritoneums entstand, sondern dass der Bruch in einen Hohlraum eintritt,
der von Natur aus präformiert ist.

In solche angeborenen Bruchsäcke braucht der Inhalt auch erst in
der späteren Lebensperiode einzutreten, ohne dass die anatomische Charak-
terisierung von jener verschieden wäre, bei welcher auch die Eingeweide

Der Leistenbruch.

Von Geburt aus im Bruchsa,cke vorgelagert sich vorfanden. Solche Ge-
legenheiten, bei welchen ein angeborener Bruchsack in einen wirklicliiMi
Bruch umgewandelt wird, sind z. B. sämnitliche Anstrengungen fler Bauch-
presse, wie sie beim Keuchhusten, bei einer chronischen Bronchitis, bei
langdauernder Obstipation oder bei sehr ■ enger Phimose, desgleichen aber
auch bei irgend einer unvorhergesehenen, gewaltsamen Bewegung überhaupt
abzulaufen pflegen. Das charakteristische eines angeborenen Leistenbruches
besteht darin, dass nebst Zeichen einer äußeren oder schiefen Hernie noch
folgende hinzutreten: Diese Brüche steigen sehr rasch bis ins Scrotum
herab, ja es gibt Fälle, wo ein ziemlich beträchtlicher Scrotall)ruch bei
irgend einer Gelegenheit auf einmal entsteht, so dass wir dieses Merkmal
des plötzlichen Entstehens eines halbwegs umfänglicheren Bruches zu
Gunsten der Diagnose eines angeborenen Bruches zu verwenden pflegen. Ist
ja doch von vornherein klar, dass derartige Brüche kaum je durch Dehnung
oder Verschiebung des parietalen Peritoneums entstehen können, da hiezu
jedenfalls ein länger dauerndes allmähliches Einwirken der dehnenden
Gewalt gehört. Die älteren Autoren unterschieden wegen dieses Umstandes
auch zweierlei Kategorien von Brüchen: jene per distentionem und
jene per ruptixram. indem sie hiemit andeuten wollten, dass es eine Art
von Brüchen gebe, deren Bruchhülle unmöglich durch Dehnung des Bauch-
felles entstanden sein konnte und welche sie daher hüllenlos durch
Sprengung oder Riss des Bauchfelles sich entwickeln ließen. Diese letzteren
Brüche würden wir eben mit unseren jetzigen anatomischen Kenntnissen als
Brüche bezeichnen, die in die angeborenen Bruchsäcke herabsteigen. Ein
weiteres Zeichen der congenitalen Hernien ist jenes, dass sie den Hoden
von vorne umgeben und verdecken, dass der Hode, von außen als ge-
sondertes Gebilde nicht wahrnehmbar, einen Theil der hinteren Hernien-
wand bildet, daher erst nach Reposition des Bruches genau austastbar ist,
oder wenn diese nicht ausführbar, nach jenem eigenthümlichen Gefühle zu
erkennen ist, welches bei Druck auf den Testikel entsteht und welches wir
so oft zur Bestimmung der Lage des Hodens bei Hydrocele vaginalis aus-
nützen. Im Falle einer Torsion des Samenstranges liegt natürlicherweise
der Hode in der vorderen Wand der Hernie. Diese Lage können wir auch
bei radicalen Bruchoperationen und Herniotomien constatieren, und sagen,
dass zum mindesten jene Hernien als congenital zu bezeichnen sind, nach
deren Spaltung an irgend einer Stelle des Bruchsackes die Albuginea des
Hodens sichtbar ist, wo sich demnach der Bruch in demselben Räume
befindet, welchen wir sonst Tunica vag. ppr. testis zu benennen pflegen.

Diesen angeborenen Leistenbrüchen steht eine Gattung von erworbenen
Brüchen entgegen, deren Entstehung gei)ieinhin so geschildert wird, dass
bei vollständig verwachsenem Processus vaginalis peritonei — freilich den
Theil ausgenommen, welcher den Hoden umschließt — sich eine voll-

Der Leistenbruch.

ständig neue Ausstülpung des Bauchfelles entwickelt, die irgend ein Ein-
geweide beherbergt, aber, wenn sie auch in der Hodensack herabsteigt,
leicht vom Hoden zu sondern ist. Diese. Hernien weisen nach Spaltung des
Bruchsackes eine vollständig gleichmäßige Innenwand auf, welche nirgends
von der bläulichen Albuginea des Hodens unterbrochen ist. Neben diesen
zwei Kategorien von Brüchen kennen wir noch eine dritte Abart von
äußeren Leistenbrüchen, deren Entstehung wir uns so vorstellen, dass der
Processus vaginalis peritonei oder der Scheidenfortsatz des Bauchfells
allerdings über den Hoden verwächst, aber in seiner oberen Hälfte, ein-
schließlich der inneren ()lTnung, offen bleibt. Brüche, welche in einen derart
offen gebliebenen Scheidenfortsatz herabsteigen, können mit Recht als an-
geboren bezeichnet werden, da sie aber peripherwärts über den Samenstrang
nicht hinausreichen, bezeichnen wir sie mit Recht als Hernia ingu. congen.
funicularis, als Gegensatz zu der früher beschriebenen congen. testicularis.
Es muss jedoch bemerkt werden, dass es recht schwer ist, eine angeborene
Leistenhernie des Samenstranges von einer erworbenen zu unterscheiden,
so dass auch jene Auffassung denkbar ist, dass sämmtliche äußeren Leisten-
hernien angeboren sind (Roser, Zuckerkandl), von denen jedoch die
einen, im vollständig offenen Processus vaginalis peritonei gelegen, bis an
den Hoden herabreichen, die anderen aber sich in demselben Räume be-
finden, nur dass er über dem Hoden verwachsen ist. Diese Auffassung wird
durch mannigfache anatomische Erfahrungen begründet. E. Zuckerkandl
fand nämlich bei 100 Kindern, welche in der 1. bis 12. Lebenswoche ver-
ötorl)en sind, 20mal den Processus vaginalis peritonei auf beiden Seiten
ofi'en, 12mal nur auf der rechten und 8mal nur auf der linken Seite; es
würden daher an 40% Kinder eine angeborene Prädisposition zur Hernien-
bildung mit auf die Welt bringen.

Auch bei Frauen findet sich eine angeborene Abart des äußeren
Leistenbruches, wiewohl diesem Gegenstande bisher ziemlich wenig Aufmerk-
samkeit gewidmet wurde. Während man bei Knaben und Männern die an-
geborene Leistenhernie schon aus gewissen klinischen Zeichen zu erschließen
vermag (so z. B. dass sie den Hoden umschließt, dass die cylindrische Hernie
gleich anfangs bis zum oberen Pole des Hodens herabgestiegen ist, dass das
Kind den Bruch mit auf die Welt brachte, dass auf derselben Seite gleich-
zeitig eine Hodenektopie besteht, u. s. w.), haben wir bei Frauen nicht
eines dieser Zeichen, um daraus etwa auf den congenitalen Ursprung der
Hernie schließen zu können. Nur der innige Zusammenhang mit dem
Ligamentum rotundum lässt darauf schließen, dass sich die Hernie im nicht
obliterierten Processus vaginalis peritonei entwickelt habe. Die mikro-
skopische Untersuchung eines exstirpierten Bruchsackes, der muthmaßlich
congenital ist, auf glatte Muskelfasern in seiner Wand, ist dringend noth-
wendig. Das Aussehen ist durch die beigefügte Figur 4 veranschaulicht.

Der Leistenbruch.

Wie schwer es fällt, von einer congenitalen Abart der äußeren Leisten-
hernien bei Frauen zu sprechen, erhellt daraus, dass z. B. Paul
Berger in seiner statistischen, über 10.000 Hernien umfassenden Arbeit
aus dem Bureau central in Paris dieser Abart der Leistenbrüche mit
keinem einzigen Worte erwähnt, wiewohl er auf sie hätte aufmerksam
werden sollen dadurch, dass unter 305 Kindern weiblichen Geschlechtes
118 an einer Leistenhernie litten, welche entweder links- oder rechtsseitig
war, oder beiderseits vorkam (87 : 24), oder mit einer anderen Bruchart
combiniert war.

Fig. 4.

a = Brach sackhöhle, h = Durchschnitte der glatten Muskelfasern im Lig. rot.

Wir unterscheiden mehrere Grade der Leistenhernie, und zwar:

1. Wir sprechen von einer Prädisposition, wenn der Leistencanal für
einen Finger (Klein- bis Zeigefinger) durchgängig ist, ohne dass wir uns
dabei mit Bestimmtheit darüber aussprechen könnten, ob sich in diesem
Leistencanale auch ein präformierter offener Scheidenfortsatz befindet. Es
wäre dies also die Diagnose auf einen offenen Leistencanal oder offene
Leistenringe, wie sie bei Assentierungen öfters gebraucht wird, und welche
mit den nachgiebigen Felizet 'sehen Leistendurchgängen (Trajets mauvais)
identisch wären.

2. Als zweiten Grad bezeichnen wir jene Leistenhernie, welche bei
der gewöhnlichen Thätigkeit der Bauchpresse nicht in den Leistencanal
eintritt, sondern wo dieser für gewöhnlich leer ist und sich nur bei

Der Leistenbruch.

besonderen Anstrengungen der Bauchpresse füllt, so z. ß. beim Husten
oder bei der Defäcation. Der Inhalt des Leistencanals zieht sich beim Nach-
lassen der Bauchpresse wieder zurück, so dass wir mit dem Finger unter
Einstülpung der Scrotalhaut auch den inneren Leistenring abtasten können;
eine solche Hernie nennen wir Hernia inguinalis incipiens (beginnende
Leistenhernie).

3. Als nächsten Grad bezeichnen wir jene Hernie, welche zwar den
ganzen Leistencanal für gewöhnlich füllt, jedoch durch den äußeren Leisten-
ring nicht nach außen tritt; diese Hernie heißt Hernia inguinalis inter-
stitialis, nicht aber inguino-interstitialis. Die Fig. 5 und 6 veranschaulichen
solche Fälle.

4. Den vierten Grad bilden Hernien, welche in der Gegend des
äußeren Leistenringes eine deutliche Emporwölbung bilden (Bubonocele)
und auch Hernia inguinalis im engeren Sinne genannt werden. Ein Beispiel
hievon zeig-t uns Fig. 7 auf Seite 33.

5. Den fünften Grad bilden jene Brüche, welche die Wurzel des
Hodensackes füllen und mehr oder weniger in denselben oder in die
äußere große Schamlippe herabsteigen. (Hernia scrotalis oder oscheocele
beim Manne [Fig. 8 auf Seite 35], Hernia labialis bei der Frau [Fig. 9
auf derselben Seite]).

6. Als 6. Grad endlich bezeichnen wir jene im Hoden befindliche
Hernie von Riesendimensionen, bei welcher die größere Partie der Bauch-
eingeweide im Bruchsacke, die kleinere in der Bauchhöhle liegt; diesen
Grad nennen wir Eventration. (Siehe Fig. 10, 11 [Seite 37] und 12 [Seite 39]
beim Manne; Fig. 13 [Seite 41] und 14 [Seite 43] beim Weibe.)

Indem wir zu dem inneren Leistenbruche übergehen, müssen wir
bemerken, dass derselbe gemeinhin keine angeborene Unterart aufzuweisen
hat, dass demnach derselbe stets erworben ist. Diese Bruchart stülpt die
hintere Wand des Leistencanals, und zwar nach innen von der epigastrischen
Falte, vor, tritt demnach sofort in die mediale Hälfte des Leistencanals
ein und begibt sich nach kurzem Laufe in denselben, in vielen Fällen
auch sofort, ebenso wie der äußere Leistenbrach durch den äußeren Leisten-
ring in das Unterhautzellgewebe. Es muss demnach der Samenstrang auf
der äußeren Seite dieses Bruches verlaufen, wodurch diese Unterart noch
leichter von der äußeren zu unterscheiden ist, als durch die Austastung
der Arteria epigastrica, welche so häufig misslingt. Nachdem wir einen
solchen inneren Leistenbruch reponiert haben, können wir constatieren,
dass durch den jetzt leeren Bruchring weder das Vas deferens noch irgend
ein anderes Gebilde des Samenstranges in die Bauchhöhle eintritt. Von
diesen Brüchen ist bekannt, dass sie höchst selten größere Dimensionen
annehmen, dass sie gewöhnlich in der Größe der Bubonocelen im Leisten-
buge gelegen sind und dass sie kaum jemals in den Hodensack herab-

steigern. Jolängcr also ein Bruch
besteht und je länger derselbe
auf die Leistenbeuge in der
Gegend des äußeren Leisten-
ringes beschränkt bleibt, den
Hodensack freilassend, umso
wahrscheinlicher ist die Dia-
gnose eines inneren oder ge-
raden Leistenbruchs.

Sowohl die radicale
(Operation der Leistenbrüche
überhaupt, als auch die Hernio-
tomie, d. h. sowohl die Ope-
ration des freien als auch die
des eingeklemmten Leisten-
bruches, erheischen eine ge-
naue Kenntnis der Schichtung
der Bruchhüllen.

Jede äußere Hernie ist
außen zuerst von der Haut
und dem Unterhautzellgewebe
bedeckt, die scrotale Abart
auch von der damit zusammen-
hängenden Tunica dartos, dann
folgt eine Schichte, welche von
der Fascia superficialis abdo-
minis herstammt, worauf eine
Schichte folgt, die wieder ein
Abkömmling der Fascia inter-
columnaris ist und nach
manchen Forschern von den
Rändern der beiden Leisten-
pfeiler abgeleitet wird. A. C o o-
p e r . beschreibt bei älteren
Brüchen, wie übrigens schon
angeführt wurde, eine beson-
dere Hülle, welche unter der
Tunica dartos gelegen ist,
Fascia spermatica externa ge-
nannt wird und welche eben-
falls von der Aponeurose
dos äußeren schiefen Bauch-

Der Leistenbruch.

muskels abgeleitet wird. Auf die Fascia spermatica externa oder auf die
Fascia intercolumnaris folgt eine Lage von Muskelfasern des Musculus
cremaster, welche aus schlingenförmigen Bündeln besteht, die auf der
Vorderfläche des Bruches herabsteigen und auf der Hinterfläche sich
verlieren. Ihr Ursprung liegt in der Abspaltung einzelner Muskelbündel
vom Rande des inneren schiefen und des queren Bauchmuskels, unter
welchem bekanntlich dieser Bruch hindurchtritt. Diese Muskelschlingen
sind ziemlich eng an die folgende Schichte angeheftet, welche die Fascia
infundibuliformis fasciae transversse oder Tunica vaginalis communis funiculi
spermatici et testis genannt wird und welche ein Derivat der Fascia trans-
versa ist. Die sämmtlichen bisher genannten Schichten nennen wir nach
Cooper's Beispiel die Fascia hernise propria Cooperi.

Der innere Leistenbruch hat beinahe dieselben, bisher genannten,
tieferen Schichten des äußeren Bruches, nur dass die Schichte, welche durch
Abspaltung der Muskelfasern und durch die Vorstülpung der Fascia trans-
versa entstanden ist, bei weitem schwächer ist als bei der schiefen
Hernienabart.

In beiden Fällen folgt nun der eigentliche Brachsack nach außen,
von einer verschieden dicken Schichte präperitonealen Fettgewebes be-
wachsen. Da die Vorstülpung der Fascia transversa einen Sack bildet,
welcher auf seiner Innenwand glatt ist und mit der folgenden Schichte
nicht verwächst, so könnte schon diese Hülle von Ungeübten für den peri-
tonealen Bruchsack gehalten werden, und dann folgerichtig das präperi-
toneale Fettgewebe für das fettreiche Netz, welches allenfalls noch eine
Darmschlinge einhüllen könnte. Dieser Irrthum ist leicht zu vermeiden,
wenn wir uns erinnern, dass die Fascia transversa eine quergestreifte, feste,
gefäßarme Membran ist, das Peritoneum dagegen eine dünne, bläulich
durchscheinende, von dendritisch verzweigten Gefäßen durchzogene Membran,
welche beinahe immer nach außen von einer Lage Fett belegt ist. Bei
eingeklemmten Brüchen ist auch das Hervorquellen des Bruchwassers ein
willkommenes Merkmal der Eröffnung des serösen Bruchsackes, da sich
dasselbe in keiner anderen Schichte anzusammeln pflegt, als im Bruchsacke.
Ist einmal der Bruchinhalt, insbesondere die in demselben enthaltene Darm-
schlinge, mit dem Bruchsacke flächenhaft verwachsen, dann ist wohl die
Unterscheidung des Bruchsackes von der Darmserosa recht schwierig.

Das Aussehen und die Zahl der genannten Schichten pflegt bei
einzelnen Brüchen ziemlich verschieden zu sein. Wir meinen damit nicht
jene Brüche, welche, abweichend von den üblichen Verhältnissen, manchmal
durch eine besondere Öffnung der Fascia transversa nach außen treten oder
sich mit einer zusammenhängenden Schichte von Muskelgewebe bedeckt
erweisen, sondern wir haben dabei besonders jene Brüche im Auge,
welche neben der äußeren Bruchabtheilung noch eine andere, verschieden

Der Leistenbruch.

tief zwischen den einzelnen Schichten der Bauchwand gelegene -auf-
weisen. Zum Verständnis der hiebei herrschenden Verhältnisse müssen wir
jedoch noch einige Worte über das Verhältnis des Samenstranges zum
Leistenbruche vorausschicken.

Wir können uns nämlich durch eine sorgfältige Dissection über-
zeugen, ob irgend ein Leistenbruch in einem angeborenen nicht verwachsenen
Processus vaginalis peritonei oder in einer Ausstülpung des Peritoneums
neuer Formation gelagert ist. Ist nämlich die Hernie in den offenen
Scheidenfortsatz herabgestiegen, so ist der Bruchsack innig mit der Tunica
vaginalis communis verwachsen, er ist deshalb auch nur schwer von den
übrigen Bruchhüllen abzulösen, während der Bruchsack einer erworbenen
Hernie gewöhnlich leicht aus
der Umgebung ausgehülst
werden kann, was man be-
sonders dann sofort merkt,
wenn man Gelegenheit hat.
eine größere Reihe von Radical-
operationen auszuführen. Das-
selbe gilt auch vom Samen-
strange, dessen Gebilde sich
bei einem erworbenen Bruche
leicht, schwer aber von dem
Bruchsacke eines angeborenen
Bruches abpräparieren lassen.
Weiters pflegen auch die ein-
zelnen Gebilde des Samen-
stranges beim angeborenen
Bruche breit über den Bruch-
sack vertheilt zu sein, beim
erworbenen jedoch werden

sie mehr zu einem Bündel zusammengefasst angetroffen. Die Entstehung
dieses eben erwähnten Verhältnisses des Samenstranges zum Bruchsacke
wurde in den früheren Zeiten, von Hunt er angefangen, so erklärt, dass
der Hode in den ersten Zeiten der fötalen Entwickelung am oberen und
inneren Ende des drüsigen Wolf'schen Körpers hinter dem Bauchfell unter
der Niere gelagert ist. Diese Lage, analog jener der Nieren, hätte zur Folge,
dass die Vorderfläche einen peritonealen Überzug hätte, während die hintere
eines solchen bar wäre und in sich die ernährenden Gefäße aufnehmen
und von sich den Samenstrang abtreten lassen würde. Von der mit Bauchfell
überzogenen Fläche zöge in der Richtung gegen den inneren Leistenring
eine Bauchfellfalte, die einen muskulösen Strang enthalten sollte, dessen
unteres Ende sich im Grunde des Hodensackes befestigen würde. Dieser

May dl, Specielle Chirurgie. I. 3

Fkj. 7 (siehe Seite 30).

Der Leistenbruch.

aus glatten Muskelfasern bestehende Strang wäre daher einer activen Con-
traction fähig. Derselbe wurde das Leitband des Hodens benannt (Guber-
naculum Hunteri) und entlang und unter Leitung desselben sollte der
Hode bis in den Grund des Hodensackes herabsteigen. Da man voraussetzt,
dass die Vorderfläche des Hodens mit dem Bauchfell innig verwachsen ist,
und da der ganze Abstieg des Descensus testiculi retroperitoneal erfolgen
sollte, so war es nothwendig, dass entsprechend dem Herabrücken des
Hodens eine peritoneale Ausstülpung sich ausbilde, an deren unterstem Ende
sich der Hode befände. Ist dieser einmal bis ins Scrotum. herabgetreten,
dann müsste auch diese eben erwähnte handschuhfingerförmige Ausstülpung
des Bauchfells durch den Leistencanal bis ins Scrotum herabreichen. Dieses
Peritonealdivertikel wäre eben der Scheidenfortsatz oder Processus vag.
perit., von dem wir schon erwähnten, dass er in der Mehrzahl der Fälle ver-
wächst, dass er aber bei neugeborenen Eandern von E. Zuckerkandl in
40% der Fälle einerseits oder beiderseits unverwachsen oder offen ange-
troffen wurde. Auch nach dieser älteren Lehre verkürzt sich also die er-
wähnte Bauchfellfalte, gleichzeitig mit dem Gubernaculum Hunteri, tritt
aber gleichzeitig durch die Öffnung in der vorderen Bauchwand in den
Hodensack, so dass mit dem Gubernaculum, und zwar vor dem Hoden,
ein Bauchfelldivertikel herabrückt. Seiler entdeckte dieses Bläschen zuerst
beim Pferde, später auch beim Menschen. In diesem Divertikel entwickeln
sich die angeborenen Hernien und Hydrocelen bei Kryptorchismus. Ein
Analogon dieses Raumes kennen wir in der Form des Nuck'schen Canals
bei Frauen, welcher nichts anderes ist, als ein blindes Bauchfellsäckchen, an-
gewachsen an der vorderen Seite des runden Mutterbandes.

Die eben geschilderte Lehre vom Descensus testiculi erfuhr in den
letzten Jahren eine wesentliche Abänderung. Auch nach der modificierten
Auffassung dieses Vorganges ist der Leistencanal die Bahn für den Abstieg
des Hodens. Weil-Bramann constatierten nach ihren übereinstimmenden
Untersuchungen, dass gleich bei Beginn des Hodenabstieges das Bauchfell
sich in den inneren Leistenring einstülpe, welche Einstülpung sich bei
fortschreitendem Descensus vertiefe, worauf Bramann besonderes Gewicht
legt, betonend, dass der Abstieg des unteren Poles des Scheidenfortsatzes
dem Herabrücken des Hodens vorausgehe. Ebenso übereinstimmend
bestreiten die genannten Forscher, dass sich das Gubernaculum Hunteri
je am Grunde des Hodensackes inseriere, vielmehr geben sie zu, dass es
sich analog dem runden Gebärmutterbande an der Vorderfläche der Sym-
physe befestige. Durch die Contraction des Gubernaculums könnte demnach
der Hode höchstens vor den äußeren Leistenring hervordringen, worauf
für seinen Abstieg in den Grund des Hodensackes eine neue Kraft noth-
wendig wäre. Als eine solche wurde von Weil der Umstand angeführt,
dass die myxomatöse Masse, welche ursprünglich den Hodensack ausfüllte,

Der Leistenbruch.

schwindet, wodurch der ^
Hode gewissermaßen gegen \^
den Hodensackgrund aspi- |
riert werde. /

Entsprechend dieser '
Entwickelung sind die ein-
zelnen Elemente des Sa- :
menstranges innig mit ^
irgend einer Seite des an- j
geborenen Bruchsackes ver- ;
wachsen, so dass eine Aus- |
schälung des letzteren nur |
gelingt, wenn man einzelne |
dieser Gebilde, Gefäße oder |
Nerven zerstört, oder jenen |
Streifen des Bruchsackes, \
an welchen die Samen- j
Strangelemente angelöthet
sind, an demselben zurück-
lässt, dagegen den übrigen
Bruchsack exstirpiert.

Der Bruchsack der

inneren Leistenhernie hängt j

mit den Gebilden des

Samenstranges in keiner

Weise zusammen und kann

deshalb ohne Tangierung

derselben leicht ausgeschält |

werden. Das Vas deferens ß

liegt stets an der hinteren /

und seitlichen Peripherie f'

dieser Bruchart, die Bruch- .-

pforte ist gewöhnlich breit, |

weswegen auch Einklem- [

mungen dieser Bräche recht ^i.

• I
selten sind. Anders ist es I'

beim äußeren Leistenring, I
wo die Einklemmung nicht
nur am inneren, sondern
auch am äußeren Leisten- \
ring geschehen kann, ebenso
aber auch im Verlaufe des

Fi(/. 8 (siehe Seite 30).

Fig. 9 (siebe Seite 30).

Oer Leistenbruch.

Bruchsackhalses. Bei älteren Brüchen pflegen die Einklemmungen an jenen
Stellen zu sitzen, an welchen durch Auflagerungen eine künstliche Verengerung
des Bruchsackhalses besteht; sie können manchmal recht weit vom äußeren
Leistenring sich befinden, waren aber nichtsdestoweniger ursprünglich
weiter central gesessen, und wurden durch die Entwickelung des Bruches
nach außen herabgedrängt.

A. Cooper hat eine besondere Hernienabart beschrieben und sie
encystierte Hernien genannt. Sie entstehen, wenn die centrale Partie des
Scheidenfortsatzes verwachsen ist, wenn sich in dem peripheren unver-
wachsenen Theile Flüssigkeit angesammelt hat, und wenn der jetzt sich
bildende Bruchsack sich in das Innere des Hydrocelenraumes hinein ent-
wickelt, so dass der Bruchinhalt in einem solchen Falle von einem
doppelten serösen Sacke eingeschlossen ist, nämlich dem eigenen Bruchsack
und dann dem Hydrocelensack, zwischen welchen beiden eine Flüssigkeits-
schichte liegt.

Als eine besonders interessante und wichtige Abart des Leisten-
bruches wurde in der letzten Zeit eine Bruchart beschrieben, welche man
die inguino-properitoneale benannt hat und von welcher bisher mehrere
Abarten bekannt sind. Behufs anatomischer Fundierung der Lehre von
den properitonealen Leistenbrüchen unternahm E p p i n g e r eine gründliche
Untersuchung des Leistencanals, deren Ergebnisse mit den Thatsachen,
welche klinisch beobachtet wurden, auf das innigste sich decken, und welche
darin gipfeln, dass es im Verlaufe des Leistencanals gewisse prädisponierte
Stellen gebe, an denen sich die properitoneale Abart mit VorHebe entwickelt.

Bei der Erklärung dieser Bruchart handelt es sich vor allem darum,
was eigentlich die innere Leistenöffnung ist und ob man thatsächlich mit
Grund den inneren Leistenring und die Bruchsackpforte voneinander unter-
scheidet. Wenn wir uns an die Schilderung Eppinger's halten, so gibt
es drei Abschnitte des Leistencanals, und zwar:

1. Der innerste erstreckt sich vom anatomischen inneren Leistenring
bis zur Eintrittsstelle des Processus infundibuliformis fascise transversae in
den Muse, transversus. Dieser Abschnitt ist eigentlich ein kurzer Trichter,
welcher bei schichten weiser Präparation zur Plica semilunaris zusammen-
sinkt. Um diesen Eingangsabschnitt herum befindet sich zwischen der
Fascia transversa und dem Peritoneum ein lockeres, verschieden fett-
haltiges Bindegewebe. Medianwärts ist die Arteria epigastrica nur ca. 7 mm
vom Eingangsabschnitte des Leistenspaltes angeheftet. Der mittlere Ab-
schnitt des Leistenspaltes befindet sich im Bereiche des Musculus obliquus
internus und transversus, ist ungefähr 10—12 mm lang oder wegen des
schiefen Durchtrittes noch etwas länger. An senkrechten Schnitten erkennt
man, dass diese Muskeln den Spalt dicht umschließen und dass der quere
Bauchmuskel mit dem inneren schiefen gerade hier fest verwebt ist.

Der Leistenbruch.

Der Ausgangsabschnitt des Leistencanals befindet sich in der
lockeren Bindegewebsschichte zwischen dem inneren und äußeren schiefen
Bauchmuskel und zwischen den straffen Pfeilern des Leistencanalausganges.
Es lassen sich demnach am ganzen Leistenspalte hauptsächlich zwei Stellen
nachweisen, an denen die Umgebung nachgiebiger ist und wo sich der
im Leistenspalte befindliche Bruchsack divertikelartig ausstülpen könnte.
Dies könnte geschehen zwischen dem Peritoneum und der Fascia
transversa, und zwar am leichtesten lateral- und abwärts, am schwierigsten
nach aufwärts. Stülpt sich der Eingangsabschnitt medianwärts aus, so ist
die Arteria epigastrica nicht am inneren

/'"///. 10 (siehe Seite 30 und 52). . Fiy. 11 (siehe Seite 3U).

fest an. Im mittleren Abschnitte ist eine Ausweitung ziemlich schwierig,
während in dem Ausgangsabschnitte dieselbe sich leichter vollzieht, und
zwar leichter nach außen und oben zwischen die beiden schiefen Bauch-
muskeln, als nach innen und hinten.

Dieser anatomischen Disposition entsprechen genau die zwei Haupt-
abarten der properitonealen Hernien. Krön lein beschrieb zuerst gründlich
eine Abart des angeborenen Leistenbruches, welche er die Hernia inguino-
properitonealis benannt hat. Er versteht darunter einen Leistenbruch,
dessen Bruchsack aus zwei Abschnitten besteht, deren einer im Leisten-
canale liegt und gewöhnlich vom offenen Processus vag. perit. gebildet

Der Leistenbruch.

wird, deren anderer dagegen zwischen der Bauchwand, eigentlich der Fascia
transversa und dem Bauchfelle gelegen ist, mit welchem er fest verwachsen
zu sein pflegt. Krönlein wies schon darauf hin, dass einschlägige Be-
obachtungen bei älteren Autoren unter verschiedenen Bezeichnungen vor-
gefunden werden, so unter anderem in Streubel's Monographie „Über
Scheinreduction der Hernien" allein 14 Beobachtungen. Verschiedene
Nuancen stellte Krön lein bei dieser Hernienart dadurch fest, dass die
Verbindung zwischen den beiden Abschnitten der properitonealen Hernie
entweder breit oder recht eng sein kann, dass der äußere Abschnitt größer,
aber auch kleiner als der innere sein kann, ja dass der äußere sogar
nur angedeutet oder auch vollständig fehlen kann.

Rümpel fügt zu den Krönlein'schen Beobachtungen der Hernia
properitonealis, deren er 57 gesammelt hat, eine weitere Hernienabart
hinzu, welche sich von der Krönlein'schen dadurch unterscheidet, dass
der divertikelartige Abschnitt mit seinem Eingange innerhalb des Leisten-
canals liegt und sich regelmäßig zwischen den Muse, obliquus internus und
externus hineinerstreckt. Diese Abart wurde allerdings schon von Goyrand
als Hernia inguino-interstitialis und von Boy er als Hernia intrainguinalis
beschrieben. Auch diese Hernie besteht aus zwei Abschnitten eines
gewöhnlich angeborenen Bruchsackes, wovon der eine vor dem äußeren
Leistenring, der andere nach auf- und auswärts vom Leistencanale zwischen
dem äußeren und inneren schiefen Bauchmuskel gelegen ist. Beide Abschnitte
münden innerhalb des Leistencanals in einen gemeinschaftlichen Abschnitt
des Bruchsackhalses, dessen Eingang allerdings am inneren Leistenring
sich befindet. Auch bei dieser Bruchart kann der äußere Antheil verschieden
groß sein, er kann auch vollständig verwachsen sein oder fehlen, so dass
wir nur den intraparietalen Abschnitt vor uns haben, welcher mit dem im
Leistencanale oder mittelst des im Leistencanale liegenden Theiles am
inneren Leistenring in die große peritoneale Höhle mündet; es würde sich
demnach die allerdings schon anderweitig verwendete Bezeichnung als
Hernia interstitialis vorzüglich eignen. (Siehe Figur 15 auf Seite 49.)

Küster endlich hat eine dritte Abart des Leistenbruches beschrieben
und Hernia inguino-superficialis benannt. Hieher würden jene angeborenen
Leistenbrüche gehören, bei denen der nach außen vom äußeren Leistenring
gelegene Bruchantheil sich nicht ordnungsmäßig gegen den Fundus des
Hodensackes entwickeln würde, sondern seitlich von dem genannten Ringe;
oder der Bruch steigt normalerweise ins Scrotum herab, entsendet aber
knapp am äußeren Leistenring ein Divertikel nach außen und oben.

Bei der Seltenheit dieser Fälle wollen wir von jeder eben geschil-
derten Abart einen Sectionsbericht beifügen.

Ein derartiger Sectionsbefund der Krönlein'schen Abart lautet wie
folgt: Nach links von der Symphyse finden wir an der inneren Oberfläche

Der Leistenbruch.

der vorderen Bauchwand das Peritoneum bis zu 5 cm Höhe halbkugelförmig
mit einer Basis von 5 : 6 cm vorgewölbt. Dieser Sack hat auf seiner
Außenseite eine Öffnung von 2'5 cm Breite, der Rand derselben ist oben
stumpf, unten scharf. Durch diese Öffnung stülpt sich das Peritoneum in
jenen Raum aus und überkleidet ihn an seiner Innenfläche. Der Grund
dieses Sackes ist gegen die
Symphyse hingewendet;
derselbe ist an seiner
Hinterfläche mit dem Peri-
toneum parietale über-
zogen und mit ihm fest
verwachsen; die Vorder-
fläche des Sackes liegt der
Fascia transversa innig auf.
Mittels einer Öffnung ist
derselbe mit einem anderen
sackartigen Abschnitte in
Verbindung, welcher im
Leistencanale liegt, und bis
vor den äußeren Leistenring
und gegen den Hodensack
in Form eines 8 cm langen
und 2 cm breiten Fort-
satzes herabsteigt.

Auch diese Aus- '\
stülpung ist in ihrer ganzen \
Länge von dem Processus \

... . i\

infundibuliformis der Fascia Sf
transversa eingehüllt. An
der inneren Fläche des pro-
peritonealen Sackes findet
sich mittels eines beweg-
lichen Mesorchiums der
Hode mit seinem Neben-
hoden aufgehängt. Von dem-
selben geht das Vas deferens ab, welches extraperitoneal zuerst nach aufwärts
und dann in einer Länge von 3 cm auf der linken Seite der Harnblase herab-
steigt. Von derselben Stelle, an welcher der Samenleiter entspringt, geht auch
ein Strang aus, welcher zwischen der Fascia transversa und der Wand des
inguinalen Abschnittes des Bruchsackes bis ans Ende der äußeren Hervor-
stülpung des letzteren herabreicht und auf seinem Wege die hintere Wand
desselben faltenförmig emporhebt. An der gleichen Stelle entspringt endlich

Fig. 12 (siehe Seite 30).

Der Leistenbruch.

ein drittes Band von 8 mm Breite, welches seine Ursprungsfasern ins
Mesorchium einpflanzt und dann am inneren Rande des properitonealen
Sackes an jenen Stellen herabsteigt, wo das Bauchfell auf die Außenfläche
dieses Sackes umbiegt, sodann weiter verläuft zu jener Stelle, wo sich der
Samenleiter mit den großen Gefäßen kreuzt, von da weiter dorthin, wo
der absteigende Grimmdarm in die Flexur übergeht, um endlich im retro-
peritonealen Zellgewebe in der Nierengegend zu enden. In diesem Bande
befinden sich die inneren Samengefäße. Auf der rechten Seite wurde der
Hode nicht im Hodensacke vorgefunden, sondern bloß ein Bruchsack,
welcher breit in die Bauchhöhle mündete; an der medialen Seite des
Bruchsackhalses befand sich der atrophische Hode.

Das zweite Beispiel betrifft eine Hernia inguino-interstitialis.
Es handelt sich in diesem Falle um einen nicht eingeklemmten Bruch. Die
rechtsseitige Unterbauchgegend ist bedeutend geschwellt, die Leistengegend
ebenfalls von einer Schwellung vorgetrieben, in welche die Vergrößerung
des Hypogastriums ausläuft. Der Schnitt wurde über der Schwellung
geführt und in letzterer das Netz und der Hode vorgefunden, letzterer am
inneren Leistenring gelegen; außerdem fand man aber noch den Dünndarm
und das Cöcum. Das Netz wurde abgebunden, irgend ein incarcerierender
Bing konnte jedoch nicht constatiert werden. Beim nächsten Verbandwechsel
musste die Wunde geöffnet werden, und man fand in derselben ein Stück
dem Anscheine nach gangränösen Dünndarms; derselbe wurde angeschnitten
und ein Drainagerohr eingeführt. Der Kranke starb. Die Beschreibung des
Präparates lautet: Der Hodensack asymmetrisch, in der linken Hälfte der
Hode vorhanden, rechts und unterhalb des Nabels beginnt ein 15 an langer
Schnitt, welcher in einen Sack führt, der vom Peritoneum ausgekleidet
ist. Dieser Sack ist 23 cm lang und besteht aus zwei Abtheilungen, welche
voneinander durch eine kreisförmige Falte geschieden sind; diese Falte
entspricht dem äußeren Leistenring. Der Umfang derselben misst bis
10 cm. Die Innenwand der scrotalen Abtheilung ist zart und faltig und
weist einige Divertikel auf. Die Wand der inguinalen Abtheilung ist fester,
glatt; im oberen und äußeren Antheil der hinteren Wand dieser Abtheilung
•befindet sich eine Öffnung von 5 cm Breite, welche in die Bauchhöhle
führt; der hintere Rand derselben ist scharf. Am inneren Rande dieser
Öffnung verläuft die Arteria epigastrica inferior, wodurch die ()ffnung als der
innere Leistenring charakterisiert erscheint. Es befindet sich demnach die
erwähnte Leistenabtheilung des Doppelsackes zwischen den beiden Leisten-
ringen. Der äußere schiefe Bauchmuskel hört mit seinem muskulösen Antheile
auf der rechten Seite des Sackes auf. seine Aponeurose verläuft über die
Vorderfläche des Sackes und heftet sich am Poupart'schen Bande an. Auch
der innere schiefe Bauchmuskel befestigt sich auf der rechten Seite um
den Scheitel des Bruchsackes bis zum lateralen Rande des inneren

Der Leistenbruch.

Leistenringes, umspannt mit seinem unteren Rande den linken Rand der
Öffnung und endet hinter dem Leistenantheile des Bruchsackes am
horizontalen Aste des Schambeines gleichzeitig mit der Sehne des geraden
Bauchmuskels. Auch der quere Bauchmuskel befestigt sich am Rande der
inneren Leistenöffnung und verschmilzt hinter dem Leistenbruchsacke mit
der Sehne des inneren schiefen Muskels. Der gerade Bauchmuskel liegt
mit seinem äußeren Drittel hinter dem intrainguinalen Antheile -des
Bruchsackes.

Nach dieser Anordnung /
wölbt sich der innerhalb des
Leistencanals befindliche Theil
stark nach vorne. Die rechte
Seite ist an die Ränder des
inneren und queren Bauch-
muskels gestemmt, die hintere
Wand ist medial vom inneren
Leistenringe vom geraden
Bauchmuskel unterlegt, wäh-
rend der Scheitel des Sackes
zwischen den äußeren Rand
des geraden Bauchmuskels
und die sehnigen Anheftungen
des inneren schiefen und
queren Bauchmuskels hinein-
geschoben ist, welche sich
über jenen Rand hinüber-
schieben, und ist gedeckt von
der Aponeurose des schiefen
äußeren Muskels. Knapp unter
dem unteren Rande des Bauch-
ringes ist an der hinteren Wand
der intrainguinalen Abthei-
lung des Sackes der Hode mit
dem Nebenhoden und einem trichterförmigen Mesorchium gelegen. Vom
Schwänze des Nebenhodens zieht in der hinteren Wand der Leistenabtheilung
des Bruchsackes eine senkrechte Falte bis in den Grund des Hodensackes,
welche sich oben am Nebenhuden befestigt und unten fächerförmig den
Grund der scrotalen Abtheilung des Bruchsackes umfängt. Von der hervor-
springenden Insertion des Mesorchiums am unteren Rande der inneren
Leistenöffnung sehen wir einen Strang von 5 cm Länge bis zum Blinddarm
verlaufen, welcher derb ist und als eine Bauchfellduplicatur an der äußeren
Seite vom Ansätze des Wurmfortsatzes sich anheftet. Der Samenstrang

Fig. IS (siehe Seite 30).

Der Leistenbruch.

verläuft auf der rechten Seite der Harnblase und dann entlang des Stranges
zwischen dem Blinddarm und dem Bruchring zum unteren Rande des
letzteren, von da ab dann direct zum Schwänze des Nebenhodens. Die
Fascia transversa wölbt sich in der Umgebung des Eintrittes in den Bruchsack
in Form des Processus infundibuliformis hervor und bildet die gemein-
schaftliche Hülle.

Die bisher beschriebenen zwei Abarten der properitonealen Leisten-
hernie wurden bisher, zwei Fälle ausgenommen, stets nur bei Männern
beobachtet. Von diesen zwei Fällen wurde einer in unserer Klinik
beobachtet und wird demnächst veröffentlicht werden. Auf beiden Seiten
wurde operiert: links wegen entzündeter, rechts wegen eingeklemmter
Hernie. Im letzteren Falle musste ein widernatürlicher After angelegt und
nachträglich wegen desselben der Darm kreisförmig reseciert werden.

Die Küster'sche Abart der Leistenhernie entsteht also, wenn der
durch den äußeren Leistenring hervorgewachsene Bruchsack anormaler-
weise sich nach außen in der Richtung des Leistenbandes lagert. Bei dieser
eigentlichen Dystopie des Bruchsackes sollte im Grunde nachgewiesen
werden, dass es sich nicht um ein gewöhnliches Divertikel eines Leistenbruch-
sackes handelt, welcher sonst in den Hodensack herabsteigt, was manchmal
allerdings am ehesten noch durch die Lagerung des Hodens entschieden
werden könnte. Im Falle Küster 's wurde wegen Einklemmung operiert;
der Kranke starb am fünften Tage, daher eine Beschreibung des Präparates
mitgetheilt werden kann. Die Operationswunde, oberhalb des Poupart'schen
Bandes beginnend, reichte bis in die obere Partie des Hodensackes und
führte nach Trennung der Wundränder in die Bauchhöhle, aus welcher geruch-
loses Gas entweicht und in der mit Blut bedeckte Darmschlingen gelagert
sind. Auch in der Bauchhöhle befindet sich eine große Menge entfärbten
flüssigen Blutes und auch die Wundhöhle ist mit Blutgerinseln ausgefüllt.
Der atrophische Hode liegt in der durch Nähte verschlossenen Bauchfell-
ausstülpung, der Samenstrang verläuft wie bei gewöhnlichen äußeren Leisten-
hernien; die epigastrischen Gefäße wurden nicht untersucht. Wenn wir uns
den Beftxnd aus dem klinischen Status ergänzen, so würde der Befund
folgendermaßen lauten: Die rechte Hodensackhälfte ist in der unteren
Hälfte leer, ober dem rechten Poupart'schen Bande wölbt sich bis drei Quer-
finger von der Spina anterior superior eine Schwellung, welche mit ihrer
Längsachse entlang des Leistenbandes gelagert ist. Nach innen und unten
sitzt diese Schwellung einer zweiten auf, welche die obere Hälfte des
Hodensackes ausfüllt. Beide Schwellungen sind von einander durch einen
kreisförmigen Einschnitt getrennt. Der obere Antheil des Bruches war nur
von Haut bedeckt, denn nach Spaltung der Haut und des Unterhautzell-
gewebes erschien sofort der Bruchsack, aus welchem nach Eröffnung
desselben einige Löffel Bruchwassers abflössen. Aus der Schnittöffnung

Der Leistenbruch.

prolabierte ein Netzzipfel, unter welchem der Hode, seinerseits knapp unter
dem oberen äußeren Rande der Bruclipforte gelagert, sichtbar wurde. Der
Samenstrang verläuft an der inneren unteren Wand des Leistencanals.
Außerdem befand sich im Bruchsack eine 15 cm lange Darmschlinge,
welche so nach außen umgebogen war, dass ein Theil des Darmes bis an
den Darmbeinkamm heranreichte; die eingeklemmte Darmschlinge wurde,
obwohl blutend, reponiert, das Netz nach Unterbindung ebenso, worauf die
Bruchpforte sichtbar ward.

Diese bildete einen für !
drei Finger durchgängigen
Canal, welcher von vorne
nach rückwärts zog und an
dessen innerem Rande der
Samenstrang verlief. Von i
der äußeren Bruchpforte /
reichte eine kleine Aus- i
stülpung in den Hodensack |
herab, die größere, oben be- 1
schriebene, wandte sich im |
rechten Winkel nach außen i
und oben; ihre Unterlage l
wurde von der Aponeu- '
rose des äußeren schiefen
Bauchmuskels gebildet, ihre
Grenze war das Lig. Poup.
Der Bruchsack wurde ex-

stirpiert, bis auf einen \ \'| , V

Theil, aus welchem eine
Tunica vag. prop. testis
gebildet wurde.

Als Ergänzung dieser
Auseinandersetzungen wol-
len wir noch bemerken,

dass wir Gelegenheit hatten, unter den klinischen Füllen zwei besondere
Abarten der properitonealen Hernien zu beobachten, und zwar zuerst einen
aus zwei Abtheilungen bestehenden Bruch, deren eine wie ein gewöhnlicher
scrotaler Leistenbruch gelegen war, während die andere unter dem die
Darmbeingrube überkleidenden Bauchfelle lag; das letztere wurde hiedurch
tumorartig emporgehoben. Wir hätten es somit in diesem Falle mit einer
Hernia inguino-retroperitonealis zu thun, nur waren die in dem retro-
peritonealen Antheile gelegenen Darmschlingen eingeklemmt und brandig,
daher vom Verfasser ein Anus praeternaturalis angelegt wurde, den man

Fi(j. Ii (siehe Seite 30).

Der Leistenbruch.

später mit einer Darmnaht erfolgreich schloss. Im zweiten Falle wurde
von einem Hilfsarzte wegen Ileus eine mediane Bauchincision vorgenommen,
und eine Darmschlinge eingeklemmt vorgefunden, wobei der Bruchring
zwischen der Plica vesicoumbilicalis media und lateralis zu liegen schien.
Der Fundus der Hernie stieg zwischen dem Peritoneum und der Becken-
fascie direct nach unten, so dass er beinahe den Blasenscheitel berührte.
(Siehe Fig. 16 auf Seite 50.) Bei der Operation wurde nach der Innenseite der
Urachus durchgeschnitten: bei der Section des Falles bestätigte es sich,
dass der Bruchring an der genannten Stelle saß. Die mit einem kurzen
Mesosigma versehene S-förmige Schlinge war in der Gegend des inneren
Leistenringes angewachsen und verlegte derart den Zutritt zum Infundi-
bulum. Wir werden von diesem Falle, sowie von dieser Bruchart im
allgemeinen bei den inneren Bauchbrüchen ausführlicher sprechen.

Eine Abhandlung über Leistenhernien wäre unvollständig, wenn man
nicht hinzufügen würde, dass sich diese Hernienabart nicht eben selten
mit Kryptorchismus combiniere, welche auf einen unvollständigen Abstieg
des Hodens zurückzuführen ist und in einer Ektopie des Hodens zum
Ausdrucke kommt. Unter 18 eingeklemmten Brüchen des Jahres 1895/96
wurde Kryptorchismus in zwei Fällen, unter 42 freien, einer Radical-
operation unterzogenen Leistenbrüchen wurde er ebenfalls zweimal vor-
gefunden. Dafür hat man in zwei Fällen von pro-, resp. retroperitonealen
Leistenhernien einen Kryptorchismus nicht beobachtet, obwohl wir an einer
anderen Stelle bereits darauf hingewiesen haben, dass sich derselbe mit
inguino-properitonealen und inguino-interstitialen Hernien mit Vorliebe
combiniere.

Der Hode kann an einer unrichtigen Stelle, und zwar entweder
knapp am äußeren Leistenringe oder innerhalb des Leistencanals oder
in der Gegend des inneren Leistenringes oder in der Bauchhöhle
gelagert sein.

Paul Berger hat constatiert, dass unter 7433 inguinalen Hernien
bei Männern sich 216 congenitale Brüche mit 69 Fällen von Hodenektopie
befanden; unter 263 angeborenen Brüchen bei Knaben konnte man 97 Ver-
lagerungen des Hodens sicherstellen. Nach den Aufzeichnungen der Bruch-
band-Gesellschaft in London hat man bei 16.538 Hernien 466 Fälle von
Hodenektopie, und zwar 227mal auf der rechten, 135mal auf der linken
und 104mal auf beiden Seiten beobachtet.

Außerdem constatiert man häufig auch andere Anomalien in dieser
Gegend, z. B. eine Atrophie der Hoden, eine congenitale oder erworbene
Hydrocele, und zwar sowohl deren vaginale als auch funiculare Form.
Besonders bei älteren Männern combiniert sich eine senile Form der
Hydrocele vaginalis und eine Leistenhernie ziemlich häufig und gibt sogar
nicht selten zu Verwechslungen beider Affectionen Anlass.

Der Leistenbruch.

Eine statistische Verarbeitung des Materials einer einzelnen Klinik
ist jedenfalls sehr wünschenswert, und zwar , sowohl deshalb, weil die ver-
schiedene Gruppierung der Fälle die Gesammtstatistik nach mancher
Richtung corrigiert, als auch aus dem Grunde, damit man sich der Ab-
weichungen, welche zwischen den Ergebnissen einer Massenstatistik und
jenen der statistischen Zusammenstellung einer einzelnen Anstalt bewusst
werde; deshalb wollen wir auch an dieser Stelle einige statistische Angaben
betreffs der Leistenhernie aus unserer Klinik mittheilen.

Es wurden auf des Verfassers Klinik in Prag an Leistenhernien
beobachtet:

vom 1. Oct. 1891 bis 1. Oct. 1892 30 Fälle bei Männern und 12 bei Frauen,

„ „ 1892 „ „ 1893 36 „ „ „ „ 3 „ „

„ 1893 „ ■ „ 1894 50 „ „ „ „ 6 „

„ „ 1894 „ „ 1895 80 „ „ „ „ 13 „ „

„ 1895 „ „ 1896 78 „ „ „ „ 12 „

also in 5 Jahren zusammen 274 Fälle bei Männern und 46 bei Frauen.

Außerdem wurden vor der Übernahme des Instituts durch den
Verfasser auf der Klinik beobachtet:

Jahre

1881

bei

Männern

Fälle,

bei

Frauen 5,

1882

33 ^3

1883

33 8,

1884

„ 12,

1885

33 8)

))

1886

1887

33 3)

);

1888

))

1889

33 «^S

))

1890

33 6,

1891

33_18,

demnach in 11 Jahren zusammen bei Männern 220 Fälle, bei Frauen 85,
oder in 16 Jahren in Summa 494 Fälle bei Männern und 131 Fälle bei
Frauen bei einer Gesammtzahl von 625 Leistenbrüchen.

Man ersieht hieraus, dass eine bedeutende Prädisposition des männ-
lichen Geschlechtes für die Entwickelung des Leistenbruches besteht.

Was die Körperseite betrifft, so wurden, soweit aus den früheren
Zeiten bestimmte Angaben vorliegen, die Leistenhernien wie folgt con-
statiert :

Der Leistenbruch.

bei Männern: bei Frauen:

Jahre

1881

5mal

rechts,

4mal

links:

3mal rechts,

Imal

links

1882

2 „

1883

4 „

■n

1884

4 „

1885

6 „

))

\ 55

1886

—

6 ,5

1887

— „

55 ■

1888

4 „

1889

55 ■

1 „

1890

3 „

1891

7 „

189i

7 „

189|

1 ,5

))

189f

3 55

■ 55

189f

10 „

55.

189|

7 „

Zusammen 304mal rechts, 151mal links; 68mal rechts, 51mal links.

Man ersieht hieraus, dass bei Männern die rechtsseitigen Leisten-
hernien nahezu um das doppelte jene der linken Seite überwiegen. Bei
Frauen ist der Unterschied ein derart geringer, dass man von der Prä-
disposition einer Seite nicht gut sprechen kann.

Uber den Umstand, welche Altersclassen von Leistenhernien am
meisten heimgesucht werden, belehrt uns nebenstehende Tafel, zu welcher
wir nur soviel bemerken wollen, dass die den ersten zwei Decennien ent-
sprechenden Zahlen nicht der Ausdruck der thatsächlichen Verhältnisse
sind, da es wahrscheinlich ist, dass die meisten mit Leistenhernien behafteten
Patienten auf einer der zwei in Prag bestehenden Kinderkliniken Aufnahme
gesucht und gefunden haben; sonst würde nach den mitgetheilten Ziffern
die Zahl der Leistenhernien vom zartesten Kindesalter bis zum höchsten
Mannes- und Frauenalter zunehmen. Im kräftigsten Mannesalter, zwischen
30 und 50 Jahren, kommen Leistenhernien ungefähr 5mal so häufig vor
als im ersten und zweiten Jahrzehnt, nach dem 60. Lebensjahre werden
sie lOmal häufiger als im ersten Decennium, demnach 2mal häufiger als
zwischen 30 und 50 Jahren.

Es kann übrigens nicht verschwiegen werden, dass infolge der immer
mehr in Aufschwung kommenden Radicaloperationen der Hernien die Zahl
der auf einer Klinik und so auch auf jener des Verfassers stationär ver-
pflegten Hernienfälle stetig zunimmt, natürlich vor allem jener, die nicht
eingeklemmt sind; solche Fälle wurden früher aus dem Ambulatorium mit
einer Anweisung auf ein Bruchband zum Bandagisten geschickt, erscheinen

Der Leistenbruch.

-10

10-

-20

20-

-30

30-

-40

40-

-50

50-

-60

crur.

öb
.9

crur.

3
3

tii

crur.

bX)

crur.

—

Q
O

1883

—

Q
O

—

1 OOA

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—

o
O

—

löOO

e
O

1 OOß

xooo

7
1

Q
tJ

1889

—

1890

1891

; Summa . .

daher in den Ausweisen der klinischen Kranken bis 1891 nicht ver-
zeichnet. Die Zahl der eingeklemmten Leistenbrüche erscheint durch den
oberwähnten Umstand kaum berührt, da dieselben sowohl vor als nach
dem Jahre 1891, wenn auch manchmal nur zu der Vornahme des ein-
fachsten Eingriffes, einer Taxis nämlich, zum stationären Aufenthalte auf
die Klinik aufgenommen wurden.

Unter des Verfassers klinischer Leitung wurde auch stets der Inhalt
der operierten Leistenbrüche verzeichnet, und zwar fand man als Inhalt

der Brüche:
im Jahre Dünndarm

Netz

Dünndarm
Netz

' Dickdarm

Dickdarm,
Dünndarm,
Netz

leerer
Bruchsack

1891/92

1892/93

1893/94

1894/95

1895/96

Summa

140

unter 283

Leistenhernien.

Von

der ganzen

Darmlänj

^e wurde n

atürlich am

häufigsten der Dünn-

darm im Bruche vorgefunden, der Dickdarm 9mal allein, mit dem Netze

Der Leistenbruch.

oder dem Dünndarm gemeinschaftlich 7mal; von den einzelnen Theilen des
Dickdarms fand man das Cöcum 4mal allein und 5mal mit^ anderen Ein-
geweiden, der übrige Dickdarm wurde 6mal allein und 7mal mit anderen
Eingeweiden (darunter auch das Cöcum) constatiert. Leere Bruchsäcke
wurden 22mal und eine Bruchsackcyste einmal verzeichnet. Es sind demnach
die Leistenhernien nach unseren Angaben ungefähr in der Hälfte der Fälle
reine Darmbrüche (Enterocelen) [149 von 283], ungefähr im vierten Theile
Netzbrüche, und ungefähr im zehnten Theile zusammengesetzte Entero-
epiplocelen.

Bei der modernen Therapie sowohl der eingeklemmten als nicht
eingeklemmten Brüche werden wir sehr bald auch das richtige Verhältnis
der zweifellos angeborenen testiculären Leistenbrüche zu der Zahl der
erworbenen feststellen können, während wir das Verhältnis der angeborenen
funicularen Hernien zu den acquirierten kaum verlässlich anzugeben im
Stande sein werden.

Auch bezüglich der properitonealen Leistenbrüche erlaubt die jüngst
veröffentlichte Breit er 'sehe Zusammenstellung einige statistische Angaben
mitzutheilen. Es zeigte sich: dass sich unter 36 Fällen dieser merk-
würdigen Bruchart 20 rechtsseitige, 13 linksseitige und 3 mit nicht näher
bestimmtem Sitze befanden. Noch bemerkenswerter ist der Hinweis darauf,
dass in 35 Fällen nur Männer von dem Leiden betroffen waren, in einem
einzigen Falle dagegen eine Frau. Weiters wurde sichergestellt, dass unter
diesen 35 Fällen in 14 Beobachtungen der Hode höher als auf der anderen
Seite stand, oder dass es sich um einen ganz entschiedenen Kryptorchismus
handelte. Rechnen wir hiezu die von Krön lein ursprünglich veröffentlichten
Fälle, so wurde unter 58 Iiiehergehörigen Fällen 23mal ein mehr oder
weniger vollständiger Kryptorchismus beobachtet.

Unter jenen 35 Fällen bei Männern wurde in 21 Beobachtungen
unwiderleglich ein Angeborensein des Bruches constatiert, insofern nämlich,
als der Proc. vag. perit. bis zur Albuginea des Hodens offen geblieben
war; 9 Fälle bezeichnet Breiter als entschieden erworbene Brüche.

Was den Lihalt der Leistenbrüche betrifft, so kehren sich die früheren,
auf Grund von Herniotomien bei eingeklemmten Brüchen gewonnenen
Zahlenverhältnisse infolge der bei Radicaloperationen gewonnenen Erfahrungen
vollständig um.

Während in den Jahren 1891/92 und 1893/94 jährlich die Darm-
brüche sich zu den Netzbrüchen verhalten wie 3 : 1, so ergeben sich im
Jahre 1894/95 schon Verhältniszahlen wie 35 : 36, im Jahre 1895/96 wie
31 : 25. Es geht daraus klar hervor, dass durch Operationen von freien
und angewachsenen Brüchen sich die Zahl von Netzbrüch-en wesentlich
vermehrt, wodurch gewiss eine wichtige Correctur in den bisherigen
Ziffernangaben im allgemeinen eintreten wird.

Der Leistenbruch.

Dem entgegen ändert sich die Anzahl der eingeklemmten Brüche
von Jahr zu Jahr nur unwesentlich; so wurden im Jahre 1892 19. im
Jahre 1892/93 18, im Jahre 1893/94 16, im Jahre 1894,95 16 und im
Jahre 1895/96 20 eingeklemmte Leistenbrüche bei Männern operiert.
Dafür steigt beständig noch die Anzahl der Radicaloperationen, und
zwar wurden im Jahre 1891/92 8 Fälle operiert, im Jahre 1894/95
34 Fälle und im Jahre 1895/96 32, wodurch also das natürliche Aus-
sehen der Statistik sich wesentlich ändert. So z. B. bezüglich der Gesammt-
zahl der Leistenhernien, deren in dem 11jährigen Zeitraum 1881 — 1891
(inclusive) 254 beobachtet wurden, während in dem vom^^ Amtsantritte
des Verfassers verflossenen
Quinquennium 1891^ — 96 be-
reits 320 Fälle zur Aufnahme
kamen, wodurch das klinische
Hernien-Material weit mehr
als verdoppelt wurde.

Zum Schlüsse dieser
anatomischen Beschreibung
erscheint es noch zweckmäßig
darauf hinzudeuten, wieso die
anatomisch-klinischen Kennt-
nisse verwertet werden sollen:

Soll irgend ein Bruch
für einen Leistenbruch aner-
kannt werden, so muss er
folgende Eigenschaften haben:
Die durch Bruch verursachte
Schwellung ist entweder schon
außen vor dem äußeren
Leistenring sichtbar oder sie

ist erst mittelst des in den Leistencanal eingeführten Fingers und zwar
entweder unter allen Umständen oder erst bei Anstrengung der Bauch-
presse in demselben tastbar. Dadurch, dass sich im Leistencanal ein tast-
barer, nachgiebiger, blasenförmig abgerundeter Körper entweder vorfindet
oder in denselben eintritt, sich aber aus demselben vollständig in die
Bauchhöhle reponieren lässt, beim Herausziehen des Fingers oder beim
Husten wieder erscheint, während der gleichseitige Hode im Scrotum ist; ist
diese Schwellung im Leistencanale hinlänglich als Leistenbruch charak-
terisiert, wobei wir es unentschieden lassen, ob als äußerer oder als
innerer. Über die Unterscheidungsmerkmale der letzteren zwei Kategorien
wurde bereits früher gesprochen. Ist jedoch die fragliche Schwellung
bereits nach außen vom äußeren Leistenringe sieht- und tastbar, so ist

May dl, Specielle Chirurgie. I. 4

Fig. 15 (siehe Seite .38).

Der Leistenbruch.

dieselbe durch einen Leistenbruch bedingt, wenn sie einen Stiel gegen
die Bauchhöhle aufzuweisen hat, welcher jedenfalls durch den äußeren
Leistenring in die vordere Baucliwand eindringt, weiter wenn dieser Stiel
nach oben vom Poupart'schen Bande und nach innen vom Schambein-
höcker liegt.

Fig. 10 (siehe Seite 44).

a = Hernia prnpperitonealis supravesicalis. Die Ausdehnung und der Eingang des

Bruchsackes punktirt. Der Sack enthielt eine eingeklemmte Darmschlinge.
c = Harnblase, d = gespaltener Blasenhals ; h = ein symmetrischer, offenbar in die
Bauchhöhle zurückgestiilpter Bruchsack, mit Fett ausgefüllt, einen Polypen bildend;
Urachus trennte beide Bruchsäcke; e e — Peritoneum parietale.

Ist diese Schwellung einmal in den Hodensack herabgetreten, so kommt
bereits eine compliciertere Diagnostik zur Geltung, welche theilweise auch
ihre Berechtigung hat, wenn eine solche Schwellung in die große Scham-

Der Leistenbruch.

Fiij. 19 (siehe Seite 55). Fig. 20 (siehe Seite 55).

Varices lab. maj. s. Spermatokele bilateralis.

Der Leistenbruch.

lippe herabgestiegen ist. Ein solcher in den Hodensack herabsteigender Bruch
ist mit erdrückender Wahrscheinhchkeit ein äußerer Leistenbruch, und zwar
aus folgenden Gründen: Sowohl der äußere Leistenring als auch die Gebilde
des Samenstranges treten in den Leistencanal durch das Infundibulum
fasc. transv. ein. Weil eine Fortsetzung dieser Fascie die gemeinschaftliche
Hülle des Hodens und des Samenstranges bildet, so muss sich auch die
weitere Entwickelung der äußeren Leistenhernie innerhalb dieser Hülle, also
jedenfalls in der Richtung gegen die gleichnamige Hodensackhälfte, ja unter
Umständen bis an den Hoden heran vollziehen, welcher mitunter auch bei
riesenhaften Dimensionen eines Bruches am unteren Pole des letzteren ab-
gesondert sieht- und tastbar erscheint (siehe Figur 10 auf Seite 37), wenn
nämlich der Bruch nicht gerade ein congenitaler testiculärer ist. Durch
einen scrotalen Leistenbruch wird die Rhaphe des Hodensackes nach der
anderen Seite hin verschoben, bei größeren Brüchen wird die Haut des
Penis und die Vorhaut zur Bedeckung des Bruches aufgezehrt, es führt
dann von der Präputial grübe auf die Vorderfläche des Bruches eine S-förmige
Falte, welche nach der gegenüberliegenden Seite hinzieht.

Es dürfte sich empfehlen, den diagnostischen Vorgang ungefähr
folgendermaßen zurechtzulegen: Es gibt bei Schwellungen einer Hodensack-
hälfte im allgemeinen drei Möglichkeiten: 1. entweder ist es eine Hernie
(oder jene Abart der Hydrocele, welche wir die communicierende nennen),
oder 2. ist es eine Schwellung, welche von den Hüllen des Hodens oder Samen-
stranges ausgeht, oder es ist 3. ein Tumor des Hodens oder Nebenhodens.

ad 1. Ist es eine Hernie (oder eine Hydrocele communicans), so hängt
die Schwellung mittels eines Fortsatzes mit der Bauchhöhle zusammen;
dieser Fortsatz verläuft oberhalb des Poupart'schen Bandes. Die Percussion
über der Schwellung ist entweder tympanitisch, ein untrügliches Zeichen,
dass es sich um eine Hernie handelt, oder die Percussion ist vorne leer
und rückwärts tympanitisch, was ebenfalls zur Diagnose einer Hernie genügt.
Die leere Percussion stammt nachher vom Netz her. Oder es ist endlich
die Percussion in der ganzen Ausdehnung der Schwellung leer, es kann
dann die Schwellung entweder von einem Netzbruch oder von einer
Hydrocele communicans herstammen. Lässt sich die Schwellung reponieren,
dann kann man während dieses Actes durch die auf den Leistencanal
aufgelegten Finger bei Hydrocele communicans ein Rieseln tasten, oder man
kann, nachdem die Spannung der Schwellung abgenommen hatte, in der
Schwellung selbst deutliche Stränge und Läppchen des Netzes durchtasten,
oder wir vernehmen deutliche gurrende Geräusche bei gemischten Darm-
netzhernien oder bei einer reinen Enterocele.

Bei jeder Anstrengung der Bauchpresse steigt derselbe Inhalt wieder
in den Bruch herab. Bei jeder Exspiration schwillt der Bruch vorüber-
gehend an, um bei der Inspiration wieder abzufallen. Wenn wir den Abfluss

Der Leistenbruch.

4, -

der Hydrocele communicans aus der Bauchhöhle verschließen, so können
wir durch Anlegung einer Flamme einer-, eines umgekehrten Hörrohres
andererseits die Durchscheinbarkeit der Schwellung dadurch sicherstellen,
dass in dem Hörrohr eine rothe Scheibe sichtbar wird, nämlich die durch-
leuchtete Flüssigkeitsschichte und Haut.

Ist der Bruch bis an den Hoden herabgestiegen, so kann er denselben
von vorne her verdecken, wenn es ein angeborener testiculärer Leistenbruch
ist. Oder es ist zwischen dem unteren Pole des Bruches und dem Hoden
noch ein Zwischenraum übrig, worauf es entweder ein erworbener oder
ein angeborener funiculärer Leistenbruch ist. Bei dem letzteren kann man
nur schwer die einzelnen
Gebilde des Samenstranges,
besonders das Vas deferens,
von der Oberfläche des
Bruches, in dessen Bruch-
sackwand sie verlaufen,
isolieren. Beim angeborenen
Bruche kann man insbe-
sondere am unteren Pole
des Bruches das Vas de-
ferens leicht vom Sacke
absondern.

ad 2. Ist es eine
Schwellung, die von den

Hüllen ausgeht, dann kann 1 ^Hl&^^^^ 1

man, einzelne Ausnahms-
fälle unberücksichtigt las-
send, gewöhnlich in der
ganzen Ausdehnung Fluc-
tuation constatieren. Die
Schwellung hat keinen Stiel
gegen die Bauchhöhle,
manchmal aber allerdings eine scheinbare Fortsetzung in den Leisten-
canal und über denselben hinaus, in der Richtung gegen die Bauchhöhle hin
(die zweikämmerige Hydrocele oder en bissac oder bilocularis). In jedem
Falle weist auch diese Fortsetzung deutlichste Fluctuation auf. Für
gewöhnlich setzt diese ebenso wie die Schwellung am äußeren Leistenring
oder noch in einer Entfernung von demselben scharf ab, wodurch allerdings
das Vorhandensein einer Hernie gänzlich ausgeschlossen ist. Bei einer
Hydrocele en bissac lässt sich bei schlaffer Füllung der Inhalt aus dem
äußeren Antheile in den inneren, wenigstens zum Theile reponieren, aber nie
vollständig entleeren. Die Schwellung ist durchscheinend und steht nicht unter

/ \

Fiy. 21 (siehe Seite 55).
Hydrocele bilateralis vaginalis.

Der Leistenbruch.

der Einwirkung der Bauchpresse. Es war ein besonderer Zufall, welcher
dem Verfasser unlängst untergekommen ist, dass ein ähnliches Bild dadurch
hervorgebracht wurde, dass in einem Bruchsacke der Zugang zu dem-
selben durch einen Netzzipfel, welcher ringsherum angewachsen war, ver-
schlossen wurde, und in dem Sacke durch Entzündung eine Exsudation bis
zur prallen Füllung stattfand, wodurch das Bild einer Hydrocele mit einem

deutlich tastbaren Stiele
entstand. Bei dem Ver-
suche, ob es nicht ge-
länge, die Verwachsung
V? ^1 des Netzes zu lösen,

/.•••. , C / \ gelang thatsächlich die

Trennung der Adhä-
sionen, worauf sich
durch die nun offene
Bruchpforte auch der
flüssige Bruchsackinhalt
entleerte. Der Befund
wurde durch eine bald
darauf ausgeführte Radi-
caloperation verificiert.

I 'I \ Ziemlich häufig

combiniert sich eine
Hernie mit einer Hydro-
cele, wobei die letztere
immer unter der ersteren
liegt, daher immer der
obere Antheil entleerbar
ist. Bei der encystierten
Cooper'schen Hernie
^ '' j ''^ ^: ^ liegt die Hydrocele nicht

' \ ' nur nach abwärts, son-

Fig. 22 (siehe Seite 55). " ^^^^ ^^^^ ^-^^^^

Fibromyxochondroma testis. unteren Pol oder die

ganze Hernie.

ad 3. Endlich gibt es die Möglichkeit, dass die Schwellung durch
neoplastische Vorgänge am Hoden oder Nebenhoden bedingt ist. Die
gestielten (die Scrotalwurzel als Stiel gedacht), im Anfange durch einen
Zwischenraum vom äußeren Leistenring getrennten soliden oder wenigstens
nicht in ihrer ganzen Ausdehnung fluctuierenden, nicht durchscheinenden
ziemlich schweren Geschwülste lassen sich gewöhnlich ohne Schwierigkeiten
als solche erkennen, obwohl man wissen muss, dass viele dieser Tumoren

über Schenkelbrüche.

von einer wenn auch dünnschichtigen Hydrocele begleitet zu sein pflegen.
Auch muss man zugestehen, dass die Unterscheidung der Hydrocelen
mit stark hyperplastischer Wandung von Neubildungen schwer zu machen
ist, doch die Unterscheidung der Neoplasmen von Leistenbrüchen unterliegt
keineswegs unüberwindlichen Schwierigkeiten.

Behufs Veranschaulichung der äußeren Ähnlichkeit verschiedener, im
Vorstehenden angeführten Zustände mit den Leistenhernien haben wir einige
einschlägige Abbildungen beigefügt, und zwar:

Fig. 17: Hydrocele tunicee vag. propr. testis lat. utrsq., rechts groß,
links kleiner (siehe Seite 51);

Fig. 18: Fibrolipoma funic. sperm. d. recidivum (siehe Seite 51);

Fig. 19: Varices lab. maj. sin. (siehe Seite 51);

Fig. 20: Spermatokele bilateralis (siehe Seite 51);

Fig. 21: Hydroceie vag. lat. utrsq. (siehe Seite 53);

Fig. 22: Fibromyxochondroma testis (siehe Seite 54).

2. Über Selienkelbriiehe (Hernia eruralis).

Der Zwischenraum zwischen dem Poupart'schen Bande und dem
oberen Rande des Beckens ist durch eine schiefe sehnige Spange in zwei
Lücken getheilt, deren Begrenzung gegeneinander schief von oben und
außen nach unten und nach innen verläuft. Durch die äußere tritt der ver-
einigte Ileopsoas und an seiner inneren Seite der Nervus eruralis. Diesen
Raum nennt man daher die Lacuna musc; durch die innere Lücke treten
die großen Schenkelgefäße hindurch, und zwar außen die Arterie, innen die
Vene. Den Zwischenraum zwischen der letzteren und der Innenwand dieser
Lücke füllt eine Lymphdrüse, die sogen. Rosenmüller'sche, aus. Diese Lücke
nennt man daher die Gefäßlücke oder die Lacuna vasorum. (Siehe Fig. 23
von innen, Fig. 24 von außen auf Seite 56 und 57). Dieselbe ist also
folgendermaßen begrenzt: nach aufwärts durch das Poupart'sche Band, nach
außen durch die erwähnte Scheidewand, welche die Muskellücke nach innen
abschUeßt: nach abwärts durch den horizontalen Schambeinast, nach innen
durch das Ligamentum Gimbernati. Die erwähnte Scheidewand zwischen den
beiden Gefäßlücken verläuft in der bereits erwähnten Richtung gegen das
Tuberculum ileopectineum. Die ganze Lücke bildet ein Dreieck, dessen breite
Basis das Ligamentum Pouparti und dessen Scheitel gegen das Tuberculum
ileopectineum hinsieht; doch ist der nach innen zu sehende Winkel zwischen
dem Poupart'schen Bande und dem horizontalen Schambeinaste dadurch
abgerundet, dass noch vor der Insertion des letzteren Bandes am Tuber-

über Schenkelbrüche.

culum pubicum von der unteren Seite desselben bogenförmige Faserzüge,
mit ihrer Concavität nach außen gewendet, abgehen und sich am Knochen
inserieren. Diese bogenförmigen Fasern nennt man eben das Ligamentum
Gimbernati. Die Breite dieses Bandes beträgt 1-25 bis 1-63 cm. Dieses Band
ist bei Frauen sehr schwach entwickelt, wodurch sich das häufigere Vorkommen
der Schenkelbrüche bei Frauen erklärt. Die untere Begrenzung der Lacuna
vasorum ist eigentlich auch nicht vom nackten horizontalen Schambeinaste
gebildet, sondern von einem Bande, welches vom Ligamentum Gimbernati
nach außen zur Insertion der erwähnten Scheidewand am Tuberculum ileo-

M. add.
long.

M. pect.

Gl. lymph. „ , . ^ ^ Fase. lat.,

Rosenm. ^- N. crur. g^pgj.f.

M. sart.

Fi ff. 23 (siehe Seite 55).

pubicum zieht, allerdings entlang dieses Knochens, jedoch demselben nicht
unmittelbar anliegend, da auch der Knochen hier etwas geschweift, concav
nach oben geformt ist. Dieses Band nennt man auch das Ligamentum
Cooperi oder die Fascia pubica, mit welcher die Fascia pectinea nach oben
hin abschließt. Unter diesem Bande befindet sich sofort der Muse, pectineus.
Nach oben hängi dasselbe mit der Fascia transversa zusammen. Jener
Theil des Poupart'schen Bandes, welcher nach oben die Lacuna vasorum
abschließt, wurde von Henle Arcus cruralis genannt. Mit dem Poupart'schen
Bande (der Arcade de Faloppe der Franzosen) vereinigt sich von oben
sowohl die Fascia superficialis abdominis, als die Fascia transversa, endlich
auch die Aponeurose des äußeren schiefen Bauchmuskels; von unten

über Schenkelbrüche.

befestigt sich an ihm das oberflächliche Blatt der Fascia lata und von
hinten her vereinigt sich mit ihm, vrenigstens in seiner äußeren Hälfte,
die Fascia iliaca, welche später als tiefes Blatt der Fascia lata auf dem
Oberschenkel weiterzieht. In der so begrenzten Lacuna vasorum bleibt
zwischen der Vena femoralis und dem concaven Rande des Ligamentum
Gimbernati ein Raum übrig, welcher von einem schwachen bindegewebigen
Blättchen ausgefüllt ist, welches man früher das Septum criirale Cloqueti

Fascia iliaca.

M. iliacus -

N. cruralis -
M. ijsoas -

A. iliaca ext.

V. iliaca ext. -
N. obtur. -
Art. obt. '

Ramns pub. art. obt.

Fi ff. 24 (siehe Seite 55).
Lage des Schenkelbruchsackes.

genannt hat. Die Existenz dieses Blättchens wird nicht von allen Anatomen
anerkannt, was insoferne richtig ist, als thatsächlich manchmal die Ent-
wickelung desselben so schwach ist, dass es anatomisch kaum darstellbar
ist. Dasselbe dient zur Unterlage der von außen oder richtiger von vorn
aufliegenden Rosenmüller'schen Lymphdrüse. Es würde demnach in vielen
Fällen eigentlich kein Hindernis für die Vorbauchung des Bauchfelles an
dieser Stelle vorliegen. Da nun eben die Schenkelbrüche an dieser Stelle
hervortreten, so gäbe es, insbesondere bei Frauen, fast keine genug aus-
giebige Barriere gegen die Entwickelung von Brüchen an dieser Stelle.

über Schenkelbrüche.

Der Zwischenraum zwischen dem Gimbernat'schen Bande, zwischen
der Schenkelvene, dem medialen Viertel des Poupart'schen Bandes und
zwischen dem Ligam. pubicum Cooperi ist die Spalte, durch welche die
Schenkelbrüche hindurchtreten und welche von einzelnen Forschern der
innere Schenkelring genannt wird. Die äußere Hälfte der Lacuna vasorum
ist gegen die Bauchhöhle mittelst eines starken fibrösen Blattes ab-
geschlossen, welches von der Fascia transversa ausgeht und nach Ver-
wachsung mit dem Ligamentum Pouparti gegen die Schenkelgefäße nach
abwärts läuft, mit der Hülle derselben verschmelzend und endlich in die
Fascia iliaca übergehend.

Da manche Herniologen bemüht waren, zwischen der Leistenhernie
und der Schenkelhernie eine durchgreifende Analogie gleichzustellen, so
wurde auch bei der Schenkelhernie ein innerer und ein äußerer Schenkel-
ring und zwischen den beiden der Schenkelcanal beschrieben. W^enn wir
auch diesen Bestrebungen Rechnung tragen wollen, so müssen wir eine
Beschreibung der Hüllen der Femoralgefäße vorausschicken.

Knapp unter dem Poupart'schen Bande finden wir durch Verschmelzung
verschiedener Bindegewebsfaserzüge, welche theils von der Fascia abdomin.
superf., theils von der Fascia lata abstammen, einen Trichter gebildet, in
welchem sich nicht nur die Femoralgefäße befinden, sondern in welchem
auch die Schenkelhernien nach abwärts rücken, so dass es scheint, als ob
die letzteren in den Umhüllungen der Schenkelgefäße herabsteigen würden.
Das vordere und hintere Blatt dieses Trichters vereinigt sich auf der
Außenseite mit der eigentlichen Hülle der Schenkelgefäße, welche sich ober
dem Poupart'schen Bande von der Fascia iliaca abgelöst hat und welche
als Vagina vasorum propria innerhalb des oberwähnten Trichters die
Gefäße umschließt. Durch diese besondere Gefäßhülle sind demnach die
Schenkelhernien, welche ebenfalls in jenem Trichter gelegen sind, von den
Gefäßen getrennt; deswegen nennt man die erwähnten zwei Blätter dieses
Trichters auch Vagina vasorum (sc. et hernise cruralis) communis, die
gemeinschaftliche Scheide der Schenkelgefäße (und des Schenkelbruches).
Die Basis dieses Trichters bildet der Rand der Lacuna vasorum und seine
Spitze ist an den Schenkelgefäßen unterhalb des Poupart'schen Bandes
gelegen.

In früheren Zeiten hat man gemeint, dass die Schenkelhernien
in der Gefäßscheide selbst herabsteigen, doch diese Anschauung wurde
dadurch hervorgebracht, dass durch die Schenkelhernien manchmal das
Septum crurale Cloqueti nach außen hervorgewölbt wird, welches sich mit
seinem inneren Rande an der Innenseite der Vagina vasorum propria
anheftet und welches durch das allmähliche Herabrücken der Schenkel-
hernien nach und nach von der Gefäßscheide abgelöst wird. Das Septum
crurale oder die aus demselben herstammende Schichte spannt sich bei

über Schenkelbrüche.

Streckung und Abduction in der Hüfte, wird aber bei Beugung und Ad-
duction entspannt, weswegen man vornehmlich diese Stellung bei Reposition
von Schenkelbrüchen einnehmen lässt. Wir könnten demnach als inneren
Schenkelring entweder den Zwischenraum zwischen der Schenkelvene und
dem äußeren Rande des Ligam. Gimbernati oder eine Öffnung in dem den-
selben ausfüllenden Septum crurale bezeichnen. Bezüglich der Austrittsstelle
der Schenkelbrüche unter die Haut mögen folgende anatomische Details ins
Gedächtnis zurückgerufen werden: Die. Vena saphena magna ergießt sich
unter dem Poupart'schen Bande, und zwar von der inneren und der vorderen
Seite in die Schenkelvene; aus diesem Grunde ist in dem oberflächlichen Blatte
der Fascia pectinea eine Lücke, welche zu diesem Durchtritte benützt wird.
Diese Lücke entsteht dadurch, dass das oberflächliche Blatt der Fascia
pectinea mit einem scharfen halbkreisförmigen Rande absetzt, welcher mit
seiner Concavität nach abwärts oder gegen die Peripherie oder nach innen
gewendet ist und die Plica oder Processus falciformis genannt wird. Das
obere und innere Horn dieser halbmondförmigen Plica verwächst mit dem
Ligamentum Pouparti. Das tiefe Blatt der Fascia pectinea bedeckt den
Muse, pectineus, und mit dieser Fascie verwächst, ungefähr 3 cm unter dem
Poupart'schen Bande, das äußere oder untere Horn der halbmondförmigen
Falte. Es ist demnach in der vorderen Wand der Vagina vasorum communis
ein Defect ausgespart, dessen Concavität nach innen und unten sieht, während
die hintere Wand continuierlich in der Tiefe dieses Defectes verläuft. Die
Grube, welche durch diesen Defect unterhalb des Poupart'schen Bandes
entsteht, nennt man die Fovea subinguinalis oder, wegen ihrer Form,
ovalis. Über ihren unteren oder peripheren Rand krümmt sich die Vena
saphena, um in die Schenkelvene zu gelangen. Der Raum innerhalb der
Plica falciformis ist jedoch für gewöhnlich nicht leer, sondern von einem
aponeurotischen Blättchen ausgefüllt, welches von dem oberflächlichen
Blatte der Fascia lata abgeht und mit dem Rande der Plica falciformis
innig verwächst. Dieses Blättchen nennt man die Lamina cribrosa, da es
siebartig durchbrochen ist. Durch die Öffnungen dieses Netzes treten außer
der Vena saphena noch mehrfache kleinere venöse und lymphatische Gefäße
in die Tiefe; in einzelnen davon liegen lymphatische Drüschen und Fett-
läppchen. Der Durchtritt der Vena saphena durch dieses netzartige Blättchen
wurde früher für den äußeren Schenkelring gehalten.

Jetzt wissen wir aber, dass die Schenkelhernien durch irgend eine
Öffnung dieser Fascia cribriformis und zwar in der oberen Hälfte derselben
unter die Haut treten und dass, falls sie sich, an Größe zunehmend, weiter
entwickeln, sie sich mit Vorliebe um den Rand der Plica falciformis nach
aufwärts gegen das Poupart'sche Band hinaufkrümnien. Es ist demnach eine
dieser Öffnungen der Fascia cribrosa der äußere oder Schenkelring des
Schenkelcanales, als welch letzteren wir jenen Theil der Vagina vasorum

Über Schenkelbrüche.

communis bezeichnen könnten, welcher zwischen den beiden Schenkelringen
gelegen ist. In . den sog. inneren Schenkelring stülpt sich auch thatsächlich
das Bauchfell ein, welches den Bruchsack zu bilden bestimmt ist, weswegen
auch diese Stelle, analog wie bei den Leistenbrüchen, die Fovea femoralis
genannt wird. Die Bauchfellausstülpung hat an dieser Stelle keine Unter-
lage an irgend einem Ausläufer der Fascia transversa, da diese am Ligam.
Pouparti aufhört. Es folgt daraus, dass sobald eine Schenkelhernie sich
entwickelt hat, dieselbe als innerste Hülle eine Bauchfell ausstülp ung haben
wird, auf welche eine zweite Schichte folgt, welche durch Ablösung des
Septum crurale von der inneren Gefäßscheide folgt. Da jedoch manche
Schenkelhernien durch Offnungen in dem Septum crurale hindurchtreten,
da weiter dasselbe manchmal fast gär nicht ^ angedeutet ist (und deshalb
auch von einzelnen ganz geleugnet wurde), so kann ein Schenkelbruch auch
dieser zweiten Umhüllung vollständig entbehren. Wenn diese zweite Schichte,
ein Derivat des Septum, schon für den eigentlichen Bruchsack gehalten
wurde, so mühte man sich gewöhnlich mit den hierauf folgenden Repo-
sitionsversuchen vergeblich ab: in einem solchen Falle musste man con-
sequenterweise das prseperitoneale Fett für einen Netztheil gehalten haben.
Im allgemeinen wird behauptet, dass die Reposition von Brüchen, welche
durch eine Öffnung im Septum hindurchgetreten sind, recht schwierig, das
Zurückbringen solcher, welche nach Ablösung des Septum von der Gefäß-
scheide nach außen dringen, ziemlich leicht sei.

Dem weiteren Abwärtsrücken der Schenkelbrüche steht, wie begreiflich,
der äußere untere Theil der Plica falciformis, welche an das tiefe Blatt
der Fascia pectinea oder ileopectinea oder lata fest angewachsen ist, im
Wege, weswegen die Brüche sich entweder nach oben wenden, oder die
Fascia cribrosa vorbauchen, oder durch ein oder mehrere Offnungen der-
selben ins Unterhautzellgewebe treten. Im letzteren Falle hat der Bruch
ein grobhöckeriges Aussehen (die sog. Hesselbach'sche Hernie), wie
solche das Bild Fig. 25 auf Seite 61 aus unserer Klinik wiedergibt. Es
kann demnach ein Schenkelbruch eine dreifache Hülle besitzen, oder er
braucht überhaupt keine Hülle zu haben, sogar der Bauchfellüberkleidung
entbehren, wenn der Bruch ein Eingeweide enthält, welches mit einem
bauchfellfreien Theile sich in die Hernie hineinbegibt, wie es z. B. bei
cruralen Blasenbrüchen der Fall ist.

Diese innerste PeritonealumhüUung ist nie ein im voraus vorhandener
angeborener Sack, daher auch Schenkelbrüche bei Kindern, das weibliche
Geschlecht nicht ausgenommen, eine recht seltene Erscheinung sind.
Bezüglich der Entstehung der Schenkelbruchsäcke behaupten einzelne
Forscher, am entschiedensten L inhart und Roser, dass dieselben durch
Fettknoten, welche zumeist eine birnförmige Gestalt haben, dem prä-
peritonealen Fette angehören und nach außen gezerrt werden, indem die-

über Schenkelbrüche.

selben eine sehr merkbare Neigung zum Herausgleiten besitzen und das
Bauchfell, an dem sie wie gestielt aufsitzen, nachziehen. Durch das Wächs-
thum dieser vorgefallenen Fettkliimpchen wird immer mehr vom parietalen
Peritoneum hervorgezerrt, bis darin ein Eingeweide Platz findet. Und that-
sächlich findet man, wenn man darauf achtet, an der Spitze der kleinen
Schenkelbrüche eine geschwulstartige Anhäufung, ein kleines Lipom vor,
ebenso wie man die Außenfläche älterer und größerer Schenkelbrüche nicht
selten von einem recht stattlichen grobhöckerigen Lipom eingehüllt antrifft.
Auch hat man ab und zu Gelegenheit, kleine trichterförmige leere Bruch-
säcke zu beobachten, welche an der Spitze ein kleines Fettträubchen
tragen. Doch gibt es auch Fälle ohne solche Lipome, da dieselben durch
Druck seitens der Bruchbänder
plattgedrückt oder atrophisch
gemacht werden können. (Siehe
weitere Details in dem Capitel
über Fetthernien.)

Die Rosenmüller'sche Lymph-
drüse, welche den eigentlichen
inneren Schenkelring verlegt,
wird durch die hervortretende
Schenkelhernie nicht immer in
gleicher Richtung verschoben,
indem sie sich einmal mehr auf
der inneren, ein andermal auf
der äußeren Oberfläche des
Bruches befindet. Die Cooper'sche
Fascia propria hernise cruralis
wird von diesem Forscher von
der Ausstülpung des Septums
hergeleitet, während sie von jenen, welche das Septum nicht anerkennen,
als die vorgebauchte Fascia cribrosa aufgefasst wird. Es wurde schon an-
geführt, dass manche Hernien nicht einmal diese Hülle besitzen. Den
Schenkelbruchsack kann man entblößen, ohne dass irgend welche größere
Gefäße verletzt werden, da einzelne kleine Zweige der Arteria epigastrica
superficialis und der pudenda externa gewöhnlich hinter dem Bruche
verlaufen. Die Schenkelvene liegt unter dem Poupartschen Bande auf
der Außenseite der Schenkelhernie und ist von ihr, wie schon erwähnt,
. durch die besondere Gefäßscheide getrennt. Im weiteren Verlaufe legt
sich die Schenkelhernie entweder an die Innenseite der Schenkelvene
oder steigt nach Ablösung des Septums auf ihre Vorderfläche, dem-
nach auf die Vorderfläche der in dieselbe einmündenden Vena
saphena.

Fig. 2ö.

Über Sclienkelbriiclie.

Die Gefäßverliältnisse verdienen auch insofern einer weiteren Er-
wähnung, als die Arteria obturatoria nicht immer ein Endzweig der Arteria
hypogastrica zu sein braucht, sondern manchmal von der Arteria epigastrica
inferior abgeht und nach einem kurzen gemeinschaftlichen Verlaufe mit
dieser an der Innenseite der Schenkelbruchpforte in der Nähe des Randes
des Ligamentum Gimbernati gegen den Ausschnitt im eirunden Loche sich
nach abwärts begibt, so dass der ganze Bruchsackhals von einem Gefäß-
kranze umgeben ist, ein Umstand, welcher die älteren Beobachter zu dem
Namen Corona mortis veranlasste. Bei sehr kurzem gemeinschaftlichen
Verlaufe der Arteria epigastrica und obturatoria kann die letztere auch an
der Innenseite der Schenkelvene und an der Außenseite der Schenkel-
hernie nach abwärts verlaufen. Ein im wesentlichen gleicher Verlauf wie
die Corona mortis kann aucli bei vollständig normalem Abgang der Epi-
gastrica aus der Schenkelarterie und der Obturatoria aus der Hypogastrica
dann hervorgebracht werden, wenn eine stärkere Anastomose zwischen
beidun an der Innenseite des Schenkelringes verläuft. (Siehe Fig. 26.)

Eine Einklemmung der Schenkelhernie kann, wie aus Vorstehendem
hervorgeht, sowohl am inneren als auch am äußeren Schenkelringe, sowie
im Verlaufe des Bruchsackhalses, endlich auch unter verschiedenen künst-
lichen Adhäsionssträngen stattfinden. Die Richtung eines Erweiterungs-
schnittes bei Schenkelhernien ist durch die beschriebenen Gefäßverhältnisse
bestimmt. Wollten wir überhaupt jede Gefäßverletzung sicher vermeiden,
so bliebe nichts anderes übrig, als den Schnitt in der Richtung gegen den
horizontalen Ast des Schambeines zu führen. Es wäre eine fehlerhafte An-
schauung, wenn man dächte, dass an dieser Stelle an Raum nichts zu
gewinnen sei; denn thatsächlich können wir durch Einkerbung des Ligamentum
Cooperi in genügender Weise die Bruchpforte erweitern, so dass der Bruch
reponiert werden kann. Die Befürchtungen vor einer Gefäßverletzung
sind jedoch mehr theoretisch-anatomischer als praktisch-chirurgischer Natur,
da dieselben nur dann berechtigt wären, sobald man nach alter Sitte große,
bis 1 Zoll tiefe Einschnitte machen würde, während sie bei den jetzigen
seichten, aber mehrfachen Einkerbungen gegenstandslos sind, umsomehr
natürlich, wenn dieselben durch stumpfe Dilatation des Schnürringes ersetzt
werden.

Die Hüllen einer Schenkelhernie können, wie schon angedeutet wurde,
mehr oder minder zahlreich sein. Es kann nämlich eine Schenkelhernie
vor sich her ausstülpen 1. das Peritoneum als Bruchsack, dann 2. das
Septum crurale, und 3. das Blatt der Lamina cribrosa, von denen jedes
auf seiner äußeren Fläche eine Fettschichte tragen kann. Tritt aber die
Hernie durch eine Öffnung der siebförmigen Fascie oder auch noch durch
eine Lücke im Septum crurale nach außen, so kann man dieselbe, nur
vom Bauchfell und präperitonealen Zellgewebe bedeckt, unter der Haut

über Schenkelbrüche.

antreffen (Hernia [A.] Cooperi). Ja, es kann sogar vorkommen, dass
der Inhalt des Braches von einem Organ gebildet wivd, welches theilweise
präperitoneal liegend, mit dieser bauchfellfreien Fläche voran in den Bruch
hinabsteigt, z. B. die Harnblase, in welchem Falle wir dann begreiflicher-
weise das Eingeweide vollständig nackt ohne Bruchsack unter der Haut
vorfinden können. Es ist demnach streng darauf zu sehen, dass man eine
Darmschlinge, welche von einem Zipfel des großen Netzes eingehüllt ist,
welches gewöhnlich fettreich zu sein pflegt, nicht' für das Septum crurale

Ves. semin. Ves. urin. Ureter

Fig. 26.

oder das Peritoneum mit entsprechender Fettschichte bedeckt halte und in
dieser falschen Auffassung nach Durchtrennung des Fettes nicht die Serosa
des Darmes anreiße oder anschneide. Aus demselben Grunde geht die Un-
zweckmäßigkeit der Louis'schen Vorschrift hervor, dass man den Inhalt
einer Schenkelhernie mit zwei Schnitten entblößen soll, deren einer die
Haut, der andere den Bruchsack durchtrennt.

Die Lagerung der Hernie zum Peritoneum, zu den Gefäßen ist auch
auf zwei späteren Abbildungen (Incarceration des Schenkelbruches) er-
sichtlich gemacht.

Es wurde schon oben auseinandergesetzt, dass die Schenkelhernie in
den inneren Theil der Lacuna vasorum herabsteige und dass dies in dem
trichterförmigen Räume geschehe, welcher zwischen dem oberflächlichen

über Schenkelbrüche.

und tiefen Blatte der Fascia lata an dieser Stelle gelegen ist und den man
auch die Vagina vasorum communis (sc. et Hernise cruralis) zu benennen
vorgeschlagen hat. Die Schenkelhernie ist nach außen von einem ziemlich
unnachgiebigen Blatte der bindegewebigen Vagina vasorum propria begrenzt,
welches infolge seiner Unnachgiebigkeit der Grund ist, dass die Schenkel-
vene nicht durch die Schenkelhernie comprimiert wird, weshalb man auch
bei Schenkelhernien weder ein dauerndes noch ein vorübergehendes Ödem
der unteren Extremität beobachtet. Doch nicht immer nimmt die Schenkel-
hernie diesen Weg und wir beobachten dann verschiedene, im ganzen
freilich recht seltene Unterarten des Schenkelbruches, denen wir einige Worte
widmen wollen.

Auf diese abweichende Entwickelung wurden die Chirurgen dadurch
aufmerksam, dass sie Hernien beobachteten, welche aus zwei Abtheilungen
bestanden; die eine nahm den gewöhnlichen Weg, die andere war von der
Schenkelbruchpforte durch eine mehr oder weniger breite Bindegewebs-
brücke getrennt, trug aber sonst unverkennbare Zeichen einer Schenkel-
hernie an sich. Bei näherer anatomischer Untersuchung stellte es sich
heraus, dass diese zwei Abtheilungen der Hernie nicht durch zwei gleich-
wertige Lücken im Septum oder in der Fascia cribrosa hindurchgetreten
sind, sondern dass die eine Abtheilung den normalen Weg, die andere
jedoch durch Lücken im Ligamentum Pouparti oder im Ligamentum
Gimbernati oder an der Insertion der Fascia pectinea durch Offnungen im
Ligamentum Cooperi, wodurch die Unterarten der Herniae crurales
interligamentosse (Hernia lig. [Nuhn] und Hernia lig. Gimbernati
[Lau gier] oder interpectinse [Cloquet]) entstanden.

Im Falle Nuhn 's trat ein kleiner Bruchsack durch eine Lücke im
Ligamentum Pouparti hindurch; auch Linhart beobachtete etwas ähnliches,
nämlich den Durchtritt eines Bruches durch eine Spalte in der Mitte des
Leistenbandes. Da aber diese Spalte nach einem Trauma entstanden sein
soll, und zwar infolge eines Stoßes mit dem Kuhliorn,. so zählte Linhart
diesen Bruch, und zwar mit vollständiger Berechtigung, eher zu den
ventralen Hernien.

Die typischeste, wiewohl ebenfalls eine seltene Erscheinung, ist die
Hernia (inter)pectinea Cloqueti. Anatomisch dringt die Hernie durch irgend
eine Lücke oder Spalte, die in der Fascia pectinea präformiert ist, und
zwar im weiteren Verlaufe zwischen dieser und dem Muskel nach abwärts,
während die Eintrittsöffnung nach Cloquet in der Höhe des horizontalen
Schambeinastes gelegen ist. Dieser Bruch liegt sehr tief hinter den
Gefäßen und kann sehr leicht mit einer Hernia obturatoria verwechselt
werden. Legendre hat fünf Fälle dieser Art bereits im Jahre 1859
gesammelt. Nach ihm hätte Callisen diesen Bruch zum erstenmale und
zwar zwischen dem Musculus pectineus und psoas beobachtet. Dieser

über Schenkelbrüche.

Beobachter hielt den Bruch für eine geschwollene Lymphdrüse und die
von der Hernie ausgehenden Erscheinungen für die eines Ileus. Legendre
definiert den detaillierten Verlauf dieser Hernie so, dass er sie als eine
gewöhnliche Schenkelhernie, nach außen vom Ligamentum Gimbernati, nach
innen von der Schenkelvene hindurchtretend, beschreibt, worauf sich die-
selbe vor dem Ligamentum Cooperi zwischen den Musculus pectineus und
psoas in die Tiefe begibt, oder, die Fascia pectinea perforierend und dem
horizontalen Aste des Schambeines folgend, hinabsteigt und derart einen
Bogen bildet, dessen Concavität gegen den horizontalen Schambeinast
gewendet ist. In der Tiefe liegt der Bruch entweder auf dem Musculus
pectineus oder ist von demselben vollständig eingehüllt. Die großen Gefäße
liegen entweder vor oder nach außen von diesem Bruche. Die Zartheit der
Fascien in dieser Gegend und die Enge des Schenkel ringes unterstützen
nach A I b e r t i wesentlich das Entstehen dieser Bruchart. Auch auf unserer
Klinik wurde ein ähnlicher Fall beobachtet: sämmtliche Bruchpforten,
besonders die Schenkelbruchpforte, schienen leer zu sein, die Erscheinungen
wurden daher von einem der Hilfsärzte für Ileussymptome aus unbe-
kannter Ursache gehalten und deshalb ein medianer Schnitt geführt, worauf
man dann von innen her constatieren konnte, dass gegen den Schenkel-
ring eine Darmschlinge hinzieht, welche man ohne Schwierigkeiten nach
innen herausziehen konnte. An der Schlinge waren zwei Incarcerations-
furchen wahrzunehmen. Ob unter dem Ligamentum Pouparti in der Tiefe
eine Schwellung tastbar gewesen, erscheint nicht verzeichnet.

Aus einer weiteren Gruppe von Schenkelhernien könnte man aber-
mals eine Abart des Schenkelbruches zusammenstellen, indem man die
Analogie mit der Leistenhernie weiter durchführen würde. Wir könnten
nämlich die gewöhnliche Schenkelhernie, welche außeihalb der besonderen
Schenkelgefäßscheide herabsteigt, Hernia externa, besser extravaginalis,
benennen, während wir jene Abart, welche innerhalb der Vagina vasorum
propria herabsteigt, als interna, besser intravaginalis bezeichnen könnten.
Abgesehen davon, dass dies nur terminologische Spielereien sind, müssen
wir die intravaginale Abart hervorheben als diejenige, welche eventuell
ein Odem des Beines hervorbringen könnte (siehe später).

Hesselbach unterschied eine Hernia femoralis externa mit der
besonderen Bedeutung, dass dieselbe durch die Lacuna musculorum nach außen
dringen würde, somit in derselben Spalte enthalten wäre, wie der Nervus
cruralis. L inhart, welcher den Hesselbach'schen Fall nachuntersuchte,
fand die Fascia iliaca in der Nähe des Poupart'schen Bandes dehisciert, daselbst
eine kleine peritoneale Ausstülpung und in derselben das S-romanum; der
Bruchsack war bloß einen halben Zoll tief. Über die Entstehung dieser
Hernie ist nichts Genaueres verzeichnet. Stanley 's und Mac Ilwain's
Abart der Schenkelhernie, ebenfalls Hernia cruralis externa genannt, wird

May dl, Specielle Chirurgie. I. 5

Über Schenkelbrüche.

von Linhart nicht anerkannt. Die Beobachtungen der beiden genannten
entbehren eines Sectionsbefundes und enthalten in der Beschreibung mehrere
Widersprüche. Diese Hernie sollte zwar durch die Lacuna vasorum nach
I außen treten, jedoch nicht an

/ der Innen-, sondern an der

,i , Außenseite derselben.

Bisweilen nehmen die
Schenkelhernien ihren Weg nicht
durch jenen Theil des Fallop'schen
Bogens der Franzosen oder des
Ligamentum Pouparti, welchen
wir als den Arcus cruralis
benannten, nämlich nach innen
von den Schenkelgefäßen, sondern
durch die besondere, die beiden
großen Schenkelgefäße ein-
hüllende Gefäßscheide nach ab-
wärts und dringen daher nicht
durch irgend eine Öffnung der
Fascia cribrosa ins Unterhautzell-
gewebe; diese Hernien liegen vor
den Schenkelgefäßen und decken
4/ dieselben; sie wurden Hernise
/ crurales intravaginales be-
I . ä nannt. Aus dem einfachen Be-

? funde jedoch, dass eine Schenkel-

I ; hernie die Vena oder sogar die

^} , ■ Arteria femoralis deckt, darf man

I nicht schließen, dass es sich um

I die eben erwähnte Varietät der

I I Schenkelhernien handelt. Wir

haben ja schon erwähnt, dass
sich die Entwickelung des
Schenkelbruches wenn nicht
früher, also jedenfalls an dem
unteren Horn der Plica falci-
formis staut und dass sich dann
der Brach in verschiedener Rich-
tung hinwendet, so z. B. nach oben gegen das Ligamentum Pouparti, wodurch
sich die Erscheinung mehr der einer Leistenhernie nähert. Manchmal
wendet sich dieselbe aber auch nach außen, der Stiel liegt aber immer an
der classischen Austrittsstelle der Schenkelhernie. Excessive Fälle solcher

Fig. 27 (siehe Seite 70).
Linksseitiger hängender Schenkelbruch.

/ f. /

Fig. (siehe Seite 10).
Linksseitiger, flach aufsitzender Schenkelbruch.

über Schenkelbrüche.

Art, wo die Schenkelhernie sogar den Nervus cruralis deckte, haben einzelne
Beobachter dazu veranlasst, die Schenkelhernie in einem solchen Falle
zwischen den Gefäßen und der Spina anterior superior austreten zu lassen,
was freilich schon der scharfsinnige Scarpa energisch bestritt. Zum Nach-
weise einer intravaginalen Abart der Schenkelhernie wäre daher nothwendig,
dass man die gemeinschaftliche Hülle der Hernie und der Gefäße und
zwar innerhalb einer zweiten Hülle, der Vagina communis, nachweise.

Auch eine properitoneale Abart der Schenkelhernie kennen wir (nach
der Krönlein 'sehen Terminologie), wiewohl sie bei der Schenkelhernie
bei weitem nicht jenes herniogenetisclie Interesse darbietet, wie bei der
Leistenhernie. In der Breit er 'sehen, der jüngsten Zusammenstellung über

* 'i i • • (

Fig. 29 (siehe Seite 70). Fig. 30 (siehe Seite 70).

Linlvsseitiger Schenkelbruch. Rechtsseitiger hängender Schenkelbruch.

diesen Gegenstand, finden wir bloß 9 Fälle dieser cruro-properitonealen
Hernienabart, von denen 4 auf der rechten und 3 auf der linken Seite
gelegen waren, während bei 2 die Seite nicht angegeben wird. Da diese
sämmtliehen Fälle nach dem 33. und vor dem 72. Lebensjahre beobachtet
vvurden, so sehließt man daraus, dass es sich nicht um angeborene, sondern
um. erworbene Hernien gehandelt habe. Nur in zwei Fällen bildete die
Hernie durch ihren properitonealen Antheil einen außen sichtbaren Tumor,
aus welchem auch die Diagnose gestellt werden konnte; in den anderen Fällen
konnte vor der Operation oder vor der Section keine bestimmte Diagnose
gemacht werden, weil sich der properitoneale Sack zwischen dem Bauchfell
und der übrigen vorderen Bauchwand und zwar gegen das kleine Becken
nach abwärts entwickelt hatte, somit äußerlich nicht sichtbar war und auch
nicht in allen Fällen an eine rectale Untersuchung gedacht wurde. Über Ab-

Über Schenkelbrüche.

stufungen der properitonealen Bruchabart, wie wir sie bei der Leistenhernie
als properitoneale, interstitielle und superficielle kennengelernt haben, wurde
bisher in der Literatur nichts berichtet. Bemerkenswert ist, dass sämmtliche
Fälle der cruro-properitonealen Hernie bei Frauen beobachtet wurden
Bezüglich der Incarceration kann bemerkt werden, dass sich dieselbe an
drei Stellen, und zwar an dem Eingang in den äußeren, oder an jenem in
den inneren, oder endlich an dem gemeinschaftlichen Eingang zu den beiden
Sackantheilen ereignen könne.

Zum Schhasse mögen noch einige statistische Angaben über den
Schenkelbruch mitgetheilt werden. Der Schenkelbruch wird vornehmlich
bei Frauen beobachtet. An der Klinik des Verfassers wurden

Jahre

1881

bei

Männern

bei

Frauen

9 Fälle

dieser Hernie,

1882

55 55

1883

55 55

1884

55 55

■n

1885

55 55

1886

55 55

1887

55 55

1888

55 55

1889

55 55

1890

55 55

1891

55 55

1891/92

55 55

1892/93

55 55

1893/94

55 55

1894/95

55 55

1895/96

55 55

somit bei Männern 40.

bei Frauen

287

Fälle

von Schenkel-

hernien bei einer Gesammtzahl von 327 Beobachtungen verzeichnet.

Davon hat man beobachtet:

rechterseits linkerseits unbestimmt beiderseits zusammen

bei Männern 26 11 1 2 40

bei Frauen 164 105 14 4 287

zusammen 190 611 15 6 327

Es scheint daher, dass auch bei Schenkelhernien häufiger die rechte
Seite ergriffen wird als die linke. Jedenfalls ist das seltene Vorkommen
der - beiderseitigen Schenkelbrüche als bemerkenswert den Leistenbrüchen
gegenüber zu betonen. Erst in den letzten fünf Jahren war es möglich,
die verhältnismäßige Anzahl der freien und eingeklemmten Schenkelbrüche
sicherzustellen. Es wurden nämlich auf der Klinik aufgenommen:

über Schenkelbrüche.

im Jahre 1891/92 an eingekl. Hernien

an freien „

„ 1892/93 an eingekl. „

an freien „
„ „ 1893/94 an eingekl.

an freien „

„ „ 1894/95 an eingekl. „

an freien „

„ „ 1895/96 an eingekl. „

an freien „

5 Fälle bei Männern, 27 bei Frauen;

)5 )) )1 V ))

" n n T) 11 n

n )1 55 55 55

6 14

" 55 55 55 55 55

1 R

55 55 55 " 55 55

1 91

55 55 55 ^-^ 55 55

1 4

^ 55 55 » ^ 55 55

in Summa an eingekl. Hernien 15 Fälle bei Männern, 106 bei Frauen,

an freien „ 2 „ „ „ 9 „ „

^ zusammen 17 Fälle bei Männern, 125 bei Frauen,

142 Talle.

Dem Leser wird jedenfalls die unverhältnismäßig kleine Zahl der
freien gegen die Anzahl der eingeklemmten Brüche auffallen. Aus diesen
Daten lässt sich jedoch nur die Thatsache erschließen, dass die Frau, als
das am häufigsten von einem Schenkelbruche befallene Geschlecht, sehr
selten Hilfe sucht gegen eine freie Schenkelhernie, mag nun die herrschende
Therapie im Anlegen eines Bruchbandes oder in der Ausführung einer
Radicaloperation bestehen. Und zwar geschah dies bezüglich der letzteren
im Laufe von 5 Jahren nur neunmal. Es ist zweifellos, dass dabei die
Schamhaftigkeit der Frau vor dem sie untersuchenden Arzte das Ent-
scheidende ist, so dass sie nur dann zu einer Untersuchung sich herbei-
lässt, wenn die Größe des Bruches eine bedeutende ist, oder wenn der
Bruch sich einklemmt. Daraus würde mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit
folgen, dass der nicht eingeklemmte Schenkelbruch der Frau bei weitem
weniger Beschwerden verursache als die entsprechende Bruchqualität bei
Männern, was übrigens ohne weiteres aus der anatomischen Lage des
Bruches begreiflich ist. Es folgt aber auch daraus, dass uns die verhältnis-
mäßig hohe Zahl der übergroßen Schenkelbrüche unter der Zahl der nicht
eingeklemmten Hernien dieser Art nicht überraschen darf, denn nur diese
Größe zwingt die Frauen zur Berathung mit einem Arzte. Da jedoch eine
große Zahl von Frauen als Dienstboten aller Art und als landwirtschaftliche
Arbeiterinnen schwere Arbeiten verrichten muss, so bleibt eigentlich die
geringe Belästigung der Frauen seitens ihrer Schenkelbrüche auffällig genug.

Als Inhalt der Schenkelbrüche wurde constatiert (soweit Aufzeich-
nungen bestehen):

Über Schenkelbrüche.

Im
Jahre

Zahl der
Brüche

Den Inhalt bildeten:

Leerer
Bruchsack

Diinnclarm

Netz

Dünndarm
und Netz

Dickdarm

Dickdarm,
Netz und

event.
Dünndarm

Tuba

1891/92

—

1893/94

1894/95

rerm.)

1895/96

1 (Cyste)

123

Es wurde demnach in mehr als zwei Dritteln der Fälle der Darm,
und zwar der Dünndarm, entweder allein oder mit dem Omentum vorgefunden.

Das Netz kam allein und in Verbindung mit Darmtheilen ungefähr
nur in einem Viertel der Fälle vor. Andere Eingeweide wurden in Schenkel-
brüchen verhältnismäßig nur selten vorgefunden und wird hievon bei Be-
sprechung der Brüche dem Inhalte nach Erwähnung gethan werden.
Dreimal wurden leere Bruchsäcke angetroffen, hievon einmal mit cystöser
Umwandlung.

Den diagnostischen Vorgang bei dem Verdachte auf einen Schenkel-
bruch kann man dahin zusammenfassen, dass man bei jedem Bruche der
Leistengegend vor allem entscheiden muss, ob der Stiel desselben unter
dem Poupart'schen Bande oder über demselben hindurchtritt und ob der
Hals des Bruches nach innen oder nach außen vom Tuberculum pubicum
gelegen ist. Jeden Bruch, dessen Stiel (nicht Scheitel) unter dem Poupart'schen
Bande und über dem Schambein und zwar nach außen vom Tuberculum
pubicum gelegen ist, nennt man einen Schenkelbruch. (Fig. 27 und 28 beim
Manne, Fig. 29 und 30 bei einer Frau; siehe Seite 66 und 67; eine Bruch-
recidive nach Herniotomie bei einem Manne zeigt Fig. 31 auf Seite 71.
Immer muss man darauf Rücksicht nehmen, dass sich die Schenkelbrüche
manchmal am unteren Rande der Plica falciformis stauen können und sich
dann im weiteren Wachsthum gegen das Poupart'sche Band wenden, so dass
sie dann mit einem Theile ihres ümfanges über dem Poupart'schen Bande
liegen ; da entscheidet das Austasten des Leistencanals und die daraus hervor-
gehende Sicherstellung, dass der Bruch nicht über dem Poupart'schen
Bande hindurchtritt, demnach kein Leistenbruch ist, sondern dass sein
Hals doch ausschließlich unter dem Poupart'schen Bande hindurchgeht, was
man beim weiblichen Geschlechte, welches ja vornehmlich vom Schenkel-
bruche heimgesucht wird, auch mittelst der bimanuellen Untersuchung,
also auch per vaginam leicht zu constatieren vermag. Bei Schenkelbrüchen
von gewöhnlicher Größe kann man die Diagnose schon beim bloßen Ansehen

über Schenkelbrüche.

maehen, weil Schenkelhernien denn doch eigentlich im obersten Antheile
des Schenkels gelegen sind, während die äußeren Leistenhernien, sobald
sie aus dem äußeren Leistenring hervortreten, sofort entweder in die
Scrotalwurzel oder gegen die großen Schamlippen eindringen; die inneren
Leistenhernien sind dagegen mit ihrer Fortsetzung gegen die Bauchhöhle
weit mehr gegen die Mittellinie gelegen, so dass sie ein geübtes Auge
kaum je mit einem Schenkelbruche wird verwechseln können; Schenkel-
hernien dürfen aber nie mit varicösen Ausdehnungen ,der Vena saphena
knapp vor ihrer Ausmündung in die Schenkelvene verwechselt werden,
welche Einlenkung unter der Bildung eines Bogens mit der Convexität
gegen das Poupart'sche Band geschieht. Derartige Ausdehnungen haben
mancherlei Zeichen mit dem Schenkelbruche gemeinschaftlich, z. B. die,
wenn auch scheinbare, Reponibilität,
also Verkleinerung, weiter die An-
spannung beim Husten. Nachlass dieser
Spannung bei der Inspiration. Bei
Bildung von Gerinseln und Venen-
sti'inen kann die Tastempfindung einen
Netzschenkelbruch mit indurierten
Läppchen vortäuschen, aber diese
varicöse Ausdehnung pflegt gewöhnlich,
wenn auch nicht immer, mehrfach,
also auch auf anderen Stellen der-
selben Vene vorzukommen. Manchmal
scheint die Färbung der Schwellung
in ihrer ganzen Ausbreitung bläulich

durch, zeigt aber keinen tympanitischen r, , i lu i i- i. tt • • i

' ° r fechenkelbrucnrecidive. nach Herniotomie

Percussionsschall oder Gurren bei Re- beim Manne. Narbe sichtbar.

Positionsversuchen. In zweifelhaften

Fällen empfiehlt es sich, den, wenn auch scheinbaren Bruch zu reponieren,
sodann den Schenkelring mit dem Finger zu verlegen, worauf man die
Extremität von den Zehenspitzen hinauf mit Binden einzuwickeln beginnt.
Hiedurch tritt eine Varix immer deutlicher empor, während der Schenkel-
bruch nicht wieder erscheint. Bei dem Verdachte auf eingeklemmten
Schenkelbruch und mit Rücksicht auf eine geplante Taxis muss man
sich wohl vor einer Verwechslung mit einer Venenentzündung und
Thrombose hiiten, da eine bei ungenügender Assistenz bei einem solchen
Varix ausgeführte Herniotomie zu großen Verlegenheiten und folgenschweren
Unterbindungen führt, wie später einmal gelegentlich der Unterbindungen
der großen Venen in- dieser Gegend des näheren angeführt werden wird.
Aber auch die Taxis eines derartigen, fälschlich für eine Hernie ge-
haltenen Varix mit Thrombose kann zu bedenklichen, ja tödtlichen

i \

Fig. 31.

Über Nabelbrüche.

Erscheinungen führen, indem durch die Repositionsversuche ein Stück
Blutgerinsel abgelöst werden kann, worauf eine Yertragung desselben
in den kleinen Kreislauf und eine Embolo- Thrombose der Lungenarterie
mit plötzlichem Tode erfolgen kann.

Dass bei jedem Schenkelbruche auch auf das Verhältnis des Bruches
zu den Schenkelgefäßen geachtet werden soll, ergibt sich aus der vorher-
gehenden Darstellung.

8. Über Nabelbrüche (Exomphalus oder Omphaloeele).

Nabelbruch nennt man jene Hernie, welche durch das Vordrängen
eines Eingeweides durch den Nabelring entsteht.

Wir unterscheiden zweckmäßigerweise 1. einen sogenannten Nabel-
schnurbruch, sodann 2. einen congenitalen oder kindlichen Nabelbruch, und
3. den Nabelbruch der Erwachsenen.

Behufs weiteren Verständnisses mögen einzelne kurze Bemerkungen
über die embryonale Verwendung und die anatomische Constitution des
Nabelringes oder der Nabelnarbe vorausgeschickt werden.

Bevor sich die beiden Hälften der vorderen Bauchwand vereinigen,
hängt die Bauchhöhle mit der amniotischen Höhle mittelst einer langen
Spalte in der vorderen Bauchwand zusammen. Durch Verengerung dieser
Spalte entsteht später der Nabelring. Durch diese Öffnung traten, nachdem
sich die Vesicula umbilicalis und der Darm in die Bauchhöhle hinein-
gezogen hatten, die Nabelgefäße und der ürachus hindurch, jene in eine
sulzige Masse eingehüllt, welche wir die Wharton'sche Sülze nennen. Gleich
nach der Geburt, sobald das Neugeborene des mütterlichen Blutes, das
durch die Placenta hindurchfließt, entrathen muss, obliterieren die
betreffenden Gefäße, und zwar mittelst eines Vorganges, welcher parallel
mit dem Abfalle der Nabelschnur geht, und wandeln sich auch die im
Neugeborenen zurückbleibenden Strecken in solide, später gewöhnlich als
Bänder bezeichnete Stränge um. Die Nabelschnur, welche aus der Ver-
einigung der drei Nabelgefäße und des ürachus besteht, wird bis zu einer
wechselnden Entfernung von der Bauchwand von einer ungefähr 1 bis i/g cm
langen Manschette, die aus gewöhnlicher, röthlicher, fettunterlegter Haut
besteht, eingehüllt. Dieselbe endet mit einem scharfen kreisförmigen Rande.
An diesem Rande entsteht nach der Geburt durch Verschwärung eine
Demarcationsrinne, welche von der Oberfläche gegen die Tiefe fortschreitet,
endlich zur Ablösung der ganzen Nabelschnur führt, unter Zurücklassung
einer granulierenden Fläche, welche allmählich sich mit Epidermis bedeckt
und wie jede Narbe nach dem Centrum schrumpft. Dieselbe wird auch

über Nabelbrüche.

immer mehr gegen die Tiefe eingezogen, da sich auch die obliterierten
Gefäßstrecken verkürzen. Diese Vertiefung wird auch umso deutlicher, je
mehr das Unterhautfettgewebe um den Nabel zunimmt, da die Haut der
Nabelnarbe selbst, als Narbe eben, kein Fett aufnimmt. So geschieht es,
dass wir, mit dem Finger entlang der Linea alba streichend, ungefähr
in der Mitte derselben bei Druck einen geringeren Widerstand fühlen als
sonst, ohne dass an dieser Stelle eine präformierte Grube im Bauchfelle zu
sehen wäre. Eine solche ist aber an dieser Stelle selbst durch leisen

Fig. 32 (siehe Seite 74).

Fig. 33 (siehe Seite 74).

Druck leicht zu erzeugen. Eine Depression fehlt an dieser Stelle, weil die
Gefäße, nämlich zwei Nabelarterien ^ind eine Nabelvene, im präperitonealen
Zellgewebe zwischen dem Bauchfell und der Ausbreitung des Quermuskels
verlaufen. Die schon an einer anderen Stelle erwähnten Nabelarterien (die
späteren Ligamenta vesico-umbilicalia lateralia) und der Urachus (das
spätere Ligamentum vesico-umbilieale medium) verlaufen über den unteren
Rand des Nabelringes nach abwärts gegen die Blasenränder und den
Blasenscheitel, während die Umbilicalvene (das spätere Ligamentum
hepatis teres mit seinem Mesoligament, dem Ligamentum Suspensorium

Über Nabelbrüche.

liepatis) nach oben gegen den Lebereinsclmitt verläuft. Wenn man das
Bauchfell ablöst, so bemerkt man, dass sich die in lockeres Zellgewebe
eingehüllte Vene leicht von dem oberen Rande des Nabelringes ablösen
lässt, während die Nabelarterien und der Urachus gegen den unteren Rand
desselben fest und dicht angeheftet sind, so dass man sie ohne Verletzung
derselben beinahe nicht ablösen kann. Zwischen der Vene und dem sehnigen
oberen Boden bleibt nach sauberer Präparierung gewöhnlich eine ansehnliche
Lücke zurück.

a) Der Nabelsclimirbrucli (Hernia fiiniculi umbilicalis).

Derselbe repräsentiert einen Zustand, wie er am Ende des fötalen
Lebens normalerweise bestanden hat und nun auch nach der Geburt
persistiert. W^ir bezeichnen mit dem Namen Hernia funiculi umbilicalis
jenen Nabelbruch, welcher schon beim ersten Anblick dadurch auffällt, dass
er nicht von gewöhnlicher Haut bedeckt ist, sondern von einer durch-
sichtigen Membran, welche es zulässt, dass man auch ohne Eröffnung des
Sackes sich durch den Gesichtssinn vom Inhalte des Bruches überzeugen
kann. Die Zartheit dieser Bedeckungen, sowie die Eigenthümlichkeit der-
selben, an der Luft einzutrocknen und zu zerfallen (siehe Fig. 32 und 33
auf Seite 73), bedingt es, dass die Träger solcher Hernien kaum je heran-
wachsen, außer wenn in den ersten Stunden oder Tagen nach der Geburt
schon eine entsprechende, am besten freilich operative Therapie eingeleitet
worden ist. Andernfalls kommt es nach dem Zerfall dieser zarten Decke
zu einer eitrigen Infection des Bruchinhaltes, welche sich in die Bauch-
höhle hinein fortsetzend, den wenig widerstandsfähigen kindlichen Orga-
nismus rasch tödtet.

Die durchsichtigen Bedeckungen des Nabelschnurbruches übergehen
in einer gewissen Entfernung von der vorderen Bauchwand mittelst eines
circularen Randes in eine den Bruch an seiner Basis umschließende Haut-
manschette über, während sich die Nabelschnur an verschiedenen Stellen
bald links, bald rechts, mehr gegen den unteren Rand oder am Scheitel
des Bruches implantiert. Die Untersuchung und Deutung der durchsichtigen
Bruchbedeckung ist bisher durchaus nicht vollständig übereinstimmend. Nach
den neuesten Untersuchungen von Berger besteht jene transparente Mem-
bran aus zwei von einander leicht zu sondernden Schichten, zwischen denen
eine wechselnd dicke Schichte Wharton'scher Sülze eingelagert ist, welcher
Umstand eben die Sonderung in zwei Blätter zulässt. Die äußere Schichte
endet kindswärts mit scharfem Rande an der erwähnten Hautmanschette
• und übergeht placentarwärts in die amniotische Hülle der Nabelschnur, es
ist demnach das Amnion. Der Unterschied zwischen der gewöhnlichen
Haut und dem Amnion ist sehr auffällig: während die Hautmanschette das

über Nabelbrüche.

Aussellen einer normalen Baucliliaut hat, ist die amniotische Hülle, wie
schon Seme ring bemerkt, aalglatt, sehr fein, haai-- und gefäßlos. durch-
sichtig, von einheitlichem Aussehen und leicht zerreißlich. Die tiefere
Schichte, also die unmittelbare Hülle der im Bruche eingeschlossenen
Eingeweide, ist ein Analogon des Bruchsackes, kleidet auch als solches
die ersterwähnte Schichte an der Innenfläche aus und übergeht im Niveau
der Nabelöffnung ins Bauchfell. Auch diese Membran ähnelt sehr einer
amniotischen Hülle, sowohl durch das Aussehen, als auch durch die Con-
sistenz : sie ist dünn, durchsichtig, bei dem geringsten Zuge einreißend,
vollständig gefäßlos und ohne jede fibröse Organisation. Im Niveau der
Bauchdecke übergeht sie aber plötzlich ins Bauchfell, welches an dieser
Stelle gerade durch reichliche Gefäßbildung ausgezeichnet ist, und welche
Vascularisation bei der Berührung mit Luft infolge plötzlich stärkerer
Füllung der Gefäße besonders deutlich sichtbar wird, eine Veränderung,
welche an der beschriebenen Innenmembran des Bruches nicht eintritt.
Wenn an der Innenfläche des Nabelschnurbruches der Blinddarm an-
geheftet ist, so übergeht auch dann die erwähnte Innenschichte am Rande
des Blinddarmes in den reichlich vascularisierten serösen Uberzug' des
Blinddarmes, während die übrige Innenmembran ihr gefäßlöses Aussehen
behält.

Der Fortschritt in der Kenntnis dieser Bruchart besteht eben darin,
dass man die eigentliche Natur der Innenmembran erkannt hat. Dieselbe
wurde früher einfach für das Peritoneum gehalten, so dass die äußere
Schichte dieser Brüche aus einer amniotischen, die innere ' aus einer peri-
tonealen Haut bestünde, welche voneinander durch eine Schichte Wharton'scher
Sülze getrennt ■ wären. Duplay befasste sich in seiner Aggregationsthese
mit der Frage der embryologischen Entwickelung der Bauchwand. Er sagt,
entsprechend der Rath ke 'sehen Theorie, dass sich die Bauchwand auf
Kosten der Primitivmembran entwickele, und gibt zu, dass die Entwickelung
der Oberhaut und des Bauchfelles mit jener der Bauchplatten gleichen
Schritt halte, welche ihrerseits auf beiden Seiten der Urwirbelmassen liervor-
wachsen. Wird aus irgend einem Grunde die Entwickelung dieser seitlichen
Theile der Urwirbel gehemmt, so wird auch die Weiterentwickelung der
Haut und des Bauchfelles angehalten, und in der Spalte, welche durch
jenen unvollständigen Heranwuchs der Bauchplatten entsteht, sind die
Baucheingeweide nur mit dem bedeckt, womit sie vom Anfange an über-
kleidet waren, nämlich außen mit einem amniotischen Blatte und innen
mit den Uberresten der inneren Schichte der Rathke'schen Primitivmembran.
Noch Lindfors hat in seiner vor nicht langer Zeit veröffentlichten Ab-
handlung über diesen Gegenstand (Volkmann's Sammlung klinischer Vorträge)
die Meinung ausgesprochen, dass der Innenraum des Bruches vom Bauchfell
ausgekleidet ist, welches an den Rändern der Spalte umbiegt und in das

Über Nabelbrüche.

Peritoneum parietale übergeht. Derselbe sagt, dass, wenn wir nach dem
Beispiele der Franzosen die Innenmembran für einen Überrest der Membrana

reuniens Rathke ableiten wollten,
V,, ■■! man dann zugeben müsste, dass aus

dieser Membran das ganze parietale
Peritoneum entstehe. Berger aber
meint in einer neueren Arlieit trotz-
dem, dass infolge des verschiedenen
Aussehens und des verschiedenen
Verhaltens diese Innenmembran
denn doch ein AbkömmHng der
Rathke'schen Primitivplatte sei,
welche sich nicht in Peritoneum
. umgewandelt hatte. Die nicht selten

beobachtete Implantation des Blind-
darmes in der Innenwand des
Bruches dient als Stütze für die
Anschauung, dass es sich in einem
solchen Falle nicht um Verschle-
iß. 34. Ein neugeborenes^ Kind mit Hernia bangen von Eingeweiden handle,

^. T5 1 , 7 D 1 • T 11 j V sondern dass, wie es übrigens schon

JJie Bedeckungen des Bruches m diesem Falle derber, ' °
weiß. Am unteren Pole die Nabelschn^^^^ Berard Und Vidal de Cassis
{Das Innere ist mit spateren Abbildungen veran-
schaulicht.) ausgesprochen haben, wir es bei

einem angeborenen Nabelbruche mit
den Folgen einer Entwickelungs-
hemmung zu thun haben, so dass
ein gewisser Theil des Digestions-
Leber tractus, welcher ursprünglich in der
Nabelschnur gelegen war, nicht in
d.uni ' ^ . _ """""'II^^Rk die Bauchhöhle zurückgetreten ist

Unter den 65 Fällen von Lindfors
hat man den Blinddarm nur zweimal,
unter den 16 Fällen von Herzfeld
jedoch fünfmal im Bruche con-
statiert. Berger selbst berichtigt

Iliinn-

Nabelschnur

die unvollständigen Angaben jenes
Fi(i. S'i. Nabel schnnrbruch mit gespaltener i • • i T^■■^^ j

Hülle l^orschers irr einzelnen l^ allen, und

findet, dass in der Zusammenstellung
von Lindfors weitere 7, in der Zusammenstellung von Herzfeld weitere
4 Fälle sicher oder mit großer Wahrscheinlichkeit den Blinddarm oder einen
Theil des Dickdarms enthalten haben. Fig. 34 veranschaulicht einen Nabel-
schnurbruch bei intacter Hülle. In Fig. 35 ist das Bruchinnere nach Abnahme

über Nabelbräche.

der Hüllen abgebildet. Es ist links land oben die Leber, sonst Dünndarm-
schlingen zu sehen. In Fig. 36 ist der Inhalt auseinandergeklappt. Man sieht
in der Tiefe den Magen, darunter den Dickdarm mit Proc. vermiformis, zu
Unterst Dünndärme. Am Leberrande deutliche Abdrücke der Därme. Am
Thorax eine schiefe Thoraxspalte, durch einen Defect des medialen Theiles
der Clavicula bedingt.

Welches die Ursache ist, dass in so häufigen Fällen der Dickdarm
den Bruchinhalt der embryonalen Omphalocele bildet, lässt sich bis nun
nicht mit hinlänglicher Sicherheit klarstellen. Die Entwickelung des Ductus
omphalo-mesentericus und der Ansa vitellina scheinen in keinem Zusammen-
hange mit diesem Factum zu sein. Aus den Forschungen über die Ent-

Schiefe
Thoraxspalte

Leber

Milz

D üu ndarm —

Nabelschnur

Fiij. 36.

Wickelung des Bauchfelles ist bekannt, dass der Gastrointestinal-Tractus
beim Embryo anfangs der vierten Woche eine gerade Röhre bildet, deren
hintere Wand mittelst eines Primitivmesenteriups mit der Mittellinie der
hinteren Rumpfwand zusammenhängt. Doch schon im Laufe der sechsten
Woche kann man an dem früher geraden Gebilde drei Abtheilungen unter-
scheiden, von denen die erste dem Gefäßbezirke der Arteria cceliaca, die
zweite dem der Arteria mesenterica superior und die dritte jenem der
Arteria mesenterica inferior entspricht. Der erste Theil besteht aus dem
Magen und dem Zwölffingerdarm, und hat noch ein gemeinschaftUches
Mesenterium, welches man Mesogastroduodenum nennen könnte. Der
Magen ist bereits nach seiner Form zu erkennen und ist mit seiner kleinen
Curvatur nach vorn und rechts (wie in der Abbildung einer congenitalen
Zwerchfellhernie, siehe diese), mit der großen nach hinten und links ge-

Über Nabelbräche.

wendet; der Fundus liegt oben, der Pylorus in der Mittellinie. Hieraus
folgt, dass das Duodenum einen nach vorne und rechts sehenden Halbkreis
bildet, in dessen Concavität zwischen den Mesenterialblättern das Pankreas
liegt. Von der hinteren Rumpfwand ist zur Zeit das Duodenum durch die
Leber abgesondert; das Ende des Zwölffingerdarmes liegt abermals in der
Mittellinie. Es ist dies die Plexura duodeno-jejunalis, welche auch jetzt
sehr stramm an die hintere Rumpfwand herangezogen ist und kein
Mesenterium besitzt; diese Stelle bildet eine nach vorne gewendete Biegung.
Der zweite Theil, von Toldt als die Nabelschlinge des Darmes benannt,
bildet eine einfache langgestreckte Schlinge, deren vorderer Theil (Kuppe)
sich in die Nabelschnur hinein fortsetzt und daselbst in einer Ausstülpung
der Peritonealhöhle liegt. An dieser vorerst einfachen Schlinge können wir
den von der Flexura duodeno-jejunalis nach abwärts verlaufenden proxi-
malen, sodann die Umbiegungsstelle. endlich den distalen oder aufsteigenden
Arm unterscheiden. Beide sind durch eine dünne Mesenterialplatte, zwischen
deren Blättern die Arteria mesenterica superior verläuft, miteinander ver-
bunden; die Basis dieser Schlinge entspricht dem Urspi-unge der genannten
Arterie von der Aorta. Der proximale Arm liegt ursprünglich schon etwas
weiter gegen die linke Seite, so dass die ganze Schlinge mehr in einer
horizontalen Ebene verläuft. Diese ganze Schlinge ist die Anlage für das
Jejunum, Ileum, Cöcum, den aufsteigenden und queren Grimmdarm. Die
erste Anlage des Grimmdarms und des wurmförmigen Anhanges ist an
dem vordersten Theile des distalen Armes angedeutet, dessen übrige Hülle
zur Bildung des Colon verwendet wird. Das Ende des distalen Armes über-
geht wieder in der Nähe der Plexura duodeno-jejunalis unter einem scharfen
Winkel in den Schlusstheil des Darmes, entspricht daher ungefähr der Flexura
lienalis des Colon. Dieser Schlusstheil des Darmes ist abermals mittelst
eines kurzen Mesenteriums an der hinteren Bauchwand befestigt und aus
ihm entwickelt sich das Colon descendens, die Flexura sigmoidea und das
Rectum, welche sämmtlich zu dem Gefäßbezirke der Arteria mesenterica
inferior gehören. Indem wir uns nur mit der Weiterentwickelung des
mittleren Antheiles an dieser Stelle beschäftigen, so wollen wir andeuten,
dass die Anlage des Dünndarms in den Zustand lebhaftester Proliferation
übergeht, welche sich durch Bildung zahlreicher bogenförmiger Schlingen
offenbart, von denen einzelne noch am Schlüsse des zweiten Monates in
der Nabelschnur gelagert sind. Der Colontheil der Schlinge wächst jedoch
nur langsam und bleibt noch längere Zeit hindurch ein gerades Rohr.
Durch diese verschiedene Entwickelung der einzelnen Strecken geschieht
es. dass das Dünndarmschlingen-Convolut jenen Theil der Nabelschlinge,
welcher mit dem Blinddarme anfängt und mit der Flexura lienalis endet,
derart in die Höhe hebt (siehe diesbezüglich Fig. 36), dass der Blinddarm
zu einer bestimmten Zeit sich sogar über dem Nabel befindet und daselbst

über Nabelbrüche.

in der Mittellinie an der vorderen Banchwand anliegt. Von dieser Stelle an
verläuft der Colonantlieil der Nabelschlinge auf den Diinndarmschlingen
zur Milzflexur des Colon, welche vi'eiter nach rückwärts und oben gelagert
ist. Es ist gar kein Zweifel, dass die Nabelbrüche, welche den Blinddarm
oder ein Stück Grimmdarm enthalten, aus dieser Periode stammen. Die
Lagerung des Blinddarms in der Nabelschnurhernie ist daher, wie Borger
.anführt, kein schwer zu erklärendes Ereignis, da, wie die soeben mit-
getheilte Entwickelungsgeschichte lehrt, dieses Vorkommen zu einer be-
stimmten Periode des embryonalen Lebens zur Norm gehört, umsomehr
das Vorkommen der Dünndarmschlingen in der Nabelschnurumhüllung. Es
bliebe demnach nur übrig, die Zeit näher zu bestimmen, zu welcher der
Blinddarm oder die Blinddarmschlingen sich in die Bauchhöhle zurück-
ziehen, um sodann genauestens bestimmen zu können, aus welcher Zeit
ungefähr der Nabelbruch und die ihn bedingende Wachsthumsstörung der
Bauchwand stammt.

Da wir theils durch die durchscheinende, wenn auch unversehrte
Bedeckung dieser Bruchart, theils nach Abtragen derselben unmittelbar
den Inhalt des Bruches überblicken können, so kann leicht das Detail des-
selben festgestellt, der Plan behufs Beseitigung dieses Bruches beschlossen,
sowie auch jede Verletzung des Contentums vermieden werden. Bei kleinen
Hernien wird der Inhalt nur von einigen Windungen des Dünndarms
gebildet, worauf eine ganze Stufenleiter von weiteren Entwickelungsstadien
solcher Brüche bekannt ist, bis zum vollständigen Fehlen der vorderen und
seitlichen Bauchwand, so dass die Eingeweide sämmtlich außerhalb des
Körpers gelagert sind. (Zwei Beispiele einer ziemlich ausgedehnten Even-
tration sind in den Abbildungen Fig. 32 und 33 auf Seite 73 veranschaulicht,
deren eine auch bereits die Complication dieser Brüche mit anderweitigen
Missbildungen [Hasenscharte, in anderen Fällen Extremitätenverbindungen,
Rückgratsspalten und ähnliches] andeutet.)

Diese Brüche sind eigentlich extraperitoneal gelagert, wenn wir der
Anschauung Berg er 's beipflichten, dass auch die innere Auskleidung
amniotischen Ursprunges ist, so dass über die Berechtigung, diese Bildungen
als Brüche zu bezeichnen, schließlich gestritten werden könnte, da sie Ein-
geweide enthalten, welche nie anderwärts gelagert waren, auch nicht eine
Hauthülle besitzen.

Da die durchscheinende Bedeckung sehr leicht der Eintrocknung und
Schmelzung verfällt, so ist es klar, dass bei halbwegs ausgedehnten
Bildungen dieser Art bei der unvermeidlichen breiten Eröffnung des Bruch-
inneren eine Infection nahezu unvermeidlich ist, weswegen Träger größerer
Nabelschnurhernien ohne Therapie kaum je überleben, sondern meist in.
den ersten Lel^nstagen zugrunde gehen. Dagegen sind spontane Heilungen
bei wenig umfangreichen Brüchen mehrfach bekannt geworden und erfolgen

über Nabelbrüche.

offenbar so, dass nach Abfall der Nabelschnur die granulierende Fläche,
mit welcher die benachbarten Eingeweide verwachsen und so einen Abschluss
der Bauchhöhle bilden, sich concentrisch zusammenzieht und überhäutet,
woraus eine für immer persistierende Verwachsung eines Theiles des
Bauchinhaltes mit der Bauchwand resultiert. Diese Brüche können
auch der Einklemmung verfallen. Cahier führt hievon vier Beispiele an.
Manche Forscher jedoch zweifeln, und wahrscheinlich mit Recht, an dieser
Thatsache, indem sie sagen, dass die entzündlichen peritonealen Er-
scheinungen als Einklemmungssymptome gedeutet wurden, denen sie in der
That recht ähnlich sind.

Zur nächsten Gruppe rechnen wir

b) die Nabelhernien der Kinder,

und müssen ätiologisch zugeben, dass dieselben entweder ein Uberrest von
Brüchen der ersten Gruppe sein können, oder durch Dehnung der bereits
eingesunken gewesenen Nabelnarbe zustande kommen. Wiewohl wir die
letztere Abtheilung nicht im eigentlichen Sinne als angeboren bezeichnen
könnten, so theilen dieselben doch das Symptom mit angeborenen Hernien,
da sie entweder sofort oder bald nach der Geburt, allerdings aber auch
manchmal erst einige Wochen oder Monate nach derselben, beobachtet
werden. Auch haben wir gewöhnlich bei allen diesen Brüchen des Kindes-
alters keinen angeborenen Bruchsack, doch können wir immerhin von einer
Prädisposition dieser Bruchentwicklung sprechen, da gerade die Stelle des
Nabelringes weniger gegen den Anprall der Baucheingeweide geschützt ist,
ja insofern, als nach geringfügigen Nabelschnurhernien und deren Ab-
heilung eine grübchenartige Vertiefung in der Nabelgegend zurückzubleiben
pflegt. Diese Brüche des zarten Kindesalters zeichnen sich dadurch aus,
dass sie selten ein größeres Caliber erreichen, sich sehr oft spontan aus-
heilen und jedenfalls eine günstige Prognose gewähren, wenn wir die
natürliche Tendenz durch die rechtmäßige chirurgische Therapie unter-
stützen.

Die Nabelbrüche des Kindesalters bilden regelmäßig Schwellungen
in der Nähe der Nabelvene und sind in einem peritonealen Sacke enthalten,
welcher innig an die Haut der gedehnten Nabelnarbe angeheftet ist. Bis
zum 6. Lebensjahre pflegt den Inhalt solcher Brüche nur der Darm zu
bilden und zwar entweder der Dünndarm oder der Dickdarm. Das Netz
ist bis zu dieser Zeit so wenig entwickelt, dass dasselbe kaum den Nabel
erreicht. Nach dem 6. Monate kann natürlich auch das Netz zum Inhalt
der kindlichen Nabelbrüche werden. Die Entstehung der Nabelbrüche wird
theils durch eine gewisse hereditäre Neigung zur Entwickelung von Nabel-
brüchen gefördert, theils ist sie durch eine angeborene Schwäche der

über Nabelbrüche.

Nabelgegend, welche ihrerseits von einer unvollkommenen Involution des
Nabelringes begründet wird, bedingt, oder man sucht den Grund der
Schwächung der Bauchwand in den Dehnungen, welche dauernd z. B. bei
rhacliitischen Kindern oder vorübergehend bei verschiedenen Krankheiten,
z. B. bei Pertussis, bei chronischen Laryngitiden, bei chronischer Ent-
zündung des Darmes u. dgi., beobachtet werden.

Hochgradige Beschwerden werden durch diese Brüche nicht verursacht,
wiewohl einige Ärzte verschiedene Unregelmäßigkeiten in der Verdauung
auf diese Brüche beziehen, wie z. B. Kolikschmerzen, Diarrhöen u. a.,

was aus dem Umstände geschlossen wird, dass dergleichen Beschwerden
nach Reposition solcher Hernien sofort aufhören. Andere beziehen allerdings
dieselben Beschwerden wieder auf eine unvorsichtige Reposition solcher
früher bestandenen Hernien. Die schwerste aller Erscheinungen bei Brüchen,
nämlich die Einklemmung, beobachtet man bei den Brüchen des kindlichen
Alters beinahe gar nicht. Dafür beobachtet man bei Kindern, die nur
ungenügende Pflege haben, Ulcerationen auf der Oberfläche, sowie ent-
zündliche Anfälle, durch welche der Bruchinhalt an den Bruchsack an-
wächst (siehe Fig. 37 und 38, welche eine Nabelhernie bei einem Knaben
darstellen, deren Dimensionen schon recht ungewöhnlich sind).

May dl, Specielle Chirurgie. 1. 6

Fig. 37.

Fig. 38.

über Nabelbrüche.

c) Die Nabellieruie bei Erwachsenen (Hernia umlbilicalis adultorum).

Man muss abermals mit den anatomischen Verhältnissen des bereits
definitiv geformten Nabels bekannt werden. Von vorne ist die Nabelnarbe
beinahe immer, auch bei sehr corpulenten Personen, fettlos und unmittelbar
an das Peritoneum, welches den Bruchsack bildet, angewachsen, so dass
man recht vorsichtig den Schnitt führen muss, wenn man nicht schon bei
dem ersten Hautschnitt den Bruchsack eröffnen will, eventuell den Bruch-
inhalt nicht verletzen soll. Der Nabelring ist beim Erwachsenen von sehr
starken Bindegewebsfasern gebildet und ist derselbe gewöhnlich in der
unteren Hälfte bei weitem schärfer als in der oberen, so dass bei ein-
geklemmten Nabelbrüchen, welche sich durch ihre Schwere nach unten
entwickelt hatten, der Incarcerationsring immer mehr auf der unteren
Hälfte des Bruchstieles deutlicher ausgeprägt ist als anderswo. Wenn wir
den Nabelring von rückwärts betrachten, so begegnen wir daselbst den
uns bereits bekannten Gebilden: den von unten herantretenden Blasen-
nabelbändern und dem von oben sich einpflanzenden runden Leberbande.
Diese sämmtlichen Gebilde sind hiebei nur sehr wenig sichtbar, da dieselben
das sie bedeckende Peritoneum nur unbedeutend emporheben. Insbesondere
verliert sich die obliterierte Vena umbilicalis einige Centimeter oberhalb des
Nabels in das präperitoneale Gewebe, in welchem sie dann bis zum Nabel
abwärts verläuft, aber gegen die Bauchhöhle zu noch von der sogenannten
'Fascia umbilicalis bedeckt ist, welche zwischen sie und das Peritoneum
gewissermaßen eingeschaltet erscheint. Erst wenn wir diese zwei Schichten
beseitigen, werden wir des ganzen Verlaufes der Vene ansichtig. Bei
manchen Schriftstellern wird — allerdings um nur die Analogie mit der
Nomenclätur bei anderen Brucharten durchzuführen — jene Strecke, welche
zwischen dem Nabel und jener Stelle, wo sich die Nabelvene noch von
der Bauchwand abhebt und von rückwärts sichtbar ist, der Umbilicalcanal
genannt. Wenn wir nun auch die Nabelvene beseitigen, so gewahren wir
den Boden der sogenannten Nabelgrube oder Nabelfurchc. unter welcher
Bezeichnung die vordere Wand des erwähnten Umbilicalcanals gemeint
ist.. Diese Furche ist von einem Netze von sich kreuzenden, ziemlich festen
Fasern ausgekleidet, welche unter stumpfen Winkeln zusammenfließen
und zwischen sich kleine Spalten übrig lassen, durch die einige Gefäße
hindurchtreten, aber auch Fettträubchen der subserösen Schichte nach
außen dringen und zipfelförmige Ausstülpungen des Bauchfelles nach sich
ziehen können. Diese peritonealen Säckchen können sich ausbreiten, und
werden zu Bruchsäcken, sobald eine Darmschlinge oder Netz in dieselben
eintritt. Wenn eine derartige Hernie sich knapp am Nabel ausbildet, dann
kann es leicht geschehen, dass derartige Brüche für Nabelhernien gehalten
werden, es aber anatomisch eigentlich nicht sind. Man nennt solche Brüche

über Nabelbrüche.

supraumbilicale und sollte dieselben zu den später zu erwähnenden Brüchen
der weißen Linie hinzuzählen. Solche Bildungen erklären die Erscheinung,
dass man mitunter Nabelbrüche vorfindet, deren Austrittsstelle gewisser-
maßen mehrfach ist. Eine von den mehrfachen OfPnungen kann, muss aber
nicht, der wirkliche Nabelring sein. Wollte man diese Brüche auseinander-
halten, so könnte man sich an die von großer Sachkenntnis zeugende
Darstellung Scarpa's halten, welche darauf hinweist, dass auch diese
Brüche der weißen Linie eine plattgedrückte Gestalt haben, während der
Nabelbruch mehr eine sphärische Form beibehält. Jene Erscheinung der
paraumbilicalen oder supraumbilicalen Brüche sei dadurch bedingt, dass
dieselben nicht nur von den Hautbedeckungen, sondern auch von jenem dicken
Zellgewebe und jener sehnigen Schichte überkleidet sind, welches ober-
flächlich über die Bauchmuskeln sich hinzieht, bei den Nabelbrüchen aber
regelmäßig fehlt. Weiter hebt derselbe Forscher hervor, dass die zu der
Größe des Bruches gemeinhin verhältnismäßig enge Bruchpforte eine ovale,
mit ihreiri längeren Durchmesser in der Längsachse des Körpers gelegene
Spalte darstellt, während die Pforte des Nabelbruches für den Finger leicht
zugänglich, annähernd kreisförmig oder queroval zu sein pflegt.

Aus diesen anatomischen Verhältnissen kann man es erklären, dass
bei einem Nabelbruche mehrfache Incarceration bestehen kann, und dass
es demnach nothwendig ist, sorgfältig die Basis des Bruches zu revidieren,
um nicht eine verborgene und vielleicht gerade die die Einklemmung ver-
ursachende Öffnung zu übersehen. Dieses Versehen kann umso eher
begegnen, als man durch gewisse Verhältnisse nicht eben allzuselten ge-
zwungen ist, sich nach dem Beispiele Cooper's mit der bloßen Lösung
der Einklemmung ohne oder nur mit theilweiser Reposition des Bruch-
inhaltes zu begnügen. Ein solcher Fehler ist des weiteren umso eher zu
begehen, als die an Nabelbrüchen leidenden Personen meistens von unge-
wöhnlicher Dicke sind, demnach auch einen mächtig entwickelten Unter-
hautfettpolster haben, welcher leicht eine kleine incarcerierte paraumbilicale
Hernie verborgen halten kann. Es empfiehlt sich demnach, nach gelöster
Einklemmung ebenso wie bei anderen Brüchen auch hier sich mittelst des
durch den Nabelring in die Bauchhöhle eingeführten Fmgers zu überzeugen,
ob nicht in der unmittelbaren Nähe des Nabelringes noch eine zweite
Hernie in die Bauchwand eintritt. Die geschilderten anatomischen Ver-
hältnisse erklären auch die Erscheinung, dass die Bruchsäcke zweier über-
einander liegenden Brüche durch gegenseitigen Druck usuriert werden
und miteinander in Communication treten können, wodurch aber natür-
lich auch die Möglichkeit entsteht, dass sich irgend ein Nabelbruch
oder ein Theil desselben nicht in der eigentlichen Bruchpforte, sondern
in diesen secundären Communicationsöfl^nungen einklemmt. Ahnliche
secundäre Ausstülpungen können aber auch durch die ungleichmäßige

über Nabelbrüche.

Ausdehnung der von unnachgiebigen Faserzügen durchzogenen Nabelnarbe
herstammen.

Die Nabelhernie bei Erwachsenen beobachten wir vor allem bei
Frauen und zwar hauptsächlich bei wohlbeleibten, während das Vorkommen
des Nabelbruches bei Männern und bei Individuen, welche nie fettleibig
gewesen sind, zu den seltenen Erscheinungen gehört. Da bisher die
Operationen von nichteingeklemmten Nabelbrüchen immerhin zu den
selteneren Ereignissen gehören, so haben wir reichlich Gelegenheit, geradezu
riesige Nabelbrüche zu beobachten, so dass man eher von einer Eventration
sprechen könnte. Es scheint, dass die, wie schon erwähnt, wohlbeleibteren
Frauen anfangs den Bruch leicht übersehen, sich sodann aber auch nur
ungerne zu einem operativen Eingriff entschließen, welcher ihnen bisher

aber auch höchstwahrscheinlich
/ l recht selten angeboten wurde. Daher

begegnete man bei Operationen von
nicht incarcerierten Nabelbrüchen
ziemlich bedeutenden Schwierig-
keiten, insbesondere bei der Ver-
nähung der weit auseinander ge-
tretenen Ränder der geraden Bauch-
muskeln. (Siehe Fig. 39, 40 und 41.)

Die Nabelhernien haben weiter
die Eigenthümlichkeit, dass ihre
Bedeckungen durch die anliegenden
Kleider oder durch den Druck
der leider gewöhnlich nutzlosen
Bandagen aufgerieben und ge-
schwürig werden, wodurch in dem
anliegenden Bruchsacke eine Entzündung hervorgerufen wird, welche den
Inhalt gegen die innere Bruchsackoberfläche fixiert und auf diese Weise,
sei es durch Fixation der sonst beweglichen Därme oder durch scharfe
Biegung derselben, bedeutende Verdauungsbeschwerden verursachen, anderer-
seits aber sowohl die Radicaloperation als die Herniotomie des Nabel-
bruches bedeutend erschweren. Der Inhalt des Nabelbruches der Erwachsenen
besteht sehr häufig aus Netz, nicht selten aus Netz und Darm, seltener
dagegen aus Darm allein. Bezüglich der Darmstrecken, welche im
Nabelbruche enthalten zu sein pflegen, muss man besonders die mittleren
Jejunumschlingen und das Colon transversum als diejenigen bezeichnen,
welche zumeist vorgefunden werden, solange der Nabelbruch mittlere
Dimensionen einhält, während bei den größeren Formen auch der Magen
in dieselben herabgezerrt wird, wodurch natürlich die Beschwerden
eines solchen Nabelbruches bedeutend gesteigert werden. Wir treffen in

Fig. 39.

über Nabelbrüche.

solchen Fällen den Magen zu einem sanduhrförmigen Gebilde, welches
theils in der Bauchhöhle, theils in der Hernie liegt, ausgezogen, und man
muss gestehen, dass die gewundenen Wege, welche der Darminhalt Jahre
hindurch hat nehmen müssen, ohne kaum je zu bedeutenderen Incarcerations-
erscheinungen Veranlassung gegeben zu haben, höchst erstaunlich sind.

Fig. 41.

Allerdings sind Beobachtungen verzeichnet, dass ein solch jahrelanges
Stadium der Euphorie ohne besondere Prodromen plötzlich eine letal ab-
laufende Perforationsperitonitis unterbricht, wie wir dies vor vielen Jahren
bei einer Frau beobachtet, welche knapp zuvor eine ihrer reichlichen
Mahlzeiten eingenommen hatte. In diesem Falle wurde bei einer sonst
ziemlich normalen Hernie, welche aber den Magen enthielt, eine Ruptur

Über Nabelbrüche.

des letzteren beobachtet, welche der Ausgangspunkt der septischen
Bauchfellentzündung war. Dieser Fall wurde von Lantschner ver-
öffentlicht, worauf bald ein analoger, von Chiari publicierter, folgte.

Wenn der Nabelbruch sich selbst überlassen bleibt, auch durch kein
Bruchband zurückgehalten oder nicht einmal gestützt wird, dann entwickelt
er sich gewöhnlich nach abwärts, so dass er auch über die Geschlechts-
theile herabhängen kann. Der Stiel des Nabelbruches ist eigentlich stets
rund und nicht selten ziemlich umfänglich, so dass man nach Reposition
des Bruches manchmal mit der ganzen Hand durch die Bruchpforte
dringen und den Inhalt der Bauchhöhle abtasten kann. Die eigentlichen
Brüche der weißen Linie wachsen zu derartigen Dimensionen nicht an,
wiewohl Petit behauptet, dass unter 100 Nabelbrüchen bei Erwachsenen
nicht zwei durch den Nabelring hindurchtreten, sondern stets Lücken
oberhalb oder seitwärts von demselben im Durchgange benützen. Dann
gäbe es selbstverständlich darunter auch riesige paraumbilicale Hernien der
weißen Linie. Wir halten aber nach unseren recht zahlreichen Erfahrungen
bei Radicaloperationen und Herniotomien von Nabelbrüchen diese Angabe
für unrichtig und eher das umgekehrte Verhältnis als den Thatsachen
entsprechend.

Inhalt der ventralen und umbilicalen Hernien (1891 — 97).

H e r n i a

Dünn-
darm

Dünndarm

und
Omentnm

Omentum

lleuni,
Col. transv.,
Omentum

Col. transT.,
Omentum

Dickdarm

und
Omentum

ventralis . . .

1 (Präpcriton. Lipom

mit hervorgezog. Periton.)

umbilical. libera

umbilicalis in-

carcerata . .

Herniae ventr. und umbilic. operatse.

Hernia umbilicalis

Jahr

Hernia ventralis lib.

libera

incarcerata

1891—92

1892—93

2 (1 accreta)

1893-94

1894-95

1895-96

1 (accreta)

1896—97

2 (1 accreta)

2 t«)

Zusammen . .

f a) Kalfus, 79 Jahre, 7 Tage nach der Operation an Pneuraonia hypostat. bilateral.,
sonst alle Fälle geheilt.

über seltenere Brucharten.

Außerdem wurden aufgenommen noch 4 Ventralhernien, 10 freie und
1 incarcerierte Nabelhernie, bei denen nicht operiert wurde. Die Hernia
umb. incarc. wurde durch Taxis reponiert. Eine Ventralhernie war mit
Hern. ing. d. und sin., sowie mit Hernia crur. sin., eine Umbilicalhernie
mit einer Hern. lin. albee und ing. d. compliciert.

4. Über seltenere Brueliarteii.

Außer den bereits beschriebenen drei gewöhnlichen Brucharten, dem
Leistenbruche, dem Schenkelbruche und dem Nabelbruche, kennen wir noch
eine Reihe seltener vorkommender Hernien, welche vor allem überaus
wichtig sind, sobald es sich um einen Fall von Ileus handelt. Der Regel
nach trachtet man daher, bevor man an andere Möglichkeiten der
Darmverlegung denkt, die Bruchpforten auch dieser selteneren Brucharten
abzusuchen, da ja Einklemmungen an diesen Stellen die allgemeinen Er-
scheinungen sehr wohl verursachen können, wiewohl ihre Ursachen, d. h.
manchmal recht unbedeutende und versteckte Brüche, schwer auffindbar
sind. Zu solchen Brüchen gehört vor allem die

a) Hernia obturatoria oder Hernia foraminis ovalis (der Bruch des

eirunden Loches),

welche nicht nur deshalb, weil sie verhältnismäßig selten vorkommt, sondern
auch deswegen, weil ihre Lage eine ziemlich versteckte ist, häufig über-
sehen wird und daher oft unerkannt unter den Erscheinungen einer inneren
acuten Darmobstruction tödtlich verläuft. Diese Bruchart ist zwar so selten,
dass z. B. der Vorgänger B i 1 1 r o t h 's an einer der Wiener chirurgischen
Kliniken, Professor Schuh, keine einzige Hernie dieser Art jemals zu
Gesicht bekam, und doch konnte Englisch im Jahre 1891 135 Fälle
dieser Bruchart zusammenstellen und ihre Anatomie, Pathologie und
Therapie auf Grund dieser Sammlung nach allen Richtungen analysieren.

Bevor wir über die klinische Erscheinung dieses Bruches sprechen,
rufen wir uns abermals die anatomischen Einzelnheiten jener Gegend, wo
diese Hernie ihren Sitz hat, ins Gedächtnis zurück.

Das Foramen obturatum ist ringsum vom Schambein, Sitzbein und
Hüftbein begrenzt; es ist oval beim Manne, dreieckig bei der Frau und
sieht nach außen abwärts. Die Ränder dieser Öffnung sind überall scharf,
ausgenommen die Stelle, wo der größte verticale Durchmesser am oberen
Rande endet; hier nämlich beginnt sich dieser Rand in zwei Kanten zu

Über seltenere Bruch arten.

spalten, welche miteinander parallel verlaufen und zwischen sich eine seichte
Furche lassen. Die vordere Kante läuft in den oberen und inneren Rand
der Hüftgelenkspfanne aus, die hintere verliert sich an der inneren Fläche
des kleinen Beckens. Die Furche zwischen derselben verläuft demnach von
vorne und innen nach außen und rückwärts. An diesen Kanten inseriert
sich je ein bindegewebiges Blatt; diese beiden Blätter verschmelzen weiter
nach abwärts miteinander und bilden im ganzen die das Foramen obturatum
überspannende Membran. Diese demnach im oberen Theile doppelte
Membran schließt mit der erwähnten Furche zusammen jenen Canal ein,
durch welchen die obturatorischen oder subpubischen (V i n s o n, 1844)
Hernien nach außen treten. Am Rande des obturatorischen Durchlasses
befinden sich zwei Tubercula: ein oberes, mit welchem der äußere Rand
der Hüftgelenkspfanne und zwar oberhalb des an der Innenseite befind-
lichen Einschnittes für das Ligamentum teres endet, und ein unteres einige
Millimeter tiefer. Auch zwischen diesen zwei Gebilden ist eine kleine
Furche, durch welche die von der Arteria obturatoria abgehenden oder
zu ihr zurückkehrenden Gefäße hindurchgehen. Die erwähnten Höckerchen
nennt man das Tuberculum obturatorium superius et inferius.

Die obturatorische Membran ist ein dünnes, in der unteren Hälfte
einfaches Bindegewebsblatt; in der oberen Hälfte spaltet sie sich, wie er-
wähnt, in zwei Blätter, deren je eines für jeden obturatorischen Muskel
(den inneren und den äußeren) als ürsprungsfläche bestimmt ist. Das
innere Blatt, gegen das Becken gewendet, ist an jenem Rande, welcher
mit seiner Concavität gegen den obturatorischen Canal gewendet ist, von
einem Bande verstärkt, welches am Tuberculum obturatorium superius ent-
springt und am gegenüberliegenden Rande dieser Öffnung inseriert. Durch
dieses Band (besonders durch seinen scharfen Rand) entsteht manchmal
die Einklemmung der subpubischen Hernien, da dasselbe den unteren
Rand der inneren Mündung des obturatorischen Canals bildet. Vom Tuber-
culum obturatorium externum entspringt neben anderen nebensächlichen
Strängen ein starkes Band, welches strahlenförmig sich ausbreitend, am
gegenüberliegenden Rande des eiförmigen Loches sich befestigt. Dieses
Band macht ungefähr die Hauptmasse der Membrana obturatoria externa
aus, von welcher ungefähr die mittlere Partie des äußeren Musculus ob-
turatorius entspringt. Die innere Membran mit dem hinteren Rande der
obturatorischen Furche bildet die hintere Wand des Canalus obturatorius,
während die äußere Membran mit dem vorderen Furchenrand die schmälere
Vorderwand desselben Durchlasses formiert. Bei Abduction der unteren
Extremitäten spannt sich eines der für den äußeren Muskel bestimmten
Bänder an, so dass sich bei Repositionsversuchen im Falle einer Ein-
klemmung einer obturatorischen Hernie die Annäherung der betreffenden
unteren Extremität an die andere empfiehlt. Auch die äußere Membran

über seltenere Brucharten.

endet dort, wo ihr Rand die Öffnung des subpubischen Canals umkreist,
in ein verstärkendes, mit einem scharfen Rande versehenes Band.

Der innere Musculus obturatorius entspringt auf der ganzen Innen-
fläche der inneren Membran und an den Knochen, welche die Umrandung
des eiförmigen Loches bilden; nur in der Gegend der inneren Mündung
des subpubischen Canals entspringt er vom scharfen Rande jener Membran,
welcher die untere Hälfte der Mündung bildet. Es ist daher ziemlich
schwer, den inneren Muskel von der inneren Membran abzulösen, da es
zwischen diesen Gebilden keinen freien Raum gibt. Der äußere Muskel
dagegen besteht aus drei Portionen, welche schon äußerlich mittelst hin-
durchtretender Gefäße und dazwischen gelagerter Fettstreifen voneinander
geschieden sind. Das obere Bündel entspringt von dem unteren Rande der
äußeren Mündung des Canales und den umgebenden Knochenrändern, sowie
von der dünnen äußeren obturatorischen Membran. Auch das mittlere
Bündel entspringt von der äußeren Membran und dem Schambein und ist
durch Gefäß- und Nervenzweige vom vorigen geschieden. Die dritte
Portion des Muskels entspringt vom Os ischii, doch nicht von der unteren
Hälfte der einfachen Membrana obturatoria, sondern dieser unterste Muskel-
antheil ist von ihr durch eine Schichte Fettes getrennt, so dass die ob-
turatorischen Hernien in diesem Räume Platz finden könnten, indem sie
jenen Muskeitheil emporhöben.

Der Canalus subpubicus, im ganzen etwa 3 cm lang, besteht aus
zwei Theilen, von denen der äußere von oben und außen, rückwärts nach
unten, innen, vorne, der andere fast horizontal nach vorne verläuft. Durch
die hintere Mündung des obturatorischen Canals. welche 15 — 20 mm
im größeren, 8 — 10 mm im kleinen Durchmesser misst, treten, und zwar
in der hinteren Hälfte dieser Öffnung, der Nerv, sodann die Arterie, endlich
die hier noch einfache Vene in den Canal ein und verlaufen in der äußeren
Hälfte desselben allein, während die innere außerdem von einem Fett-
läppchen, das ziemlich beweglich ist, ausgefüllt erscheint. Die äußere
(vordere) Öffnung ist nach oben von der subpubischen Furche, unten vom
bereits erwähnten bindegewebigen scharfen Rande begrenzt, sie ist von
spindelförmiger Gestalt und dient in seiner äußeren Partie für den Nerv
und eine größere Vene, in seiner inneren für eine kleinere Vene und die
ungefähr auf die Hälfte reducierte Arterie zum Durchtritte.

Was das gegenseitige Verhältnis der Gefäße und Nerven zueinander
betrifft, so liegi die Arterie im ganzen genommen nach innen und unter-
halb vom Nerven, wenn sie aus der Arteria hypogastrica entspringt. Ist die
Arteria obturatoria ein Zweig der Arteria epigastrica, so umkreist sie das
Schambein und legt sich ebenfalls unter den Nerv und an seine Innenseite.
Die Arterie zerfällt stets in zwei Zweige: hievon verläuft der eine auch
durch die innere Hälfte des Canals und spaltet sich außerhalb des letzteren

Über seltenere Brucharten.

in die muskulären Endzweige: der zweite Ast geht in der ersten Hälfte
des Canals vom Hauptstamme ab und steigt zwischen den obturatorischen
Membranen vertical am hinteren Rande des eiförmigen Loches nach abwärts.
Ein Astchen dieser Arterie ist die Arterie . des Ligamentum teres. Eine
doppelte Vene begleitet einen jeden dieser Arterienzweige. Der Nervus
obturatorius, aus dem zweiten, dritten und vierten Lendennervenpaare
entspringend, geht durch den Musculus psoas hindurch und zieht ungetheilt
in die hintere Mündung des obturatorischen Canals ein. Ein Zweig dieses
Nerven läuft durch die ganze Länge des Canals und spaltet sich am
oberen Rande des äußeren Muskels in die Muskeläste für den Obturator
externus. die Adductoren und den Vast. internus: der andere Zweig durch-
bohrt die untere Wand des Canals und tritt zwischen der oberen und
mittleren Muskelpartie mit einer schwachen Arterie und zwei Venen nach
außen. Auch entlang dieser Gefäße können manche subpubischen Hernien
nach abwärts treten.

Der innere Musculus obturatorius ist von einer Fascie, sodann vom
Peritoneum überzogen, welches beim Manne ziemlicli fest anliegt. Die innere
Mündung des Leistencanals ist manchmal durch ein seichtes oder tieferes
Grübchen markiert. Bei den Frauen, welche zumeist von obturatorischen
Hernien befallen werden, hängt das präperitoneale Fett mit dem Fett-
läppchen im Inneren des Canals zusammen. Wenn wir das letztere anziehen,
so erzeugen wir in der Gegend der inneren Mündung ein Grübchen.

■ Die erste wichtigere Publication über diese Bruchart erschien 1743
im ersten Bande der „Memoires de l'academie" von Lecroissant de
Garengeot, welcher außer zwei eigenen Beobachtungen sämmtliche damals
bekannten Fälle zusammentrug. Drei sehr genau beobachtete Fälle mit
instructiven Abbildungen veröffentlichte im Jahre 1853 Blazina aus der
Prager Klinik. Die letzte Arbeit über diesen Gegenstand stammt von
Auerbach aus dem Jahre 1890 (Münchener Medic. Wochenschrift).

Was die einzelnen Unterarten dieses Bruches betrifft, so unterscheiden
wir mit Fischer: 1. die subpubischen Hernien des ganzen Canals; 2. eine
subpubische Hernie mit einer secundären Ausstülpung zwischen den Partien
des vorderen Muskels; 3. die Entwickelung der Hernie zwischen den beiden
Membranae obturatoriae; endlich 4. die Ausstülpung zwischen die äußere
Membrana obturatoria und die Hüftgelenkspfanne. Picque und Poirier
haben die bisher bekanntgemachten Beobachtungen analysiert und erkannt,
dass thatsächlich die ersten drei Unterarten unter denselben vertreten sind,
nur die vierte konnte durch keine Beobachtung belegt werden. Mit Rück-
sicht auf diese Unterarten sollte man sich in concreten Fällen erinnern,
dass. abgesehen von einer unvollständigen oder interstitiellen Abart der
ersten gewöhnlichsten Hernienkategorie, noch eine Hernie der zweiten
Kategorie vorliegen kann, welche demnach vom äußeren Musculus obtu-

über seltenere Brucliarten.

Uoriz. Ast des
Schambeines

ratorius bedeckt, nach Verziehung des Musculus pectineus nocli nicht
sichtbar sein muss und dass man demnach auch die Gegend unter jenem
Muskel untersuchen müsse.

SämmtUche genannte Unterarten der obturatorischen Hernie haben
ihren Hals stets in der inneren (hinteren) Mündung des subpubischen Canals.
Freilich entwickelt sich beim Durchtritte der Hernie durch den ganzen
Canal oder beim Durchtritte zwischen der oberen und mittleren Muskel-
partie noch ein zweiter vorderer Bruchsackhals. Die Lage der Gefäße zum
Bruchsackhalse ist durchaus nicht so constant, dass man die Richtung des
debridierenden Schnittes hieraus ableiten
könnte. Auerbach sagt über diese
Beziehungen, dass wenn die Arteria ob-
turatoria aus der Arteria hypogastrica
entspringt, sie mehr gegen die untere
Hälfte des Canals gelegen ist, wogegen
wenn sie aus der Arteria epigastrica
stammt, sie sich mehr gegen die obere
Peripherie hinhält; es kommt jedoch auch
vor, dass Zweige beider Arterien gegen
die Canalöffnung hinstreben und sodann
entweder vereinigt oder getrennt durch
denselben verlaufen. Im ganzen lässt
sich der allgemeine Befund, einige Aus-
nahmsfälle unberücksichtigt lassend, dahin
zusammenfassen, dass bei der ersten
Varietät der Brachsack auf den Gefäßen
(Fig. 42), bei der zweiten und dritten
Unterart jedoch die Gefäße auf dem
Bruchsackhalse ruhen. Abweichungen be-
züglich des Innen und Außen hängen
von der Richtung des mehr nach innen
oder nach außen sich hinlagernden Bruchsackes ab.

Der Bruchsack besteht, wenn er durch die äußere Mündung des Canals
hervortritt, ausschließlich aus dem Peritoneum. Bei einer Unterart der
zweiten Hernienart bildet der wenn auch verdünnte Musculus obturatorius
externus gleichfalls eine Schichte der Hernie, wiewohl manche Beobachter
bald aus der Fascia pelvis, bald aus der Fascia iliaca — ■ im letzteren
Falle allerdings irrthümlich — eine accessorische Schichte dieser Bruchart,
demnach gleichsam eine Fascia propria hernise (Labbe) herleiteten.

Als Inhalt der obturatorischen Hernie wurde zumeist Darm an-
getrofPen. Nach Englisch fand man unter 160 Fällen 146mal Dünndarm
als Inhalt dieser Bruchart. Selten findet sich darin der Processus vermi-

Musc. et
S memb. obt.

Fig. 42.

Verticaler Durchschnitt des Bruch-
sackes einer linksseitigen Hernia ob-
turatoria, von innen gesehen. Lateral-
hernie. Der Darm entfernt. (S. Ab-
bildung einer Hern. obt. incarcerata.)

Das art. Gefiiß in seinem Verlaufe durch
Punkte ersichtlich gemacht. Bruchhülle
doppelt: Peritoneum und Fascia pelvis. Außen
noch Auflagerungen.

Über seltenere Brucharten.

formis, ein Darmdivertikel. ein Fettanhängsel oder ein Netzzipfel. Der Darm
ist im Bruche entweder als Schlinge vorhanden oder man findet bloß einen
Theil der Darmperipherie im Bruchsackhalse. Verhältnismäßig oft, von der
Nähe der Kleinbeckeneingeweide bedingt, findet man als Bruchinhalt die
Blase (4mal), die Tuba mit dem Ovarium (7 mal), oder die Gebärmutter
(Blazina). Sehr oft meldet man auch die innige Verwachsung der vor-
getretenen Eingeweide mit dem Bruch sacke, was natürlich den Gang der
Operation, besonders einer eingeklemmten Hernie dieser Art, bedeutend
erschwert.

Bezüglich der Entstehung dieser Bruchart concurrieren mehrere
fördernde Umstände. Nach einigen Beobachtungen scheinen Bruchsäcke,
wenn auch geringer Dimensionen, bereits lange Zeit vor Entstehung der
eigentlichen Brüche zu bestehen, wenigstens trifft man ab und zu Fälle, in
denen leere obturatorische Bruchsäcke vorhanden sind. (Die beigegebene
Abbildung Fig. 43 illustriert einen Fall von obturatorischer Hernie, in dem
gleichzeitig auch noch ein äußerer Leistenbruchsack und ein ischiadischer
deutlich ausgeprägt ist). Bei Vorhandensein einer solchen Prädisposition
genügt eine unerwartet hohe Steigerung des intraabdominalen Druckes,
um durch den günstig gelegenen subpubischen Canal (bei seinem infolge
der Beckenneigung verticalen Verlaufe) ein Eingeweide nach außen zu
pressen. Eine Schwächung dieser Gegend durch Schwund des präperi-
tonealen Fettes, vielleicht auch eine Atrophie des äußeren obturatorischen
Muskels begünstigen die Entstehung der obturatorischen Hernie. Auch die
Roser'sche Theorie vom allmählichen Hervorzerren des Peritoneums durch
Lipome des präperitonealen Fettgewebes, welche sich durch den sub-
pubischen Canal nach außen drängen, wurde zur Erklärung der Genese
dieser Bruchart herangezogen, wiewohl einige Beobachter auch die plötzliche
Entstehung des Bruches, demnach die gleichzeitige Vorstülpung eines Bruch-
sackes und sofortige Füllung desselben mit Inhalt, zugeben.

Die Diagnose der eben abgehandelten Hernie scheint eine ziemlich
schwierige Aufgabe zu sein, da Auerbach unter 35 in den Jahren
1870 — 1885 veröffentlichten Fällen nur 20 (= 57 Percent) richtig erkannte
Fälle anführt, wogegen die anderen entweder überhaupt nicht erkannt oder
mit anderen Krankheiten verwechselt worden sind. Nach Englisch
wurde unter 165 Fällen nur 35mal eine richtige Diagnose gestellt. Auf
Grund gemachter Erfahrungen muss man demnach auch darauf bedacht
sein, eine Hernia obturatoria auch dann zu erkennen, wenn äußerlich
keine Schwellung am typischen Orte sichtbar ist. Unter anderen Symptomen,
auf welche Rücksicht zu nehmen wäre, ist das sogenannte Romberg'sche
Symptom zu nennen, d. h. eine Neuralgie im Bereiche des obturatorischen
Nerven, offenbar durch Druck auf diesen, gleichzeitig mit der Arterie und
den Venen durch den gleichnamigen Canal nach außen tretenden Nerven

über seltenere Brucharten.

bedingt. Dieses Symptom wird für so wichtig gehalten, dass einige
Chirurgen einzig und allein auf Grund desselben die Operation der obtu-
ratorischen, äußerlich nicht erkennbaren Hernie unternommen haben. Es
muss jedoch darauf hingewiesen werden, dass dieses Symptom in einigen
Fällen der Hernia obturatoria nicht beobachtet worden ist, sodann darauf,
dass sich dasselbe auch durch andere krankhafte Zustände erklären ließe
und auch auf solche bezogen worden ist. So bezog man das Romberg'sche
Symptom einmal auf Hysterie, ein andermal auf Rheumatismus, ja im Falle
des Entdeckers selbst regten die gleichzeitig vorhandenen Schulterschmerzen

Lig. Poup.

Bruchsack einer
Hernia crur.
(leer)

Hern, obtur.

(Bruclisack einer

Hernia isch.
(über dem Muse,
pyr.)

bympliyse

Fig. 43.

Hernia obtiirat. s. Ansicht vom kleinen Becken aus.

den Gedanken an eine Neuralgie an. Ein andermal verleitete ein vorausge-
gangener Schenkelhalsbruch oder das gleichzeitig vorhandene Malum Pottii
zu einer anderen Diagnose. Landerer beobachtete ein ähnliches Symptom
bei einer acuten Osteomyelitis des Randes des obturatorischen Canals. In
diesem Falle hätte das Symptom besonders leicht zu einer Hernienoperation
verleiten können, weil gleichzeitig Zeichen des Ileus vorhanden waren, der
seinerseits wieder durch Verwachsung der torquierten Flexur mit der
Mündung des obturatorischen Canals, in dessen Nähe der Eiterherd lag,
bedingt war. Nachträglich wurde ein Sequester an dieser Stelle entfernt.

Erinnern wir uns weiter, dass, wiewohl der Ursachen für Neuralgie
des Nervus obturatorius recht wenige sind, wir dennoch zugeben müssen,

über seltenere Brucharten.

dass es auch reflectorisclie Neuralgien desselben geben könne, weiter dass
Schmerzen im Bereiche des Obturatorius mit ähnlichen im Nervus cruralis.
oder im inneren Schenkelhautnerven verwechselt werden können, welche
nach 0 1 s h a u s e n eine Parametritis, nach G r ü n f e 1 d Gebärmutterkrank-
heiten überhaupt, nach Krönlein eine Peritonitis u. s. f. begleiten. Aus
allem dem geht hervor, dass das Romberg'sche Phänomen ein sehr wert-
voller diagnostischer Behelf ist, dass wir uns aber für den Fall der Ab-
wesenheit desselben nach anderen Zeichen umsehen müssen, welche es
ersetzen könnten, und auch für den Fall des Vorhandenseins desselben die
Vermuthung einer obturatorischen Hernie noch weiter sichern müssen. In
dieser Beziehung ist die Untersuchung der äußeren und inneren Mündung
des subpubischen Canals unumgänglich nöthig. Eine beschränkte, ziemlich
bedeutende Schmerzhaftigkeit an der Stelle, wo der Nerv und die Gefäße
in den Canalis exturatorius eintreten, dürfte in äußerst wenigen Fällen
fehlen. Besonders sollte also eine regelmäßige Untersuchung des Eintrittes
in den obturatorischen Canal in keinem Falle von Ileus, welcher ja ab
und zu durch eine verborgene Hernia obturatoria bedingt sein könnte,
unterlassen werden: bei der Frau mittels der Untersuchung per vaginam,
beim Manne per rectum. Bei der, besonders bimanuellen Untersuchung
müsste man auch einen durch das kleine Becken zur inneren Öffnung des
subpubischen Canals tastbaren Strang durchtasten können. Doch muss man
sich stets vor Augen halten, dass derselbe je nach dem Inhalte der Hernie
aus einer Darmschlinge oder auch nur aus einem Netzzipfel oder aus der
Tuba oder einem anderen der kleineren röhrenförmigen Anhängsel des
Darmes, z. B. dem Meckel'schen Divertikel oder dem Processus vermiformis
bestehen kann.

Bei weitem leichter ist die Unterscheidung der Hernia obturatoria.
wenn in der Gegend unter dem Pectineus irgend eine, selbst noch so
kleine Schwellung wahrgenommen wird. Dieselbe kann allerdings auch
bezüglich ihrer Provenienz und ihres Wesens falsch gedeutet werden, so
z. B. muss man sich insbesondere vor der Verwechslung mit einer Schenkel-
hernio inacht nehmen, da die obturatorische Hernie unter Umständen einem
Schenkelbruche sehr ähnlich sein kann; doch hat diesbezüglich schon
H e a t h darauf hingewiesen, dass die Hernie des eirunden Loches doch
mehr in der Tiefe gelegen, insbesondere aber von einer dickeren Schichte
von Weichtheilen, namentlich in den Anfangsstadien, gedeckt ist. Man muss
jedoch im allgemeinen auch daran festhalten, dass die Hernia obturatoria
doch mehr nach unten und innen von dem Sitze des gewöhnlichen
Schenkelbruches gelegen ist, und vor allem, dass der Stiel einer Hernia
obturatoria gewöhnlich nicht tastbar und jedenfalls nicht gegen den Crural-
canal hinzieht. Gegen die sogenannte pectineale Unterart des Schenkel-
bruches, welche sich in die Substanz des Musculus pectineus einlagert.

über seltenere Brncharten.

kann man den subpubischen Bruch äußerlich wohl sehr schwer unter-
scheiden, außer wenn, wie in der Beobachtung von Nicaise, beide Brüche
sich gleichzeitig entwickelt hätten. Von den übrigen Krankheiten, welche
statt einer Hernia obturatoria bereits diagnosticiert worden sind, wollen wir
nur Abscesse der Leistengegend. Inversion der Grebärmutter (!), ein Lipom,
endlich eine verhärtete Lymphdrüse, einen Varix, ein Aneurysma nennen.
Doch auch andere pathologische Processe wurden statt einer Hernia
obturatoria vorübergehend oder definitiv diagnosticiert, z. B.: ein mit dem
Darm communicierender Abscess, welcher entlang der subpubischen Gefäße
nach außen sich gesenkt hatte und unter Erscheinungen einer inneren Ein-
klemmung verlaufen war. wurde längere Zeit für eine unter dem horizontalen
Schambeinaste hervortretende Hernie gehalten.

Wir wollen an dieser Stelle der obturatorischen Hernie den Sections-
befund eines nicht operierten Falles anführen: Die obere Partie des
Dünndarmes hochgradig ausgedehnt, die untere vollständig zusammen-
gezogen und im kleinen Becken gelagert. Auch das Scrotum war voll-
ständig contrahiert. Die Partie dea Dünndarmes, welche 25 cm von der
ileocöcalen Klappe gelegen ist, verläuft schief von hinten und von links
nach rechts zu der rechtsseitigen Seitenwand des kleinen Beckens in Form
einer langen Schlinge, die brückenartig das kleine Becken überschreitet
und am Foramen obturatorium befestigt ist. Der zuführende Arm liegt
nach rechts, der abführende nach hnks. Der letztere steigt ins kleine Becken
herab und kehrt auf der rechten Seite dieses Raumes und zwar hinter
jener Schlinge zum Blinddarme zurück. Die erwähnte Schlinge bedeckt die
rechte Hälfte der Gebärmutter; diese selbst ist aufgerichtet, gegen die Blase
hingedrängt und nach rechts hin gebeugt. Man fand, dass das Ende der
Schlinge im Canalis obturatorius gelegen war, aus welchem der abführende
Arm durch einen mäßigen Zug hervorgezogen werden konnte. Die Ränder
der hinteren Öffnung desselben waren grünlichschwarz, dünn und brüchig,
der zuführende Arm im Canal fixiert. Das Bauchfell tritt von der Vorder-
wand des kleinen Beckens in den subpubischen Canal ein und bildet
darin eine breiartig zerfließende Masse. Neben einer ungefähr 4 cm langen
Darmschlinge, deren zuführender Arm offen ist und in welchem ein Kaut-
schukrohr steckt, befand sich als Inhalt im Bruche die Tuba mit dem
rechtsseitigen breiten Mutterbande und dem Ovarium. Der Bruchsack ist
durch den obturatorischen Canal halsförmig zusammengeschnürt, für den
Zeigefinger durchgängig, und misst 17 7nm in der Peripherie. Die Arteria
obturatoria. welche in diesem Falle aus der Arteria hypogastrica entsprang,
tritt in Begleitung des Nerven von der Außenseite in den Canalis obtu-
ratorius. Auch auf der anderen Seite ist bereits ein kleiner Bruchsack
in der identischen Gegend angelegt, welcher jedoch bloß für die Spitze
des kleinen Fingers durchgängig ist.

über seltenere Brucharten.

In der Nähe dieses Bruches tritt eine andere Hernie aus dem Becken,
welche den Namen

b) Hernia ischiadica

trägt. Dieser seltene Bruch, zuerst im Jahre 1750 von Papen (Göttingen)
beschrieben, figurierte in den neueren Lehrbüchern häufig in der verhältnis-
mäßig großen Zahl von 29 Fällen, doch hat Garre in der letzten Zeit (1892)
klargestellt, dass nur ein geringer Theil derselben thatsächlich ischiadische
Hernien sind. Bloß 10 Fälle von den genannten (außer seiner eigenen Be-
obachtung) hat er als wirkliche Brüche des Hüftsitzbeinausschnittes
constatieren können, wenn wir uns nämlich nach der von ihm gegebenen
Definition richten. Derselbe sagt: „Unter dem Namen Hernia ischiadica
fassen wir diejenigen Bruchformen zusammen, welche durch einen der
beiden hinteren Hüftbeinausschnitte, die Incisura ischiadica major und
minor, aus dem Becken unter die äußeren Bedeckungen treten." Nach seiner
Beschreibung ist eigentlich die Möglichkeit für den Austritt solcher Brüche
an drei Stellen gegeben, und zwar dadurch, dass die Incisura ischiadica
major durch den birnförmigen Muskel in der Weise überbrückt ist, dass
also sowohl an seinem oberen (ein hergehöriger leerer Bruchsack ist in Fig. 43
abgebildet) als auch am unteren Rande eine spaltförmige Öffnung bleibt.
An beiden diesen Stellen treten regelmäßig, und zwar oben, die Arteria
und Vena glutea superior, durch die untere die Arteria und Vena glutea
inferior, beide in Begleitung des gleichnamigen Nerven, nach außen. Durch
die letztere verläuft außerdem noch die Arteria pudenda und meistens
auch der mächtige Nervenstamm des Ischiadicus. Diese beiden Öffnungen
können Bruchpforten werden. Die dritte Stelle endlich bildet die Incisura
ischiadica minor selbst.

Diese sämmtlichen drei Unterarten sind gegenüber einer anderen
weiter zu erwähnenden Hernie, nämlich der sogenannten ischio-rectalen
oder hinteren Abart des Mittelfleischbruches, dadurch charakterisiert, dass
sie sämmtlich das Ligamentum tuberoso- sacrum unter sich haben, während
dieses Band bei der erwähnten perinealen Hernie stets den oberen Rand
der Bruchpforte bildet. Auch außen sind sich diese zwei Hernien dadurch
ungemein ähnlich, dass sie beide fast an derselben Stelle, nämlich am
unteren Rande des großen Gesäßmuskels, sichtbar werden, allerdings die
eine sofort wie sie aus dem Bruchcanal heraustritt, die andere jedoch erst
nachdem sie einen längeren oder kürzeren Weg unterhalb des Gesäßmuskels
zurückgelegt hatte. Es liegt auf der Hand, dass sich diese Brüche desto
ähnlicher werden, je mehr sie an Umfang zunehmen oder wenn der sie
trennende Strang bei der Erweiterung des Einklemmungsringes durch-
geschnitten wird. Es sollten also die Beziehungen beider Brüche zu dem
erwähnten Ligamentum tuberoso-sacrum stets vor der Durchtrennung

über seltenere Brucharten.

sichergestellt werden müssen, wenn ein Bruch in die eine oder die andere
Kategorie eingereiht werden soll. In den Gar re 'sehen Fällen wurde die
Diagnose sechsmal durch die Autopsie oder durch die Operation bestätigt,
während in dem von Papen selbst an Hauer mitgetheilten Falle eine
Hernia perinealis ischio-rectalis vorgelegen wäre, da derselbe selbst sagt,
dass diese „Hernia dorsalis sub ligamento sacro-ischiadico ex pelvi exiret."
Diese Hernien können angeboren oder erworben sein und kommen bei beiden
Geschlechtern vor (5 Weiber und 2 Männer) zwischen 46 und 52 Jahren;
sie kommen links und rechts vor, ihr Inhalt kann Darm, Ovarium und
sogar ein Blasendivertikel sein. Incarceration wurde dreimal und zwar am
Darm und Ovarium beobachtet. Die Größe der Hernien kann apfel- bis
kindskopfgroß sein, jedoch scheinen die lang ausgezogenen, bis zu den
Knien herabreichenden Hernien eher zu den perinealen Brüchen gerechnet
werden zu müssen.

Das folgende Beispiel einer Hernia ischiadica stammt von einem auf
der normalen Anatomie gemachten Sectionsbefunde : Vor allem wurde auf
der hinteren Wand des kleinen Beckens eine Peritonealausstülpung vor-
gefunden und direct vor ihr lag der Eierstock derselben Seite. Die breiten
Mutterbänder waren bedeutend verlängert und die Gebärmutter vergrößert.
Wenn man die Gebärmutter gegen die Schamfuge anzog, so zeigte sich die
Arteria hypogastrica als eine scharfe Falte, von welcher einige secundäre
sichelförmige Fältchen hervorkamen und die Bruchpforte umfiengen. Auf
der äußeren Seite verlief die Arteria obturatoria, deutlich unter dem Peri-
toneum kenntlich. Die Bruchpforte war kreisförmig, im Durchmesser ungefähr
2 cm messend. Durch dieselbe gelangte man in einen 4 — 5 cm langen
Bruchsack, welcher eng, in der Mitte durch eine Querfalte abgetheilt war.
Der Bruchsackhals wurde nach obenhin durch den Rand des großen Hüft-
sitzbeinausschnittes umkreist, unten vom leicht verschiebbaren oberen Rande
des birn förmigen Muskels. Es trat demnach die Hernie am oberen Rande
dieses Muskels und zwar in Begleitung des kleinen Nervus gluteus superior
nach außen, während eine starke Arterie desselben Namens an der hinteren
Peripherie dieser Öffnung gelegen ist, wo sie aus einem kleinen dreieckigen
Räume, welcher von dem Muskel, dem Hüftbeinausschnitt und dem Bruche
begrenzt ist, nach außen tritt und sofort in eine Reihe von kleineren Asten
zerfällt, von denen einer quer über dem Bruchsackhals verläuft. Der dicke
Rand des mittleren Gesäßmuskels deckt zur Hälfte den Bruch und ist von
ihm durch eine Schichte lockeren Zellgewebes getrennt.

<-) Der Mittelfleisclibruch (Hernia perinealis).

Die verschiedenen Unterarten dieser Bruchart haben das gemein-
schaftliche Merkmal, dass sie durch den muskulösen Abschluss am Grunde

M a y d 1, Specielle Chirurgie. I. 7

über seltenere Brucharten.

des kleinen Beckens nach außen treten, sich sodann in der Gegend darunter
ausbreiten, und zwar entweder im Perineum selbst, oder in der hinteren
Partie der großen Schamlippe beim Weibe, doch auch in der vorderen
Wand des Mastdarmes, und endlich in der vorderen oder hinteren Wand
der Scheide. Dementsprechend nannte man diese Hernie auch Hernia
perinei, Hernia pudendalis, Hernia rectalis und Hernia vaginalis. Eigent-
liche Mittelfleischbrüche, d. h. solche, welche bis unter die Haut des Peri-
neums nach außen treten, selten in der Mittellinie, häufiger aber zwischen
dem After und zwischen dem Tuber osis ischii sichtbar werden, kennen
wir nur aus wenigen Beispielen, d. h. aus ungefähr 30 annähernd sicher-
gestellten Beobachtungen. Die erste richtige Beschreibung einer solchen
Hernie stammt von Scarpa her, aus dem Jahre 1822.

Ebner, welcher zuletzt, und zwar im Jahre 1887, diese Bruchart
monographisch bearbeitete, kam durch häufige Präparation des Perineums
zii der Ansicht, dass der Bauchfellüberzug des Kleinbeckenbodens bis zum
Trigonum Lieutändii beim erwachsenen Manne und bis zum hinteren
Laquear beim erwachsenen Weibe herabreiche, dass demnach die Entfernung
des Bauchfells vom Beckenboden bedeutend ist, und zwar sowohl im
Douglas'schen Räume, als auch zu beiden Seiten der Harnblase, und dass
man sich die Entstehurig von Perinealhernien demnach nur derart vor-
stellen kann, indem ausnahmsweise eine Peritonealausstülpung außerordent-
lich tief zwischen Scheide und Mastdarm, oder zwischen dem letzteren und
die Vorsteherdrüse herabreicht.

Nach Ziegenspeck theilen die Douglas'schen Falten den recto-
vesicalen, resp. recto vaginalen Raum in zwei übereinander liegende Ab-
theilungen, und zwar eine obere klaffende und eine untere, welche eigent-
lich nur einen capillaren Spalt vorstellt und erst eröffnet wei'den muss,
wenn eine der oben erwähnten Abarten des Mittelfleischbruches entstehen
soll. Thatsächlich reicht bei neugeborenen Kindern der Douglas'sche Raum
noch weiter nach abwärts; bei Mädchen bedeckt das Peritoneum noch das
obere Drittel der Scheide, bei Knaben reicht die Peritonealfalte bis zum
Scheitel der Vorsteherdrüse. Je jünger der Fötus oder der Embryo ist.
desto weiter nach abwärts reicht die Peritonealhöhle, bei Knaben z. B. bis
zur Pars membranacea urethraä.

Die zur Bildung eines Peritonealbruches disponierenden Divertikel
des Douglas'schen Raumes wären demnach gewissermaßen angeborene Defecte
(Ebner, 0. Zuckerkandl). Der zukünftige Inhalt einer solchen Hernie
würde so weit nach abwärts rücken, dass er auf das Septum recto-urethrale
(bei der Frau urethro- vaginale und recto-vaginale) stoßen würde, wodurch
derselbe für einige Zeit aufgehalten, jedenfalls aber vom weiteren Fort-
schreiten in der Mittellinie abgelenkt und gegen die eine oder die andere
Seite der Prostata oder Vagina, also in das linke oder rechte Cavum

über seltenere Bruch arten.

ischiorectale hingedrängt würde, worauf derselbe auf die obere Fläche des
Levator ani aufzuliegen käme. Wenn wir die Zusammensetzung dieses
Muskels etwas genauer besehen, so können wir nach Henle ziemlich
regelmäßig folgende Abtheilungen unterscheiden: Derselbe besteht nämlich
aus dem Levator ani im engeren Sinne, aus dem Musculus ischiococcygeus
und dem Musculus coccygeus, welche voneinander durch deutliche Spalten
abgetheilt sind. Durch eine dieser Spalten, welche beim Hunde constant
sind und die einzelnen Abschnitte des Muskels sondern, tritt, die Hernia
perinealis nach außen.

Eine wesentliche Bedingung der Entstehung der Perinealhernie ist
also der niedrige Stand der Douglas'schen Falte. Andere gelegentlichen
Ursachen, z. B. Trauma, eine hochgradige Einwirkung der Bauchpresse
oder eine Zerreißung der Mittelfleischmuskulatur, müssen nach dieser An{-
fassung abgelehnt werden, außer ihr schließlicher Effect würde so gedeutet
werden, dass durch sie in einen präexistierenden Raum Inhalt eingepresst
würde, durcli einen ähnlichen Mechanismus, wie er bei den plötzlich ent-
stehenden Leistenbrüchen mit angeborenen Bruchsäcken geltend ge-
macht wird.

Die Bedeckungen eines perinealen Bruches würden demnach be-
stehen: aus dem Peritoneum, aus dem extraperitonealen Fett, sodann aus
d(?r Beckenfascie, welche die obere Fläche des Diaphragma pelvis überzieht,
endlich aus dem ischiorectalen Fett und der Haut. Doch auch die Mast-
darmwand könnte durch die erwähnten Spalten hindurchgepresst werden,
„ein Fall, welcher öfters beim Hunde beobachtet wird," worauf freilich ein
Peritonealüberzug diesem Brache abgienge. Dies wäre dem Inhalte nach
ein echter Rectal- oder Mastdarmbruch. Dasselbe gilt vorne auch von der
Blasenwand.

Hager (1838) machte einen Versuch, die Perinealbrüche in Unter-
abtheilungen zu zerlegen, indem er ihre Beziehungen zum Musculus trans-
versus hervorhob. Er theilte sie in vordere und hintere Perinealbrüche, je
nachdem sie vor oder hinter dem Musculus transversus perinei gelegen
waren. Diese Eintheilung kümmerte sich nicht um die erwähnten Spalten
im Musculus levator ani, durch welche die eigentlichen Perinealhernien
nach außen treten, noch darum, dass die nach Hager sogenannten vorderen
Mittelfleischbrüche in - Wirklichkeit gar nicht beobachtet werden können.

Ebner unterscheidet:

I. einen completen Perinealbruch beim Manne, welcher aus der
Bauchhöhle zwischen dem Mastdarm und der Blase hervortritt und unter
der Haut entweder in der Nähe des Afters (als Hernia perinealis postica)
oder in der Nähe des Scrotums (als Hernia perinealis ant.) sichtbar wird.
Bei der Frau tritt diese Hernie zwischen dem , Mastdarm und der Gebär-
mutter nach außen und liegt entweder, wie beim Manne, in der Nähe des

100

über seltenere Brucharten.

Afters (als Hernia perin.) oder sie dringt durch die große Schamlippe von
hintenher ein und wird zur Hernia labii majoris post. (gleich der Hernia
perinei ant. beim Manne). Daneben unterscheidet Ebner eine unvoll-
ständige Hernie, wo die Hernien am Grunde des kleinen Beckens stehen
bleiben und äußerlich keine Hervorragungen bilden. Wenn diese Säcke
sammt dem Inhalte in den Mastdarm hinein sich einstülpen, so entsteht
eine echte Hedrocele oder ein Mastdarmbruch (in diesem Falle
nach der anatomischen Region benannt), oder vrenn dies gegen die Blase
hin geschieht, eine Hernia vesicalis oder ein Blasenbruch. Bei der
Frau entsteht statt der letzteren eine Hernia vaginalis posterior.

Diese Hernien treten durch die Spalten zwischen dem Musculus
ischio-coccygeus und coccygeus, bei der Frau also hinter dem breiten
Mutterbande nach außen.

U. Durch die Spalte zwischen dem Musculus coccygeus und levator
ani im engeren Sinne, demnach vor dem breiten Mutterbande, zwischen
Gebärmutter und Blase, tritt die Hernia lab. majoris postica, wenn es ein
vollständiger Bruch ist, dagegen vor dem Durchtritte durch das Diaphragma
pelvis, also als unvollständiger Bruch, die Hernia vaginalis posterior oder
Hernia vesicalis.

Ebner sammelte aus der Literatur sämmtliche Beobachtungen des
Mittelfleischbruches und classificierte sie auch nach dem Inhalte.

Er unterscheidet:

A. Enterocele perinealis (completa) 6 Fälle bei Männern;

„ imperfecta .... 2 „ „ „

B. „ perinealis (completa) 11 „ „ Frauen;

C. „ in reg. lab. maj. 6 „ „ „

D. Epiplocele perinealis ... 1 Fall (bei einer Frau);

E. Rectocele „ .... 1 » (bei einem Manne):

F. Cystocele „ .... 2 Fälle bei Männern;

G. „ „ .... 11 „ bei Frauen.
Außerdem noch 8 nicht näher definierte Fälle.

d) Der Leiidenbruch (Hernia lumbalis).

Diese Bruchart wurde zuletzt von Braun monographisch bearbeitet.
Die älteste Beobachtung hievon stammt von Barbette, welcher sagt:
„Experientia me docuit, peritoneum etiam in parte posteriori versus dorsum
posse discrumpi et ibi herniam efficere." Neben dieser älteren Bemerkung
muss man die Beobachtung Plenk's als die erste gründliche Beschreibung
bezeichnen, welcher von einem Lendentumor meinte, es sei dies das aus-
gedehnte Nierenbecken; derselbe war weder schmerzhaft noch gespannt,
ließ sich durch Pressen in den Bauch reponieren, worauf ein stärkeres

über seltenere Brucharten.

101

AusflieI5en von Urin erfolgte. Braun theilte die ihm bekannten Beobachtungen
in drei Abtheilungen. In die erste reihte er die angeborenen und spontanen
oder nur nach unbedeutenden äußeren Traumen entstandenen Brüche; in
die zweite diejenigen Hernien, welche an Stelle einer früheren Verwundung
odqr einer stärkeren Körperverletzung überhaupt entstanden sind; in die
dritte endlich jene, welche unter die Lumbalhernien eigentlich nicht gehören,
jedoch als solche entweder ursprünglich veröffentlicht oder zu solchen
später hinzugezählt wurden. Er sammelte 20 Beobachtungen erster, 9 zweiter
und 8 dritter Kategorie.

Die Lumbalhernie ist eine Unterart der Dorsalhernien und wurde
von Larrey mit dem' Namen „Hernie intercostoiliaque" belegt; Huguier
benannte sie „Hernie susiliaque". Alle Autoren behaupten, dass diese Hernien
durch das Petit'sche Dreieck nach außen dringen.

Das Trigonum Petiti (siehe Fig. 2 auf Seite 7) findet sich nicht bei
allen Leuten; wo dasselbe entwickelt ist, liegt es knapp über dem Darm-
beinkamme. Es ist ein Raum, welcher über der Crista ossis ilei vor den
Befestigungen des Latissimus dorsi liegt und von rückwärts und unten
nach vorne und oben verläuft und von den Insertionen des Muse. obl.
abd. ext., welcher von vorne und unten nach rückwärts und oben verläuft,
unbedeckt bleibt. Wo die Insertionen dieser Muskel breiter werden, so dass
dite Bündel des breiten Rückenmuskels weiter nach vorne oder der hintere
Rand des äußeren schiefen Bauchmuskels weiter nach rückwärts reicht,
dort gibt es überhaupt kein Petit'sches Dreieck, ja die erwähnten Muskel-
ränder können sich streckenweise auch decken. Wo aber dieses Dreieck
zur Entwickelung kommt, da ist es ungefähr in der Mitte zwischen dem
oberen hinteren und oberen vorderen Darmbeinstachel gelegen. Es ist
begrenzt nach abwärts durch den Darmbeinkamm, nach rückwärts durch
den breiten Rückenmarkmuskel, nach vorne durch den äußeren schiefen
Bauchmuskel. Die Basis des Dreieckes liegt am Darmbeinkamm, der Scheitel
ist nach aufwärts gerichtet. Der Grund desselben ist von den dünnen
Muskelbündeln des inneren schiefen Bauchmuskels gebildet, unter welchem
noch der quere Bauchmuskel und die quere Bauchfascie gelegen sind.
Dieses Dreieck fehlt am häufigsten bei Kindern, während es bei Erwachsenen,
besonders bei Frauen, ziemlich regelmäßig vorkommt.

Nach der Anschauung Coze's nimmt man ziemlich allgemein an,
dass bei der Ausbildung dieser einen Lumbalhemie die den Grund des
Petit'schen Dreieckes bildenden Muskel zuerst nach außen vorgestülpt und
sodann ihre Bündel durch die vordringende Bruchgeschwulst auseinander
getrennt werden.

Neben diesem Petit'schen Dreieck, welches Lesshaft das untere
Lendendreieck nennt, beschreibt dieser noch ein zweites, das sogenannte
obere Lendendreieck (Grünfeldt's Triangle lumbo-costo-abdominal), in

102

Über seltenere Bruch arten.

welchem ebenfalls Brüche nach außen treten könnten, weil es die dünnste
Partie der Bauch wand ist. Nach Lesshaft's Beschreibung liegt diese Stelle
unter der zwölften Rippe zwischen dem Muse, serratus post. inf., welcher
den Raum von oben, weiter zwischen dem Muse. obl. ext. abd., welcher
ihn von außen, und zwischen der Muskelhülle des Muse, extensor dorsi,
welcher ihn nach innen, sowie endlich zwischen dem Muse, obliq. abd.
inter., welcher ihn nach abwärts hin begrenzt.

Wiewohl das Lesshaft 'sehe obere Lendendreieck für constanter
angesehen wird, als das untere, so scheint es doch, dass die Mehrzahl der
Lumbalhernien durch die Petit'sche Spalte hindurchgeht, denn wir kennen
bisher nur eine Hernie des Lesshaft 'sehen Dreiecks. Es ist dies eine von
Bayer veröffentlichte Beobachtung, welche aber mit keinem Operations-
oder Sectitnsbefunde belegt ist. In diesem Falle wurden, wie bei zahl-
reichen anderen lumbalen Hernien, in der Umgebung des Bruches Narben
vorgefunden, welche von der Incision eines Abscesses herrührten, der sich
seinerseits nach zweimonatlicher fieberhafter Krankheit in der Ledengegend
gebildet hatte und nach erfolgter Eröffnung binnen 14 Tagen unter
Eiterung ausheilte.

Unter den übrigen von Braun gesammelten Lendenbrüchen, deren
zwar 29 vorliegen, von denen wir aber 9, welche durch stärkere Traumen
entstanden waren, ausscheiden, wurden 8 auf der linken und 4 auf der
rechten, zwei auf beiden Seiten beobachtet, während bei 6 die Seite nicht
angegeben erscheint. Von den 9 Brüchen, welche nach stärkeren Traumen
entstanden, lagen 5 auf der rechten und 4 auf der linken Seite. Das
Geschlecht scheint von keinem besonderen Einflüsse zu sein, denn von
19 Fällen wurden 10 bei Frauen und 9 bei Männern constatiert, während die
nach Traumen entstandenen Brüche sämmtlich bei Männern beobachtet wurden,
was man ja wegen der Beschäftigung, der die Männer nachgehen müssen,
als natürlich ansehen wird. Die Diagnose der Lunibalhernie hat einen
ziemlich beschwerlichen Weg durchgemacht. Im Petit 'sehen Falle dachte
man an einen mit Luft oder Milch gefüllten Raum, im Falle Basset's
an ein Lipom, und erst vor der Operation wurde die Diagnose rectificiert.
In drei Fällen (Larrey, Dolbeau und Coze) wurde der Bruch für
einen Congestivabscess gehalten und im Dolbeau 'sehen Falle auch an-
geschnitten, wodurch ein widernatürlicher After entstand. In anderen Fällen
wurde der Bruch mit einer Muskelhernie verwechselt, auch mit einem Blut-
austritt oder mit einem perinephritischen Abscess. Auch umgekehrt ist es
geschehen, dass verschiedene andere Krankheiten für einen Lumbaibruch
angesehen wurden. Nicht nur Geschwülste und innere eingeklemmte Brüche,
sondern auch Ventralbrüche und Brüche der Incisura ischiadica und sog-ar
eine Spina bifida wurden unrichtigerweise für Lendenbrüche gehalten,
obgleich bei genauer Uretersuchung ein Irrthum beinahe ausgeschlossen

über seltenere Brucharten.

103

erscheint, da aus dem tympanitischen Percussionsschall und dem Gurren
bei Repositionsversuchen man einen freien Lendenbruch erkennen kann,
der sich übrigens auch beim Husten und Drängen vergrößert, während man
einen eingeklemmten Lendenbruch aus der früher beschriebenen Geschwulst,
welche an der Pforte schmerzhaft ist und sich nicht reponieren lasst, weiter
aus den Übelkeiten, Erbrechen nebst Bauchschmerzen mit Verstopfung, kurz
aus den Zeichen des Ileus bei einiger Sorgsamkeit diagnosticieren kann.
Im großen und ganzen kann man das Verhältnis der freien zu den ein-
geklemmten Brüchen kaum je verlässlich abschätzen, da bisher bloß die
Fälle von eingeklemmten Lendenbrüchen in ärztliche Hände geratlien sind.
Bei allen bisher beobachteten Brüchen ist die Taxis gelungen, bloß
Ravaton war zur Operation gezwungen. Irgend welche größere Beschwerden
dürfte es bei der Operation kaum je geben;
die Blutung aus den einzelnen Arterien (Aa.
lumbales, a. ileo-lumbales, a. circumflexa ilei)
wird man wohl immer mit den jetzigen Hilfs-

mittein stillen können. Wie schon bemerkt, l f ' /

muss der Umstand besonders . hervorgehoben v
werden, dass eine ziemliche Anzahl der Lumbal-
hernien nach verschiedenen Krankheiten dieser
G$gend entstanden ist; so wurde in den Fällen
von Wolf, Hardy, Bayer und Camperl an
der Stelle des Bruches früher eine Abscesshöhle i
beobachtet, welche entweder von einer Tuber- _ 'f^^

culose der Wirbelsäule oder von einem .Bein-

fräße oder einer Nekrose der Hüftknochen ^'9- (siehe Seite 104).
ausgegangen war. Es dürfte demnach von be- Hemia ventralis lateralis.

1 Tj_ • 1 j-iTiT Der punktierte Bezirk deutet die

•: sonderem Interesse sem, hauptsächlich die Gröue des Muskeidefectes an.
■ späteren Stadien der ausgeheilten perinephri-
tischen und Lumbalabscesse überhaupt ^u untetsuchen, ob in den nach
Operationen derselben zurückbleibenden Narben sich nicht Lumbalhernien
entwickeln. Beide Lendendreiecke bilden ja gewiss nicht nur für Hernien,
sondern auch für Eiteransammlungen beliebte Durchtrittsstellen.

Außer den eben erwähnten zwei Arten von Lumbaibrüchen hat
0. Wyss eine weitere Abart beschrieben, welche bei Lebzeiten für einen
Lesshaft'schen Bruch gehalten, jedoch erst bei der Section in ihrem
richtigen Wesen erkannt wurde. Der Körper des zehnmonatlichen Kindes
war der Sitz zahlreicher angeborener grob sichtbarer Missbildungen (Hemi-
atrophia facialis, Microphthalmia, Microtia, Micrognathia der rechten Seite,
Atresia ani u. s. w.). Der Bruch trat durch die Mitte des äußeren schiefen
Bauchmuskels nach außen, welch letzterer Durchbruch sozusagen in zwei
Partien (in eine hintere und eine vordere) gespalten war. Die Bruchpforte

104

Über seltenere Bnicharten.

war spaltförmig und in der unteren Hälfte in der Tiefe durch quer-
verlaufende Fasern des TransT. abd. gedeckt. Der innere schiefe Bauch-
muskel war in seiner vorderen Partie sehr dünn, seine hintere Partie,
welche gewöhnlich von der 11. — 12. Rippe zur Fascia lumbodorsalis
verläuft, fehlte vollständig. Es war demnach der Bruch durch verschiedene
angeborene Muskeldefecte bedingt, wie es Braun bei der congenitalen
Lumbalhernie bereits geahnt hatte. Es scheint, dass schon 1829 Co 11 es
einen solchen Bruch bei Lebzeiten beobachtet hatte und 1726 Reneaulme
de Lagarenne höchstwahrscheinlich einen solchen Bruch nach einem
Präparate beschrieb (nach Dolee). Ein hergehöriger Fall wurde jüngst vom
Verfasser operiert. Die Abbildung des Falles illustriert Fig. 44 auf Seite 103.
Wenn wir uns die Lumbaigegend derart begrenzen würden, dass sie von dem
Processus spinosi der Lendenwirbelsäule zwischen der 12. Rippe und dem
Darmbeinkamme bis zu einer Verticalen reicht, welche man am Ende der
12. Rippe zum Darmbeinkamme zieht, so müsste man den Wyss'schen
Bruch als eine seitliche Ventralhernie mit congenitalem Ursprung be-
zeichnen. Dieselbe würde dann einen natürlichen Übergang zu den folgenden
Hernien bilden, welche wir als

e) vordere Bauchbrüche (Hernia yentralis anterior) im weiteren Sinne

bezeichnen. Unter diesen Hernien verstehen wir alle jene Brüche, welche
durch die vordere Bauch wand, jedoch nicht durch gewisse anatomisch prän
formierte Öffnungen hervorkommen, sondern durch zufällige unbestimmte,
veränderliche Bruchpforten. Aus diesen so abgesteckten Brüchen scheiden
wir jedoch unter der Bezeichnung „Brüche der weißen Linie" jene Brüche
aus, welche in der Mittellinie der vorderen Bauchwand nach außen dringen.
Diese letzteren theilen wir abermals in zwei Gruppen, nämlich in jene,
welche in der Mittellinie ober dem Nabel beobachtet werden und die wir
als epigastrische bezeichnen, und in solche, welche unterhalb des Nabels
in der weißen Linie sichtbar werden und die wir Hernise lineae albae im
engeren Sinne benennen.

Wir unterscheiden demnach zuerst

a) Die Bauchbrüche oder Ventralhernien im engeren Sinne,

d. h. solche, welche durch die vordere Bauchwand und zwar bis zu den
vorderen Axillarlinien beiderseits hindurchtreten, jedoch die Leistengruben
und den Nabelring, sowie den Schenkelring und die weiße Linie freilassen.
Genauer bekannt sind dieselben erst seit dem 18. Jahrhundert, und zwar
aus einer Abhandlung von Lachosse (De Hernia ventrali) und aus einer
Dissertation von Klinkosch (Dissertationes Pragenses, Tom. V.). Später

über seltenere Brucharien.

105

beschäftigte sich mit denselben Regnier und in neuester Zeit Witzel,
welcher in der Volkmann 'sehen „Sammlung klinischer Vorträge" einen
Aufsatz („Über Bauchbrüche") über diesen Gegenstand veröffentlichte; weiters
zogen auch Brackel und Kramer diese Hernienabart in den Kreis ihrer
Erörterungen.

Bauchbrüche finden wir überall dort, wo die Bauchwand durch irgend
einen Krankheitsvorgang (Entzündung, Abscess, Verwundung) in ihrer
Resistenz wesentlich geschwächt wurde. Ein Beispiel hievon sind Fig. 45
und 46, welche einen Bauchbruch veranschaulichen, welcher über der
äußeren Hälfte des Poupart'schen Bandes nach Durchbruch eines peri-
typhlitischen Abscesses durch die vordere Bauchwand entstanden ist.

;

Fig. 45. Fi(j. 46.

Fig. 47 auf Seite 107 gibt ein dem Anscheine nach ähnliches Gebilde
wieder, welches aber durch einen Congestivabscess nach Wirbelsäulecaries
entstanden ist. Fig. 48 und 49 auf Seite 109 ist die Abbildung eines nach
Durchbruch eines parametritischen Abscesses oberhalb des Poupart'schen
Bandes entstandenen Bauchbruches (vor und nach der Operation). Fig 50
auf Seite 109 illustriert einen Bauchbruch nach Stichverletzung des Ab-
domens. Besonders in den ersten Zeiten der antiseptischen Wundbehandlung,
verbunden mit Drainage der Peritonealhöhle, waren postoperative Bauch-
brüche in den Operationsnarben recht häufig. (Siehe übrigens noch den Absatz
über die Hernien der weißen Linie.)

Die spontanen Bauchbrüche treten an gewissen Stellen mit besonderer
Vorliebe hervor, von denen wir an erster Stelle die halbkreisförmigen Linien
(Lineae semicircular. Spig.) nennen. Unter letzteren verstehen wir die bogen-

106

Über seltenere Brucharten.

förmige, mit ihrer Convexität nach außen gerichtete Linie, welche durch den
Übergang des muskulösen Theiles des queren Bauchmuskels in die aponeu-
rotische Endigung entsteht und von den Rippenknorpeln der letzten falschen
Rippen bis ungefähr in die Nachbarschaft der Symphyse hin reicht, mit der
gleichnamigen Linie der anderen Seite eine Ellipse einschließend, innerhalb
' welcher die geraden Bauchmuskeln verlaufen. An diesen Übergängen der
muskulösen in die aponeurotischen Pasern bemerken wir zahlreiche Gefäß-
lücken, welche sehr leicht zu Bruchpforten umgewandelt werden können. In
allen beschriebenen Fällen lagen die Brüche unterhalb der Nabellinie. Neben
diesen Hernien verzeichnen wir noch Brüche im Bereiche der geraden Bauch-
muskeln, welche jedoch ausschließlich in der oberen Hälfte dieser Muskeln
vorkommen und zumeist in der Höhe der Inscriptiones tendinae beobachtet
wurden. Endlich finden sich Hernien auch an verschiedenen anderen Stellen
der vorderen Bauchwand, was dadurch bedingt ist, dass infolge der Kreuzung
dreier Muskellagen hie und da correspondierende Spalten entstehen, welche
zum Durchtritt von Hernien dienen können. Da es jedoch vorkommt, dass
diese Spalten einander nicht genau gegenüberliegen, so ist es auch möglich,
dass Hernien, welche durch irgend eine Spalte eines inneren Bauchmuskels
hindurchgetreten sind, sodann eine längere Strecke zwischen den Bauch-
muskelschichten verlaufen müssen, bis sie wieder einer Spalte in einem
oberflächlichen Muskel begegnen, um sodann im Unterhäutzellgewebe
sichtbar zu werden.

In dem Verhalten der Bruchhüllen- besteht ein wesentlicher Unter-
schied, je nachdem dieselben nach irgend welchen Erkrankungen oder
zufälligen oder beabsichtigten Verwundungen der vorderen Bauchwand oder
spontan, ohne irgend eine besondere Ursache, entstanden sind. Im ersteren
Falle können die Bruchhüllen nur von einer ganz dünnen, narbenähnlichen
Haut ge^bildet werden, welche an den Rändern des Bruches nicht nur mit
der umgebenden normalen Haut, sondern auch mit dem parietalen Blatte
des Peritoneums verschmilzt. Bei Entzündungen aber kann auch eine oder
die andere Schichte durch den Krankheitsprocess zerstört worden sein, so
dass man bloß bei den spontanen Brüchen von irgend welchen constanten
Bruchhüllen sprechen kann. Diesen letzteren fehlt allerdings nie ein peri-
tonealer Bruchsack und eine hievon streng geschiedene Hautschichte.
Zwischen diese zwei Gebilde schiebt sich, je nachdem die Hernie noch
zwischen den Bauchmuskelschichten enthalten ist. eine Muskelschichte ein,
wie z. B. bei der sogenannten intraparietalen ventralen Hernie Klinkosch's,
während an anderen Stellen überhaupt jede Muskelschichte in den Bruch-
hüllen fehlen kann.

Doch auch in der jüngsten Zeit wurden Fälle von ventralen Hernien
beobachtet, in denen die Hernie trotz der exactesten mehrschichtigen Bauch-
wandnaht und trotz einer tadellosen Primaheilung entstanden ist, während

über seltenere Brucharten.

107

andererseits nach notorischem Verhist einer der Baucliwandschichton keine
Bauchbrüche entstanden, ja sogar auch dann nicht, wenn überhaupt gar
keine Naht angek'gt worden war.

Behufs Erklärung dieser Erscheinungen unternahm Waitz eine Unter-
suchung der betreffenden Präparate und erkannte hiebei, dass ein wichtiger
Umstand hiebei durch die Verwachsungen der Därme miteinander und mit
anderen Eingeweiden vermittels Narben und Adhäsionen gebildet wird.
Solche Verlöthungen finden wir am häufigsten in der Umgebung des
Blinddarmes, der weiblichen Genitalien, der Gallenblase und in der Umgebung
der Bruchpforten und am ehemaligen Brucliinhalte. Der ursächliche
Zusammenhang zwischen diesen Befunden und den Bauchbrüchen wird

1: < /

Fig. i7 (siehe Seite 105).
Congestivabscess nach Wirbelsäulecaries, einem Bruche sehr ähnlich.

durch die Erschwerung der Circulation des . Darminhaltes, weiter durch
Anhäufung von gasförmig flüssigen und auch festen Bestandtheilen ober-
halb der verengten Stellen, sowie durch die Dilatation der über einer ver-
engten Partie gelegenen Darmtheile vermittelt. Kennen wir doch Fälle, wo
die Steigerung des intraabdominellen Druckes bei vollständig intacten
Bauchwänden bereits zur Entwickelung von Hernien führt, so z. B. bei
angeborener Phimose, bei Keuchhusten, bei Prostatahypertrophie, bei
chronischen Magenkrankheiten, bei Verengerungen der Urethra u. dgl. m.
Umsomehr dürfte die Verwachsung der Därme zu ähnlichen Defect(>n
führen, da sie sich ja innerhalb von Bauchwänden ereignet, welche bereits
durch vorhergehende Verwundungen, Operationen oder Krankheitsprocesse
geschwächt worden sind. Durch die beständigen Anstrengungen, das durch

108

über seltenere Brucharten.

die Verwachsungen gebildete Hindernis zu überwinden, wird die Narbe in
den Bauchwänden gedehnt, bis dieselbe, hinreichend gedehnt, zum Bruch-
sack wird. Eine stellenweise fehlerhaft angelegte Naht dürfte auch nur zu
einer theilweisen Dehnung der Narbe Veranlassung geben.

Auf Grund solcher Erwägungen, denen allerdings bisher nur wenig
zahlreiche Beobachtungen zugrunde liegen, würde es sich bei Laparotomien
in erster Linie darum handeln, das Vorkommen von Darm Verwachsungen
innerhalb der Bauchhöhle zu vereiteln. Die Versuche, welche in dieser
Richtung unternommen wurden, beantworten bis heute nicht ganz hinreichend
alle in dieser Richtung auftauchenden Fragen. Es scheint jedoch, dass es
überaus wichtig ist, jeder Infection von außen vorzubeugen, weiters keine
blutenden Flächen in der Bauchhöhle zurückzulassen, wozu am besten
eine fehlerlose vollständige Naht des Peritoneums beiträgt. Es empfiehlt
sich daher, die Bauchwandnaht mit einer besonderen Naht des Peritoneums
zu beginnen. Zu demselben Zwecke empfiehlt Thomson die Ausbreitung
des Netzes über die Wände, bevor die Bauchhöhle geschlossen wird. Des-
gleichen scheint, als ob aus diesem, sowie aus einem noch später zu
erwähnenden Grunde von der Darreichung von Opium nach Laparotomien,
behufs Ruhigstellung der Därme. Umgang genommen werden müsste; im
Gegentheil, die Darreichung von milden Abführmitteln (Lawson Tait)
ist empfehlenswert, da hiedurch Obstructionserscheinungen infolge von
Darmparalyse, sowie Verwachsungen der Därme untereinander am besten
entgegengearbeitet werden kann (Lucas Championniere).

ß) Hernise linese albae und Herniaa epigastricae.

Dadurch, dass die Ausläufer der Aponeurosen einzelner breiter Bauch-
muskeln in der Mittellinie sich fingerförmig miteinander verflechten, ent-
steht ein bindegewebiger, gekreuzt gefaserter Streifen, welcher am schwert-
förmigen Fortsatze beginnt und über der Symphyse mit einem dreieckigen
Bande, dem Adminiculum linese albae, endet. In der oberen Hälfte ist dieser
Streifen breiter, in der Höhe des Nabels 18 —20 mm messend, in der
unteren Hälfte jedoch sich bis auf 2 mm verschmälernd, wo derselbe die
geraden Bauchmuskeln, knapp oberhalb der Symphyse aber die Musculi
pyramidales voneinander scheidet. In diesem Streifen, genannt Linea alba,
dessen Verlauf bei mehrfach Gebärenden durch eine schwarze Linie in der
Haut markiert wird, treten Nerven und Gefäße aus und ein, und diese
Nervengefäßlücken können durch Dehnung (z. B. bei Schwangerschaft,
aber auch ohne dieselbe) zu Bruchpforten werden. Die Hernien, welche in
dieser Linie oberhalb des Nabels hervortreten, nennen wir Hernise
epigastricae (Oberbauchbrüche), jene, welche unterhalb des Nabels nach außen
dringen, Hernien der weißen Linie im engeren Sinne. Die ersteren kommen

über seltenere Brucharten.

109

häufiger zur Beobachtung und wir werden
über sie etwas ausführlicher berichten.
Die letzteren sind eine überaus seltene
Erscheinung, wenn wir nicht Diastasen
der weißen Linie und Hernien in post-
laparotomischen Narben hinzurechnen
wollen. Diastasen sind freilich ein all-
tägliches Vorkommnis, während cica-
tritielle Brüche der Linea alba nach
Operationen in der ersten Zeit der anti-
septischen Wundbehandlung ziemlich
häufig zur Beobachtung kamen, dagegen
in der letzten Epoche, wo wir in Etagen
nähen, immer seltener werden. Nur dort,
wo wir durch die veranlassende Krank-
heit zur Drainage ge-
zwungen werden, wie z. B. / . _
bei der tuberculösen Bauch- /
fellentzündung, oder was /
als solche hie und da ge- /
nanht wird, oder wo wir /
die Wunde in der Bauch- i
wand offen lassen müssen, |;
z. B. wenn wir nach einer |
Hysterolaparotomie den \
Stiel nach der extraperi-
tonealen Methode (nach
Pean) versorgen, beob-
achten wir hinterher noch
eine traumatische Hernie, meistens in der
Linea alba, da auch die meisten Opera-
tionen in dieser Linie ausgeführt werden.
(Siehe Fig. 51 auf Seite III.) Eine Ein-
klemmung dieser Hernien ist ein seltenes
Ereignis, da die Bruchpforte gewöhnlich
sehr breit und die Ränder, wenigstens
auf den Seiten hin, recht flach sind.
Eine Incarceration bei Diastasen wurde
bisher nicht beobachtet.

Die Hernien der Linea alba wurden
schon von den ältesten Beobachtern (so
z.B. von Richter 1785, von Hessel-

ZV//. 48 (siclie Seite lOö).

Fiij. 49 (sielic Seif.c lO.ö).

Fig. 50 (siehe Seite 105).

über seltenere Brucharten.

bach 1829) zu einer besonderen Gruppe zusammengefasst. Den Namen
„epigastrische Hernien" gab -ihnen 1848 Vidal de Cassis und 1886
Terrier; endlich lieferte Roth im Jahre 1891 eine ausführliche Studie
theils über die epigastrischen und adumbilicalen Hernien, theils über die
Hernien der Linea alba im allgemeinen.

Über die epigastrischen Hernien, besonders jene, welche in der un-
mittelbaren Nachbarschaft des Schwertfortsatzes vorzukommen pflegen,
wurde von Garengeot die fälschliche Ansicht ausgesprochen, dass sie
einen Theil der Magenwand enthalten (daher Gastrocele oder Hernie de
l'estomac) und dass dies der Grund sei, , warum bei ihnen Brechneigung,
besonders nach Genuss von Speisen, beobachtet wurde. Dieser Ansicht
wurde in ihrer Allgemeinheit schon durch Günz widersprochen, welcher
nachwies, dass besonders die kleineren Hernien dieser Art nicht die Magen-
wand, sondern das Colon transversum, manchmal das Netz, manchmal nur
Fettläppchen enthalten. Derselbe Günz sprach zugleich die Meinung ans,
dass diese Fettläppchen von dem Fettgewebe herstammen, welches das
Ligamentum Suspensorium begleitet. Im Jahre 1780 veröffentlichte Pelletan
zwei Fälle dieser Art, nämlich zwei derartige scheinbare Fettbrüche: er
fand jedoch keinen Glauben. Die weitere Eigenthümlichkeit, dass nämlich
diese epigastralen Fettläppchenbrüche auch Bauchfellbruchsäcke hinter sich
hervorzerren können, wurde höchstwahrscheinlich von Boy er entdeckt,
welcher sonst kein Gegner der Ansichten Garengeot's über den Inhalt
dieser Hernien war. Diese Ansicht wurde allgemein über die Entstehung
der Hernien ausgesprochen von J. Cloquet, in Deutschland viel später
von Roser, jene Anschauung nämlich, dass subseröse Lipome durch den
Gefäßstiel, mittelst welches das Bauchfell an sie angeheftet ist, dieses
nach außen hervorziehen können. Endlich wurde eine weitere Eigenthüm-
lichkeit dieser Hernien, nämlich, dass dieselben, auch wenn sie aus-
schließlich präperitoneale Fettläppchen enthalten, zu scheinbaren Incarcera-
tionserscheinungen Veranlassung geben können, von Tartra und Scarpa
gründlich beschrieben. In der allerneuesten Zeit bemüht sich Roth aus
der Bergmann'schen Klinik, diese Eigenschaft nur einem sehr geringen
Theile solcher Brüche zu vindicieren, indem er äußert, dass auf Grund
sorgfältiger Präparation dieser Gegend er die Behauptung aussprechen
möchte, dass ein Theil jener Fälle, welche als subseröse Lipome beschrieben
und operiert worden sind, eigentlich Netzbrüche waren. Diese Bemühung
ist wohl begreiflich, da trotz alles Forschens bis nun eine hinlängliche
Erklärung dafür nicht gefunden wurde, warum diese Hernien derartig
schwere Reflexerscheinungen hervorbringen. Aber unsere persönlichen Er-
fahrungen widerstreiten einer solchen Auslegung. Wir konnten in einer
ganzen Reihe von Beobachtungen feststellen, dass es sich bei den epi-
gastrischen Hernien am häufigsten um ein präperitoneales Lipom oder um

über seltenere Brucharten.

III

einen durch ein solches hervorgezerrten Bruchsack gehandelt habe. Ahnlich
auch in dem in Fig. 52 auf Seite 113 abgebildeten Falle.

Das verhältnismäßige Vorkommen von Hernien der weißen Linie gegen-
über den epigastrischen ist zwar nicht ziffermäßig festgestellt, jedoch gewiss
unbedeutend. Schon über A. Cooper äußert Walter im' Jahre 1850:
„A. Cooper eas supra umbilicum magno numero, infra tres tantum vidit."
P e c k constatierte die epigastrische Hernie bloß in drei Fällen bei 1000 Re-
cruten, Hamilton bei 1400 Recruten ebenfalls bloß dreimal; es wäre dies
demnach eine nicht besonders seltene Hernienart. Roth hat, abgesehen von
einzelnen zerstreuten ■ Fällen, aus den größeren Statistiken (Uhde 13, Le
Page 19, Roth 6 u. s. f.) 44 Fälle gesammelt, von denen 29 Männer und
15 Frauen betreffen. Bei Kindern (Walter und Le Page) und bei Säug-
lingen (Malgaigne) wurde diese Bruch- ■
art ebenfalls constatiert. A. Cooper con-
statierte bei einem Kinde drei Brüche
der weißen Linie und schließt daraus,
dass der Grund hiefür in einer unvoll-
ständigen Entwickelung der vorderen
Baucliwand zu suchen sei.

Neben diesem ursächlichen Momente
wird eine angeborene Schwäche der Bruch-
wand, das Heranwachsen eines Fett-
läppchens, endlich auch ein Trauma als
Grund eines Bruches der weißen Linie
zugegeben. Die Spalten, durch welche
Hernien hervortreten, können bereits
embryonal angelegt worden sein ; dieselben
sind aber auch manchmal normale Durch-
trittsstellen von Gefäßen durch die Bauchwand, in welche ein Fettläppchen
hineinwachsen kann; endlich können sie auch Rissstellen nach einem
Trauma sein. Da nach Roth durch dasselbe Trauma auch das Peritoneum
einreißen kann, so kann bei solchen Brüchen überhaupt das Peritoneum
vollständig fehlen. Von den Traumen scheint besonders jene Anstrengung
der Bauchmuskeln gefährlich zu sein, welche den nach hinten zurück-
gebeugten und durch irgend eine Last noch beschwerten Rumpf nach
vorne zu bringen versucht; daneben freilich auch directe Verletzungen mit
stumpfen Gegenständen oder auch mit Verletzungen der Bauchwand ein-
hergehende Traumen, sowie Operationen, bei welchen die Wunden drainiert
oder die Wundränder nach der alten Methode mangelhaft vereinigt worden
sind. Roth bezeichnet besonders jene Stelle als Lieblingssitz von Hernien,
wo die oberen Inscriptiones tendinese einander gegenüberliegen, welche
Angabe freilich den Beobachtungen anderer Autoren, welche die erwähnten

Fifi. r,l (siehe Seite 109).

112

Über seltenere Brucharten.

Hernien am häufigtsen in der oberen Hälfte der Distanz zwischen Nabel
oder dem Schwertfortsatze beobachtet haben, widerstreitet. Die Form
des Bruches pflegt flach zu sein und die Contouren desselben ver-
lieren sich häufig allmählich in die Umgebung. Am häufigsten jedoch
pflegen die Brüche überhaupt unsichtbar zu sein, besonders in wagrechter
Stellung; dieselben sind meistens nur tastbar, und zwar am ehesten in
aufrechter oder vornüber gebeugter Stellung. Besonders bei fetten Indi-
viduen sind die Brüche recht schwer im ünterhautfottgewebe als solche
zu isolieren und als Hernien zu erkennen. Die einzelnen krankhaften Er-
scheinungen wurden bereits angeführt.

Solche krankhafte Symptome führten in den Fällen von Scarpa
und Tartra zu operativen Eingriffen, welche sich insoferne als überflüssig
erwiesen, als man keine incarcerierte Hernie, sondern bloß eine gestielte
Fettgeschwulst entdeckte. Auch durch Exstirpation dieser wurden die früher
auf Incarceration bezogenen Erscheinungen nicht auf einmal beseitigt,
sondern dieselben schwanden erst nach Gebrauch von inneren Mitteln und
auch dies erst nach längerer Zeit. Dieselbe Erfahrung wiederholte sich
bei einer Operation von Wernher, woraus derselbe schloss, dass die
Deutung der Symptome als Folgen einer Incarceration eine fälschliche
gewesen sei. Gussenbauer hat bei Gelegenheit der Beobachtung einer
interessanten doppelten symmetrischen epigastrischen Hernie, deren jede
eine kleine Dünndarmschlinge enthielt (bei gleichzeitigem Bestände von
anderen symmetrischen Lipomen) die Meinung geäußert, dass die nervösen
Erscheinungen bei leeren oder Fettläppchen enthaltenden Brüchen folgender-
maßen erklärt werden sollten: Die Gefäße und Nerven, welche in Stiele
verlaufen und die ihrerseits fest mit dem Bauchfelle verwachsen sind,
können durch die Zusammenziehung der Bauchmuskeln zusammengedrückt
werden und hiedurch jene Nervenreizung hervorrufen, welche ihrerseits
auf reflectorischem Wege die bereits erwähnten und andere Erscheinungen
hervorbringt. Deswegen schwinden solche Beschwerden nach der Reposition
oder kurz nach der Operation und kehren nicht wieder, wenn durch
Bandagen das Wiedererscheinen der Hernien vereitelt wird oder wenn wir
dasselbe Ziel durch die Operation erreicht haben. Unter den nervösen
Erscheinungen werden von Wernher folgende aufgeführt: eine nervöse
Verstimmung und Unfähigkeit zu irgend einer geistigen oder körperlichen
Leistung. Die Kranken klagen über Schwäche der Verdauung, Auf-
getriebenheit des Bauches, Aufstoßen, Erbrechen, Schmerzen, besonders in
der Magengegend. Nach der Nahrungsaufnahme, stärkeren Bewegungen
oder bei Rückwärtsbeugen des Rumpfes werden die erwähnten Beschwerden
wesentlich gesteigert. Beim weiblichen Geschlechte vermehrt die Menstrual-
zeit die Schwere der Erscheinungen. Viele der Kranken magern mit der
Zeit ab, ihr Teint ist blass, ihre Kräfte schwinden; die Ärzte sind geneigt.

über seltenere Brucharten.

113

da der verursachende Tumor nur klein und schwer tastbar ist, den ganzen
Symptomencomplex als Hysterie oder Hypochondrie zu deuten.

Wir haben auch der Einklemmung der epigastrischen Hernien Er-
wähnung gethan. Insofern, als es sich um reine Fettbrüche handelt, müssten
wir, falls wir auf die Theorie Gussenbauer's nicht eingehen wollten,
dieselben als Erscheinungen anderer krankhafter Zustände ansehen, z. B.
von leichten Entzündungen des Bauchfells oder von leichten Anfällen von
chronischem Ileus durch Darmparese oder durch Verwachsungen, Ver-
schlingungen, als Folgen von Magenkrankheiten (z. B. von Geschwüren)
u. s. f. Sobald die Fetthernie aber in sich einen Rest eines früheren
Bruchsackes enthält oder hinter sich eine vorläufig nur zipfelförmige Aus-
stülpung des Bauchfells herzieht (sogenannte Hernie en pointe), dann

können freilich die Incarcerationserscheinungen und zwar durch Einklem-
mung eines Netzzipfels oder eines lateralen Darmbruches hinreichend be-
gründet sein. Jedoch können auch leere Bruchsäcke durch Entzündung zu
der fälschlichen Annahme einer Incarceration Veranlassung geben.

f) Uber Zwerchfellhernien (Herni« diaphragmaticae).

Baucheingeweide können durch das Zwerchfell in die Brusthöhle
eintreten: entweder durch einen angeborenen Defect im Diaphragma oder
durch späteres Entstehen eines solchen, wozu am häufigsten ein Trauma
die Veranlassung abgeben wird. Hernien, welche durch einen angeborenen
Defect des Zwerchfells entstehen, werden gewöhnlich bei Föten beobachtet,
welche auch sonst zum Weiterbestande nicht geeignet sind, woraus ge-
folgert werden kann, dass diese Bruchart, mehr eine pathologisch-ana-

Maydl, Specielle Cliirurgie. I. 8

Fig. 52 (siehe Seite III).

114

über seltenere Brucharten.

tomische Besonderheit als Gegenstand eines praktisch-chirurgischen Ein-
greifens zu sein pflegt. Wie schon angedeutet, gibt es wenig Beispiek^
in denen ein mit einem Zwerchfellbruch behaftetes Kind längere Zeit gelebt
hätte. In Fig. 53 und 54 (Seite 115 und 117) bilden wir einen solchen Fall
ab, welcher von einem asphyktisch geborenen Kinde herstammt, bei dem
behufs Belebung Schulze'sche Schwingungen gemacht wurden, jedoch
ohne Erfolg, so dass das Kind bald nach der Geburt zur Section gelangte.
Die complicierten Verhältnisse in diesem Falle werden am besten durch
die obige Abbildung wiedergegeben, wobei wir erwähnen wollen, dass
vom Vorstande de? pathologischen Institutes, Professor Hlava. die
Meinung geäußert wurde, dass bei einzelnen Diaphragmalliernien die er-
wähnten Schwingungen vielleicht von ätiologischer Bedeutung sein könnten,
was allerdings in dem gegenwärtigen Falle schon aus dem Grunde nicht
angewendet werden kann, weil an dem verlagerten Darme deutliche Spuren
von embryonaler Bildungsabweichung constatiert wurden.

Man würde ghiuben, dass bei Erwachsenen die Diaphragmalhernien
entweder durch die natürlichen Spalten im Zwerchfell, durch welche Speise-
röhre, Aorta und Vena cava herab- oder emporsteigen, oder durch ab-
norme Spalten hindurchtreten werden, welche entweder durch stumpfe
Gewalt (also durch Laceration des Zwerchfells), oder durch Verwundungen
(meistentheils nach Stich- und Schusswunden) entstanden sind. A. Cooper
berichtet jedoch, dass er nach seiner 50jährigen reichen Erfahrung auf
diesem Felde nicht ein einzigesmal eine Zwerchfellhernie gesehen hat,
welche durch eine der natürlichen Spalten im Zwerchfell nach aufwärts
gedrungen wäre. Er beruft sich aber auf Morgagni, welcher einige Fälle
solcher Hernien beschreibt und insbesondere einen Zwerchfellbruch bei
einem jungen Manne beobachtet hat, welcher unter den Erscheinungen
von Magenschmerzen und Erbrechen gestorben ist. Bei der Section desselben
fand man, dass das Netz mit einem Theile des Grimmdarmes, sodann der
Zwölffingerdarm, das Jejunum und das Ileum sich in der Brusthöhle be-
fanden, in welche sie durch dieselbe Öffnung gedrungen waren, durch
welche die Speiseröhre dieselbe verlässt. Die Lunge und das Herz waren
auf ein ganz geringes Volumen zusammengedrückt. Wenn hie und da doch
ein Individuum mit einer Zwerchfellhernie längere Zeit am Leben bleibt,
in welchem Falle natürlich der Bruch klein zu sein pflegt, dann finden
wir gewöhnlich, dass sich die Hernie auf der linken Seite entwickelt hatte.
Bei einem solchen Defect können später natürlich auch andere Eingeweide
sich durchdrängen, bis sich der Bruch so weit vergrößert hatte, dass durch
ihn die Lunge und das Herz in ihren Functionen gehemmt werden. Auf
der rechten Seite ist das Entstehen von Zwerchfellhernien wesentlich er-
schwert durch das breite Anliegen der Leber an die untere Zwerchfell-
fläche, die hiedurch ausreichend geschützt erscheint, jedoch nur gegen das

über seltenere Brucharten.

115

Andrängen von Baucheingeweiden im späteren Leben, weniger in der
Fötalzeit, wo durch Lageveränderung der Leber eine Partie des Zwerch-
fells bloßgelegt werden kann, vielleicht auch umgekehrt durch Anlage
einer Zwerchfellliernie das Einrücken der Leber in ihre spätere normale
Stellung verhindert wird.

Je nach der Ent-
stehung einer diaphrag-
malen Hernie kann die-
selbe entweder einen Peri-
tonealülierzugbesitzen.oder
dieselbe entbehrt eines
solchen. Ersteres trifft
bei manchen angeborenen
Zwerchfelll)riichen zu, letz-
teres beobachtet man sehr
häufig bei erworbenen, be-
sonders traumatischen Dia-
phragmalhernien.

Bezüglich der Be-
sehwerden, welche Dia-
phr'agmalhernien verur-
sachen können, bestehen
verbürgte Nachrichten, das«
in Fällen, in denen l)eim
eröten Blicke in die Baucli-
höhle kein Dünndarm in
derselben constatiert wurde,
derselbe sich vielmehr in
der Brusthöhle befand, die
Kranken bei Lebzeiten so
wenig durch diesen Zu-
stand belästigt wurden, dass
diese Brüche nie der Gegen-
stand einer Therapie, ja
sehr oft nicht einmal Ge-
genstand einer diagnostischen Bemühung geworden sind.

Anders verhalten sich die Dinge mit den erworbenen Zwerchfell-
brüchen, besonders mit jenen, welche durch Traumen, daher plötzlich ent-
standen sind. Diese Brüche sind demnach mit einer subcutanen Ruptur
des Zwerchfells oder mit einer Verwundung desselben compliciert.

Die Diaphragmalhernien bei einem subcutanen Trauma haben natürlich
stets einen Riss des Zwerchfells zur unerlässlichen Bedingung. Solche

Fiy. 53 (siehe Seite 114).

Angeborene Hernica diaphrauni. (durch den Hiat. oesopli.)
Linker Thorax von Diirmen erfüllt. Herz verdrängt.
Im Abdomen nui' // = Hepar, G = Magen, SL' =
S-romanum.

116

über seltenere Brucharten.

Rupturen des Zwerchfells pflegen nicht die einzigen Folgen der Ver-
letzung zu sein, sondern sind gewöhnlich mit Rupturen eines oder des
anderen Brust- oder Baucheingeweides combiniert. Solche Risse des Zwerch-
fells können ohne jede weitere nachtheilige Folge bleiben, wenn sie nicht
allzu ausgedehnt und beispielsweise auf der rechten Seite des Zwerchfells
gelegen sind, in welchem Falle sie ziemlich vollständig durch die an-
liegende Leber tamponiert und so zur Heilung oder wenigstens zur Ver-
stopfung gebracht werden können.

Auf der linken Seite genügt jedoch schon ein kleiner Riss des
Zwerchfells, indem er zum Durchtritte irgend eines Eingeweides führt, zur
Entwickelung eines Bruches. Es wurden allerdings auch Fälle beobachtet, in
denen ein solcher Riss statt einer Hernie die Entwickelung eines Abscesses
zur Folge hatte, wie es Holmes in seinem „System of Surgery" (H. Theil)
in dem von Pollock bearbeiteten Capitel von einem 22jährigen Manne
erzählt, welcher von einem 20 Fuß hohen Gerüste herabfiel, sich aber von
seiner Verletzung bereits ziemlich erholt zu haben schien, als er 2^/2 Monate
hierauf starb, nachdem er einige Tage zuvor seinen ersten, wenn auch
nur kurzen Spaziergang unternommen hatte. In diesem Falle wurde die
linke Pleura in zwei übereinander liegende Räume abgetheilt gefunden; in
der linken Lunge, welche an der Basis mit dem Zwerchfell verwachsen
war, hatte sich ein sehr ausgedehnter Abscess gebildet, welcher seinerseits
mit einem zweiten Abscess communicierte, der zwischen der Lunge und
dem Zwerchfell gelegen war und von dem wieder eine ungefähr einen
Zoll lange spaltförmige Öffnung in eine dritte intraabdominelle Eiterhöhle
führte; dieselbe lag auf der linken Seite des Magens und hinter demselben
und wurde begrenzt von dem ebengenannten Organ, dem queren Grimm-
darm, von dem Zwerchfell und vom oberen Pole der linken Niere; die
Milz war in zwei gleiche Theile gerissen, der obere Theil befand sich,
allseitig von Eiter umspült, innerhalb des Abscesses, der übrige Theil vor
demselben. In der Abscesshöhle befand sich ungefähr ein halbe Pinte
Eiters. Die untere Oberfläche des Zwerchfells war in der Größe von
ungefähr 6 Zoll entzweigerissen; der Riss verlief von der Mittellinie gegen
die linke Seite.

Devergie befasste sich mit der Bestimmung des Sitzes des Zwerch-
felleinrisses und constatierte, dass sich die größte Zahl auf der linken
Seite befindet. Die Symptome der Zwerchfellrisse sind ziemlich unklar;
man muss jedoch an etwas derartiges denken, wenn ein Verletzter von
größerer Höhe herabgestürzt ist oder eine höhere Gewalt auf die untere
Thoraxhöhle eingewirkt hatte. Meistens sind die Erscheinungen anderer
Eingeweideeinrisse bei weitem mehr in die Augen springend, besonders
Erscheinungen einer Leberverletzung oder eines Magen-, Darm- oder Milz-
einrisses. Man würde glauben, dass die Respiration besonders erschwert

über seltenere Brucharten.

117

und schmerzhaft sein müsse; es werden auch thatsächlich Beispiele an-
geführt, wo der Verletzte einige Minuten hindurch kaum zu athmen ver-
mochte. Derartige Einrisse scheinen aber nicht absolut tödtlich zu sein, da
man eine ziemliche Anzahl von entwickelten Zwerchfellbrüchen kennt,
welche zu ihrer Entwickelung jedenfalls längere Zeit gebraucht haben müssen.

Die häufigste und
gewöhnlichste Folge der
Zwerchfelleinrisse ist das
Eindringen des Magens
in die Brusthöhle, öfters
mit Zerreißiing seiner
Wand und Extravasation
seines Inhalts einher-
gehend, doch wurden
auch Theile des Dünn-
darms, des Quercolons
und des Netzes in der
Brusthöhle vorgefunden,
sobald die Risse des
Diaphragmas umfäng-
licher waren. Derartige
Verletzungen können
sich auch mit Brüchen
oder Infraction der Rip-
pen, weiters mit selbst-
ständiger oder durch
Rippenfragmente be-
dingter Zerreißung der
Lunge combinieren.

Es kann demnach
ein Zwerchfelleinriss so-
wohl die Entwickelung
einer Zwerchfellhernie
des Magens als auch
die eines Pneumothorax
zur Folge haben, in

welch letzterem Falle die Luft entweder aus dem Magen, dem Darm oder
der Lunge herstammen kann, oder es kann auch zur Ansammlung von Blut,
Eiter oder Jauche kommen, in welchen Flüssigkeiten, nach erfolgtem Einstich
oder Einschnitt, ab und zu Nahrungsbestandtheile constatiert werden können.

Die Erscheinungen einer derartigen Verletzung können demnach in
Folgendem bestehen: zuerst in der Ausdehnung der entsprechenden Thorax-

Fig. 54 (siehe Seite 114).
Der Inhalt des Thorax auseinandergelegt.

C — Cor., P — Pulmo., C. a. = Colon ascendens, C. t. =
Colon transv., f/. = Colon descendens (sehr ausgedehnt),
Pr. V. = Proc. vermif., Diaf. = Zwerchfell, H. = Leber,
L. Sjj. — Lob. Spigelii, G. = Magen, r. = Niere links.
Dd. — Duoden., V. f. = Ves. fellea., J = Dünndarm.

118

Über seltenere Brucliarten.

hälfte, in der Verdrängung des Herzens; die Percussion kann, wenn Magen
oder Darm in die Brusthöhle eingetreten sind, tympanitisch. sie l^ann aber
auch leer sein, wenn in die Brusthöhle ein solides Eingeweide gedrungen ist.

Uber den eingedrungenen Eingeweiden hören wir keine Athmungs-
geräusche, dagegen beobachten wir öfters hartnäckiges Erbrechen, sowie
Erscheinungen von Circulationsstörungen an den eingedrungenen Einge-
weiden. Rascher letaler Ausgang kann entweder durch Incarceration des
Bruchinhaltes erfolgen oder infolge einer intensiven Infection durch den
ungehörigen Inhalt der Brusthöhle.

Die Behandlung der Zwerchfellhernien war bis zur antiseptischen
Zeit wohl ganz unmöglich, während in der letzten Phase der Wund-
behandlung dieselbe identisch ist mit der Behandlung der Zwerchfelleinrisse
bei äußerer Wunde, an welcher Stelle wir etwas eingehender über diesen
Gegenstand sprechen wollen.

Wir haben bereits einmal erwähnt, dass besonders Stich- und Schuss-
wunden gegen die untere Partie des Thorax, vornehmlich an seiner hinteren
und lateralen Fläche, sich nicht selten mit der Entwickelung eines Bruches
combinieren. Es sind dies besonders jene Stichwunden, welche mit einem
breiten, aber kurzen Messer geführt wurden, die nicht selten außer der
äußeren Wunde auch die Eröffnung der Brusthöhle, Durchstich des unteren
Liingenlappens und in geringer Ausdehnung eine Verletzung des Zwerch-
fells zur Folge haben. Durch eine derartige Zwerchfelllücke entsteht sehr
leicht ein Prolaps des Magens oder anderer anliegender Baucheingeweide,
entweder bei verletzter oder unverletzter Continuität ihrer Oberfläche.
Wenn in einem solchen Falle der Magen oder der Quergrimmdarm durch
das verletzende Instrument ebenfalls verletzt worden sind, dann ist allerdings
das Eindringen in die Brusthöhle recht erschwert, da unter der Einwirkung
der Bauchpresse es eher zu einer Extravasation des Inhalts in die Brust-
höhle kommt, worauf infolge Verschiebung der Ränder ein ähnlicher Inhalts-
austritt in die Bauchhöhle oder in den subphrenischen Raum erfolgen kann.

Aus dem eben angeführten Grunde ist die Anzahl der Vorfälle eines
verletzten Eingeweides in der Brusthöhle verschwindend klein gegen jene
Fälle, in denen, wenigstens im Augenblicke der Verletzung, das Eingeweide
unverletzt blieb, wobei es allerdings nicht ausgeschlossen ist, dass dieses
Organ, nur in seinen äußeren Schichten verletzt, ohne Einklemmungs-
mechanismus dennoch in die Brusthöhle perforiert. Ein ähnlicher Fall
wurde frisch vom Verfasser beobachtet und ward Gegenstand einer lite-
rarischen Nachforschung von H o r o c h, welcher mehrere derartige Fälle
sammelte, aus welchen , sich ergab, dass sie sämmtlich zum Tode geführt
hatten, einerseits wegen der schweren Verletzung an und für sich, ander-
seits wegen der in der vorantiseptischen Zeit unmöglichen zweckent-
sprechenden Behandlung. In dem angedeuteten Falle aus des Verfassers

über seltenere Brucharten.

119

eigener Beobachtung handelte es sich um eine Wunde am äußeren Cucul-
larisrand, welche zwischen zwei Rippen eindrang; im Brustraum war ein
drittel Liter extravasiertes Blut, die linke Lunge collabiert, an der Oberfläche
missfärbig, ihr unterer Lappen von einer etwa 4 cm langen Stichwunde
durchsetzt. Im unteren Theile des Brustraumes lag ein kindskopfgroßer
kugelig aufgeblähter Körper, welcher sich als der linke Theil des Magens
herausstellte. Dieser Körper fällt beim Anfassen zusammen, worauf eine
4 cm lange schlitzförmige Öffnung entsteht, aus welcher sich Mageninhalt
entleert. Im sehnigen Theile des Magens ein 8 cm langer Schlitz, quer-
gestellt, der eine Rand desselben auf 2 cm. quer eingeschnitten. Die ein-
getretene Magenhälfte tamponiert diese Öffnung und ist durch die Ränder
eingeklemmt. Der vorgefallene Magenantheil schiefergrau verfärbt, erweicht.
Im Dünndarm mäßiger, kaffeesatzförmiger Inhalt. Nach Herausnahme der
Eingeweide stellte sich heraus, dass die Außenwunde zwischen der 8. und
9. Rippe verlief.

Bei einem derartigen Magenprolaps muss man sich davor hüten, den
kugelig aufgeblähten Magen nicht für den angewachsenen unteren Lungen-
lappen zu halten, was besonders dann geschehen kann, wenn bei unge-
nügender Länge der Außenwunde wir nur auf die Abtastung des Brust-
inneren angewiesen wären.

Da der Vorfall des Magens in die Brusthöhle mit Einklemmung in
der Zwerchfellwunde gewöhnlich mit unerträglichen Magenschmerzen und
Intoleranz desselben gegen Genossenes verbunden ist, so müssen wir, falls
wir bei äußerer Wunde am entsprechenden Orte durch die ebenerwähnten
Erscheinungen aufmerksam gemacht worden sind, dass ein Magenvorfall
besteht, unverzüglich für gehörige Brustübersicht sorgen. Haben wir die
äußere Wunde dilatiert und den erwähnten Befund erhoben, dann ist es
wohl am zweckmäßigsten, durch eine in der Mittellinie gelegene Wunde
die Bauchhöhle zu eröffnen und mittelst der eingeführten Hand die in den
Brustraum eingedrungenen Eingeweide zurückzuziehen, falls die Oberfläche
des Eingeweides unverletzt ist. Nach Reposition in die Bauchhöhle ver-
nähen wir sodann die Wunde im Zwerchfell, indem wir uns dieselbe durch
die in den Bauchraum eingeführte Hand gegen die Thoraxwand ausgiebig
nähern. Ist dagegen das Eingeweide verletzt, wenn auch vielleicht nur in
den äußeren Schichten, dann muss um jeden Preis die Continuitäts-
trennung verschlossen werden, und zwar entweder vor der Reposition in
die Brusthöhle oder nach der Reposition von der Bauchwunde aus; welcher
Weg eingeschlagen wird, hängt von den Einzelheiten des Falles ab. Die
weitere Versorgung ist gleich wie bei der Verletzung des Zwerchfells ohne
gleichzeitige Continuitätstrennung des Eingeweides. Jedenfalls gilt nicht
mehr, was im Jähre 1870 Holmes schrieb, nämlich: „Wir können nicht
hoffen, dass wir jene Öffnung durch irgend ein Mittel verschließen könnten,

120

über seltenere Brncharten.

welches die Wissenschaft oder die mechanische Chirurgie rechtfertigen
könnten, und deshalb müssen wir darauf verzichten, auch wenn wir das
Eindringen von Baucheingeweiden durch die Zwerchfelllücke mit der aller-
größten Verlässlichkeit constatieren könnten, uns um die Reposition dieser
Eingeweide in den Bauchraum zu bemühen, vielleicht in der Erwartung,
dass wir dem Kranken nützen und uns weiteres Vertrauen verdienen
könnten." Im Gegentheile bildet der im Obigen geschilderte Vorgang nicht
mehr eine phantastische Construction, sondern schildert eine und zwar
mit Erfolg ausgeführte Operation. Es wiederholt sich demnach hier dieselbe
Erfahrung, welche wir bei der Exstirpation der Schilddrüsengeschwülste
gemacht haben, über welche sich Dieffenbach in ähnlicher, aber noch
schärferer Weise ablehnend ausgesprochen hat.

Zum Beweise, dass auch eine schwere Zwerchfellverletzung mit Ein-
geweidevorfall zur Heilung gelangen kann, diene ein Beispiel ebenfalls
aus der Praxis des Verfassers, welches eine nach einer Schussverletzung
entstandene Zwerchfellhernie betrifft. Der betreffende Mann wurde im
Jahre 1866 durch einen Thoraxschuss verwundet und nach einigen Wochen
geheilt entlassen. In der Folge bemerkte er vier Querfinger unter der linken
Brustwarze das Vordrängen einer kleinen Geschwulst, welche ihm aber
niemals Beschwerden machte. Der Kranke erlag der Incarceration einer
Blinddarmhernie 16 Jahre nach der Verletzung. Die betreffende Geschwulst
ist kugelig und luftkissenartig anzufühlen. In der Geschwulst deckt die
Haut eine strahlige Narbe; Percussion tympanitisch. Bei der Section fand
man, dass mehrere Dünndarmschlingen, das große Netz, der Fundustheil
des Magens, endlich die linke Colonflexur durch eine Lücke in der linken
Zwerchfellhälfte in den Brustraum eingedrungen waren. Nur die Darm-
schlingen waren reponierbar, der übrige Inhalt im Brustraume fixiert. Die
Zwerchfelllücke war 9 cm lang, 5 cm breit, sagittal gestellt, ihre Ränder
abgerundet, narbig, der äußere vordere Rand in einer Öffnung der Brust-
wand verstreichend, durch welche man in die äußere Geschwulst gelangt.
Die im Brustraume befindlichen Eingeweide von einer zarten gestrickten
Pseudomembran umschlossen, dieser Sack mit der Brustwand und der ver-
drängten Lunge verwachsen und bis zum zweiten Intercostal räume hinauf-
reichend. Das Herz in die rechte Thoraxhälfte verdrängt, in der 7. Rippe
ein Defect nachweisbar.

Zum Schlüsse wollen wir noch einen typischen Fall einer subcutanen
erworbenen Zwerchfellhernie anführen, welcher von Cooper herstammt.
Ein Mann war 36 Fuß tief gefallen und brach sich die 6 unteren Rippen.
Erschwerte Athmung, bedeutende Schmerzen, Crepitation, mäßiges Emphysem,
bald darauf andauerndes Erbrechen, Schluchzen, am nächsten Tage Tod.
Bei der Section fand man einen kleinen Einriss auf der hinteren unteren
Partie der rechten Lunge. In der rechten Brusthälfte ein Theil des Dünn-

Innere Hernien.

121

darmes, welcher livid verfärbt war. Nach Eröffnung der Bauchhöhle zeigte
es sich, dass es ein Theil des Ileum ist, welcher durch eine hinter der
Leber gelegene Lücke in dem Zwerchfell in den Brustraum eingetreten ist.
Diese Lücke lag 2 Zoll vom sehnigen Centrum des Diaphragmas im Muskel-
antheile desselben, sie war ganz von der Dünndarmschlinge ausgefüllt und
vollständig incarceriert. Der Zwerchfelleinriss entstand durch ein Fragment
der 10. Rippe. Im Bauchraume die übrigen Eingeweide unversehrt, daselbst
eine größere Menge blutig-seröser Flüssigkeit.

Es ist gar kein Zweifel, dass die im Obigen geschilderte modern
operative Therapie auch auf subcutane Zwerchfellrupturen mit Hernien-
bildung und Einklemmung anwendbar ist und in dem geschilderten Falle
erfolgversprechend war. Ja, man kann sogar den Gedanken concipieren,
einen ähnlichen Weg einzuschlagen, wenn es sich einmal um eine, be-
deutende Beschwerden verursachende Zwerchfellhernie ohne Einklemmung
handeln würde.

Bezüglich des obigen Falles möchten wir noch auf die durch den-
selben sichergestellte Möglichkeit der Entstehung eines erworbenen Zwerch-
fellbruches auf der rechten Seite trotz der Lebervorlagerung nachdrücklichst
hinweisen.

5. Innere Hernien.

Es ist ein unleugbares und auch von niemandem bestrittenes Ver-
dienst des Prager Professors Treitz, des ehemaligen Directors des Prager
pathologisch-anatomischen Institutes, dass es im Gebiete der sogenannten
inneren Hernien, wo man allenthalben früher auf Ansichten der crassesten
Natur und auf unvereinbare Widersprüche stieß, zu einer einheitlichen
Anschauung kam, welche auf einer gründlichen Untersuchung der Ver-
hältnisse und zwar sowohl am erwachsenen als am in Entwickelung be-
griffenen Körper basiert, zu welchen in der neuesten Zeit auch genauere
und verlässlichere klinische Beobachtungen hinzutreten.

Treitz hat nämlich im Jahre 1857 in einer Schrift, welche von
der Hernia retroperitonealis handelt, zuerst die Definition der inneren
Hernien ausgesprochen, welche, bis auf einige, durch die Fortschritte der
Zeit nothwendig gewordenen Ergänzungen bis auf unsere Tage giltig ist.
Er sagte, dass es bei jedem Bruche drei wesentliche Dinge gäbe: nämlich
den Bruchring oder die Bruchpforte; den Bruchsack und das in den
letzteren eingedrungene Eingeweide; ferner dass jene Hernien, deren Bruch-
sack sich nach außen von der peritonealen Höhle vorstülpt oder vor-
stülpen kann, äußere Hernien zu nennen sind, jene dagegen, deren Bruch-

122

Innere Hernien.

sack wegen besonderer Lage der Brucbpforte auch stets innerhalb der
Bauchhöhle verbleiben muss, als' innere zu bezeichnen wären. Wenn wir
statt „Bauchhöhle" „innerhalb der Bauchwandungen" setzen würden, so
wäre die Definition noch zutreffender und der Zusatz nicht nothwendig,
dass bei der Treitz 'sehen Definition das ganze Peritoneum zu den Ein-
geweiden gerechnet und in seiner ganzen Ausdehnung als innerhalb des
Cavum abdominis gelegen gedacht wird. Mit Rücksicht auf den Bruch der
Bursa omentalis verlangen einige, dass man zu jener eben angeführten Be-
zeichnung noch hinzufüge, dass das im Bruche enthaltene Eingeweide nicht
erst den Bruchsack vorstülpen müsse, sondern dass derselbe bereits prä-
formiert vorliegen kann, ein Verlangen, welches auch hinsichtlich der
äußeren Hernien besonders der angeborenen Leistenhernie, wohl gerecht-
fertigt erscheint. Da im Falle einer Hernie des Foramen Winslowii der
Bruchsack ein Raum ist, welcher normalerweise bei jedem vorgefunden
wird, auch ohne dass er an Bruch litte, so müssten wir die letztere Bruchart
nicht von den inneren Hernien abscheiden, ebenso wie wir den congenitalen
Leistenbruch nicht von dem äußeren trennen, wiewohl derselbe in einem
präformierten Räume liegt, welcher auch bei anderen, nicht an diesem
Bruche leidenden Individuen — allerdings nicht bei allen — offen an-
getroffen wird.

Von den inneren Hernien, welche gewöhnlich nach den Eintritts-
pforten benannt werden, unterscheiden wir zuerst

a) die Hernia foraminis Winslowii. Das letztere liegt zwischen
dem Ligamentum hepato-duodenale und duodeno- reale. Durch diese Öffnung
kann man in einen Sack eindringen, welcher Saccus peritonei retroventri-
cularis oder Bursa omentalis genannt wird. Damit wir die Wesenheit dieses
Raumes richtig auffassen, ist es nothwendig, eine kurze anatomische
Recapitulation einzuschalten. Die Peritonealhöhle bildet einen zusammen-
hängenden Sack mit verschiedenen Ausstülpungen; dieser Sack commu-
niciert mittelst des Foramen Winslowii mit einem kleineren, welcher an
dessen Rückseite gelegen ist. Wenn wir die Grenzen beider Räume an
einem sagittalen Durchschnitte begehen wollen, so beschreiben wir den
folgenden Weg: am Nabel beginnend bedeckt das Peritoneum als einfache
Schichte, nämlich als Peritoneum parietale, die vordere Bauchwand bis
zur vorderen Anheftung des Zwerclifells, welches seinerseits ebenfalls einen
Bauchfellüberzug bekommt, und zwar bis zu jenem Orte, wo die Speiseröhre
und die untere Hohlvene durchtritt. Von dieser Stelle aus überspringt das
Peritoneum auf die convexe Oberfläche der Leber rechterseits. auf den Magen
und die Milz linkerseits. Die hinterste Partie des Zwerchfells liegt dem-
nach vom Peritoneum unbedeckt da, und auch der Magen hätte bis nun auf
der hinteren Fläche keinen Peritonealüberzug. Den Übergang des Zwerch-
fellperitoneums auf die Leber nennen wir das Ligamentum coronarium

Innere Hernien.

123

hepatis. Von da an bedecfe^ das jetzt zum Peritoneum viscerale gewordene
Bauchfell die obere convexe Leberfläche, geht sodann um den vorderen
scharfen Leberrand auf die untere Fläche der Leber, daselbst die Gallen-
blase mit überziehend, und reicht bis zu der queren Leberfurche (Porta
hepatis), woselbst es vor den • Gefäßen und groben Gallengängen zum
oberen Rande des Magens und Duodenums umbiegt. Diesen Ubergang
nennen wir das Omentum minus oder das Ligamentum hepatogastricum
und hepatoduodenale. Auf der rechten Seite der Gefäße stülpt sich nun
.oberhalb des Magendarmcänals das .Peritoneum nach rückwärts aus, sowohl
nach links als nach rechts, nach oben und nach unten, und bildet so das
hintere Blatt des Omentum minus und des Ligamentum hepatoduodenale.
Es hat sich eben um die Ränder des sogenannten Foramen Winslowii
nach rückwärts ausgestülpt und beginnt sofort das vordere Blatt der
flachen Bursa omentalis zu bilden. Diese Vorderwand der Bursa steigt nun
auf der Hinterfläche des- Magens bis zur großen Curvatur desselben und.
im Vereine mit der auf der Vorderfläche des Magens herabrückenden
E'ortsetzung des Omentum minus, als vorderes Doppelblatt des großen
Netzes bis zum Beckenrand, wo beide Blätter nach rückwärts umbiegen
und als Duplicatur bis zum unteren Rande des Quercolons aufsteigen.
Das große Netz besteht demnach aus vier Blättern, deren erstes vorderstes
und viertes hinterstes als Fortsetzung des vorderen Magenüberzuges be-
trachtet werden, während das zweite und dritte Blatt als Fortsetzung des
hinteren Magenüberzuges angesehen werden kann. Da nun letzterer die
Vorderwand der Bursa bildet, so ist hieraus klar, dass stets hinter ihm,
nämlich hinter dem zweiten Blatte des großen Netzes, der Raum der
Bursa gelegen ist. ebenso auch, dass dieser Raum vor dem dritten Blatte
des Omentum majus liegt und somit die Bursa omentalis zwischen dem
zweiten und dritten Blatte des Netzes bis zu dessen Rand herabsteigen
muss. Nach der Umbiegung am Netzrande begann demnach die Bildung
der hinteren Wand der Bursa omentalis. Nachdem die beiden zwei hinteren
Blätter (das dritte und vierte) des Netzes am unteren Rande des Quer-
grimmdarmes angelangt sind, weichen sie auseinander und schließen
zwischen sich das Quercolon ein, das dritte Blatt von vorne, das vierte
von rückwärts dasselbe umgreifend; das dritte steigt nun vom oberen
Rande des Colon gegen die hintere Bauchwand auf der Vorderfläche der-
selben nach aufwärts und bildet somit die hintere Wand der Bursa
omentalis, bis dasselbe, die Vorderfläche des Pankreas überziehend, auf
das um den oberen Rand des Foramen Winslowii sich ausstülpende Peri-
toneum trifft, worauf die Bursa omentalis geschlossen erscheint. Die hinter
dem Magen und vor dem Pankreas gelegene Partie der Bursa omentalis
reicht seitwärts bis zur Milz und der hnken Niere, rechterseits taucht in
dieselbe der Lobus Spigelii der Leber ein. Diese ebenerwähnten Grenzen

124

Innere Hernien.

der Bursa omentalis werden aber erst sichtbar, nachdem wir durch ein in
das Foramen Winslowii eingebundenes Grlasrohr Luft in die Bursa ein-
geblasen haben, wozu noch zu bemerken ist, dass der Raum zwischen den
Netzblättern allerdings nach der Geburt nachweisbar ist, später jedoch
durch Verschmelzung des zweiten und dritten Blattes immer mehr und
mehr schwindet.

Das Foramen Winslowii ist gewöhnlich für zwei Finger durchgängig, und
es wurde bereits bemerkt, dass Verwachsungen dieser Öffnung im späteren
Lebensalter öfters vorzukommen pflegen, so dass wir nach Aufhebung der
Leber auf der rechten Seite der Blutgefäße und Gallengänge keine Öffnung
sehen, sondern das Ligamentum hepatoduodenale ununterbrochen in das
Ligamentum hepatorenale übergeht. Der linke Rand der Winslowii'schen
Öffnung wird im unteren Theile durch den Ductus choledochus, im oberen
Theile durch den Ductus hepaticus und cysticus gebildet, jedoch überragt
manchmal der Rand des Ligaments die Gallengänge um zwei Fingerbreiten
und reicht oft bis an die obere horizontale Partie des Zwölffingerdarms,
ja sogar bis zur Gallenblase.

Fälle, in denen die Bursa omentalis mit Inhalt angefüllt vorgefunden
wurde, beschrieben Blandin, Rokitansky, Treitz u. a. In sechs Fällen
wurde der Bruchinhalt vom Dünndarm, in zwei vom Colon gebildet; in
den letzteren zwei Fällen hatte sich am Blinddarm und am aufsteigenden
Colon ein Mesenterium gebildet, wodurch diese Darmtheile beweglich
wurden. Viermal von acht Fällen war der Bruch eingeklemmt, und zwar
in zwei Fällen in einer Öffnung des Ligamentum gastro-hepaticum. In
einem anderen Falle drang der Bruchinhalt durch eine Öffnung im Meso-
colon transversum wieder in die große Peritonealhöhle.

Dass Brüche dieser Art sich nicht häufiger entwickeln, erklären
einzelne Autoren dadurch, dass das Quercolon und sein Mesenterium sowie
die Leber für gewöhnlich ein Hindernis abgeben, welches erst überwunden
werden muss, bevor die V^inslowii'sche Öffnung zugängig wird. Es scheint,
dass bei Entstehung dieser Brüche der Umstand eine wichtige Rolle spielt,
dass bei jeder Inspiration durch Hebung der vorderen Rippenenden auch
der vordere Leberrand emporgehoben wird, wodurch der Raum unterhalb
der Leber zum Klaffen gebracht wird, so dass eine Darmschlinge daselbst
eindringen kann, besonders wenn das Netz dürftig entwickelt oder, wie
bei Gallenblasenprocessen, zur Seite gezogen und adhärent wird. Hat sich
einmal eine Darmschlinge in das Foramen engagiert, dann kann die Öffnung
durch den passierenden Darminhalt sowie durch Nachziehen neuer Darm-
schhngen beliebig weit diktiert werden.

b) Die zweite Abart der inneren Bauchbrüche sind die Hernien
des Recessus intersigmoideus, zuerst von Hensing beobachtet.
Wenn wir nach Treitz das S-romanum emporheben, so bemerken wir

Innere Hernien.

125

am Fuße des linken odBf unteren Blattes des Mesocolon romanum ab und
zu eine Öffnung, welch^die Eintrittsstelle des sogenannten Recessus inter-
sigmoideus bildet. Dieser selbst liegt, falls er entwickelt ist, in jener Furche,
welche der mediale Rand der linken Niere und der Musculus psoas bildet;
sein blindes Ende ist gegen das Ende des Zwerchfells gerichtet. In der
hinteren Wand dieses Raumes liegt der linke Ureter, in der vorderen
dagegen die Gefäße, welche für das untere Ende des Colon descendens
bestimmt ist, also die Arteria und Vena mesenterica inferior. Der Raum
selbst ist entweder trichterförmig mit breiter Eingangspforte oder handschuh-
fingerförmig mit enger Eintrittsstelle, manchmal auch nur in Form eines
Grübchens angedeutet. Das obere Ende dieses Raumes wurde bis in der
Nähe des Zwölffingerdarmes, ja sogar in der Nachbarschaft des Pankreas
constatiert. Nach der Geburt obliteriert dieser Raum für gewöhnlich und
zwar von seinem oberen Ende angefangen, ja es scheint die Tendenz dieses
Raumes, zu schrumpfen und selbst vollständig zu verwachsen, nach Treitz
ziemlich lange fortzubestehen. Der Recessus intersigmoideus liegt nicht im
Mesocolon romanum, sondern hinter dem parietalen Blatte des Peritoneums
und vor der hinteren Batichwand.

Die Entstehung des Recessus intersigmoideus erklärt Treitz durch
den Descensus der linken Geschlechtsdrüse, die mittels der Falte, welche
die inneren Leistengefäße enthält und Plica genito-enterica genannt wird,
das Mesocolon descendens nach sich zieht. Waldeyer brachte einige
Einwände gegen die Treitz 'sehe Lehre vor und erklärt die Entstehung
jenes Raumes folgendermaßen: Während des Wachsthums der S-Schlinge,
deren Mesenterium sich immer mehr von der Bauchwand abhebt, wider-
stehen an einer bestimmten Stelle, welche beim Embryo genau am linken
Harnleiter liegt, zwei Gefäßfalten und hiedurch entwickelt sich ein trichter-
förmiges, anfangs nur von diesen zwei Falten begrenztes Grübchen. Im
weiteren Verlaufe verbinden sich diese beiden Falten mit einer unteren
sichelförmigen Duplicatur des Bauchfells, wodurch die Öffnung dieses Raumes
immer mehr über die Fußlinie des Mesenterium der S-Flexur empor-
gehoben wird. Toldt hingegen führt an, dass das Mesocolon descendens,
ursprünglich in der Mittellinie gelegen, im vierten fötalen Monate sich
gegen die linke Seite hinlegt und mit dem linksseitigen parietalen Bauch-
fellüberzug der hinteren Bauchwand verschmilzt. Diese Verwachsung beginnt
jedoch nicht in der Nähe der Mittellinie an der Gekröswurzel und schreitet
nicht nach links hin fort, sondern beginnt oben links neben der Wirbel-
säule und neben dem oberen Pole der linken Niere und schreitet über die
convexe Nierenfläche nach abwärts und seitwärts, so dass in der zweiten
Hälfte des 5. Monates diese Verwachsung bis zum unteren Pole der linken
Niere vorgeschritten ist; auch diese Verlöthung zwischen dem Mesocolon
descendens und dem parietalen Bauchfell, besonders in der Furche zwischen

126

Innere Hernien.

der linken Niere und der Wirbelsäule, kann in größerer oder kleinerer
Ausdehnung unterbleiben, wodurch ein Hohlraum entsteht, welcher rückwärts
vom parietalen Peritoneum, an der Wurzel gegen die Mittellinie vom
Mesocolon descendens, nach vorne durch die hintere Fläche des letzteren,
nach außen durch jene Linie begrenzt wird, in welche das Mesocolon an
die Vorderfläche der Niere anzuwaclisen pflegt. Dieser Raum ist der Anfang
des Recessus intersigmoideus.

Wir kennen von Brüchen dieses Raumes bis nun nur zwei Fälle:
den von Jovini und jenen von Eve. Alle bisherigen Forscher wiesen
darauf hin, dass bei normaler Lage des S-romanum die Eintrittsstelle in
den Recessus intersigmoideus so verborgen /ist, dass Diinndarmschlingen
nur mit der allergrößten Schwierigkeit in denselben eindringen können.
Es wäre demnach zur Entstehung einer Hernia intersigmoidea nothwendig,
dass das S-romanum durch irgend einen Umstand gegen das Zwerchfell
hin emporgehoben und dadurch das untere Blatt des Mesenteriums genügend
gespannt würde; wenn auch ein gewisser, größerer oder kleinerer Theil
des Dünndarms in den Recessus intersigmoideus eingedrungen wäre, so
müsste dennoch ein Theil desselben auch vor der Flexura sigmoidea liegen
bleiben und im Eingange zu jener peritonealen Ausstülpung müsste ein
doppeltes Darmrohr liegen, von dem das eine dem lleum, das andere dem
Jejunum näher sein müsste. Im Falle von Jovini war der Dickdarm
normal gelegen und umgab , den Bruchsack in Gestalt eines Bilderrahmens.
Die Flexura sigmoidea, in diesem Falle ohne jedes Mesenterium, wurde zur
Bedeckung des Bruchsackes mit verwendet. Die Bruchpforte, nach links
von der Wirbelsäule gelegen und 7 — 9 cm. vom S-romanum entfernt, lag
an der unteren und hinteren Seite des Sackes. Im Bruchsacke war der
ganze Dünndarm enthalten, nur das obere Drittel des Zwölffingerdarms
und einige Centimeter des Ileumendes lagen noch außerhalb desselben.
Nach dieser eigenthümliclien Lage des Dünndarms auf der Unterfiiche des
Mesocolon sigmoideum scheint es, als ob es sich in einzelnen Fällen gar
nicht um Hernien des Recessus intersigmoideus gehandelt hätte.

Der zweite Fall (von Eve) ist besser beschrieben. In demselben bildete
der Dickdarm eine doppelte Schlinge. Die rechte Hälfte dieses S umfasste
den Blinddarm und den aufsteigenden Dickdarm, die linke Hälfte sodann
den absteigenden Dickdarm und die Flexur. Der Bruchsack lag auf der
linken Seite, der Eingang in denselben entsprach sehr wohl dem Eintritte
des Recessus intersigmoideus. Das lleum zog vor der mit dem Blinddarm
verlötheten Flexur nach links hin bis zur Eintrittsstelle des Recessus; im
Bruchsacke lag bloß das lleum; das Jejunum lag an jener Stelle, welche
gewöhnlich das Colon ascendens einzunehmen pflegt. Wie das lleum in das
Jejunum übergieng, ist auch in diesem Falle nicht klar. Die beschriebene
Verlöthung der Flexur mit dem Blinddarm wird für embryonal gehalten.

Innere Hernien.

127

6') D r i 1 1 e n s unterscheiden wir innere Hernien in der Umgebung
des Blinddarms.

Waldeyer unterscheidet vier Bauchfelltaschen in der Umgebung
des Cöcums. und zwar:

a) Den Recessus ileocoecalis superior, d. h. jene Vertiefung, welche
sich knapp über und vor dem Ende des Dünndarms befindet und sich nach
rechts und unten an der Vorderseite des Blinddarms verliert. Der Eingang
wird hauptsächlich von einer Falte gebildet, welche wie ein feines Segel
die Einmündungsstelle des Ileums in das Cöcum deckt. Im freien Rande
dieser Falte befindet sich ein Ast der Arteria ileocolica, welchen wir die
Arteria ileocoecalis nennen können. Dieser Recessus ist demnach gegen die
linke Seite offen. Da derselbe weniger in dem Winkel zwischen Ileum und
Colon, als vielmehr vor demselben gelegen ist, so könnte man diese
Bauchfelltasche auch den Reqessus ileocoecalis anterior nennen. Die
erwähnte Falte ohne die entsprechende Arterie wurde bisher nicht be-
obachtet.

ß) Recessus ileocoecalis inferior (auch, und zwar besser, ileoappendi-
cularis genannt) ist eine Bauchfelltasche, welche zwischen dem Ende des
Ileum und dem wurmförmigen Anhang gelegen ist. Diese Grube ist rechter-
seits vom Processus vermiformis, Ijnks vom Ileum, rückwärts vom Mesen-
teriolum des Anhanges und vorn von einer Bauchfellfalte, welche wir die
Plica ileoappendicularis nennen. Diese Tasche ist nach rechts und unten
hin offen, das blinde Ende derselben, nach rechts und oben gewendet,
reicht bis zum Übergang des Dünn- in den Blinddarm. Es scheint, dass
dieser Recessus durch die Entwicklung der ileoappendicularen Falte zustande
kommt, sowie des Mesenteriolum des Anhanges, und dass demnach ihre
Entstehung von dem Verlaufe und der Entwickelung der Arteria appendi-
cularis abhängig ist. Die Anschauungen über den Ursprung der appendi-
cularen Falte sind übrigens noch nicht vollständig geklärt.

Y) Die Fossa coecalis war am besten in dem Falle von Langer ent-
wickelt. Ihre hintere Wand bildet gewissermaßen das Lager für den Blind-
darm und war demnach zwischen dem Blinddarm und dem parietalen
Bauchfell der hinteren Bauchwand gelegen. Diese Grube ist begrenzt nach
rechts von einer Bauchfellfalte, welche wir das Ligamentum intestini coeci
nennen, nach links von einem Bande, welches vom ileocöcalen Winkel
längs der hinteren Wand nach abwärts zieht, demnach eine Plica appendi-
cularis genannt werden könnte. Diese beiden Falten können mittels einer
dritten Querfalte unten verbunden sein, welche mit ihrer Concavität nach
aufwärts gewendet ist und wodurch der Rahmen für den Blinddarm ge-
wissermaßen ergänzt wird. Der Eintritt in diese Fossa coecalis läge
zwischen dieser obenerwähnten Querfalte und dem Blinddarm.

128

Innere Hernien.

Neben dieser Grube beschreibt Treitz noch

S) eine Fossa subcoecalis, welche ebenfalls zwischen dem Blinddarm
und der hinteren Bauchwand gelegen ist, jedoch so, dass ihre Öffnung
gegen abwärts und links sieht; sie ist jedoch in großer Tiefe am Übergang
des Blinddarms in den aufsteigenden Dickdarm gelegen, so dass die Eintritts-
stelle in dieselbe erst dann sichtbar wird, wenn wir den Blinddarm etwas
emporheben. — Neben diesen Bauchfelltaschen befinden sich in der Umgebung
des Blinddarms noch andere, welche jedoch als Varianten der obenerwähnten
zwei Gruben aufgefasst werden müssen. Auch diese Grübchen sollten nach
Treitz durch das Herabsteigen der rechtsseitigen Geschlechtsdrüse hervor-
gebracht werden, während W a 1 de y e r meint, dass dieselben dadurch entstehen,
dass der Blinddarm auch dann noch weiter wächst, nachdem sich der Anfang
des aufsteigenden Dickdarms nach Schwund seines Mesenteriums bereits
fixiert hatte. Diese Erklärung kann jedoch nicht bei jenen Bauchfelltaschen
dieser Art herangezogen werden, welche bis zur Leberflexur hinaufreichen
und durch Querfalten in mehrere ünterabtheilungen gesondert erscheinen.
Nach Toi dt entstehen diese retrocoecalen Räume abermals dadurch, dass
der Verlöthungsprocess zwischen dem aufsteigenden Colon einerseits und
dem bis dahin die hintere Bauchwand vollständig überziehenden Peritoneum
parietale verschiedene Abweichungen erfährt. Während für gewöhnlich durch
Verlöthung des Mesocolon ascendens mit dem Peritoneum parietale der
Hinterwand diese Theile glatt ineinander übergehen und nur der Blinddarm
seine freie Beweglichkeit behält, kann es vorkommen, dass dieser Ver-
löthungsprocess am medialen Rande des aufsteigenden Dickdarms auf-
gehalten wird; später aber kann doch noch dessen lateraler Rand mit dem
genannten Bauchfellblatte entlang jener Linie verschmelzen, welche am
äußeren Rande des Colon ascendens verläuft; hiedurch entsteht ein besonderes
Ligamentum parietocolicum, des weiteren aber auch ein Raum hinter diesem
Colontheile, welcher thatsächlich bis zur hepatischen Flexur reichen kann.
Wir könnten die sub y) und 5) angeführten Bauchfelltaschen auch als
retrocöcale bezeichnen, und zwar als eine obere und eine untere.

Die ileocöcale Grube pflegt beinahe nie derart tief zu sein, dass sich
in ihr Eingeweide verfangen könnten. Dagegen kennen wir entschiedene
Fälle von ileoappendiculären und ileocöcalen Hernien.

Nach Tuffier entsteht eine Hernia ileoappendicularis durch Füllung
des Darmes, infolge welcher die ileoappendiculäre Bauchfelltasche eigentlich
erst klaffend gemacht wird. In dieselbe sollten Eingeweide schon
durch bloße Aspiration, sogar ohne Wirkung der Bauchpresse eindringen
kfmnen, wiewohl letztere nicht ohne Einfluss ist. Damit eine innere Hernie
dieser Gegend für eine ileoappendiculäre anerkannt werde, ist es nothwendig,
dass im Rande derselben Gefäße verlaufen, während ihre Lage zwischen
dem Ileum und dem Wurmfortsatz sie von anderen pericöcalen Hernien

Innere Hernien.

129

unterscheidet. Wir kennen auch incarcerierte Hernien dieses Raumes, so
besonders von S n o w und in neuester Zeit (1896) aus der Bergmann'schen
Klinik von Nasse. Im letzteren Falle sprach der Befund entschieden für
die B r ö s i c k e 'sehe Theorie, dass die Plica ileoappendicularis eine Gefäß-
falte sei; in diesem Falle stammte das Randgefäß thatsächlich aus den
appendiculären Gefäßen. Aber auch freie Hernien dieses Raumes sind
bekannt, so z. B. eine, in welcher eine 8 cm lange Darmschlinge den
erwähnten Recessus füllte, sich aber im übrigen ganz leicht eindrücken
und ebenso hervorziehen ließ.

Eine Hernia retrocoecalis wurde schon öfters (3 — 4mal) beobachtet,
zuletzt von Asch off. Über die Richtigkeit der Diagnose bestanden
. manchmal Zweifel nur insofern, als es sich vielleicht nicht um eine normale
Fossa retrocoecalis handelte, sondern um eine künstlich entstandene Bauch-
felltasche. Solche Recessuse entstehen aber gerade in der Umgebung des
Blinddarmes ziemlich häufig, da eben diese Gegend der Sitz der sogenannten
perityphlitischen oder, besser gesagt, appendiculären Entzündungen zu sein
pflegt, daher Verlöthungen der Därme untereinander und mit der Baüch-
wand ein nicht seltenes Ereignis sind. Es ist bisher nicht genau erwiesen,
wie wir uns das Entstehen der retrocoecalen Hernien zu denken haben,
da Langer in seinem classischen Falle bloß mittheilt, dass sich der Blind-
darm durch Anfüllung über sein gewöhnliches Lager hinausgeschoben habe.
Da jedoch hiedurch nicht nothwendig eine Spalte, umsoweniger eine
klaffende Spalte zwischen dem Blinddarme und der Bauchwand entstehen
muss, kann im Gegentheil durch enge Berührung der genannten Theile
untereinander und Aufzehrung des nachbarlichen Peritoneums jeder vielleicht
vorhandene nicht allzu tiefe Recessus retrocoecalis eher verwischt werden. Wir
müssen uns demnach die Entstehung einer retrocöcalen Hernie eher durch
eine Bewegung des Blinddarmes nach aufwärts und nach vorne denken,
denn erst dann ist es möglich, dass sich der Dünndarm zwischen den
Blinddarm und die hintere Bauchwand einlagert.

Damit aus einer solchen Interposition eine Hernie entsteht, müsste
die Öffnung des Recessus retrocoecalis derart eng sein, dass sich der Darm,
welcher in die Bauchfelltasche eindrang, auch thatsächlich in derselben
verfangen könne. Zur Diagnose ist nothwendig, dass die Bruchpforte zum
Theile vom Blinddarm, zum Theile von der hinteren Bauchwand gebildet
werde. Einen besonderen Umfang haben Hernien dieser Art bisher nicht
erreicht. Jonnesco beschrieb 11 Fälle dieser Kategorie, doch ist wahr-
scheinlich, dass nur 4 derselben thatsächlich richtig eingerechnet wurden.
Der letzte genau beschriebene Fall von Aschoff hat durch Incarceration
zu Ileuserscheinungen geführt, die im Recessus enthaltenen Ileumschlingen
waren sämmtlich vollständig collabiert, am Übergang des geblähten in den
collabierten Theil eine Schnürfurche; der Rand am Eingange des Raumes

May dl, Specielle Chirurgie.. I. B

130

Innere Hernien.

wurde eingekerbt, worauf in den coUabierten Theil Darminhalt eindrang.
Die Patientin wurde geheilt.

Viertens unterscheiden wir den Recessus und die Hernia duo-
denoj ejunalis und duodenalis (retroperitonealis sinistra). Diese
Benennung stammt von Husch ke. Die so benannte Bauchfelltasche, welche
durch den letzteren nicht ganz genau beschrieben wurde, hat erst Treitz
präciser definiert und auf ihre Bedeutung bei Bildung gewisser innerer
Hernien mit dem gehörigen Nachdruck hingewiesen. Man kann sich • die
Fossa duodenoj ejunalis sichtbar und zugänglich machen, wenn man das
Netz und das Quercolon aufhebt, so dass die untere Fläche des Mesocolon
transversum sichtbar wird; wenn wir nun gleichzeitig den Dünndarm gegen
die rechte Seite hindrängen, so sehen wir links Yon der Wirbelsäule oder
genau vor derselben in der unmittelbarsten Umgebung des Duodenums in
das Jejunum, und zwar stets links von dieser Flexura duodenoj ejunalis,
eine Bauchfellfalte von verschiedener Gestalt und Ausdehnung. Am häufigsten
ist es eine scharfe Bauchfellfalte, welche mit ihrer Concavität nach rechts
und oben gerichtet ist; ihr oberes Horn verstreicht im unteren Blatte des
Mesocolon transversum, dort wo sich die obere Mesenterialvene unter dem
Pankreas verliert, um zur Pfortader zu gelangen. Das untere Ende derselben
übergeht in den peritonealen Uberzug des Zwölffingerdarms, ihre Convexität
sieht gegen das Mesocolon descendens. Im oberen Ausläufer verläuft die
untere Mesenterialvene, manchmal am äußersten Rande desselben, während
im unteren freien Rande die Arteria colica sin. (ein Ast der Art. mesent.
inf.) von der rechten zur linken Seite verläuft. Diese beiden Gefäße
kreuzen sich und bilden in der erwähnten Bauchfellfalte den sogenannten
Treitz'schen Gefäßbogen. Hinter dieser Plica, und zwar zwischen derselben
und dem Zwölffingerdarm, entsteht eine Grube, welche sich trichterförmig
verengt; ihr Rand ist halbmondförmig, ihre Öffnung rechts vom Darme
(nämlich der Flexura duodenojejunalis) und links von der Plica selbst
begrenzt. Der Zugang zu dieser Grube ist öfters von netzförmigen Binde-
gewebssträngen überspannt oder sogar von einer sternförmigen Narbe voll-
ständig verlegt, so dass jene Grube einen allseits geschlossenen serösen Sack
darstellt, welcher' auch mitunter vollständig obliteriert. Es ist demnach die
erwähnte Plica ebenfalls eine Gefäßfalte, da sie den Treitz'schen Gefäß-
bogen enthält. Die obbeschriebene Bauchfelltasche ist der Gegenstand eines
genauen Studiums geworden, und zwar hauptsächlich von Treitz und
von W. Grub er in Petersburg. Grub er beschrieb einen Fall von Hernia
duodenojejunalis, wo die Bruchpforte in gewöhnlicher Weise rechts von
der Flexura duodenojejunalis, links von dem Treitz'schen Gefäßbogen
gebildet war und 20 cm des oberen Jejunum enthielt; vom Grunde dieses
Hauptrecessus aber gieng noch ein secundärer Recessus aus, welcher sich
hinter der Bauchspeicheldrüse nach oben, und zwar links von der Wirbel-

Innere Hernien.

131

säule erstreckte. Grub er bezeichnete auch diesen zweiten Sack als an-
geboren, der sich unabhängig von dem Hauptrecessus hätte entwickeln
sollen.

Der Recessus und die Hernie des Recessus duodenojejunalis sind
aber heutzutage nicht mehr einheitliche Begriffe, wiewohl sie die
häufigste, wichtigste und am besten bekannte aller ähnlichen Erscheinungen
solcher Art in dieser Gegend bleiben. Es hat nämlich im Jahre 1874
W-a 1 d e y e r außer der obigen noch vier weitere, wiewohl leere Fossse
duodenojejunales beschrieben, welche vorkommendenfalls Därme in sich
aufnehmen könnten.

Wie schon Treitz und später auch Eppinger darauf hingewiesen
hatte, sollte der Recessus duodenojejunalis durch eine eigenthümliche
Bewegung des oberen Theiles des Dickdarms entstehen. Der letztgenannte
Forscher verwirft jedoch mit Waldeyer jenen Theil der Treitz 'sehen
Erklärung, nach welchem die Entstehung jenes Recessus auch von der
Bewegung des Zwölffingerdarmes abhienge. In der letzten umfangreichen
Arbeit über diesen Gegenstand, nämlich der von Jonnesco, werden in
der fraglichen Gegend drei Gruben unterschieden: Die Fossa duodeno-
jejunalis. sodann die duodenalis inferior und superior. Von diesen drei
entspricht eigentlich keine einzige der Fossa duodenojejunalis von Treitz,
so ' dass es scheint, dass nach der vollständig klaren Beschreibung von
Treitz in der allerjüngsten Zeit noch nicht einmal entschieden wäre,
welche Grube denn eigentlich mit Recht die Fossa duodenojejunalis genannt
werden soll, worauf wir dann allerdings auch keine einheitliche Ansicht
über die Entstehung einzelner Gruben erwarten können. Soweit sich diese
Angelegenheit überblicken lässt, dürfton in der Gegend der Flexura duodeno-
jejunalis folgende drei Bauchfelltaschen unterschieden werden:

1. Der Recessus duodenojejunalis sinister, welcher identisch ist mit
dem hinter dem oberen Theile der Treitz'schen Falte gelegenen Räume,
aber nur dann, wenn in ihr die untere Mesenterialvene verläuft. Diese Grube
ist vorne von der gleichnamigen Bauchfellfalte, rückwärts von dem Peritoneum
parietale begrenzt, der Rand der Falte ist concav und enthält die untere
Mesenterialvene; es ist demnach eine Plica venosa. Das blinde Ende dieses
Raumes ist nach links und oben gerichtet.

2. Recessus duodenojejunalis posterior, welcher bei normaler Lage der
Flexura duodenojejunalis hinter derselben und zwar zwischen dem Ende des
Zwölffingerdarms und der hinteren Bauchwand gelegen ist. Sein blindes
Ende liegt gegen abwärts und etwas gegen die rechte Seite hin, der Eintritt
in denselben jedoch nach oben und gegen die linke Seite. Die rechte Wand
ist von einer Bauchfellfalte gebildet, die das Aufhängeband (das Ligamentum
Suspensorium) des Duodenums enthält; die linke Wand dagegen von einer
Peritonealfalte, welche zwischen dem parietalen Peritoneum und der

132

Innere Hernien.

linken Seite der Flexur, sowie dem absteigenden Theile des Duodenums
gelegen ist.

3. Der Recessus duodenojejunalis superior, welcher stets zwischen der
Flexura jejunahs und dem Mesocolon transversum liegt. Sein blindes Ende
ist nach rückwärts gerichtet, seine Eintrittsstelle schaut nach vorne. Die
obere Wand ist vom Mesocolon transversum, die untere von der Flexura
duodenojejunalis gebildet; rechts und links begrenzen ihn Bauchfellfalten,
welche sich zwischen dem Mesocolon transversum und den beiden Seiten
der Flexur spannen.

Neben diesen drei Gruben wird noch eine vierte, secundäre beschrieben,
welche richtigerweise der Recessus inter(meso)colicus transversus genannt
werden sollte, da derselbe von der linken Seite gegen die Wurzel des
Mesocolon transversum in querer Richtung verläuft. Sein blindes Ende ist
nach links, seine Öffnung nach rechts gerichtet. Die obere Wand ist vom
Mesocolon transversum und der Bauchspeicheldrüse, die untere von der
oberen Partie des aufsteigenden Zwölffingerdarms und der Flexura duodeno-
jejunalis gebildet. Die Vorderwand ist durch eine Bauchfalte hergestellt,
welche das Mesocolon transversum mit der Flexur und mit dem Meso-
jejunum verbindet. Das blinde Ende dieser Grube reicht manchmal bis auf
die Vorderfläche der linken Niere. Die Arteria colica verläuft knapp neben
und rechts von der Eingangsöffnung.

Diese detaillierte Unterscheidung von mehrfachen Gruben in der Gegend
der duodenojejunalen Flexur ist dadurch bedingt, dass der Recessus duodeno-
jejunalis durch Querfalten, welche entweder hinter dem oberen oder unteren
Theile der Treitz'schen Gefäßfalte sich entwickeln, in secundäre ünter-
abtheilungen geschieden wird. Praktisch wichtig ist aber der Umstand,
dass sämmtliche bisher beschriebenen Fälle von wirklicher linksseitiger
retroperitonealer Hernie im Recessus duodenojejunalis sinister gelegen waren.
Man denke sich, dass es in einem solchen 'Falle nothwendig ist, dass eine
Plica venosa präexistiere. Unter günstigen Umständen kommt es zur Ent-
wickelung einer Hernie, wenn diese venöse Falte mit der Plica du,odenö-
mesocolica verwächst. Manchmal liegt schon bei der Geburt die duodeno-
jejunale Flexur in dieser Tasche und schiebt sich bei Füllung des Darmes
immer mehr und mehr in das retroperitoneale Bindegewebe, dabei das
noch in der Bauchhöhle befindliche Jejunum nach sich ziehend. Dass durch
Erschlaffung des Bauchfells, so besonders nach Abmagerung früher sehr
fetter Personen, dann nach Schwangerschaften, endlich nach Schwinden
von Bauchwassersucht, auch bei Erwachsenen diese Grube vertieft werden
kann, ist unzweifelhaft, doch ist die Mehrzahl dieser Hernien schon bei
der Geburt angelegt, solange das Bauchfell verschieblich und dehnbar ist.
Thatsächlich verlief auch bei allen diesen Hernien, welche in dem ver-
einigten Recessus venosus und duodeno-mesocolicus lagen, im Rande

Innere Hernien.

133

derselben nicht nur die Arteria mesenterica inferior, sondern auch die
Arteria colica sinistra. Die kleinste Hernie dieser Art wurde von Treitz
beschrieben: sie war von Walnussgröße und enthielt nur 5 cm des oberen
Theiles des Jejunums; sie wurde bei einem Kinde von zwei Jahren
beobachtet.

Bezeichnend ist für diese Hernie (von Jonnesco „Hernie duodenale
gauche ou de Treitz" genannt) der Verlauf des erwähnten Gefäßes im
vorderen Rande der Bruchpforte. Diese Hernie schiebt sich in das Mesocolon
transversum oder in das freie oder mit der hinteren Bauchwand ver-
wachsene Mesocolon descendens. Es besteht daher der Bruchsack überall,
wo er an die hintere Bauchwand anliegt, oder wo er mit den retro-
peritonealen Eingeweiden in Berührung steht, aus einem einfachen, an allen
anderen Stellen aus einem doppelten Peritonealblatt. Die größte Hernie
dieser Art war von der Größe eines Mannskopfes. Die kleineren Hernien liegen
gewöhnlich auf dem Musculus psoas, der Niere und den großen Gefäßen,
reichen hinauf bis zur Bauchspeicheldrüse und zur Wirbelsäule, zur Aorta,
nach abwärts bis zum unteren Pole der Niere. Der absteigende Dickdarm
lag in einer kleinen Entfernung von dieser Hernie. Bei Hernien von
Mittelgröße dehnt sich der Bruchsack gewöhnlich bis zum Schweife des
Pankreas nach links aus, weiterhin bis zur Milz und bis zum absteigenden
Dickdarm hinab bis zur Bifurction der Bauchschlagader. Bei großen Hernien
liegt nur noch der Blinddarm und der aufsteigende Dickdarm an seiner
normalen Stelle; solche Hernien füllen die ganze linke Bauchseite aus,
dehnen sich aber auch über die Mittellinie nach rechts aus, so dass die
obenerwähnten Eingeweide knapp an der rechten- Seite des Bruchsackes
anliegen, ohne dass zwischen ihnen und dem Bruchsacke irgend eine Ver-
wachsung bestünde. Das Quercolon und der absteigende Dickdarm können
entweder an den Bruchsack herangezogen sein oder sich in vollständig
normaler Lage befinden, ja es kann auch vorkommen, dass der ganze
Dickdarm auf die rechte Seite des Bruchsackes zu liegen kommt. Die
Bruchpforte befindet sich in der Gegend der Wirbelsäule auf der rechten
Seite des Bruchsackes, und zwar ungefähr in der Höhe des 3. Lenden-
wirbels. (Fig. 55; Seite 135. nach einem Falle aus dem pathol.-anat.
Institute des Prof. Hlava.) Bisher sind in der Literatur ungefähr
50 Fälle von hiehergehörigen, unzweifelhaften Beobachtungen verzeichnet.

Außerdem unterscheiden wir einen Recessus und eine Hernia para-
jejunalis oder retroperitonealis dextra, auch Hernie duodenale droite. Sowohl
diese Bauchfelltasche, als die in dieselbe eintretende Hernie bilden gewisser-
maßen den Gegensatz der Hernia duodenojejunalis oder retroperitonealis
sinistra. Die letztere Hernie bildet nämlich eine Unterart der linksseitigen
retroperitonealen Hernien, während die Hernia parajejunalis die eigentliche
rechtsseitige retroperitoneale ist. Brösieke, welcher selbst zwei hieher-

134

Innere Hernien.

gehörige Fälle beobachtet hatte, nimmt zur Entstehung dieser Hernie als
unerlässlich an, dass der Anfang des Jejunums auf eine Strecke weit mit
der hinteren Wand verschmelze, freilich bereits während des embryonalen
Lebens, so dass der Verlauf dieses Stückes des Jejunums sehr ähnlich wird
jenem des Zwölffingerdarnies, als dessen Fortsetzung er sich gewissermaßen
darstellt. Schon Treitz hat drei Fälle dieser Art beschrieben: zum ersten-
male scheint sie von Kl ob beobachtet worden zu sein. Der Eecessus sowie
die Hernie desselben liegen auf der rechten Seite und zwar im retro-
peritonealen Gewebe. Im Rande der Eintrittspforte in den Bruchsack
oder in dem noch leeren Recessus verläuft die Arteria mesenterica
superior oder ihre Fortsetzung. Ein halbwegs umfangreicher Bruchsack
hat ein ungefähr gleiches Aussehen wie die retroperitonealen Tumoren,
z. B. jene der Mere, d. h. derselbe drängt das Colon ascendens von
der rechten Bauchwand ab. Im Sacke pflegten gewöhnlich Theile des
Jejunums und Ileums enthalten zu sein, manchmal allerdings so umfang-
reiche Partien derselben, dass bloß der Anfang des Jejunums und das
Ende des Ileums außerhalb des Sackes befindlich sind. Die Eintrittspforte
ist gewöhnlich dann deutlich sichtbar, wenn wir uns den Rahmen des
Dickdarmes in die Fläche ausbreiten, worauf dieselbe rechts von der
Aorta wahrnehmbar ist. So kann sich ein Zustand entwickeln, dass wir
außerhalb des Bruchsackes und innerhalb des Dickdarmrahmens beinahe
keine Dünndarmschlingen antreffen, sondern dieselben befinden sich
in einem Bruchsacke, welcher rechts vom Colon ascendens gelegen ist und
dieses gegen die Mittellinie hin verschiebt. So kann es auch geschehen,
dass wir innerhalb der Bauchhöhle, links von dem Bruchsacke, vier
verticale unzweifelhafte Dickdarmstreifen antreffen, welche, von rechts nach
links gezählt, der aufsteigende Dickdarm, weiters die zwei Schenkel des
Quercolons, endlich der absteigende Dickdarm sind. Zwischen diesen Dick-
darmpartien gibt es sodann keine dieselben voneinander scheidenden
Dünndarmschlingen. Die kleineren Hernien dieser Art können freilich in
der rechten Bauchhälfte, aber noch innerhalb des Colon ascendens Platz
finden. Die vordere Wand des Brachsackes ist von einem doppelten, die
Hinterwand desselben von einem einfachen Peritonealblatte gebildet. Bisher
wurden im ganzen 9 Fälle beobachtet, hievon 7 ziemlich verlässliche
Beobachtungen; meistentheils kennen wir aber bloß den Sectionsbericht.

Bisher wurden sämmtliche sicheren Beobachtungen dieser Art bei
Erwachsenen, keine aber bei einem Neugeborenen constatiert, so dass es
scheint, als ob sich diese Fälle erst während des extrauterinen Lebens
entwickeln würden.

Bei der Auseinandersetzung über die Leistenhernie haben wir erwähnt,
dass wir zu den Leistenbrüchen bloß jene zählen, welche durch die äußere oder

Innere Hernien.

135

mittlere Leistengrube nach außen treten, dass wir aber jene, welche durch
die innere, d. h. zwischen dem lateralen und dem mittleren Blasennabelbande
gelegene Grube nach außen vordringen, zu den Bauchbrüchen (Ventral-
hernien im engeren Sinne) rechnen. Da wir von dieser letzteren Bruchart,
sowohl aus eigener Erfahrung als infolge einer jüngst von Asch off ver-
öffentlichten Beobachtung, eine Spielart kennen, welche nicht nach außen
dringt, sondern im präperitonealen Zellgewebe sich entwickelt, und da auch
durch diese beiden Beobachtungen die Incarcerationsmöglichkeit derartiger
Brüche sichergestellt ist, so müssen wir diese Hernie als das Substrat einer
eingeklemmten inneren Hernie auch an dieser Stelle erwähnen. Dieser Bruch
ist schon längere Zeit
bekannt, insofern, als
bereits L inhart in sei-
nen Unterleibsbrüchen
einer Hernienart Er-
wähnung thut, welche
zuerst von Härtung
in Aachen beobachtet
wurde. Sie wurde von
demselben im Jahre
1856 unter dem Namen
„Diverticula peritonealia
mit innerer Incarce-
ration" beschrieben. Zu
beiden Seiten der Blase
wurden nämlich zwei
runde Offnungen vor-
gefunden, welche in eine
außerhalb des Bauch-
felles und vor ihm ge-
legene Höhle führten.

Von außen sollten diese Brüche nicht sichtbar gewesen sein, da sie, außer
bei enormer Größe, die Bauchwand nicht ausdehnen. L inhart schlug für
diese von ihm und von Härtung beobachtete Hernienart den Namen
„Hernia retroperitonealis parietalis" vor. Im Falle von L inhart fand man
in der Nähe des Nabels ein Divertikel von ungefähr Walnussgröße, etwas
tiefer neben der Harnblase fand sich ein zweites großes, in dem eine
incarcerierte Darmschlinge lag.

In jüngster Zeit (1896) wurde dieser Hernie nach längerer Zeit
wieder eine genauere Aufmerksamkeit geschenkt, und zwar durch A s c h o f f,
der einen hiehergehörigen Fall veröffentlicht; bei dieser Gelegenheit erinnert er
an die Angaben von Rokitansky, welcher bereits überzählige Duplicaturen

Fig. 5,5 (siehe Seite 133).

136

Innere Hernien.

und Bauchfelltaschen in der ünterbauchgegend erwähnt, und zwar in den
Darmbeingruben, sodann in den Leistengegenden zu beiden Seiten des
Blasenscheitels. Diese Divertikel sollten einen spaltförmigen, breitflächigen
oder runden Eingang haben, welcher häufig durch einen im Rande der
Eintrittspforte gelegenen Strang markiert ist. Wenn sich Därme in dieselben
einlagern, so können sie innere Einklemmungen verursachen, welche wegen
ihrer Ähnlichkeit mit der Einklemmung äußerer Brüche, sodann aber wegen
ihrer Unzugänglichkeit für unsere gewöhnlichen diagnostischen Hilfsmittel
gewissermaßen einen Ubergang von den äußeren zu den inneren Hernien
darstellen. Klebs, welcher offenbar diese Sachen nicht aus eigener
Anschauung kannte, erwähnt ebenfalls die Bauchfellausstülpungen zu beiden
Seiten der Harnblase, welche zwischen der Bauchwand und dem parietalen
Peritoneum liegen und mit Därmen gefüllt sind; er gebraucht für diese
Hernien den Namen „Hernia r etr operitonealis anterior"; Klebs meint,
dass dies bloß ein abweichender Entwickelungsgang einer Hernia inguinalis
interna ist, vielleicht durch Massenreduction einer solchen bedingt.

Uber den gleichen Gegenstand hielt Waldeyer im Jahre 1895 einen
Vortrag in der freien Vereinigung der Chirurgen Berlins. Er führte an,
dass die Bliese vesico- umbilicalis laterales ungewöhnlich entwickelt sein
können, insofern, als die Arteria umbilicales, welche in ihnen verlaufen,
ein breites, 4 — 5 cm betragendes Mesarterion umbil. haben können, so dass
bei Anspannung der Bauchwand die sich berührenden inneren Leisten-
gruben tiefe Recessuse bilden. Es ist nicht ausgeschlossen, dass derart mächtig
entwickelte Bliese Anlass zu inneren Incarcerationen geben können. Der an
unserer Klinik im letzten Jahre beobachtete Fall einer derartigen Hernie,
welche unter der Diagnose „Ileus" von einem Hilfsarzte operiert und bei der
schon während der Operation das eigentliche W^esen dieser Hernie erkannt
wurde, betraf einen Mann, welcher trotz der Behebung der Einklemmung und
trotz dem ziemlich guten Zustande der incarceriert gewesenen Dünndarm-
schlinge zur Section gelangte; hiebei fand der Verfasser, dass der Bruch-
sack im supravesicalen präperitonealen Zellgewebe lag, dass derselbe bis
zum Blasenscheitel herabreichte und dass im inneren Rande der Bruch-
pforte der Urachus verlief, welcher beim Debridement eingeschnitten wurde.
Dieser Fall war auch dadurch bemerkenswert, dass auch auf der anderen
Seite ein symmetrischer Bruchsack vorgefunden wurde, welcher jedoch
nach der Bauchhöhle hin zurückgestülpt, sodann von Fettgewebe ausgefüllt
war und in Form eines gestielten Polypen gegen die Bauchhöhle vorragte
(siehe Fig. 16 auf Seite 50).

Die früher erwähnten Bezeichnungen dieser Hernie scheinen dem
Verfasser durchgehends unzutreffend zu sein, und würde derselbe statt
ihrer den Namen „Hernia praeperitonealis supravesicalis" vorschlagen, da
hiedurch die anatomische Lagerung des Bruchsackes ziemlich genau

Innere Hernien.

137

bezeichnet wird, während insbesondere durch die K 1 e b s 'sehe Denomination
als „Hernia retroperitonealis (anterior)" falsche Vorstellungen über
die Lage der Hernie entstehen könnten. Im Falle von Asch off ist die
Beziehung zum Ligamentum vesico-umbilicale nicht ganz klar, ja es scheint
nach der Abbildung, dass die Bruchpforte sogar außen von der Plica
vesico-umbilicalis lateralis gelegßn war.

Klebs besehreibt außerdem noch eine Grube, welche in der Excavatio
rectovesicalis lag und in welcher eine leichte Incarceration einer größeren
Anzahl von Schlingen erfolgte, wodurch eine Compression des Mastdarms
und hiedureh Koprostase und Ileus verursacht wurden. Diese Bauchfell-
tasche war oben von einer Falte begrenzt, welche von der hinteren Blasen-
wand ausgieng (Plica seu ligamentum vesic. post.), ein Product, welches
den breiten Gebärmutterbändern analog ist und durch die abnorm lange
Persistenz der Müller'schen Gänge bedingt sein sollte. Einen ähnlichen
Fall beobachtete Saniter; in diesem Falle ließ sieh nachweisen, dass der
Bruch noch nicht durch das muskulöse Diaphragma des kleinen Beckens
hindurchgetreten, und dennoch nicht irgend eine verborgene oder unvoll-
ständige Perinealhernie vorhanden war. Eine Prädisposition hiezu würde
bei congenitalem, sehr niedrigem Stande der Plica vesicorectalis beim
Manne, uterorectalis beim Weibe bestehen, wenn die seitlichen Douglas-
Falten und die Klebs'sche hintere Blasenfalte mächtig entwickelt sind und
derart einen Theil der Excavatio pr?erectalis als leeren Bruchsack begrenzen
(0. Zuckerkandl). Es wäre demnach nach Eindringen von Eingeweiden
etwas, der Ebner'schen Hernia imperfecta perinealis Analoges.

Linhart erwähnt einen Fall, in dem Textor im Jahre 1856 einen
wie folgt charakterisierten Bruch operierte: Derselbe lag in der Fossa iliaca
und — • was uns allerdings nicht ganz klar ist — vor den sämmtlichen
Bauchmuskeln. Die Mündung des Sackes lag nach innen und oben, beinahe
neben der Harnblase, so dass beim Schnitte unbedingt die Arteria epigastrica
entzweigeschnitten werden musste. Die anatomischen Verhältnisse konnten
bei der Seetion nicht näher und sicher constatiert werden, da sämmtliche
Weichtheile von der Operation her zerrissen und zerschnitten, auch von
Blut unterlaufen und durch nachträgliche Veränderungen unkenntlich
waren.

Ob dies die Bauchfelltasche war, deren Rokitansky bereits Er-
wähnung that (s. 0.), kann man nicht leicht entscheiden. Auch Klebs
macht auf die Fossa ischiadica (eigentlich iliaca, welchen Irrthum auch
König abschreibt) aufmerksam, insofern, als sich in derselben flache
Grübchen vorfinden, welche nach rückwärts offen sind. Es ist auch möglich,
dass in derlei Fällen jene Bauchfelltasche eine wichtige Rolle spielt, welche
Biesiadecki unter dem Namen „Fossa iliaco-subfascialis" in einer
besonderen Studie beschrieben hat und von der Tarenetzki behauptet, dass

138

Innere Hernien.

dieselbe identisch ist mit der Waldey er 'sehen Fossa coecaUs, wobei uns
jedoch nur der Umstand auffällt, dass der erstere Forscher Veranlassung
genommen hat, dieselbe als subfascial zu benennen, während die Fossa
coecalis Waldeyer's zwar retroperitoneal, aber nie subfascial gelagert sein
kann. Wir werden übrigens der Entscheidung dieser Frage anlässlich der^
Mittheilung eines hiehergehörigen Falles aus unserer Klinik nähertreten.
Eine Hernie in diesem Recessus wurde, bis auf den oben angedeuteten
Fall, noch nicht veröffentlicht.

Waldey er beschreibt außer den erwähnten Bauchfelltaschen noch
eine Peritonealausstülpung zwischen der Leber, dem Zwölffingerdarme und
dem oberen Pole der rechten Niere, bei gleichzeitiger starker Entwickelung
des Ligamentum hepato- renale, endlich Brösicke eine ähnliche Tasche in
der Nähe des linken Leberlappens, zwischen der Leber und dem Zwerchfell,
welche er mit Brunn die Bursa hepato-phrenica benennt. Hernien wurden
in dieser Bauchfelltasche noch nicht beschrieben.

IV. Abtheilung.

Hernien nach ihrem Inhalt eingetheilt.

In der vorigen Abtheilung haben wir Hernien angeführt, welche von
einem bestimmten Standpunkte in mehrere Gruppen abgetheilt wurden. Wir
hielten uns hiebei hauptsächlich an die anatomische Region, respective an
die in derselben gelegene Bruchpforte, und benannten darnach die ent-
sprechenden Herniengruppen. In dieser Abtheilung wollen wir die Bruche
ie nach ihrem Inhalte unterscheiden. Derselbe kann entweder nur von
seröser Flüssigkeit, ab und zu auch von Eiter gebildet werden; der Bruch-
inhalt kann aber auch vom Magen, vom Darme, und zwar von verschiedenen
Theilen desselben, vom Netze, von der Harnblase, vom Eierstock, der luba,
der Gebärmutter, Leber, Milz u. s. w. gebildet werden. Doch bevor wir
zu der Abhandlung dieser einzelnen Unterarten gelangen, müssen wir auch
dessen Erwähnung thun, dass in einem Bruchsacke jeder Bruchmhalt
überhaupt fehlen kann, dass wir demnach auch leere Bruchsacke unter-
scheiden und dass dieselben in diesem Zustande oder mit irgend einer
Flüssigkeit gefüllt frei mit der Bauchhöhle communicieren können oder
auch von derselben vollständig abgeschlossen sein können, sich demnach
bei weiterer Exsudation zu cystischen Gebilden umwandeln, endhch dass
es auch Gebilde gibt, welche Brüche vortäuschen, und zwar dass es, ab-
gesehen von allen anderen pathologischen Gebilden, sogenannte scheinbare
Brüche geben könne, welche genetisch mit wirklichen Bruchbildungen
thatsächlich zusammenhängen. Wir wollen uns demnach an erster Stelle
mit den letzteren befassen.

140

Scheinbare Hernien.

1. Scheinbare Hernien.

Darunter verstehen wir nicht vielleicht Gebilde, welche in Gegenden
vorkommen, wo auch wirkliche Brüche beobachtet werden und deren Aus-
sehen vielleicht derart ist. dass sie bei oberflächlicher Untersuchung für
Brüche gehalten werden könnten. Hierher würden z. B. geschwellte Lymph-
drüsen, ausgedehnte Venen, Abscesse u. dgl. gehören. Wir meinen unter
Scheinhernien vielmehr für gewöhnlich Fettgeschwülste, Lipome, welche
mit einer besonderen Hülle versehen sind und sowohl durch ihre anatomische
Lagerung . als auch durch ihren Entstehungsmechanismus, besonders aber
durch ihr Aussehen und die durch dieselben hervorgerufenen functionellen
Störungen Brüchen ungemein ähnlich sind. Diese Fettgeschwülstchen
stammen gewöhnlich aus dem präperitonealen Fettgewebe, mit dem sie
auch stets mittels eines bindegewebigen und Gefäßstieles zusammenhängen,
ja hiedurch auch mit dem Bauchfelle in Verbindung stehen und durch
eine der bekannten Bruchpforten hindurchtreten. Infolge der eigenthüm-
lichen anatomischen Zusammensetzung der vorderen, oberen Bauchwand
ist es möglich, dass solche Fettläppchen auch von dem im Ligamentum
Suspensorium hepatis befindlichen Fettgewebe herstammen; in der epi-
gastrischen Gegend beobachten wir häufig auch ähnliche, aus demselben
Fettstratum herstammende, aber gegen die Bauchhöhle hervorwachsende,
polypöse Bildungen nach Art der Fettanhänge des Dickdarmes.

Schon Ambroise Pare, weiter Littre (1700), Morgagni (1740),
Garangeot, Günz. Pell et an (1780) haben über diese sogenannten
scheinbaren Hernien geschrieben.

In diesem Jahrhunderte sind es vornehmlich Tartra (1805),
Scarpa (1809), Bernutz (1846) und Wernher (1869), von denen jeder
dieser Bruchart eine besondere Schrift gewidmet hat. Der Letztgenannte
hat eine wohlbegründete, auf die Entstehung dieser Brüche zurück-
greifende Classification eingeführt. Er unterscheidet hauptsächlich unter
diesen Fettbrüchen (Liparocele, Hernia adiposa, Hernie graisseuse) zwei
Glassen: die eine entsteht dadurch, dass ein bisher vorhanden gewesener
Bruchsack, natürlich erst nach Entleerung seines sonstigen Inhaltes, durch
reichliche Fettentwickehing auf seiner (nämlich des Sackes) äußerer Fläche
derart eingeengt wird, dass er schließlich vollständig schwindet auf einem
Wege, von dem später des genaueren Erwähnung gethan werden soll. Die
zweite Gruppe ist entweder ein Fettläppchen oder eine Fettgeschwulst,
welche vordem keinen Bruchsack in sich enthalten hat, wohl aber die
Bildung eines solchen vorbereifen kann, indem dieses Fettläppchen an seinem
Stiele eine kegelförmige Peritonealausstülpung nach außen zerren kann.
Die erste Gruppe wurde von Wernher mit dem Namen „Fettbruch", die
zweite dagegen mit dem Namen „bruchähnliche Fettgeschwulst" belegt,

Scheinbare Hernien.

141

Die Bildungen der ersten Gruppe, die Fettbrüche, stellen demnach
eine gewisse Form der Spontanausheilung der Brüche dar, da die Bruch-
sackhöhle durch EntWickelung des umgebenden Fettgewebes wesentlich
verkleinert wird und hiedurch dem Eintritte von Eingeweiden ein be-
deutendes Hindernis entgegengesetzt wird. Die allgemeine Verengerung des
Bruchsacklumens kann so weit gehen, dass derselbe nur mehr m Form
eines dünnen Fadens in der Mitte der Geschwulst nachweisbar ist. Die
■ ehemalige Bedeutung eines solchen Bruchsackrestes lässt sich manchmal
• dadurch erweisen, dass man von der Bauchhöhle aus eine dünne Sonde
bis auf den Grund eines solchen Fadens einführen kann. Em andermal
ist aber die Bruchsackverengerung nicht so allgemein und concentrisch
sondern mehr partiell, einseitig, circulär. Durch diese Entwickelung und
Wucherung des umgebenden Fettes kann es geschehen, dass circumscripte
Stellen des Bruchsackes in das Innere hervorwachsen und abermals das
ganze Lumen desselben erfüllen. Hiedurch kann eine Erscheinung hervor-
gebracht werden, welche jener sehr ähnlich ist, wenn ein Netzzip el an der
Innenseite des Bruchsackes anwächst, durch Stauung hypertrophiert und
sein dünner Stiel endlich abreißt. Die mikroskopische Untersuchung weist
uns in beiden Fällen als äußere Umhüllung des im Bruchsacke enthaltenen
Tumors ein seröses Blatt nach, so dass auch durch dieses Hilfsmittel die
Genfese solcher Bildungen nicht aufgeklärt wird. Durch circumscripte cir-
culäre Wucherung des Fettgewebes am Bruchsackhalse kann der Sack an
dieser Stelle derart verengt werden, dass seine Innenflächen sich berühren
und verwachsen. Bei stattfindender Exsudation m diesen Raum entsteht
hingegen eine Anhäufung von Flüssigkeit in demselben, sodann eme spharoide
Ausdehnung oder eine centrale Cyste, welche in der Tiefe eines so chen
scheinbaren Bruches ein undeutliches Fluctuationsgefühl hervorbringen kann.

Es ist weiter durch Beobachtung sichergestellt, dass durch Ver-
wachsung des Bruchsacklumens, weiter durch Schrumpfung desselben zu emem
Bindegewebsfaden, endlich durch Abreißung des letzteren ein Fetttumor
entstehen kann, welcher selbständig zu sein scheint und dössen Genese
. nur mehr schwer richtig erkannt werden kann. Wie durch die örtliche
Wucherung deä Fettes eine Einstülpung eines Theiles der Bruchsackwand
in das Innere desselben, so kann auch durch denselben Process eme vol -
ständige Umstülpung und zwar des ganzen Bruchsackes, dann natiir ich
durch die Bruchpforte, in die Bauchhöhle zurück stattfinden. Jetzt bildet
der frühere Bruchsack die äußere Umhüllung eines solchen gestielten, der
■ .Bauchwand aufsitzenden, in die Bauchhöhle vorragenden Tumors Wir
kennen aus der Literatur sogar die einzelnen Phasen dieser Entwickelung
welche gewöhnlich durch Emporheben der Umgebung des Halses emgeleitet
und durch Eindrängen des Fundus gegen das Bruchsackinnere fortgesetzt
wird bis endlich der ganze Bruchsack gegen die Bauchhöhle umgestülpt

142

Scheinbare Hernien.

wird, ein Schlussbefund, welcher durch zwei später vorkommende Ab-
bildungen veranschaulicht wird, und welcher in dem einen Falle spontan
erfolgte (siehe Fig. 55 auf Seite 135), im anderen Falle dagegen durch ge-
waltsame Reposition von Seite des Kranken zustande kam (siehe Capitel:
„Innere Darmeinklemmung").

Ob dies allerdings der einzige Mechanismus solcher, wenn wir so
sagen dürfen, innerer Fetthernien ist, muss vorläufig dahingestellt bleiben.
Jedenfalls ist es leicht einzusehen, dass eine solche Bildung auch entstehen
kann, wenn, ohne vorherbestandene Ausstülpung des Peritoneums durch
eine Bruchpforte nach außen, in der Gegend der letzteren das subseröse Fett
circumscript zu wuchern beginnt und gegen die Bauchhöhle hin herauswächst.

Außer diesen Befunden muss man noch denjenigen erwähnen, dass
auch ein obliterierter und lipomatös degenerierter Bruchsack in toto in
die präperitoneale Schichte reponiert werden kann. Es befindet sich sodann
zwischen Peritoneum und der Fascia transversa ein Fetttumor, an dessen
Oberfläche, seinem Stiele entsprechend, gewöhnlich eine weiße strahlen-
förmige Bindegewebsverdichtung sichtbar ist, welche dem ehemaligen
Bruchsackhalse entspricht. Selbstverständlich kann auch ein solcher
obliterierter Bruchsack manchmal sich in toto cystisch umwandeln.

Fragen wir uns nun, wodurch ein alter verengter Bruchsack von
einem eben hervorgezogenen unterschieden werden kann, weiter was die
Einstülpung des umgebenden Fettes in einen äußeren Bruchsack von einem
angewachsenen Netzzipfel mit Durchreißung seines Stieles charakterisiert,
was endlich einen in die Bauchhöhle eingestülpten Bruchsack mit Fett-
wucherung in demselben von einer einfachen Ausstülpung des Bauchfells
durch circumscripte Fettwucherung ohne vorhergehende Bruchsackbildung
unterscheidet, so müssen wir antworten, dass der verengte, ebenso wie der
nach innen umgestülpte Sack an der Stelle, welche seinem ehemaligen
Bruchsackhalse entspricht, eine narbige, mehr oder weniger vollständig
circuläre Verdichtung des Peritoneums zeigt, welche Verdichtung manchmal
bis zur Erzeugung von pseudokartilaginösen Platten führen kann, in der
Mehrzahl der Fälle aber mit Pigmentbildung an dieser Stelle einhergeht. An
diesem Merkmal kann man auch eine chronische Hernie und an derselben
ihren Bruchsackhals unterscheiden. Diese Stellen, Stigmata genannt (nach
Cloquet). siehe Fig. 56, liegen bei einem obturierten Bruchsacke an der
Stelle der Bruchpforte und sind gewöhnlich auch von innen sichtbar. Bei
einem umgestülpten Sacke befinden sich dieselben an der Basis der polypös
gegen die Bauchhöhle hervorragenden Geschwulst; bei einem in toto
reponierten Bruchsacke mit Abdrängung des Peritoneum parietale dagegen
am Scheitel des gegen die Bauchhöhle hervorragenden Tumors.

Bei der zweiten Gruppe, nämlich bei der sogenannten bruchähnlichen
Fettgeschwulst, haben wir es mit einem entweder reinen lipomatösen Tumor

Scheinbare Hernien.

143

zu thun. welcher mittelst eines Stieles mit dem präperitonealen Zellgewebe
zusammenhängt, oder es combiniert sich mit demselben ein secundärer
Bruchsack, welcher im Anfang allerdings nur kegelförmig ist. An der
activen Wirksamkeit des Wachsthums eines solchen Tumors oder Fett-
läppchens in Bezug auf die Erzeugung eines peritonealen Bruchsackes
wurde zwar von vielen Seiten gezweifelt, doch bei dem unzweifelhaften
Zusammenhange solcher Fettläppchen mit dem präperitonealen Zellgewebe
ist zum mindesten daran nicht zu zweifeln, dass derartige Fettläppchen
durch ihre Zunahme und durch
ihr sich Nach-außen-vordrängen
gewiss für zukünftige Hernien
den Weg bahnen, da sie die
Bruchcanäle erweitern, welche
sonst undurchgängig oder un-
nachgiebig geblieben wären. Sonst
sind manche Beobachter eher
geneigt anzunehmen, dass die
Fettläppchen meistens erst durch
die sich hervordrängende Hernie
nach außen geschoben werden,
worauf dann allerdings der
Bruchsack inmitten der vor-
gedrängten Fettmasse liegen
kann. Doch sprechen immerhin
einzelne Beobachtungen der
letzten Zeit, welche bei Gelegen-
heit von Radicaloperationen von
Hernien gemacht worden sind,
dafür, dass es doch Fälle gibt,
in denen außerhalb des Brucli-
canales denn doch nichts an-
deres angetroffen wird, als ein
einfaches Fettläppchen, und wo

erst bei dem Versuche, centralwärts von demselben eine Ligatur anzu-
legen, auch ein kegelförmiges Bruchsäckchen hervorgezogen wird. Es ist
in derartigen Fällen gewiss nur schwer anzunehmen, dass ein Bruchsack,
der kaum noch mit seiner Spitze in den Bruchcanal eingetreten ist,
bereits ein Fettläppchen nach außen gedrängt hätte, sondern es ist der
umgekehrte Vorgang bei weitem wahrscheinlicher, dass ein selbständig nach
außen hervorgewachsenes Fettläppchen an seinem Stiele ein Peritoneal-
säckchen hervorgezerrt habe. Aus allem dem ist aber ohneweiters klar,
dass die Entstehung der Brüche bei Fetttumoren gewiss nicht einheitlich

Fig. 56.

Senkrechter Schnitt durch ein Stigma.
a — äußere, b — innere Oberfläche des Bruch-
sackhalses.

144

Leere Bruchsäcke.

ist, sondern die Art und Weise der Entstehung gewiss auf verschiedenen
Wegen zustande kommen kann.

Hiehergehörige Geschwülste werden am häufigsten in der Gegend des
Schenkelringes und in der Linea alba in der Nähe des Schwertfortsatzes
beobachtet. Es ist nicht möglich, nach den bisherigen literarischen Ver-
öffentlichungen das Häufigkeitsverhältnis der einzelnen Gruppen zueinander
festzustellen, umsoweniger das der verhältnismäßig noch selteneren Tumoren
dieser Art, welche in der Gegend der Leistencanäle, des obturatorischen
Canals, des Nabelringes u. s. w. vorkommen.

Eine Unterscheidung, ob es sich im gegebenen Falle um eine Bildung
der ersten oder zweiten Gruppe handelt, ist nicht eben leicht, zuweilen
auch am Präparate recht schwer zu treffen, da sich nicht selten ver-
schiedene Bildungen combinieren und öfters eine Bildung verschiedene
Phasen durchmacht, in welchen sie nacheinander dieser oder jener Gruppe
angehören kann; so wurde z. B. in einem klinischen Falle folgender Befund
erhoben: In einem von außen mit Fett ziemlich gleichmäßig bewachsenen
und hiemit eingeengten Schenkelbruchsack fand man einen Netzzipfel
angewachsen, welcher mit einem äußerst dünnen fadenförmigen Stiele mit
der Bauchhöhle zusammenhieng und in fibro-lipomatöse Geschwülstchen
auslief; der Bruchsack selbst besaß zwei Divertikel; dagegen fand man ein
isoliertes gestieltes, ungefähr taubeneigroßes, aus dunklerem Fett bestehendes
Lipom, welches durch die Hernie nach außen gedrängt war; dasselbe
hieng mittels eines bindegewebigen Stieles deutlich mit dem Bruchsacke
zusammen.

Alle diese Brucharten vergrößern sich nicht beim Husten, stehen
nicht unter dem Einflüsse der Bauchpresse, verkleinern sich nicht rasch,
lassen sich nicht reponieren, oder nur mit Schwierigkeiten und nur theil-
weise, gurren nicht und sind beim Betasten ziemlich derb. An günstigen
Stellen ist ihr Stiel gegen die Bauchhöhle tastbar, manchmal recht deutlich,
besonders bei Schenkelbrüchen. Eine genauere Analyse derselben ist nur
bei der Operation oder der Section möglich.

2. Leere Bnielisäeke.

Wenn wir unsere eigenen Tabellen, welche über den Inhalt der auf
unserer Klinik in den letzten 5 Jahren operierten Hernien Auskunft geben,
betrachten, so fällt es uns auf, dass plötzhch die Zahl der sogenannten
Hernien ohne Inhalt auffallend anwächst, gleichzeitig damit aber auch die
Zahl der freien, radical operierten Hernien. Hiedurch ist auch die Erklärung

Leere Bruchsäcke.

145

für das erstere Factum gegeben. Solange nur incarcerierte Hernien operiert
wurden, konnte man selbstverständlich an den Befund von leeren Bruch-
säcken am Lebenden gar nicht denken. Bei radicalen Operationen von
Brüchen kommen aber öfters Fälle von kleinen, freien Hernien verschiedenster
Art vor, bei denen während der Desinfection oder während des Schnittes
der unbedeutende Inhalt reponiert wird, ohne dass er während des weiteren
Verlaufes der Operation wieder erscheinen würde. Solche Hernien wurden
bei uns offenbar unter die sogenannten leeren Bruchsäcke eingereiht, obwohl
dieselben unter gewissen Umständen doch irgend welche Eingeweide ent-
halten haben. Dass zu solchen Befunden besonders jene Hernien disponieren,
deren Bruchsäcke klein sind, z. B. beginnende oder interstitielle Inguinal-
hernien, weiters Hernien, welche nur einen geringen Inhalt haben, z. B.
Darmwandhernien oder Hernien der Tuba oder des Processus vermiformis
u. s. f., ist ohneweiters klar. Doch ist es nicht unsere Absicht, in diesem
Absätze von so beschaffenen leeren Hernien zu sprechen, sondern von
jenen, welche unter jeder Bedingung ■ diese Eigenschaft des Leerseins be-
halten, und dann von solchen, welche zwar keinen Inhalt an Eingeweiden
besitzen, jedoch erfüllt sind von einem anderweitigen Contentum, z. B.
einer serösen oder eitrigen Flüssigkeit oder, wie wir es jüngst (an einem
kleinen Schenkelbruch) beobachtet haben, von einem bräunlich verfärbten
Fibringerinsel. Es ist daher bei solchen Brüchen unumgänglich nothwendig,
dass das Entweichen eines derartigen Inhaltes unmöglich gemacht und
daher der Zugang zu einem solchen Bruchsack nicht durch Einwachsen
von Netz, sondern durch Verwachsmig der Bruchsackoberfläche am Halse
verlegt worden sei. Hiemit sind Bildungen beschrieben, welche wir Bruch-
sackcysten nennen, demnach Bildungen, welche ehemalige Bruchsäcke sind,
sich aber durch adhäsive Peritonitis herniaria verlegt haben und in die
nachträglich eine seröse Exsudation erfolgt ist. Ihre Diagnose macht manch-
mal Schwierigkeiten, ja es wurden sogar Incarcerationserscheinungen durch
dieselben bewirkt, oder es wurden Erscheinungen, welche mit Recht auf
diese Bildungen bezogen wurden, für Einklemmungssymptome gehalten. Es
ist aber doch nicht rathsam, sich bei bestehenden Einklemmungserscheinungen
mit der bloßen Eröffnung der geschlossen gefundenen Cyste zu begnügen,
sondern stets die Revision auch weiter vorzunehmen, weil ja Beispiele
nicht selten sind, dass hinter solchen Cysten regelmäßige und zwar ein-
geklemmte Hernien gefunden wurden. Besonders congenitale Bruchsäcke
der Inguinalgegend, welche, wie schon anderweitig erwähnt wurde, öfters
aus mehreren übereinander liegenden, durch enge Verbindungen getrennten
Loculamenten bestehen, können zu solchen Irrungen Anlass geben. VV^ie
compliciert solche Befunde sein können, hievon gibt ein Beispiel, welches
von. Richter erzählt wird, Zeugnis: Derselbe beobachtete nämlich einen
aus zwei übereinander liegenden Loculamenten bestehenden Bruchsack,

M a y d 1, Specielle Chirurgie. I. 10

146

Netzbrüche.

welche beide zu geschlossenen Räumen umgewandelt waren, und zwar
der periphere Raum durch Verlöthung der engen Communication gegen
den centralen, der centrale selbst aber durch Verstopfung mit angewachsenem
Netz: außerdem bestand eine innere Incarceration in einem Loch im Mesen-
terium. Es ist selbstverständlich, dass der nach einigen Forschern nach-
gewiesenermaßen so häufig persistierende Processus vaginalis peritonei ein
classisches Beispiel eines leeren Bruchsackes ist. Solche Bruchsäcke können
jedoch fast das ganze Leben hindurch verborgen bleiben, und erst im späteren
Alter auftauchender Ascites, oder ein aus verschiedenen Gründen entstehendes
entzündliches Exsudat kann die bestehende Communication mit der Bauch-
höhle verrathen.

In der vorigen Abtheilung wurde bereits dessen Erwähnung gethan,
dass man innerhalb von Scheinbrüchen auch leere, nicht selten geschlossene
Bruchsäcke antreffen kann. — In der Inguinalgegend müssen wir uns
bezüglich der Genese auch gegen den Irrthum schützen, dass wir cystös
degenerierte Lymphdrüsen oder Hohlräume innerhalb von geschwellten
Lymphdrüsen nicht für Herniencysten, ausgehend von angeborenen oder
erworbenen Bruchsäcken, halten. Mit diesem Gegenstande hat sich Duplay
gründlich bereits im Jahre 1865 befasst. Aber nicht nur derartige Bildungen
kommen in Betracht, sondern es können sich über lange bestehenden,
besonders über resistenten, meist mit induriertem Netz gefüllten Hernien
Schleimbeutel entwickeln, besonders wenn über denselben lange Jahre
hindurch Bruchbänder getragen worden sind. A. G. Richter beschreibt
sogar Cystenbildungen zwischen den einzelnen Bruchhüllen und bringt
dieselben mit vorausgegangenen Repositionsversuchen in Zusammenhang,
indem er meint, dass durch solche Gewalteinwirkungen entstehende hämo-
rrhagische Cysten sich leicht in seröse umwandeln können.

B. lletzbriiehe (Epiploeele oder Hernia oraeiitalis).

Den Scheinhernien ähneln, wie soeben auseinandergesetzt wurde, am
meisten die Netzbrüche, und es lassen sich die beiden Bildungen
manchmal kaum, ja sogar bei einem operativen Eingriffe nur schwer
unterscheiden.

Wir haben an den entsprechenden Stellen bereits dessen Erwähnung
gethan, wie oft in den Schenkel- und Leistenhernien Netz beobachtet
wurde. Von 283 Leistenbrüchen enthielten bloß 77 Netz allein, 34 Netz
und Darm, endlich 149 Darm allein, während 23 Bruchsäcke leer waren.
Von 123 Schenkelhernien enthielten nur 19 Netz allein, 14 Netz und

Netzbräche.

147

Darm und die übrigen 86 bloß Darmschlingen, während einmal die Tuba
und dreimal leere Bruchsäcke beobachtet wurden. Wenn auch die Ver-
hältniszahlen in gewissen Grenzen schwanken, so wird übereinstimmend
gemeldet, dass die reinen Netzbrüche nur in bedeutender Minorität vor-
kommen. Nun ist es wohl selbstverständlich, dass derlei Angaben nur
durch die genaue Untersuchung mittels des Gesichtssinnes bei der Operation
oder bei der Section Wert gewinnen und nicht nur auf Grund von äußerer
Untersuchung gemacht werden dürfen, in welchem Falle allerdings zahl-
reiche Irrungen zugegeben werden müssten. In anderen Beziehungen,
nämlich ob das Netz häufiger in rechtsseitigen oder linksseitigen Hernien
vorkommt, kann man bloß durch Zusammenfassen von größeren Statistiken
verlässliche Angaben machen, da die auf kleiner Basis fundierten Aussagen
einzelner Beobachter wesentlich voneinander differieren. So behauptet
Wernher, dass linksseitige Netzbrüche dreimal häufiger vorkommen, als
rechtsseitige, während Richter das Gegentheil behauptet. Es geht daher
nicht an, auf Grund der einen oder der andern Behauptung irgend welche
Theorien aufzustellen.

Bei den Nabelbrüchen kehrt sich dieses Verhältnis beinahe vollständig
um, da bei denselben die reinen Netzhernien, respective die gleichzeitig aus
Netz und Darm bestehenden die Mehrzahl ausmachen, während reine
Dai'mbrüche in der Minderzahl bleiben. Unter 11 klinisch operierten
Umbilicalhernien gab's nur 2 reine Darmbrüche.

Wenn wir die Brüche als Erkrankungen der Mesenterien und des
Netzes auffassen, und zwar gewiss mit Berechtigung, wenigstens insofern,
als diese Gebilde erst durch ihre hinreichende Länge die Bildung von
Hernien ermöglichen, dann wäre freilich bei Radicaloperationen die Indication
zur Kürzung dieser Gebilde gegeben. Während jedoch bei Darmhernien
dieser Indication, nämlich der Kürzung der Mesenterien, sich unübersteigliche
Hindernisse entgegenstellen, da ja dieselben die ernährenden Gefäße des
Darmes enthalten, so werden wir bei Besprechung der Radicaloperation
der Netzbrüche erfahren, dass dieser Anzeige, nämlich der Kürzung einzelner
Netzzipfel, ja des ganzen Omentums, anstandslos genügt werden kann.
Doch erfordert auch diese Operation manchmal gewisse Hilfseingriffe, so
besonders Lösungen des angewachsenen Netzes von der inneren Bruch-
sackoberfläche oder vom Bruchsackhalse, welche Verlöthungen derart häufig
vorkommen, dass in früheren Zeiten, wo nur incarcerierte Hernien operiert
wurden, vollständig freie Netzhernien zu den Ausnahmen gehörten.

Bei Erklärung der omentalen Adhäsionen ist es offenbar wichtig, dass
bei beginnenden Netzhernien, welche leicht übersehen und nicht reponiert
werden, die Netzzipfel durch entzündliche Hyperämie oder auch durch
venöse Stase anschwellen und hiedurch irreponibel werden. Ein derartiger
Netzzipfel, welcher nun lange Zeit hindurch gleichen Stellen des Bruch-

10*

148

Netzbrüche.

sackes unbeweglich gegenüberliegt, verwächst mit diesem, was durch Ober-
flächenreizung, die ja bei der Lappigkeit und Höckerigkeit des Gebildes
sich leicht entwickelt, unterstützt wird. Durch diesen Vorgang können die
Enden des Netzzipfels am Ende des Bruchsackes, aber aus gleicher Ursache
kann auch der Stiel der Netzhernie mit dem Bruchsackhalse verwachsen.
Besonders leicht geschieht dies bei Schenkelhernien, weil der Bruchhals
durch den festen und scharfen Rand des Schenkelringes ausgiebig ein-
geschnürt und daher mechanisch gereizt wird, von den Zerrungen und
Knickungen gar nicht zu reden, welche sich bei jeder Beugung der
Extremität einstellen.

Früher hat man aber auch die Ansicht für richtig gehalten, nach
welcher die Verlöthungen zwischen dem Netze und dem Bruchsacke schon
früher eingetreten waren, bevor noch das Netz zum Bruchinhalte geworden
ist, dass also das Netz, als es noch innerhalb der Bauchhöhle lag. mit
dem Peritoneum parietale verwuchs und in diesem Zustande durch die
Bruchpforte nach außen rückte. Diese Ansicht ist nun vollständig verlassen,
da sie sich insbesondere für die angeborenen Hernien als zweifellos
unhaltbar erwies.

Die Verwachsungen des Bruchsackes mit dem Darme, welcher den
Bruchinhalt bildet, sind bei weitem seltener und wegen der Erschwerung
der technischen Ausführung einer Radicaloperation oder einer Herniotomie
prognostisch ungünstig, und daher mit Recht eine unangenehme Uber-
raschung der Operateure.

Vor der antiseptischen Zeit war natürlicherweise das freie, sowie ab-
gelöste und resecierte Netz auch Träger tödtlicher, eitriger Infectionen der
Bauchhöhle, was wir heutzutage allerdings infolge der Unterbindungen
mit Catgut oder mit sterilisierter Seide verlässlich vermeiden. In früheren
Zeiten benützte man das unterbundene Netz häufig als Verstopfungsmittel,
welches die Bruchpforte verschließen sollte, wodurch allerdings die An-
steckungsmöglichkeit durch eitrige Mikroorganismen bedeutend vermindert
wurde, jedoch nicht ausgeschlossen war, da von nicht ganz keimfreien
Unterbindungsfäden auch eine Infection der Thromben in den Omentalvenen
erfolgen konnte, welche dann eine allgemeine Infection des Organismus auf
dem Blutwege vermittelten.

Klinisch erkennen wir die Netzhernien daran, dass wir unter den
Bauchdecken solide, lappige und strangförmige Gebilde tasten, über denen
die Percussion leer ist und von denen ein solider nicht verkleinbarer
Stiel gegen die Bauchhöhle zieht, welcher für einen Darm sammt seinem
Mesenterium zu dünn wäre, manchmal aber auch recht umfänglich sein kann.

Die Netzhernien, besonders die angewachsenen, sind im ursächlichen
Zusammenhang mit jenen oft berichteten, für Brüche überhaupt charakteri-
stischen Schmerzen, welche am richtigsten gewiss derart gedeutet werden,

Netzbrnche.

149

dass ein in dem Bruchsacke angewachsener Netzzipfel der freien Peristaltik
des Magens oder des Quercolons im Wege ist, wodurch Zerrungen, die um
den Nabel herum localisiert werden, entstehen. Schmerzen in der Nabel-
gegend können freilich bei demselben Zustande auch dadurch bewirkt
werden, dass das im Bruchsacke fixierte Netz eine Knickung des Quer-
colons verursacht, wodurch ein Hindernis in der Fortbewegung des Darm-
inhaltes gesetzt und bei oberflächlicher Beobachtung ebenfalls als in der
Nabelgegend gelegen empfunden wird, bei genauer Beobachtung aber stets
als ein nicht fixierter, sondern als ein peristaltisch von rechts beginnender,
nach links fortschreitender und an einer bestimmten Stelle endender
Schmerz erkannt zu werden pflegt. Man beobachtet jedoch auch bei Brüchen,
welche nicht Netz allein oder Netz und Darm enthalten, ähnliche Sen-
sationen in der Mitte der vorderen Bauchwand, da ja auch Brüche des
Dünndarmes durch Zerrung des Mesenteriums, dessen mittlerer Theil auch
ungefähr in Nabelhöhe von der hinteren Bauchwand abgeht, ähnliche
schmerzhafte Empfindungen verursachen können.

Die Verwachsung des Netzes mit dem Bruchsacke bedingt selbst-
verständlich eine vollständige oder zum mindesten eine theilweise Irre-
ponibilität (Hernia irreponibilis, H. accreta), wodurch auch die Anwendung
der bis vor nicht langer Zeit nahezu ausschließlich üblichen palliativen
Bruchbänderbehandlung entweder gänzlich ausgeschlossen war oder wesent-
lich modificiert werden musste. Es musste statt einer convexen Pelotte
eine concave angewendet werden, weil der Druck der ersteren auf der nicht
reponiblen Hernie unerträglich war; man musste sich daher mit der Hem-
mung des Wachsthumes einer solchen Hernie begnügen, ohne auf das
eigentliche Ziel der Bruchbandbehandlung, nämlich Verwachsung des Bruch-
sackes, lossteuern zu können. Das beständige Offenhalten des Bruchcanales
durch den in ihm befindlichen Netzzipfel involvierte in sich eine be-
ständige Lebensgefahr infolge der andauernden Einklemmungsmöglichkeit.

Wenn Brüche neben Netz auch Dünndarmschlingen enthalten, so
liegen diese beiden Gebilde in demselben anatomischen Verhältnis zueinander
im Bruchsack, wie sie in der Bauchhöhle zueinander gelagert sind, das
heißt, das Netz liegt stets vor dem Darme und dieser stets hinten, bei
horizontaler Körperlage also unter demselben. Dieses Verhältnis ändert
sich äußerst selten, so dass, falls ein größerer Netzklumpen im Bruche
enthalten ist. welcher leeren Percussionsschall bedingt, auch stets die Hinter-
seite des Bruches untersucht werden soll, ob sich nicht durch den Befund
eines tympanitischen Schalles auch Darm in der Hernie constatieren
ließe. Dass eine solche Untersuchung nicht bei allen Hernien ausführbar
ist, wohl aber hauptsächlich bei scrotalen Brüchen angewendet werden
kann, ist ohneweiters klar. Das erwähnte Verhältnis des Netzes zum
Darme kann sich aber auch unter pathologischen Verhältnissen im Bruch-

150

Netzbrüche.

innern ändern, das heißt, Darm kann auch vor dem Netze sich lagern, so
z. B. wenn sich eine Darmschlinge um einen fixierten Netzstrang herum-
schlingt oder durch einen Defect im Netze hindurchschlüpft. Wird ein
solch abnormer Befund in der Lagerung der Theile erhoben, so ist sofort
demselben nachzugehen und seine Ursache zu beseitigen, welche auch
hoch oben in der Bauchhöhle sitzen kann, daher auch manchmal eine
Laparotomie erfordert. Diese pathologischen Zustände im Bruchinnern
können Veranlassung von inneren Einklemmungen abgeben, weche fälsch-
licherweise auf die äußere Hernie bezogen werden, und doch in keiner
Weise etwas mit den Einklemmungen letzterer Gemeinschaftliches haben;
hievon geben allerdings meistens auch gewisse Erscheinungen bei der
klinischen Untersuchung und der Operation Zeugnis, z. B. das Fehlen einer
Incarcerationsfurche, einer venösen Stase u. s. f.

Die erwähnten Verwachsungen des Netzes mit dem Bruchsacke haben
manchmal auch schon oberflächlich sichtbare Entzündungserscheinungen zur
Folge, und zwar umso häufiger, je öfter das Netz den Bruchinhalt bildet und
je oberflächlicher der Bruchsack gelagert ist; demnach je öfter derselbe mit
seinem Inhalt mechanischen Insulten ausgesetzt ist, so dass wir derartige
äußere Entzündungen auf der Bruchoberfläche, besonders auf den mit
dünnen Hautbedeckungen versehenen Nabelhernien beobachten. Dermatitiden,
Ekzeme, entzündliche Geschwulstbildungen, Abscesse in denselben, bedingen
in solchen Fällen Verwachsungen des Bruchinhaltes mit den Hüllen, ja es
kann vorkommen, dass durch auf diesem Wege entstandene Geschwüre auch
der Bruchinhalt nach außen vorfällt, wie es eine spätere Abbildung (Capitel:
„Bruchentzündung") veranschaulicht. Dass solche entzündliche Zustände auch
zu eitrigen Infectionen des Bruch sackinnern führen können, liegt auf der Hand.
Dass die nach solchen Veränderungen zurückbleibende Narbe der Ausgangs-
punkt neuer Ulcerationen sein kann, braucht wohl nicht besonders begründet
zu werden. Dass endlich das Tragen von unpassenden Bandagen bei Nabel-
brüchen, das Tragen von Bandagen überhaupt solche Entzündungen erst
recht anregt und befördert, hievon gibt die tägliche Erfahrung die beredteste
Zeugenschaft. Bei Nabelbrüchen geben solche Entzündungserscheinungen
häufiger, bei anderen Brüchen seltener Veranlassung zu Verwechslungen
mit Brucheinklemmungen und infolge dessen auch Veranlassung zu manchen
unnützen, ja während einer solchen Phase prognostisch nicht ganz unge-
fährlichen Eingriffen, welche entweder überhaupt hätten vermieden werden
können oder deren Verschiebung auf eine günstigere Zeit sich empfohlen
hätte. Freilich ist nicht zu leugnen, dass die Symptome zur Verwechslung
ähnlich sind jenen einer Incarceration, besonders wenn sich ein mehrmaliges
initiales peritonitisches Erbrechen mit Zeichen der Undurchgängigkeit des
Darmes combiniert, wie solche bei jenen Fällen leicht vorkommen, wo
Dünndarmschlingen oder das Quercolon den Inhalt des Bruches ausmachen.

Darmbrüche.

151

Bezüglich der klinischen Deutung der klinischen Erscheinungen gewisser
Netzbrüche wurde schon früher darauf hingewiesen, dass ihre Unterscheidung
von einer Fett- oder Scheinhernie manchmal recht schwierig ist; hier soll
auch erwähnt werden, dass ein hypertrophischer, an einem engen Stiele
hängender Stielklumpen leicht den Eindruck eines an der Tuba hängenden
Ovariums machen kann, und zwar nicht nur bei der äußeren Untersuchung,
sondern auch bei der Operation. Sind aber in dieser Richtung einmal
Zweifel aufgetaucht, so kann natürlich durch die innere Untersuchung, bei
welcher wir das gleichseitige Ovarium entweder vorfinden oder vermissen,
bei der Operation aber durch das Fehlen des Eileiters, endlich durch die
mikroskopische Untersuchung des exstirpierten Präparats Entscheidung
getroffen werden.

Je nach der Lage des Quercolons ändert sich auch die Lage des
Netzes. Bildet das erstere zwischen den beiden seitlichen Flexuren eine
V-förmig herabhängende Schlinge, dann ist allerdings der mittlere Theil
des Netzes am ehesten zum Eintritt in einen vorgebildeten Bruchsack
oder zur Vorstülpung eines neuen geeignet. Doch müssen wir auch
einer anatomischen Disposition bestimmter Netztheile zum Prolabieren in
Bruchsäcke erwähnen, auf welche von L in hart hingewiesen wurde. Von
dem rechtsseitigen Antheil des Quercolons und vom oberen Theile des
aufsteigenden Dickdarmes entspringt ein starker ziemlich langer Netzzipfel,
das sogenannte Omentum colicum Halleri, welches denn auch am häufigsten
den Inhalt von Brüchen bildet. Auch auf der linken Seite verstreicht das
Netz theils in das Ligamentum gastro-lienale, theils steigt dasselbe, wie
auf der rechten Seite, entlang des absteigenden Grimmdarmes nach abwärts.
Der erwähnte Autor bemerkt auch, dass die meisten angewachsenen Netz-
brüche von diesen Netztheilen gebildet werden. Es ist begreiflich, dass das
Netz überhaupt eher in die höher gelegenen Bruchpforten, so in den Leisten-
und Schenkelring, als in die weiter nach abwärts gelegenen, zum Beispiel
die perinealen, ischiadischen, eintritt, welche wieder von den öfter m das
kleine Becken herabhängenden Dünndarmschlingen oder von den in dem-
selben Räume gelagerten Organen des Urogenitaltractes mit Vorliebe auf-
gesucht werden.

4. Darmbrüelie.

Der bei weitem wichtigste Theil des Bauchhöhleninhaltes, welcher zum
Brachinhalte werden kann, ist der Darm, und zwar aus dem Grunde, weil
schon bei freien Brüchen die Lagerung von Därmen in Brüchen zweifellos zur
Erschwerung der Fortbewegung des Darminhaltes disponiert, weiter weil die

152

Darmbrüche.

Operationen von angewachsenen, nicht eingeklemmten Darmbrüchen unver-
hältnismäßig technisch schwieriger, daher prognostisch ernster sind, als
Operationen an unverwachsenen Darmbrüchen; endlich weil bei Ein-
klemmungen von Darmbrüchen durch drohende Darmgangrän, ja schon
durch die bei solchen Zuständen eingeleitete Permeabilität der Darmwand
für Bacterien des Darminhaltes das Leben direct bedroht oder die
Möglichkeit der Entstehung einer infectiösen Peritonitis nach der Hernio-
tomie sehr nahegerückt wird. Und gerade dieser gefährliche Theil des
Bauchhöhleninhaltes bildet am öftesten den Inhalt der Brüche. Wir sagten
schon, däss auf unserer Klinik unter 283 Leistenhernien in 183 Fällen,
bei Schenkelhernien unter 123 Fällen in 100 Fällen im Inhalte der Brüche
Darm vorgefunden wurde. Wir bemerken liiezu ausdrücklich, dass diese
Ziffern nicht bloß von äußerer Untersuchung herstammen, sondern dass
die Befunde bei Radicaloperationen und Herniotomien stets nach Eröffnung
des Bruchsackes erhoben wurden. Ohne dass diese Vorsichtsmaßregeln bei
statistischen Zusammenstellungen eingehalten werden, sind Irrthümer nicht
ausgeschlossen, da jeder Erfahrene die Schwierigkeiten bei Constatierung
einer Darmschlinge unter einem halbwegs voluminösen Netzklumpen gerne
zugeben wird. Bei den Nabelbrüchen kehrt sich das Verhältnis der reinen
Darmhernien zu den gemischten und reinen Netzbrüchen schon um. Unter
eilf auf der Klinik des Verfassers operierten Nabelhernien hat man, wie
bereits erwähnt, 2mal einen Darmbruch und 6mal einen Bruch mit Darm-
und Netzinhalt vorgefunden, dagegen bloß zweimal einen reinen Netzbruch
constatieren können. Einmal war der Bruchsack bei der Operation leer.

Wenn wir untersuchen wollen, welche Darmtheile am häufigsten und
welche am seltensten in Brüchen vorkommen, so muss man vor allem
bemerken, dass der Zwölffingerdarm bisher nie den Inhalt eines Bruches
ausmachte, höchstwahrscheinlich wegen seines retroperitonealen Verlaufes.

Des weiteren muss bemerkt werden, dass Fälle, in denen andere
Darmtheile, welche nicht dem Dünndarme angehörten, den Bruchinhalt
ausmachten, fast verschwinden gegen die Brüche des Dünndarmes. Hieraus
folgt auch die Gefahr der Einklemmung der Darmbrüche überhaupt, denn
die lebhaften Zersetzungs- und Fäulnisvorgänge, welche im Inhalte des
Dünndarmes ablaufen, bedrohen in erschreckender Weise die Bauchhöhle
mit bacterieller Invasion, sobald die Darmwand für Mikroorganismen durch-
gängig geworden ist, und zwar entweder mit oder ohne Perforation derselben.

Der Dickdarm ist verhältnismäßig eine seltene Erscheinung in den
Brüchen. Unter unseren 443 Fällen wurde derselbe 22mal constatiert und
unter diesen 22 Beobachtungen llmal der Blinddarm allein oder mit dem
Wurmfortsatz oder anderen Baucheingeweiden (Netz oder Dünndarm).

Jedoch nicht nur die bekannten normalen Bestandtheile des Digestions-
tractus können zum Inhalte von Brüchen werden, sondern auch Uberreste

Darmbrüche.

153

aus der embryonalen und fötalen Zeit, welche einmal mit dem Verdauungs-
tractus zusammenhiengen, wurden in den Hernien constatiert. denn schon
im Jalire 1700 beschrieb Littre als Inhalt eines Bruches das sogenannte
Meckel'sche Divertikel, welches gewöhnlich am Dünndarme implantiert ist.

Dass einzelne Theile des Darmes leichter in einen Bruchsack herab-
steigen, ist an einzelnen Beispielen leicht nachzuweisen. Es sind dies Darm-
theile, welche mit sehr langen Mesenterien versehen sind oder welche,
wenn auch nicht an ' außerordentlich langen Mesenterien aufgehängt,
dennoch de norma in der Nähe von Bruchpforten lagern. Dies passt auf
den ganzen Dünndarm, sodann auf das Cöcum, das Colon transversum und
die Flexura romana, während die übrigen Theile des Dickdarmes nur bei
Persistenz ihrer Mesenterien aus der Embryonalzeit zu Bruchbildungen
disponieren. Was den Dünndarm betrifft, so bildet derselbe, von der Plica
duodeno-jejunalis beginnend und mit der Bauhin'schen Klappe endigend,
am häufigsten den Inhalt der gewöhnlichsten, nändich der Leisten- und
Schenkelbrüche. Die Anheftungen des Dünndarmes können wir uns am
deutlichsten durch das Linhart'sche Experiment veranschaulichen. Nachdem
wir nämlich bei einer Leiche die ganze vordere Bauchwand beseitigt
haben, legen wir dieselbe mit dem Gesichte nach abwärts derart, dass der
Brustkorb auf einem, das Becken mit den unteren Extremitäten auf einem
zweiten Tische ruht; der Bauch ist nicht unterstützt, so dass der Dünndarm
senkrecht herabhängt; nun können wir leicht das Mesenterium übersehen;
dasselbe hat die Gestalt eines Dreieckes, dessen abgestumpfter Scheitel an
der Wirbelsäule liegt; die Insertionslinie, die Gekröswurzel verläuft von
links oben nach rechts unten; sie beginnt am Ende des Duodenums und
endet an der Einmündung des Dünndarmes in den Dickdarm in der Gegend
der Synchondrosis sacro-iliaca. Die Basis dieses Dreieckes liegt an der
Insertion des Mesenteriums am Darme. In die Fläche ausgebreitet, wäre
dieselbe eine starkbogig gekrümmte Linie, deren größte Convexität langefähr
in der Mitte des Dünndarmes gelegen wäre. In der beschriebenen Lage der
Leiche bildet aber diese Grundlinie eine vielfach geschlungene Linie, so
dass auch der Dünndarm in ähnlicher Weise verlaufen muss. Nach Jössel
würde das Mesenterium 20 — 25 cm über dem Blinddarm am längsten sein,
15 cm vom letzteren würde sich dasselbe plötzlich verkürzen. Die Höhe
des Mesenteriums beträgt durchschnittlich 15 cm, und zwar 11 — 23 cm
beim Weibe, 13 — 23 cm beim Manne. Den Dünndarm theilen wir nach
Hyrtl in die oberen drei Fünftel, welche wir das Jejunum nennen, und
in die- unteren zwei Fünftel, welche als Ileum bezeichnet werden. Zwischen
den Blättern des Mesenteriums verlaufen die ernährenden Gefäße (aus der
Arteria mesenterica superior) und Nerven zum Darme, welche an der
mesenterialen Insertion vom Darme in die Darmwand eintreten, auf beiden
Seiten desselben Zweige entsendend und am gegenüberliegenden, convexen

154

Darmbrüche.

Rande endend. Nach der Angabe von Henke sind die oberen Schlingen
des Jejunums mehr quer gelagert, während die unteren des Ileums mehr
vertical angeordnet sind, was bei Hindernissen im Innern des Darmes zur
Bildung von durch Gase hochgradig gespannten, wurstförmigen, durch die
Bauchdecken hindurch sichtbaren Gebilden führen kann, welche eben in
der angegebenen Weise angeordnet sind. Dies kann auch diagnostisch zur
Erkennung des Sitzes des Hindernisses ausgenützt werden.

Verschiedene, einzelne Umstände bei Hernien betreffende Fragen
erfordern, dass wir uns auch über die Länge des Darmes näher orientieren,
schon z. B. vor allem die Frage, was wir unter einer Eventration zu verstehen
haben, besonders aber die Entscheidung, wie viel von der Länge des Darmes
bei Resectionen desselben beseitigt werden darf, und anderes mehr. Der rühm-
lichst bekannte Anatom Sappey hat das Verhältnis der Körperlänge zum
Digestionstractus mit den Zahlen I : 6 — 7 bestimmt und vertheilt diese als
Darmlänge berechneten 11 Meter auf die einzelnen Abtheilungen wie folgt:
es entfallen auf den Ösophagus 0'37 m, auf den Magen 0*18, auf den Dünn-
darm 8"8, auf den Dickdarm 1'65 m, und zwar bei Anwendung jener Messungs-
methode, welche die Darmlänge derart herausbringen will, dass, ohne
Trennung des Darmes vom Mesenterium, entlang des letzteren ein Faden
geführt wird, also jener Methode, welche die kleinsten Zahlen ergibt.
Wenn wir auch außeracht lassen, dass nach den modernen Anschauungen
die Darmlänge gewöhnlich auf die sogenannte kleine Rumpflänge bezogen
werden soll, d. h. auf die Distanz des VII. Halswirbels vom oberen Rande
des ersten Steißwirbels — und dies aus dem Grunde, weil die Länge der
hinteren Extremitäten, des Halses , und des Kopfes, verhältnismäßig großen
Schwankungen unterliegt — , so müssen wir dennoch bemerken, dass die
angegebenen, durch die erwähnte Methode gewonnenen Zahlen in allzu
weiten Grenzen sich bewegen, als dass im concreten Falle durch dieselben
die Resection eines umfangreicheren Theiles des Darmes motiviert werden
könnte. Neuere Messungen, so besonders jene von Dreike, ergaben folgende
Ziffern: bei 23 Frauen mit normalem Darm wurden als Minimum 334 cm
und als Maximum 855 cm fürs Jejunoileum und 108 cm als Minimum und
210 an als Maximum für das Colon constatiert. Bei 27 Männern mit
ebenfalls normalem Darme wurden als Minimum 455 cm, als Maximum
998 cm, für das Jejunoileum, und III cm als Minimum und 220 cm als
Maximum der Länge des Dickdarmes gemessen. Hiezu muss bemerkt
werden, dass weder die beiden Minima, noch beide Maxima je ein und
dasselbe Individuum betrafen und dass es zwischen den minimalen und den
maximalen Ziffern allmähliche Übergangslängen gab. Wenn wir aus diesen
Messungen Individuen ausscheiden, welche an Phthise und Marasmus
gestorben sind und bei denen die geringsten Längenmaße des Darmes
erhoben wurden, so stellt sich die Durchschnittslänge des Jejunoileums auf

Darmbrüche.

155

632'1 cm und jene des Dickdarmes auf 160-9 cm. Bei der praktischen
Anwendung im Einzelfalle, in dem wir a priori nicht einmal annäherungs-
weise die Darmlänge schätzen können, empfiehlt es sich immerhin, bei
Berechnungen über die Ausschaltbarkeit einer bestimmten Darmstrecke sich
stets an die Minimalziffern zu halten. Bei Vergleichung der einzelnen
Durchschnittsziffern in verschiedenen Lebensaltern können wir aussagen,
dass die Kinder verhältnismäßig einen längeren Darm haben als Er-
wachsene, weiter dass er bei Männern länger ist als bei Frauen, endlich
dass es Racenunterschiede zwischen Deutschen und Russen, welchen
Nationen eben die gemessenen Leichen angehörten, nicht gebe.

Angesichts einer bestimmten Vereinigungsmethode der resecierten
Darmenden, nämlich jener mit Hilfe von sogenannten Prothesen, insbe-
sondere mittels des Murphy'schen oder Ramange'schen Knopfes, ist es bei
der Wahl des Calibers der letzteren wünschenswert, auch über das durch-
schnittliche Caliber einzelner Darmstrecken des genaueren orientiert zu
sein. Chaput hat den Darm zu diesem Behufe so gemessen, dass er
den abgeplatteten Darm der Quere nach maß. die erhobene Ziffer verdoppelte
und hievon 3 mm abzog, um die innere Peripherie des Darmes zu erhalten.
So fand er, dass die größte Peripherie sich in den ersten zwei Metern des
Jejunums findet, und zwar schwankte das Maximum zwischen 51 — 87 mm\
die geringste Peripherie wurde unter acht Messungen mit 21 — 45 mm
erhoben. Cruveilhier constatierte dieselbe Thatsache. Die Peripherie
betrug am Anfange des Dünndarmes bedeutend mehr als am Ende des-
selben, und zwar fand er bei mittlerer Aufblasung des Darmes 14*3 mm
am Anfang, 11-2 in der Mitte und 9*4 mm, an seiner Mündung als Maße
seiner Peripherie, so dass der Dünndarm im ganzen eine langgestreckte
Trichterform hätte. Dasselbe berichtet auch Sappey: im oberen Theile des
Dünndarmes maß er 3 — 4 cm als Durchmesser, in den unteren Partien,
besonders an seiner Mündung, nicht mehr als 2 cm. Durch die Messungen
Cruveilhier 's am leicht aufgeblasenen Rande sah sich Chaput ver-
anlasst, ähnliche Messungen vorzunehmen und fand, dass die Maximal-
ziffern 90 — 110 mm, die Minimalziffern zwischen 78 — 83 (einmal selbst
110) mm schwankten, so dass im ganzen und großen die Ziffern Cruveilhier 's
als zu hoch bezeichnet werden müssten.

Gegen das Ende des Dünndarms hin pflegt das Diverticulum Meckelii,
wenn eines überhaupt vorhanden ist, implantiert zu sein als Rest des
Ductus omphaloentericus.

Die Farbe des Dünndarmes ist rosaroth, seine Oberfläche im normalen
Zustande vollständig glatt. Durch Betastung, wenn man eine Darmfalte gegen
den Rand hin zwischen den Fingern durchgleiten lässt, lassen sich am
Darme zwei Schichten unterscheiden, und zwar eine innere, die Mucosa
mit der Submucosa, und eine äußere, die Serosa mit der Muscularis, welche

156

Darmbrüche.

sich am Durchschnitte sofort voneinander scheiden. Den Umstand der
leichten Trennung der inneren Schichten von den äußeren zwei benützen
wir mit Vorliebe bei der Darmnaht, indem wir die Nähte nur durch die
inneren oder nur durch die äußeren zwei hindurchführen. Die Schleimhaut
hat vermöge ihrer größeren Peripherie, welche in die kleinere der Serosa
eingezwängt ist, die Eigenschaft, dass sie bei geschlossenem Darme in
zahlreichen Falten zusammengelegt ist, während sie bei Eröffnung desselben
lippenförmig nach außen über den Muscularis-Serosa-Rand evertiert wird;
dies ist ein Mechanismus, welcher bei kleinen Darmwunden, besonders
Stichverletzungen, nicht selten durch spontane Obturation der künstlichen
Darmöffnung, wohlthätig gewirkt hat, anderntheils aber infolge von
Behinderung der Darmnaht öfters zur Exstirpation eines Mucosastreifens
(Methode par abrasion [Chaput]) geführt hat.

An der Bauhin'sclien Klappe übergeht der Dünndarm in den Dickdarm.
Der blind sackartige Anfang des letzteren, welcher unterhalb der Einmündungs-
stelle des Ileums gelegen ist und deswegen Cöcum genannt wird, hat
gewöhnlich einen vollständigen Bauchfellüberzug, so dass extraperitoneale
Exsudate, welche sich unmittelbar um Geschwüre des Blinddarmes entwickeln
würden, recht unwahrscheinlich sind. Die Stolle, an welcher der Dünndarm
ins Cöcum einmündet, pflegt jedoch gewöhnlich bauchfellfrei zu sein und
ist dann mittelst lockeren Bindegewebes in der Darmbeingrube angeheftet.
In seltenen Fällen entwickelt sich am Blinddarm ein Mesenterium, dann
freilich Mesocöcum genannt. Unter dem derart umschriebenen Blinddarme
befindet sich die Fossa subcoecalis (siehe „Innere Hernien"). In der Nähe
des Überganges des Dünndarmes in den Dickdarm befindet sich knapp
unter und hinter der Bauhin'schen Klappe die Mündung des Processus
vermiformis, welcher mittels eines Mesenteriolums ans Cöcum angeheftet ist.

Das Colon ascendens steigt bis zu der Leber aufwärts, um sich
sodann nach links zu wenden und in einem bogen- oder guirlanden-
förmigen Verlaufe gegen die Milz hinzustreben, um von da gegen die linke
Fossa iliaca herabzusteigen. Auf dem Dickdarme können wir außen drei
Streifen von dichter zusammengerückten Längsmuskelfasern wahrnehmen,
die sogenannten Tänien; zwischen denselben befinden sich Ausstülpungen
der Wand, Haustra genannt, deren selbständige Einklemmung als Seiten-
wandhernien zugegeben werden muss. In verschiedener Art übergeht nun
der herabsteigende Dickdarm aus d'er retroperitonealen Schichte in Form der
S-förmigen Flexur (Elex, sigmoides, S-romanum), welche mit einem langen
Mesenterium versehen ist, in das ebenfalls retroperitoneal gelegene Rectum.
Auf jener Seite, welche entweder von dem Mesenterialansatze, oder von
jener Stelle, welche retroperitoneal liegt, diametral gegenüber gelegen ist,
pflegt der Dickdarm mit Fettauswüchsen (Appendices epiploicse) bewachsen
zu sein. Durch diese, sowie durch die Haustra und die Tänien unterscheidet

Darmbrüche.

157

sich der Dickdarm von dem Dünndarm, welcher diese Eigenthümlichkeiten
entbehrt und nur ein glattes cylindrisches Rohr bildet. Hiedurch unter-
scheidet sich der Dickdarm auch von dem dem Quercolon anliegenden Magen,
welch letzterer durch die Dicke seiner Wand, sowie durch die eigenthüm-
liche Anordnung seiner Gefäße, welche von beiden Curvaturen in Form
von parallelen Viertelkreisen auf- und heruntersteigen, ausgezeichnet ist.

Darmwandhernien.

Die bei weitem interessanteste Abart der Darmhernie ist die
sogenannte laterale oder D a rmwandher nie (Lateralbruch [F abrici u s
Hildanus], Darmwandbruch [Ricke], Enterocele partialis, hemiperipherica
[nicht immer], die [G. A.] Rieht er 'sehe Hernie), worunter wir jenen
Darmbruch vorstehen, bei welchem sich bloß ein Theil der Darm-
circumferenz im Bruchsacke befindet. Hiedurch wird gewissermaßen der
Gegensatz zur vollständigen Schlingenhernie gebildet, bei welcher im Bruch-
sacke eine ganze Darmschlinge enthalten ist. Da bisher keine Beobachtung
verzeichnet ist, in welcher gerade der am Mesenterialansatze befindliche Theil
der Darm Oberfläche den Bruchinhalt ausgemacht hätte, so könnten wir die
Definition des Darmbruches auch dahin fassen, dass der Inhalt bei demselben
von der ganzen Darmperipherie gebildet werden kann, nur nicht von
jener, an welcher sich das Mesenterium ansetzt, welches daher bei einem
Darmwandbruch den Bruchring oder zum mindesten den Incarcerationsring
nicht passiert haben darf; hievon würde sich eine vollständige oder
Schlingenhernie dadurch unterscheiden, dass bei derselben außer dem
Darme auch ein mehr oder weniger großes Stück des Mesenteriums, zum
mindesten sein Darmansatz den Bruchinhalt bildet. Bei der Incarceration
verläuft demnach bei dem Lateralbruche die Incarcerationsspur unterhalb
oder außerhalb des Mesenterialansatzes, während bei einer Schlingenhernie
dieselbe über einen größeren oder kleineren Theil des Mesenteriums verläuft
und auf solche Weise die Mesenterialgefäße quert.

,Der Darmwandbruch hat seine eigene Geschichte. Im Jahre 1700
beschrieb Littre (in der „Histoire de l'academie royale des sciences")
eine neue Bruchart. Es handelte sich um einen Meckel'schen Diyertikel-
bruch. Auch die Beschreibung eines nachfolgenden Falles betrifft eine
solche angeborene Darmausstülpung, welche auch diesmal frei in einem
Bruche gelagert hat. Da Littre der Ansicht war, dass ähnliche Darm-
divertikel durch eine allmähliche Traction entstehen, so beschrieb er
eigentlich das, was wir heutzutage als Lateralhernie bezeichnen. Erst Mery
beschrieb im Jahre 1701 einen Fall von eingeklemmtem Diverticular-
bruch, welcher durch Taxis, jedoch ohne Erfolg, behandelt wurde. Im
Bruchsacke war ein 4 — 5 Zoll langes Divertikel gelagert. Von dieser Zeit

158

Darmbrüche.

an verallgemeinerte sich die Bezeichnung „Littre'sche Hernie" derart, dass
man damit eine jede kleine Hernie belegte, und auch in unseren Zeiten
noch nennt man wirkliche Darmwandbrüche manchmal „Littre'sche Hernien",
obgleich dieser Terminus für Hernien des angeborenen, nach Meckel
benannten Darmdivertikels reserviert bleiben sollte. Erst im Jahre 1795
beschrieb Gottlieb August Richter unter dem Namen einer „kleinen
Hernie" einen Bruch, bei welchem nicht der ganze Canal — nämlich des
Darmes — sondern nur ein Theil der Darmwand in den Bruchring oder eine
andere Muskelspalte herabgestiegen ist und dort eingeklemmt wurde. Daher
bezeichnet man einen Darmwandbruch auch mit dem Namen „Richter'sche
Hernie", obgleich auch Richter in seine Beschreibung angeborene Divertikel
mit einbezog, welche damals noch nicht allgemein als angeboren, sondern als
durch allmähliche Traction, welche an einem Theile des Darmes ausgeübt
wurde, entstanden aufgefasst wurden. Correcter wäre es jedoch, die Darm-
wandbrüche als „Ricke'sche Hernien" zu bezeichnen, da erst Ricke, im
Jahre 1841, scharf die Diverticula congenita ilei (Meckelii) von den
Diverticula acquisita unterscheidend, sogenannte Darmanhangbrüche,
welche Darmanhänge verschiedenen Ursprungs, aber längerer Dauer ent-
hielten, neben plötzlich entstehenden Darmwandbrüchen beschrieb.
Nach den modernen Anschauungen fassen wir allerdings die chronischen
Darmwandbrüche, welche Ricke in die erste Abtheilung gemeinschaftlich
mit angeborenen Divertikeln verlegte, mit den acuten Lateralbrüchen in
eine Gruppe zusammen, welche von den Littre'schen Hernien im strengeren
Sinne scharf geschieden werden sollte.

Laterale Darmbrüche, welche allmählich entstanden waren (also in
nicht eingeklemmtem Zustande in früheren Zeiten nur am Seciertische
zur Beobachtung kamen), wurden deswegen auch nie bestritten; anders
verhielten sich manche Autoren aber den sogenannten acuten Darmwand-
brüchen gegenüber, d. h. jenen lateralen Hernien des Darmes, welche bei
ihrer Entstehung sich sofort einklemmten, oder wo ein Bruch, welcher
früher nicht bestanden hatte, plötzlich sich bildete, einklemmte und bei
der Operation oder Section als Darmwandbruch sich erwies. Der üjiheber
des Widerspruches gegen die acuten Darmwandbrüche war R o s e r, welcher
im Jahre 1844 die Beobachtung einer acuten Darmwandhernie für einen
Irrthum erklärte, indem er sagte, dass zwar eine Darmwandblase im
Bruchsacke gelegen war, dass aber die gegenüberliegende, der Mesenterial-
insertion entsprechende Wand im Bruchsackhalse höher oben eingeklemmt
war. Roser meinte auch, dass hier ein Beobachtungsfehler insofern
vorliege, als man die Mortificationslinie, welche der eingeklemmte Darm
vom Rande des Bruchsackes erhält, für den eigentlichen Sitz der Ein-
klemmung nehme, statt diesen Sitz in dem weiter oben befindlichen Bruch-
canal zu suchen. Er bestritt auch die acute seitliche Einklemmung eines

Darmbrüche.

159

Darmtheiles auf Grund eines Versuches; bei welchem er nicht imstande
war, eine seitliche Ligatur am Darme anzulegen, außer wenn er sie so
scharf anzog, als ob er die in der Schlinge befindliche Darmpartie ab-
schnüren wollte. Auch der Kocher 'sehe Versuch schien gegen die acuten
Darmwandbrüche zu zeugen. Das Wesen des Koch er 'sehen Versuches ist
folgendes: Wenn man nämlich ein ungefähr zwei Drittel der Darmperipherie
betragendes Stück des Darmes durch ein 5 — 7 mm breites Loch in
einem Brettchen zog und nun den zuführenden Darm mittelst Luft oder
Wachs aufblies, dann zog sich einfach die vorgestülpte Darmpartie aus
dem Loch wieder zurück. Es war nothwendig, den Scheitel des vorgezogenen
Darmzipfels irgendwie zu befestigen, damit sich auch dieser letztere Theil
fülle und ein Darmverschluss über der künstlichen Bruchpforte ausbilde.
Hieraus schloss Kocher, dass zum Entstehen einer seitlichen Einklemmung
die Fixation der vorgestülpten Darmpartie unumgänglich nothwendig ist,
doch gab er zu, dieselbe könne auch durch ein bloßes Fibringerinsel oder
erhöhten Reibungswiderstand in der Bruchpforte gegeben sein. Wiewohl
jedoch von einer großen Zahl der eingeklemmten Darmwandbrüche sicher-
gestellt ist, dass sie mit irgend einem Theile ihrer Oberfläche im Bruch-
sacke fixiert waren, so ist doch und sogar von Roser selbst zugegeben,
dass es Beobachtungen gebe, wo die laterale, eingeklemmte Darmwandblase
nicht angewachsen ist. In zwei solcher Fälle kam Roser auf den Gedanken,
ob nicht die Darmwand des Lateralbruches durch die starre Wand des
Bruchcanales wie angesaugt festgehalten worden sei. wie dies bezüglich
der Hernia obturatoria von v. Röser bereits vor vielen Jahren aus-
gesprochen sein soll. Sior meinte ebenfalls, dass das Zurückschlüpfen des
vorgezogenen Darmzipfels durch die allseitig freie Beweglichkeit desselben
in der Öffnung verschuldet sei, und immobilisierte ihn dadurch, dass er
zuerst ein Convolut von Därmen in ein Säckchen einschloss, dessen andere,
als Bruchpforte dienende Öffnung dadurch versteift wurde, dass an dieselbe
ein Pappendeckelring angenäht wurde. Durch diese Öffnung wurde dann
ein Theil der Darmperipherie vorgezogen, welche sich blasenartig vorwölbte,
sobald das Darmconvolut innerhalb des Sackes mit Luft oder Wasser ge-
füllt wurde. Wenn nicht ein Stück Darmwand schon früher durch die
Öffnung vorgezogen wurde, so wölbte sich ein Stück der Darmperipherie
der im Säckchen befindlichen Därme nur dann vor, wenn die Öffnung
6 — 7 mm, nicht aber wenn sie 9 — 11 mm betrug. Darnach wäre die acute
Entstehung eines Darmwandbruches möglich, wenn auf eine gefüllte Darm-
schlinge die Bauchpresse einwirkt und die Bruchpforte von bestimmter
Weite ist. Es ist klar, dass durch diese Versuchsanordnung jene Koch er 's
ergänzt und mehr der Natur nachgeahmt ist. Übrigens ist das thatsächliche
Vorhandensein eingeklemmter, eben erst beobachteter Darmwandbrüche
durch die verlässlichsten Beobachter zweifellos nachgewiesen, und zwar

160

Darmbrüche.

sowohl von Darmwandbrüchen, welche am Bruchsack angewachsen waren,
als solcher, welche durch nichts anderes als durch die Einklemmung fixiert
waren (v. Hofmann).

Auch in einer anderen Versuchsreihe wurde die Frage der Darm-
wandbrüche erörtert. W. Sachs (1890) stellte folgenden Versuch an: Er
führte einen englischen Katheter so in den Darm ein, dass sein abgebogenes
Ende eine Stelle der Darmwand vorbauchte. Um die vorgebauchte Partie
wurde nun ein Seidenfaden gelegt und fest angezogen. Durch Injection von
Wasser wurde die abgebundene Partie zu einer straff geblähten Blase ausgedehnt
und nun der Katheter schnell zurückgezogen. Die Blase bleibt stehen, es
entleert sich kein Tropfen, auch wenn man die mesenteriale Wand des
Darmes anschneidet. Hiemit ist allerdings nichts anderes erwiesen, als was
schon Busch gezeigt hat, dass durch eine für einen Katheter passierbare
Stenose kein Tropfen Flüssigkeit mehr hindurchdringen kann. J. Schnitzler
modificierte (1891) diesen Versuch insofern, als er nach Abschnürung der
vorgebauchten Darmpartie den Katheter ohne vorher Wasser einzuspritzen
entfernte und nun die abgeschnürte Partie vom Darme aus zu füllen ver-
suchte. Wie bei den anderen Versuchen der Erfolg je nach Weite des
Einges variierte, so änderte sich auch hier das Resultat je nach dem
Caliber des Katheters. Hatte man Katheter Nummer 13 und höher ver-
wendet, so blähte sich die abgeschnürte Darmpartie gleichzeitig mit dem
anderen Darme, um mit demselben bei Nachlass der Injection wieder zu-
sammenzufallen, wobei meist die Ligatur abglitt. Nahm man aber einen Ka-
theter unter Nummer 8, so blähte sich die derart abgebundene Partie überhaupt
nicht, auch nicht, wenn man den Darm weiter unterhalb abschloss. Bei
Verwendung von Kathetern zwischen Nr. 8 und 12 blieb die abgeschnürte
Partie leer; nur wenn darmabwärts eine Stenose gesetzt wurde, so gelang
es manchmal, durch Verringerung des Injectionsdruckes die Darmblase am
Herausschlüpfen zu hindern, während sich dieselbe meist aus der Schlinge
zog. Schnitzler meint, dass in vivo auf diese Weise eine Einklemmung
bereits vorkommen könnte. Sehr selten nun gelang es aber, auch unter
denselben Umständen die Darmblase intensiv zu- füllen, ohne dass dieselbe,
bei Behebung der darmabwärts gelegenen Stenose oder Eröffnung des
Darmes an der mesenteriellen Wand, zusammengefallen wäre.

Um das Abgleiten der Ligatur zu verhindern, führte nun Schnitzler den
Schnürfaden zwischen Serosa und den obersten Muscularisschichten hindurch.
Jetzt gelang der Versuch regelmäßig, wiewohl nicht geleugnet werden soll,
dass durch diese Versuchsanordnung die Natur weniger nachgeahmt wird,
ja Verhältnisse geschaffen werden, welche bei acuten Darmwandbrüchen
nicht bestehen. Dasselbe gilt von der Art und Weise, wie Schnitzler
die Steigerung des intravisceralen Druckes — nämlich durch Darmsteno-
sierung unterhalb des Darmwandbruches — erzielt. In vivo sucht Schnitzler

Darmbrüche.

161

ein Analogon für die ers.tere in Torsionen oder Knickungen unterhalb des
Lateralbruclies, welche zweifellos bestehen könnten, aber bisher nicht
sichergestellt wurden. Der Lateralbruch selbst mag. allerdings eine recht
bedeutende Stenose verursachen, ob aber diese hier ausgenützt werden
kann als eine die Entstehung des Lateralbruches fördernde Bedingung, ist
uns sehr fraglich, denn klar ist, dass diese Stenose vor Entstehung des
Darmwandbruches nicht bestand, und unentschieden ist, ob sich dieselbe
thatsächlich erst hinter dem Lateralbruche geltend macht (Schnitzler)
oder aber schon in seiner ganzen Breite. Dass diese letztere Erklärung
(Stenosierung des Darmes durch die Existenz des Darmwandbruches selbst)
nur für chronische Lateralbrüche gelten kann, ist wohl selbstverständlich.

Zum Schlüsse resümiert Schnitzler seine Versuchsergebnisse dahin,
dass acute Darmwandbrüche sich elastisch, chronische dagegen durch
Blähung einzuklemmen pflegen. Zur letzteren gehöre eine sehr hohe
Steigerung des intravisceralen Druckes.

Es war nur noch zu entscheiden, ob die Einklemmung eines soeben
entstandenen, übrigens ganz freien Bruches zugegeben werden muss oder
ob hiezu die Präexistenz eines vorgebildeten oder wenigstens vorbereiteten
Bruchsackes nothwendig ist.

Das thatsächliche Vorhandensein einer freien, aber nicht angewachsenen,
auch nicht eingeklemmten Darmwandhernie interessiert uns weit weniger,
und zwar aus dem Grunde, weil der Nachweis einer partialen Vorwölbung
der Darmwand durch den Verlauf der Incarcerationsspur unweit der
Mesenterialinsertion fehlt und derselbe sonst recht schwer zu führen ist.
Es . ist. ja schon bei einer kleinen reponiblen Schlingenhernie ziemlich
schwer, dieselbe außerhalb der Bruchpforte zu erhalten, auch wenn eine
Radicaloperation einer solchen vorgenommen wird; umsoweniger kann man
eine seitliche Darmhernie bei Eröffnung des Bruchsackes derart fixieren,
um an ihr vorwurfsfrei den Nachweis führen zu können, dass es sich um
einen Darmwandbruch und nicht um eine complete, wenn auch kleine
Schlingenhernie handelte; dass man sich aber ohne äußere Wunde über die
Frage, ob ein Darmwandbruch oder eine Schlingenhernie vorliegt, nur ver-
muthungsweise aussprechen kann, ist selbstverständlich. Auch sehen wir
bei Operationen, dass durch die Respirationsbewegungen eine Schlingenhernie
in einen Darmwandbruch und umgekehrt sich umwandle.

Die Darmwandhernien besitzen einige Eigenthümlichkeiten. Unter
11 klinisch beobachteten und 18 nach Sectionsprotokollen beschriebenen
Fällen fand Lorenz bloß 3 obturatorische und 5 innere Leistenhernien
neben 21 Schenkelhernien. Unter 25 Fällen, in denen die Seite erwähnt
ist, befanden sich 10 linksseitige und 15 rechtsseitige Hernien; unter
29 Fällen, bei denen das Geschlecht angegeben ist, stehen 26 Frauen bloß
3 Männern gegenüber; 7 Fälle betrafen Kranke von 22—41 Jahren, die

May dl, Specielle Chirurgie. I. 11

162

Darmbrüche.

übrigen befanden sich sämmtlich jenseits dieser Altersgrenze. Am häufigsten
wurden Darmwandbrüche am Dünndarm beobachtet, und zwar in einer
Entfernung von 20 — 100 cm von der Ileocöcalklappe. Unter den von
Lorenz gesammelten 29 Fällen befanden sich bloß 2 Fälle einer Darm-
wandhernie am Dickdarm. In 4 Fällen hievon wurde neben dem Darme
auch Netz constatiert. in den von Treves gesammelten 53 Fällen auch
nur fünfmal. Unter 11 klinisch beobachteten Fällen war der Darm nur
zweimal vollständig frei, zweimal leicht mit dem Bruchsacke verklebt und
dreimal fest verwachsen. In den übrigen Fällen konnte man wegen Ver-
eiterung und Schmelzung der Gewebe über diese Verhältnisse sich keine
verlässliche Anschauung bilden.

In den zur Section gelangten Fällen hat man in 7 Beobachtungen
neben leichten Verklebungen auch festere Verwachsungen vorgefunden.
In den anderen 10 Fällen wird von diesem Umstände keine Erwähnung
gethan, wiewohl nach den ziemlich intensiven Veränderungen am Darme
auch eine heftige Reaction auf dieselben hätte erwartet werden
können.

Was den Ort betrifft, welcher am häufigsten vorgewölbt wird, so
würde nach dem Ausspruche Lorenz' (bis auf einen Fall) sich stets die
convexe Partie vorgestülpt haben (Fig. 57 u. 58). Wenn wir aber die von dem-
selben gesammelten Beobachtungen aufmerksam durchgehen, so finden wir in
einer ganzen Reihe von Fällen keine genaue Angabe darüber, welcher Theil
der Darmperipherie vorgefallen ist. In einer Anzahl von Fällen ist allerdings
der convexe Rand als der vorgestülpte bezeichnet, jedoch schon im Falle 14
wird erwähnt, dass die vordere Wand des Darmes, so auch im Falle 9
und 12 derselbe Theil des Darmumfanges, im Falle 13 dagegen die hintere
Wand des Darmes in der Nähe der Mesenterialinsertion den Inhalt des
Bruches bildete. Auch nach einem jüngst auf unserer Klinik beobachteten
Falle ist das thatsächliche Vorkommnis der Incarceration eines anderen
Theiles der Darmperipherie, als des convexen Randes, nachgewiesen. Nachdem
in diesem Falle die von der Incarceration betroffene Darmpartie vorgezogen
worden war, sah man an der herabhängenden Darmschlinge anfänglich über-
haupt keine Spur der Hernie, erst nachdem dieselbe emporgehoben und um-
gelegt worden war, sah man ungefähr in der Mitte zwischen der Mesenterial-
insertion und dem convexen Rande an der Hinterseite des Darmes eine
ungefähr kirschgroße, dunkelrothe, scharf gegen den übrigen rosagefärbten
Darm abstechende kreisförmige Vorwölbung: die incarceriert gewesene Darm-
wandhernie. Mit Rücksicht auf diesen Umstand würde es sich daher
empfehlen, die schon von Scarpa eingeführte Terminologie beizubehalten,
welche einen mesenterialen und einen convexen Rand, sodann eine vordere
oder obere und eine hintere oder untere Fläche unterscheidet, wodurch
allerdings allen Irrthümern vorgebeugt würde.

Darmbrüche.

163

Ob der Umstand, welche Stelle der Darmperipherie vorgestülpt ist,
einen Einfluss auf die Darmverengerung hat, wissen wir bisher nicht mit
Bestimmtheit; doch deutete schon Scarpa an, dass hiedurch erklärt
werden könnte, warum bei Einklemmung ungefähr eines Drittels der
Darmperipherie einmal Stuhl und Gase abgehen, das anderemal aber nicht.
Sind jedoch zwei Drittel der Darmperipherie eingeklemmt, dann geht nach
demselben Forscher nicht der dünnste Wasserstrahl mehr durch die übrige
Darmlichtung hindurch. In dem oberwähnten Falle eines Darmwandbruches
der Hinterfläche des Darmes waren die Erscheinungen anfangs recht
stürmisch, beruhigten sich aber sodann, so dass knapp vor der Operation
auch eine einfache Bruchentzündung nicht ausgeschlossen war.

Die Symptome der acuten Entstehung und Einklemmung eines
Darmwandbruches pflegen sehr heftig zu sein, wie schon Dieffenbach

und PiUha erwähnten, indem sie den Satz aussprachen, dass die Symptome
umso stürmischer sind, je kleiner die eingeklemmte Darmpartie ist, und
dass gerade die kleinsten Hernien, wie die Littre'schen Hernien (nach
damaliger Terminologie), die größten Gefahren in sich bergen. Es ist
bekannt, dass bei Darmwandbrüchen schon im Laufe eines oder zweier
Tage der Tod eintreten kann, und Lorenz weist auf die forensische
Wichtigkeit dieses ümstandes hin, umsomehr, als die kleinen Hernien
gewöhnlich unerkannt bleiben und so bei dem in den letzten Stunden
gerufenen Arzte sehr leicht der Verdacht auf eine acute Intoxication ent-
stehen könnte. Auch für den Beschauarzt, welcher die Todesursache nach
den ihm von der Umgebung geschilderten Symptomen beurtheilen soll, ist
dieser Umstand von großer Bedeutung. Thatsächlich wurden auch 3 von
den 18 von Lorenz nach den Protokollen des Wiener pathologischen

11*

164

Darm bräche.

Institutes zusammengestellten Fällen polizeilich obduciert, zum Zeichen,
dass über die Todesursache nicht die noth wendige Klarheit herrschte.
E. V. Ho ff mann sprach auf Grund des Vorhandenseins eines brüchigen,
leicht zerreißlichen Myokards den Verdacht aus, dass es sich in diesen
Fällen um eine reflectorische Herzlähmung gehandelt haben mag.

Die Erscheinungen der Darmobstruction sind bei den acuten Darm-
wandbrüchen ziemlich heftig und gewöhnlich auf absolute Verlegung der
Darmlichtung hinweisend, so dass sich Stuhlentleerungen, sowohl spontane als
auch auf innerlich dargereichte Mittel hin, nur äußerst selten einstellen.
Darmgangrän wird sehr frühzeitig beobachtet, daher auch verhältnismäßig
häufig die Entwickelung von Darmfisteln. Dieselben haben zwar später eine
große Tendenz zur Spontanheilung, doch stirbt auch eine große Anzahl
der Kranken bald nach Anlegung einer solchen Fistel an den Folgen der
überstandenen Einklemmung.

Bei den chronischen Darmwandbrüchen, den sogenannten unechten
Darmdivertikeln — d. h. solchen Darmwandvorstülpungen. welche nach
Verwachsung eines Theiles der Darmwandperipherie mit dem Innern des
Bruches entstehen, oder welche nach anderen sich so bilden, dass ein
Stück Darmwand mit einem Theile des Peritoneum parietale verwächst,
welcher später als Bruchsack vorgedrängt wird — , bei dieser Unterart hat
Ricke gemeint, liege bloß eine Ausstülpung der Mucosa und Serosa
zwischen den auseinandergedrängten Fasern der Muscularis vor. Es ist dies
eine Ansicht, welche für die Mehrzahl der Fälle gewiss unrichtig ist,
ebenso wie die Anschauung desselben Forschers, dass gewisse Stellen eine
besondere Prädisposition für die Bildung von Darmwandbrüchen besitzen,
und zwar vor allem jene- Stelle, an welcher das Meckel'sche Divertikel
vorzukommen pflegt und wo auch nach Verschluss der Nabelcommuni-
cation eine Veranlagung zu Vorstülpungen in Form einer nachgiebigen
Lücke in der Muscularis vorhanden sein soll.

Auch bei den chronischen Darmwandbrüchen beobachten wir an der
entsprechenden Stelle eine Verengerung des Darmlumens und eine Aus-
dehnung des zuführenden Darmes über diesem Hindernisse. Die Erscheinungen
einer solchen Reduction der Darmlichtung sind die einer chronischen Darm-
obstruction, also verhaltener Stuhl abwechselnd mit Diarrhöen, kolikartige
Schmerzen, sichtbare Peristaltik und eine Dehnung der Darmschlinge über
der Darmwandhernie, im ganzen Furcht vor reichlicher Ernährung, Ab-
magerung, Marasmus auch jüngerer Individuen, manchmal auch infolge
dessen eintretender Tod, der jedoch auch durch Perforation der Schlinge
bedingt werden kann. Dieser Zustand ist umso gefährlicher, als er häufig
unerkannt bleibt und öfters im Alter vorgeschrittene Individuen, besonders
weiblichen Geschlechtes betrifft, bei denen an ganz andere veranlassende
Ursachen gedacht wird. .

Darmbrnche.

165

Darmwandbrüche des Dickdarmes wurden natürlicherweise bloß an
den beweglichen Theilen desselben beobachtet und wurden außer in Leisten-
und Schenkelbrüchen auch in Nabel- und Bauchbrüchen constatiert.

Obwohl wir auch unter den Dickdarmbrüchen, welche übrigens nicht
zahlreich sind, acute und chronische Partialbrüche unterscheiden könnten,
so ist doch der Verlauf beider Kategorien nicht so verschieden, wie bei
den entsprechenden Gruppen am Dünndarm; so kann z. B. das Symptom
der gestörten Darmentleerung vollständig fehlen, wenn es sich um Darm-
wandbrüche des Blinddarmes handelt, da ja, trotz Einklemmung einer großen
Partie desselben, die Circulation des Darminhaltes oberhalb ungestört
ablaufen kann, so dass solche Brüche bis zur Gangrän gedeihen können,
ohne dass sich Symptome des Ileus entwickelt hätten. Es ist dies abermals
eine Mahnung, wie vorsichtig man bei der Beurtheilung jener Fälle von
Ileus sein muss, welche mit Hernienbildung compliciert sind, und wie
empfehlenswert es ist, in zweifelhaften Fällen lieber einen überflüssigen
Bruchschnitt auszuführen, als einen nothwendigen zu unterlassen.

DieHernie des angeborenenMeckel'schen Darmdivertikels,
der echte Littre'sche Bruch, nach Ricke demnach die congenitale Abart
des chronischen Darmanhangbruches (Hernia e diverticulo intestini), entsteht
durch Vorfall dieses angeborenen Gebildes in einen Bruchsack. Der Rest
des bekannten Ductus omphalomesentericus verschwindet normalerweise
um die 6. Embryonal woche und statt seiner verläuft zwischen dem Scheitel
der primitiven Darmschlinge und dem Nabel ein fadendünnes Überbleibsel der
omphalomesenterialen Gefäße. Wenn dagegen jene Darmnabelcommunication
persistiert, so finden wir denselben als einen dem Wurmfortsatze sehr
ähnlichen 4 — 25 cm langen Darmanhang, welcher am Dünndarme in einer
Entfernung von 30 — 90 cm von der Ileocöcalklappe implantiert ist, und
entweder im Nabel oder ausnahmsweise auch auf einer anderen Stelle des
Bauchraumes inseriert ist oder frei in der Peritonealhöhle flottiert. Nur
im letzteren Falle kann derselbe in einen Bruch herabsteigen, während er
im ersteren eher die Ursache einer inneren Einklemmung werden kann.

Ein persistierendes Darmdivertikel kann entweder vollständig durch-
gängig sein, oder es obliteriert theilweise auf der vom Darme abgekehrten
Seite. Ist dasselbe vollständig oder zum größeren Theile obliteriert, dann
kann es geschehen, dass er sich scheinbar wenigstens nicht am Darme
selbst inseriert, sondern seine Insertion überragt den Darm und endet
manchmal am Mesenterium, häufig als Fortsetzung der Arteria mesenterica
superior, deren Zweige das Divertikel früher ernährt hatten. Wenn sich
das Divertikel am Nabel abgelöst hatte, dann hat es das Aussehen des
Processus vermiformis, nur ist es am Darme dicker und läuft in ein spitzes
Ende aus, ist manchmal auch spiralig gedreht, ja sogar einfach oder
mehrfach verknotet. Ein andermal wächst es mit seinem freigewordenen

166

Daimbrüche.

Ende wieder an Eingeweide- oder Oberflächenstellen der Peritonealhöhle
an, und zwar am häufigsten an das Mesenterium commune und dies in
dem Verhältnis wie 19 : 7 nach Treves oder nach Gar in wie 23 : 10;
doch kommen auch Wiederverlöthungen mit dem Jejunum, Ileum, Cöcum,
Netz, der Tuba oder mit dem Peritoneum der Fossa iliaca oder mit dem
inneren Leistenring, sodann mit der Linea alba u. s. w. ebenfalls vor.
Nach den Untersuchungen von Neiimann sind jedoch die scheinbaren
Verwachsungen der Divertikel mit den Mesenterien jener Darmpartien, von
welchen das Divertikel abgeht, nicht spätere Wiederverlöthungsprocesse,
sondern es sind dies Uberreste von im embryonalen Leben bestandenen
omphalomesenterialen Gefäßen, welche das Divertikel damals begleitet
haben. Da in dem Mesenterium dieser Gefäße auch eine Dehiscenz ein-
treten kann und hiedurch eine Öffnung entsteht, so gewinnt es den
Anschein, als ob ein derartiges Loch so entstanden wäre, dass sich das Ende
des freigewordenen Divertikels mittelst einer vascularisierten Verwachsung
an die Unterfläche des Mesenteriums angelöthet hätte, während ursprünglich
Divertikel und Gefäße demselben Orte, nämlich dem Nabel zustrebten und
nun das gemeinschaftliche Mesenterium zwischen denselben an ihrem
Fußpunkte einen spaltförmigen Defect bekam. In solchen Fällen kann
sich eine Darmschlinge in einem derartigen Loch verfangen und incarceriert
werden, wie ein solcher Fall später berichtet und mit einer Abbildung des
Durchschnittes eines solchen gefäßartigen Stranges illustriert werden soll.
Auch die abnorm oder am Nabel inserierten durchgängigen und obliterierten
Stränge können Veranlassungen von inneren Verschlingungen werden.

Das Herabsteigen eines angeborenen Darmdivertikels in eine Hernie
ist umso wahrscheinlicher, als dasselbe von jenen Darmth eilen abgeht,
welche vermöge der Länge ihrer Mesenterien und vermöge ihres Anliegens
an die häufigst begangenen Bruchpforten am öftesten zum Bruchinhalte
werden.

Der anatomische Unterschied zwischen den Hernien eines angeborenen
Divertikels und den übrigen Darmwandbrüchen besteht darin, dass die
ersteren keine Verengerung des übrigen Darmlumens verursachen, und zwar
aus dem Grunde, weil durch ihren Vorfall die eigentliche Darmwand nicht
verbraucht wird. Hieraus ergibt sich mit großer Wahrscheinlichkeit auch,
dass bei der Incarceration von Littre 'sehen Hernien die Fortbewegung
des Darminhaltes in keiner Weise gestört sein muss, und dass im klinischen
Bilde abermals die gewöhnlichen Erscheinungen einer Darmincarceration
(Stuhl- und Gasverhaltung, Meteorismus, Erbrechen) fehlen können. Es ist
selbstverständlich, dass ein Meckel'sches Divertikel, sowie andere strang-
förmige Gebilde auch einer retrograden oder rückläufigen Einklemmung
(siehe später) fähig ist, umsomehr, als die Verwachsung des Endes des
Divertikels mit irgend einer Stelle des Bauchraumes zu den gewöhnlichsten

Darmbrüche.

167

Vorkommnissen gezählt werden darf, ein Umstand, welcher die rückläufige
Einklemmung wesentlich fördert.

Die Hernie des Meckel'schen Divertikels kann weiter entweder selbst-
ständig sein, oder sie ist combiniert mit dem Bruche jenes Darmtheiles,
welchem das Divertikel aufsitzt.

Zu den interessantesten Darmbrüchen gehört die Hernie des
Blinddarmes, und zwar nicht nur bezüglich ihrer Anatomie," sondern
auch bezüglich der Therapie des freien oder eingeklemmten Bruches dieser
Art. Abgesehen von einzelnen Beobachtungen aus dem Ende des vorigen
Jahrhunderts, müssen wir abermals den auf dem Felde der Herniologie
durch Exactheit seiner Anschauungen rühmlichst bekannten Scarpa (1812)
als denjenigen bezeichnen, welcher eine Reihe von richtigen Details über
die Hernien des Cöcums zum erstenmale vorbrachte. Sern in hat nach
dem Befunde bei einer Operation, bei welcher er das Cöcum mit dem Ende
des Ileums und dem Anfange des Colon ascendens im Bruchinhalte vorfand,
wobei das Cöcum eines peritonealen Uberzuges entbehrte, die Meinung
ausgesprochen, dass im Scrotum ab und zu Brüche vorkommen, denen ein
Bauchfellüberzug abgeht. Dieselbe Behauptung haben übrigens schon früher
Desault (1796) und Chopart geäußert^ indem sie glaubten, den Blind-
darm peritonealfrei im Bruchinhalte eines Scrotalbruches angetroffen zu
haben. Diese Anschauungen wurden bereits von Scarpa dahin berichtigt,
dass zwar ein Theil des Blinddarmes und des aufsteigenden Dickdarmes
außerhalb des Bauchfellsackes liegt, ein anderer Theil jedoch in denselben
hineinragt. Im ganzen und großen dreht sich diese Frage darum, welchen
Theil des Dickdarmes wir als Blinddarm bezeichnen sollen. Wenn wir uns
den Ansichten Bardeleben 's (1849) anschließen, dass bloß jener Theil
des aufsteigenden Dickdarmes, welcher unter der Bauhin'schen Klappe
liegt, als Blinddarm bezeichnet werden sollte, dann ist freilich der Streit
beendet und jede Cöcalhernie muss einen Peritonealüberzug haben. Und
da auch Tuffier (1887) diesen Anschauungen beitritt, indem er sagt,
dass der Blinddarm nach oben durch eine Ebene begrenzt sei, welche man
sich durch den oberen Rand der Ileocöcalklappe gelegt denkt, und indem
er constatiert, dass der so umschriebene Blinddarm stets einen voll-
ständigen Peritonealüberzug besitzt, so können wir uns einen Cöcalbruch
kaum anders vorstellen, als mit completem Bauchfellüberzug und einem
besonderen Bruchsack. Wenn wir aber der Definition Linhart's beitreten,
welche noch einen über der Klappe liegenden Theil des Dickdarmes dem
Blinddarme zuzählt, so müssen wir zugeben, dass, falls auch diese Partie
zum Bruchinhalte wird, wir Cöcalhernien antreffen können, welche, ganz
nach der Meinung Scarpa 's, zwar nicht vollständig des Bauchfellüberzuges
bar sind, dass es aber auch vorkommen kann, dass sich uns ein Cöcal-
bruch mit einer Seite präsentiert, welcher nicht nur ein Bruchsack,

168

Darmbrüche.

sondern folgerichtig auch ein Bauchfellüberzug abgeht. Andererseits müssen
wir aber nach den bereits bei der Darstellung der inneren Hernien
gegebenen Aufschlüssen über die Entwickelung des Bauchfelles zugeben^
dass selbst Hernien eines beträchtlichen Theiles des Colon ascendens vor-
kommen können, denen eine PeritonealhüUe durchaus nicht mangelt.

Früher wurde gelehrt, dass das Peritoneum über die Vorderfläche
des Blinddarmes derart hinüberstreicht, dass das letztere eng an die Fossa
iliaca anliegt und in das lockere Zellgewebe derselben mit seiner hinteren
peritonealfreien Fläche hineinragt. Tuffier widerspricht diesen alther-
gebrachten Ansichten, indem er sagt, dass der Blinddarm allseitig ebenso
von Peritoneum eingehüllt ist, also dass man denselben von allen
Seiten mit dem Finger umgehen kann, wie z. B. die Herzspitze; er stützt
diese Angaben auf die anatomische Untersuchung von 120 Leichen, unter
denen er bloß bei 9 erwachsenen Cadavern das obere Drittel des Blind-
darmes vollständig peritonealfrei fand. In vielen Fällen steigt der Peritoneal-
überzug sogar einen Querfinger breit über die Mündung des Dünndarmes
in den Blinddarm nach aufwärts, in Ausnahmsfällen sogar bis unter die
rechte Niere, so dass der aufsteigende Dickdarm, in einem solchen Falle
mit einem besonderen Mesocolon ascendens versehen, in ähnlicher Weise
beweglich ist, wie das Ileum. Da es sich auch darum handeln könnte, dass
sich der Blinddarm, wiewohl im Bauchraume vollständig vom Peritoneum
bedeckt, bei seinem Abstieg in einen Bruchsack gewissermaßen dieser
Hülle ganz oder theilweise entledige und sich dann, vollständig entblößt,
in den gemeinschaftlichen Hüllen des Samenstranges des Hodens befände,
so prüfte Tuffier auch die Ablösbarkeit des Peritoneums und constatierte,
dass auf dem aufsteigenden Dickdarm und dem oberen Drittel des Blind-
darmes die Serosa nur sehr locker adhäriere, während sie sich vom
unteren Drittel der Vorderfläche des Cöcums und des Processus vermi-
formis nicht abziehen lässt. Auf der Hinterfläche des Cöcums ist die Serosa
bei weitem weniger fest angewachsen.

Zum Verständnis der Cöcalhernien ist es weiter noth wendig, die
Art und Weise der Befestigung des Blinddarmes genauer zu kennen, am
zu wissen, auf Kosten welchen Gebildes der Abstieg des Blinddarmes in
einen Bruch erfolgen kann. Das Cöcum ist gewissermaßen aufgehängt auf
dem Ligamentum superius, welches, in der Lumbaigegend genau unter
der Niere oder an deren unterem Pole entspringend, sich mit seinem
unteren Ende auf der Außenseite des aufsteigenden Dickdarmes inseriert
und am Ubergange desselben in den Blinddarm mit der Serosa des letzteren
verschmilzt. Tuffier beschreibt außerdem noch ein zweites, unteres
Anlieftungsband, welches wir zu Gesicht bekommen, sobald wir das Cöcum
nach aufwärts umschlagen und anspannen; er nennt dieses Band das
Ligamentum inferius. Dasselbe entspringt von der Serosa der Hüftbein-

Darmbrüche.

169

grübe, dort, wo sich die Samenstranggefäße mit der Arteria iliaca externa
kreuzen, und verläuft dann in Form einer Bauchfellfalte zum linken Rande
des Blinddarmes und zum Mesenterium. Endlich trägt auch das Mesen-
terium des Dünndarmes, welches sich am Cöcalrande befestigt, in ähnlicher
Weise zur Befestigung des Blinddarmes in seiner Lage bei.

Für den Mechanismus der Cöcalhernien ist weiter das Verhalten des
Blinddarmes bei Füllung mit Flüssigkeiten von großer Wichtigkeit. Wenn
das Ligamentum inferius unbeschädigt ist, so steigt das Cöcixm unter
gleichzeitiger Dehnung nach abwärts, indem es sich noch vollständiger mit
Peritoneum bekleidet. Wenn wir das genannte Band durchschneiden, so
hülst sich der Blinddarm aus seinem Peritonealüberzug aus und kommt
sodann mit der Darmbeingrube in Berührung.

Aus diesen Details geht zur Genüge hervor, dass die classische Lehre
von den Cöcalhernien, welche vollständig peritonealfrei wären, nicht mehr
aufrecht erhalten werden kann, was schließlich auch L in hart einbekennt,
wiewohl er einen Theil des Dickdarmes über dem Blinddarme noch zum
letzteren hinzurechnet.

Unter den von Tuffier gesammelten 53 Fällen von Cöcalhernien
fand man 42 Leistenbrüche, 6 Schenkelbrüche und 5 Nabelbrüche, und
zrwar entweder angeboren oder erworben. Unter 38 Fällen, von denen
nähere Angaben bestehen, war das Verhältnis der rechtsseitigen zu den
linksseitigen wie 5 : 1 sowohl bei den Leisten- als auch bei den Schenkel-
brüchen. Unter den auf der Klinik des Verfassers beobachteten 9 Fällen
von Cöcalhernien fand man 8 Leistenbrüche, und zwar durchwegs auf der
rechten Seite, hievon 4 bei Männern und 4 bei Frauen, dagegen einen
einzigen Schenkelbruch bei einer Frau, und zwar ebenfalls rechtsseitig.*)
Das Überwiegen der rechtsseitigen Blinddarmbrüche kann man mit der
rechtsseitigen Lage des Cöcums hinlänglich erklären. Ein reiner Cöcalbruch,
d. h. ein Bruch, welcher nicht mit dem gleichzeitigen Vorhandensein von
Dünndarmschlingen combiniert wäre, ist ein recht seltenes Vorkommnis;
als Beleg hiefür diene, dass z. B. L inhart einen solchen Bruch zu
beobachten nie die Gelegenheit hatte.

Bezüglich der linksseitigen Cöcalbrüche, welche auch Dünndarm-
schlingen enthalten, kann man sich das Entstehen derselben am ehesten
so vorstellen, dass die zuerst hervortretenden Dünndarmschlingen allmählich
unter Verlängerung des Mesocöcums den Blinddarm, endlich auch den
Dickdarm nachziehen, oder dass es sich um eine congenitale Persistenz
des Mesocöcums handelt, welche nach der Toi dt 'sehen Entstehungstheorie
der Mesenterien recht leicht begreiflich ist und welche von Gr über
detailliert beschrieben wurde. Auch Tuffier beobachtete eine derartige

*) Die erwähnten 9 Fülle wurden in den Jahren 1891—96 beobachtet. Im
Jahre 1897 kamen von neuem in einer Woche 3 Cöcalhernien zur Beobachtung.

170

Darmbrüche.

Beweglichkeit des Blinddarmes, dass an der Leiche der Processus vermi-
formis peripherwärts die untere Partie des Scarpa'schen Dreieckes, nach oben
den mittleren Theil des Brustbeins berühren konnte; der Fall wurde bei
einem 3jährigen Kinde beobachtet.

Wir haben demnach streng zu unterscheiden zwischen den Brüchen
des Cöcums und jenen des Colon ascendens, welche letztere allerdings
nicht selten auf einem beträchtlichen Theile ihrer Peripherie peritonealfrei
sein können. Wir wollen auch an dieser Stelle bemerken, dass es Brüche
« des aufsteigenden Dickdarmes gibt, bei denen das Cöcum in der Bauch-

höhle verblieben ist. Der Anlass, dass man früher von Cöcalhernien,
welche einen unvollständigen Peritonealüberzug hätten, sprach, wurde
offenbar dadurch gegeben, dass man nicht genau die eben erwähnten zwei
Bruchkategorien unterschied und dass man ohne weiteres eine Hernie,
welche das Cöcum enthielt, als Cöcalhernie bezeichnete, während es gleich-
zeitig eine Hernie des aufsteigenden Dickdarmes sein konnte.

Bezüglich der Combination der Cöcalhernien mit Brüchen anderer
Darmtheile wollen wir anführen, dass Tuffier in 17 Fällen neben dem
Blinddarm auch Dünndarm vorfand, in 8 Fällen das Colon ascendens, in
5 Fällen „den Dickdarm" überhaupt, in 4 Fällen Netz und zweimal das
Colon descendens.

Schon seit ältester Zeit sind Cöcalhernien mit vollständigem,
allseitig sie umschließenden Bruchsack bekannt, was natürlich am ehesten
bei Nabelbrüchen begreiflich erscheint, jedoch nach den Definitionen von
Bardeleben und Tuffier nun auch bei Leisten- und Schenkelbrüchen
erklärlich ist.

Bei der Entscheidung, ob wir einen bestimmten Fall zur Entscheidung
der Frage über das Vorkommen vollständig oder theilweise peritonealloser
Cöcalbrüche heranziehen können, ist es aber auch wichtig zu entscheiden,
ob es sich nicht um einen angeborenen Cöcalbruch, demnach um eine
bestimmte Abart einer anomalen Entwickelung des Cöcums handle. Guillet
beschrieb einen Bruch des Bhnddarmes und des Dünndarmes, welcher
vollständig des Peritonealüberzuges entbehrte; nach der gleichzeitig vor-
handenen Ektopie des Hodens dachte man wohl mit Recht auf eine die
genannten zwei Darmabschnitte betreffende Hemmungsbildung. Tuffier
gelangte auf Grund seiner anatomischen Studien zu der Ansicht, dass
wenn das Ende des Dünndarmes oder der Wurmfortsatz peritonealfrei ist,
der Verdacht auf einen angeborenen Bruch des Cöcums berechtigt sei.

An dieser Stelle soll auch eines passenden Vergleiches von Hunt er
gedacht werden, welcher bei Brüchen des Cöcums und des Colon ascendens
das Verhalten dieser Darmtheile zum Bruchsacke dem Verhalten des
Hodens und des Samenstranges zum Processus vaginalis peritonei gleich-
stellte. Sowohl der Hode, als der Blinddarm sind mit Peritoneum voll-

Darrabrüche.

171

ständig überkleidet, während das Colon ascendens und der Samenstrang
derart in die Wand der serösen Säcke eingelassen sind, dass sie sich nur
schwer von demselben ablösen lassen. Demnach sind die angeborenen
Hernien dieser Art nur schwer oder nur partiell reponibel, und umgekehrt,
aus der schweren Reponibilität der Cöcalhernien kann mit großer Wahr-
scheinlichkeit auf das Angeborensein solcher Brüche geschlossen werden.
Das Vorhandensein des Blinddarmes in angeborenen Nabelschnurbrüchen
wird uns umsoweniger in Erstaunen setzen, als wir ja nach einer schon
früher mitgetheilten Schilderung der „Darm- und Peritoneale ntwickelung"
ein Stadium derselben kennen, in welchem sich der Blinddarm in der
unmittelbarsten Nähe des Nabels befindet. Störungen in der Locomotion
des Blinddarmes oder abnorme Fixationen desselben können dieses Stadium
ungebürlich lange bestehen lassen, so dass in einer Anzahl von Fällen der
Blinddarm zu den dem Nabelring anlagernden Eingeweiden gerechnet
werden kann.

Erworbene Cöcalbrüche bei Erwachsenen entstehen bloß dann, wenn
die Befestigungsbänder des Blinddarmes sich verlängern oder dehiscieren,
so dass ein Herabsteigen dieses Organes möglich wird. Die Hauptaufgabe
der Fixation des Blinddarmes in seiner normalen Lage fällt natürlicher-
weise dem oberen Bande zu, während die ungestörte Function des unteren
nur bedingt, dass sich der Blinddarm in der Weise dreht, dass sich der
Processus vermiformis am höchsten Punkte der Hernie befinde.

Bei den mit dem Vorfalle anderer Darmtheile, z. B. des Colon
ascendens und von Dünndarmschlingen complicierten Brüchen wird der
Peritonealüberzug des Colon öfters von den andrängenden Darmschlingen
zum Bruchsacke verwendet und auf diese Weise dasselbe soviel als
überhaupt möglich aus seinem Peritonealüberzug ausgelöst.

Eine besondere Abart der Intestinalbrüche ist in den Brüchen des
Wurmfortsatzes gegeben. Darnach, ob der Processus vermiformis allein
oder in Gemeinschaft mit anderen Eingeweiden den Inhalt eines Bruches
bildet, hat man reine oder complicierte Hernien des Wurmfortsatzes unter-
schieden. Da es natürlich ist, dass bei Brüchen des Blinddarmes auch der
Processus vermiformis vorfällt, und da weiter die Combinationen des
Bruches des Wurmfortsatzes allein mit anderen Eingeweiden, als mit
dem Cöcum, zu den allergrößten Seltenheiten gehören, so hätte die Unter-
scheidung der reinen von den complicierten Wurmfortsatzbrüchen eigentlich
keine besondere Bedeutung. Nur das Bestreben der letzten Zeit, für den
reinen Wurmfortsatzbruch ein besonderes klinisches Bild auszuarbeiten,
berechtigt die Aufstellung einer besonderen Kategorie von Brüchen, jener
nämlich des Processus vermiformis allein. Der letzte Versuch in dieser
Richtung wurde von Brieger aus der Klinik von Mikulicz gemacht.
Nachdem schon im Jahre 1868 die bis dahin veröffentlichten Fälle von

172

Darmbrüche.

Wurmfortsatzbrüchen (raeistena Obductions- oder im allgemeinen anatomische
Befunde) gesammelt worden waren, hat es B r i e g e r unternommen, dieselben
mit neueren Beobachtungen zu ergänzen und sie zu classificieren.

Vor allem unterscheiden wir also selbständige Hernien des Processus .
vermiformis, und weiter Brüche desselben mit Vorlagerung des Netzes.
Von der ersten Kategorie wurden 6 irreponible und 18 eingeklemmte
Brüche beobachtet: hiezu kommen noch zwei Fälle, in denen neben dem
Processus vermiformis noch ein Stück Netz vorgefallen war. Es wurden in
diesen zwei Gruppen bloß jene Beobachtungen eingereiht, deren klinischer
Verlauf mehr oder weniger genau bekannt war.

Mit Rücksicht auf diese Fälle handelte es sich vor allem darum, ob
die Brüche des Wurmfortsatzes allein (d. h. ohne einen anderen Darmtheil)
irgendwelche besondere klinische Merkmale darbieten, nach denen in
Hinkunft eine genauere diagnostische Abscheidung dieser Fälle vorgenommen
werden könnte, was bei den gesammelten Fällen — nach fast einstimmigem
ürtheile — höchst selten zu finden war. Die irreponiblen Brüche dieser
Art bieten freilich — neben den auch anderen nicht reponierbaren Hernien
gemeinschaftlichen Merkmalen — kaum irgend welche besondere Er-
scheinungen dar, welche zu einer präciseren Diagnose führen könnten,
außer zu der, dass es sich in ähnlichen Fällen mit größter Wahrscheinlichkeit
um Netzbrüche handle, während man nur in Ausnahmsfällen an Vor-
lagerung von röhrenförmigen, strangförniigen Eingeweiden denken wird,
welche sich derart ähneln wie der Processus vermiformis und die Tuba
Faloppise. Bei eingeklemmten Brüchen der besprochenen Art bemerken
wir dagegen, dass in einer großen Uberzahl der Fälle ähnliche Erscheinungen,
welche auch andere Darmeinklemmungen zu begleiten pflegen, beobachtet
werden, so z. B. Verstopfung und Erbrechen, tiefes Unwohlsein, welche
eigentlich bei der Einklemmung solcher Darmtheile, welche so außerhalb
des Tractus intestinalis liegen, wie der Processus vermiformis, nicht leicht
begreiflich sind. Und doch ist diese Unterscheidung höchst wichtig, da bei
der Diagnose auf einen Netzbruch sich der Beobachter zum weitereil
Aufschübe der Operation entschließen könnte, wodurch die durch die Ein-
klemmung hervorgerufenen Veränderungen bis zur Infection des Bruch-
sackes in der Bauchhöhle fortschreiten könnten. Diese Erscheinungen,
welche auf eine Störung der Darmcircixlation bezogen werden müssten,
dürften am ehesten derart erklärt werden, dass bei Einklemmung des
Wurmfortsatzes auch die nachbarlichen Darmtheile verbogen oder ver-
dreht sein können, wodurch die Zeichen eines Ileus bedingt werden. Eine
Erklärung hiefür wurde von Klein versucht. Derselbe meint, dass die
genannten Symptome nicht durch Veränderungen, wie z. B. Verengerung
des Darmlumens, bedingt sind, sondern dass es Zeichen einer Bauchfell-
entzündung sind, welche in größerer Ausdehnung den Darm betroffen

Darmbriiche.

173

hatte, und welche dann zur Beobachtung kämen, wenn die Entzündung
auf die Bauchhöhle sich fortgepflanzt hätte. Es gibt jedoch auch Fälle,
welche schon einige Stunden nach' der Operation, durch welche die obigen
Veränderungen ausgeglichen wurden, tödtlich endeten und bei denen am
Seciertische nicht die geringsten Zeichen einer Bauchfellentzündung
constatiert werden konnten. Man muss demnach auch bei der Einklemmung
von Hernien des Wurmfortsatzes zu einer ähnlichen Erklärung Zuflucht
nehmen, wie sie Ki er stein behufs Deutung der Erscheinungen bei Ileus
überhaupt gegeben hat. Derselbe sagt, dass die Erscheinungen nicht die Folgen
eines plötzlichen Verschlusses der Darmlichtung seien, denn Thiere, denen
der Darm zugenäht worden war, endeten einfach durch Hungertod in einem
späteren Zeitabschnitte: sondern jene Symptome, welche sich kurze Zeit
nach der Einklemmung entwickeln, sind bedingt durch Schädigung des
Darmes und seiner Nerven, so dass jene Erscheinungen durch Vorgänge
in den Nervenbahnen hervorgerufen würden, eine Ansicht, welche auch
durch die traurigen Erfahrungen bei anderen Brüchen gestützt wird, .
besonders bei der manchmal sehr schnell sich entwickelnden Herzlähmung.

Es wäre eine unrichtige Anschauung, wenn wir denken würden, dass
die Brüche des Wurmfortsatzes bloß auf der rechten Seite vorkommen
können. Sie finden sich in der Regel auf der rechten Seite; wir kennen
aber auch Beispiele von linksseitig gelegenen Brüchen; hieher gehört
tjesonders der Fall von Haps, in welchem, ohne Situs inversus der Bauch-
organe, der Wurmfortsatz in einer linksseitigen Hernie gelagert und mit
dem Samenstrange verwachsen vorgefunden wurde. Dieser Umstand hängt
davon ab, ob der Processus vermiformis mit seinem Ende bis in eine
linksseitige Hernie hinüberreichen kann. Seine normale Länge beträgt zwar
nur 8"5 — 10 cm, doch sind auch Beispiele beobachtet worden, in denen
seine Länge bis 15 cm, ja sogar über 20 cm betrug, so dass, bei der
Lagerung des Wurmfortsatzes quer durch die Bauchhöhle hinüber nach
links, das Eintreten in eine linksseitige Hernie nicht unwahrscheinlich ist,
wozu noch der Umstand hinzutritt, dass der Blinddarm, wie schon erwähnt,
bei längerer Entwickelung seines Mesenteriums eine hochgradige Beweglichkeit
erlangen kann, wodurch das Hinabgleiten auch in einen linksseitigen Bruch
noch wesentlich gefördert wird.

Von den beobachteten Fällen betrafen 9 eine Schenkelhernie. die
übrigen waren Leistenbrüche. Ungefähr eine gleiche Anzahl kam bei
Männern und bei Frauen vor.

Es ist wohl selbstverständlich, dass. der Processus vermiformis auch
im Bruchsacke denselben Veränderungen verfallen kann wie innei'halb der
Bauchhöhle, hauptsächlich also einer sogenannten Perityphlitis und ihren
Folgen, dass demnach auch in einer Hernie der Processus vermiformis von
einer Ulceration oder Gangrän und Perforation befallen werden kann,

174

Darmbrüche.

nach Ausheilung derselben aber von Narbenstricturen und cystöser
Degeneration. Wenn in einem Bruche eine Nekrose des Wurmfortsatzes
mit drohender oder schon erfolgter Perforation sich entwickelt, dann können
sowohl bei einer irreponiblen als auch bei einer eingeklemmten Hernie
ohne Nekrose plötzlich Zeichen einer stercoralen Phlegmone auftreten,
welche wohl in den seltensten Fällen in der richtigen Weise gedeutet
werden, sondern in den meisten Beobachtungen als durch Einklemmung
bedingte Gangrän aufgefasst werden dürfte. Ob nun durch das letztere
Vorkommnis oder durch wirkliche Einklemmungsgangrän eine Extra-
vasation des Darminhaltes in den Bruchsack und endlich unter die Haut
stattfindet, immer wird sich eine sogenannte stercorale Phlegmone ent-
wickeln, mit bedeutendem coUateralen (3dem, mit baldiger centraler Nekrose
und Emphysem, in weiterer Folge aber Darmfisteln, welche eine nicht
geringe Tendenz zur spontanen Heilung besitzen. Auch an diese Möglichkeit
bezüglich der Genese von in der rechten Leistengegend gelegenen Darm-
fisteln muss gedacht werden, um die Prognose sowohl bezüglich der
Spontanheilung, als der Möglichkeit einer operativen Beseitigung derselben
richtig zu stellen. Nicht nur, dass jene in zahlreichen Fällen ohne weitere
Beihilfe erfolgen kann, auch die letztere erfordert in Form einer nur
partiellen Excision der Blinddarmwand oder bloß einer Resection des Wurm-
fortsatzes bei weitem weniger gefährliche operative Eingriffe, als ähnliche
Fisteln an anderen Darmtheilen. Ohne zur richtigen Zeit vorgenommene
Operation ist es unmöglich zu entscheiden, ob solche Zustände durch eine
Brucheinklemmung oder durch Gangrän und Perforation des Processus vermi-
formis in einem Bruchsack ohne Einklemmung hervorgerufen worden sind.

Endlich müssen wir auch erwähnen, dass ebenso wie der Processus
vermiformis bei Vernarbung eines circulären Geschwüres in demselben und
bedeutender Verengerung des Lumens von einem Hydrops oder Empyem
ausgedehnt werden kann, welche sich periodisch entleeren, eine ähnliche
Affection auch in einer Wurmfortsatzhernie ablaufen kann, so dass
auch auf diesem Wege eine Herniencyste entstehen kann, deren Unter-
scheidung von einer Bruchsackcyste recht schwierig sein kann. Um einen
ähnlichen Fall handelte es sich in dem einzig in seiner Art dastehenden
Falle, welcher von Wölf 1er mitgetheilt wurde und in welchem nach
anamnestisch constatierten perityphlitischen Anfällen im Bruchsacke ein be-
sonderer Sack vorgefunden wurde, welcher von 2-Kopfgröße war und mit
einer starken Muskelwand versehen erschien. Dieser Sack wurde eben als
der cystös degenerierte und hydropisch ausgedehnte Wurmfortsatz gedeutet.

Mit Rücksicht auf einen vom Verfasser beobachteten Fall muss noch
ergänzt werden, dass am Processus vermiformis auch eine rückläufige
Incarceration vorkommen kann, bei welcher entweder das Ende oder eine
Schlinge des Processus vermiformis im eingeklemmten Zustande aber

Hamblasenbrüche.

175

innerhalb der Bauchhöhle sich befinden können, während der Anfang
desselben außerhalb des Bruchringes im Bruchsacke, und zwar im nahezu
normalen Zustande gelagert ist.

Tuffier beschäftigte sich mit der Frage, in welcher Weise sich der
Peritonealüberzug bei Brüchen des Processus vermiformis verhält, und kam
zu dem Schlüsse, dass unter 42 Fällen bloß in 2 (nämlich im Falle
Cabaret und Riebet), und da erst bei der Operation, der Processus
vermiformis im Bruchsacke ohne Peritonealüberzug vorgefunden wurde.

Die Behandlung beider Arten der Wurmfortsatzhernien, sowohl der
irreponiblen als der eingeklemmten, ist ungefähr gleich. In beiden Fällen
empfiehlt es sich, den Wurmfortsatz zu beseitigen, und zwar durch Am-
putation in der Entfernung von ungefähr 1 cm vom Blinddarme, und dies
so, dass wir mit einem Schnitte den Wurmfortsatz absetzen, sodann am
centralen Ende mit einer Cooper'schen Schere die vorquellende Schleimliant
trichterförmig ausschneiden und über dem so entstandenen Trichter die
Muscularis und Serosa mit einigen Heften vereinigen, unter Einrollung des
Bauchfelltiberzuges. Ebenso können wir, nach dem Beispiele von Mikulicz,
den Wurmfortsatz durch einen die Serosa und Muscularis durchsetzenden
Manschettenschnitt abtragen, die Mucosa aber etwas höher centralwärts
diirch schneiden und über der Wunde die eingerollte Serosa vereinigen.
In zahlreichen, vom Verfasser operierten Fällen dieser Art bewährte es
sich, den so vereinigten Wurmfortsatz mittelst einiger länger gelassenen
Nähte in der Wunde zu befestigen, damit durch Nachgeben einer Naht
nicht eine Allgemeinansteckung der Bauchhöhle entstehe.

Eine weitere Art von seltenen Hernien ist der Bruch der Harn-
blase und der Tuba Fallopise, welche insofern nebeneinander genannt
werden müssen, als ihr gleichzeitiges Vorkommen im Bruchinhalte wenigstens
bei einer bestimmten anatomischen Art der Brüche, nämlich dem Schenkel-
bruche, häufig beobachtet wird.

■ Die Harnblasenbrüche wurden im Jahre 1892 in der russischen Zeit-
schrift „Chirurgitscheski Wiestnik" von Siegel abgehandelt; er veröffentlichte
73 Fälle, und zwar 48 Leisten-, 10 Perineal-. 4 obturatorische, 4 Schenkel-
und je 1 Hernie der weißen Linie und des Hüftbeinausschnittes. Im
Jahre 1893 veröffentlichte Aue eine Arbeit über denselben Gegenstand
mit 59 Fällen, von denen 43 bei Leistenhernien beobachtet wurden (von
diesen waren 13 linkerseits, 10 rechterseits und 3 beiderseits), 8 Perineal-

176

Harnblasenbrttclie.

hernien (2mal auf beiden Seiten), 3 Hernien des eirunden Loches, 2 der
weißen Linie, 2 Schenkelhernien und 1 ischiadische. Es scheint, dass die
meisten in den beiden citierten ZusammensteHungen gesammelten Fälle
kaum verschieden sind, da aucli die A ue 'sehe Arbeit im Jahre 1890 im
„Chirurgitscheski Wiestnik" erschienen war.

Als prädisponierende Ursachen zum Entstehen von Harnblasenbrüchen
hat man angeführt: alle krankhaften Zustände, welche eine Schwächung
und Ausdehnung der Harnblase im Gefolge haben, daher die Hypertrophien
der Prostata und Stricturen der Harnröhre; weiter Lockerung des eben
erwähnten Organs nach einer reichlichen Fettentwickelung um dasselbe und
nachträgliclier plötzlicher Abmagerung, ebenso nach häufigen Schwanger-
schaften. Englisch meint, dass die Schrumpfung der seitlichen Befestigungs-
bänder der Harnblase Ursache von Hernien sei, insofern, als dann der
Widerstand bei Blasenfüllung rückwärts größer ist als auf der Seite, worauf
das Bauchfell in der Gegend des Leistenringes emporgehoben und hiedurch
die subperitoneale Scliichte gelockert wird. Dies sollte auch ein Hindernis
bei Verwachsung des Processus vaginalis peritonei abgeben. Die Behauptungen
Arm and 's und Emmert's, dass die Cystocelen stets angeboren sind, da
die Brüche immer größer zu sein pflegen als die Bruchringe, dass weiter
die Ligamenta lat. vesicse ein Hindernis der Bruchbildung abgeben, sodann
dass der Bruch im Processus vaginalis peritonei im Hodensacke vorge-
funden wurde und dass manche dieser Hernien von Kindheit auf bestehen,
verwirft Aue und weist darauf hin, dass sich viele der Harnblasenbrüche
allmählich entwickeln, dass die Versuche EngHsch's dem widersprechen,
dass die Seitenbänder der Harnblase die Entstehung der Brüche hindern
würden und dass die Mehrzahl der Brüche denn doch im höheren Alter
vorkommt.

Die Harnblasenbrüche wurden bereits im Jahre 1753 Gegenstand
einer wissenschaftlichen Abhandlung, indem Verdier in den „Memoiren
der königl. chirurg. Akademie in Paris" einen Fall von Schenkelbruch
veröffentlichte, dessen Inhalt die Harnblase war, demnach eine Cystocele
cruralis. Ein zweiter Fall wurde im Jahre 1790 in Russland veröffentlicht.
Häufigere Befunde dieser Art wurden erst bei den unter dem Schutze der
Antisepsis ausgeführten Radicaloperationen der Brüclie erhoben, so dass
wir von der femoralen Abart der Harnblasenbrüche bis nun 6 Fälle kennen,
auch wenn wir nach dem Beispiele von (.^uepin (im Handbuche von
Duplay-Reclus) zwei Fälle, und zwar jenen von Port und den von
Simon L e V r e n t, welche zweifelhaft sind, ausscheiden. Was die ana-
tomische Erscheinung dieser Hernien betrifft, so kann sich in derselben
vor allem jener Theil der Harnblase befinden, welcher des Peritoneal-
überzuges entbehrt, demnach präperitoneal liegt. Eine derartige Hernie
stellt einen bläulich durchscheinenden und gespannten Körper dar, so dass

Hamblasenbrüclie.

177

sie dem von Flüssigkeit erfüllten gespannten Bruchsacke ähnlich sieht
und von Aue auch als solcher angeschnitten vrurde. In anderen Fällen
befindet sich neben der Harnblase entweder am inneren oder hinteren
Umfange auch ein peritonealer Bruchsack, nicht selten mit einigen Tropfen
seröser Flüssigkeit gefüllt. Das Harnblasendivertikel hatte das Aussehen
eines abgerundeten, schwärzlichen, gespannten Gebildes, welches fluctuierte.
Dieses Säckchen — also ein Blasendivertikel — wurde denn auch that-
sächlich an der Basis unterbunden, hierauf, und zwar ohne Schaden, in
die Bauchhöhle reponiert, ohne dass der Operateur eine Ahnung von dem
Wesen der Hernie gehabt hätte. Um die inguinalen Cystocelen findet man
gewöhnlich eine stärkere Fettschichte gelagert; kommt dieselbe auch um
Schenkelhernien herum vor, dann ist ein Irrthum weniger möglich, ob-
gleich auch da die Fettschichte für angewachsenes Netz gehalten wurde.
Doch kommt bei denselben diese Schichte entweder gar nicht vor, oder
ist ganz unscheinbar, so dass die pathogenetische Anschauung, nämlich
als ob diese Hernien eingeleitet würden durch das Vordringen eines
Fettläppchens durch die Bauchwand bis unter die Haut (M o n o d et
Delageniere), gewiss unrichtig, wenigstens nicht für alle Fälle
haltbar ist. Der Bauchfellsack, welcher neben der Harnblase vorge-
funden wurde, ist entweder leer oder er beherbergt Netz oder einen
Darmtheil.

Was die klinische Erscheinung dieser Hernie betrifft, so bildet die
Cystocele cruralis einen Tumor in der uns bekannten Gegend, welcher
sehr oft irreponibel ist, weil der Bruch sehr gerne mit seiner Umgebung
verwächst. Dieser Umstand verschuldet es auch, dass die Harnblase bei
der operativen Isolierung öfters angerissen wurde. Das den Bruch bildende
Harnblasendivertikel enthält gewöhnlich einige Tropfen Flüssigkeit, welche
beim zufälligen Anschneiden hervorspritzt und nach dem eigenthümlichen
Gerüche leicht als Harn erkannt wird. Die Menge pflegt gewöhnlich ganz
unbedeutend zu sein und es ist nach den gemachten Erfahrungen wahr-
scheinlich, dass diese Flüssigkeit in einer Cystocele keinen allzu raschen
Zersetzungsvorgängen unterliegt. Blut wurde in der Harnblase nur in
einem Falle (Monod) beobachtet. Zuweilen kommt bei einer Cystocele
die eigenthümliche Erscheinung vor, dass vom Kranken kein Harn entleert
wird und doch keine Blasenerweiterung nachweisbar ist, dafür aber eine
Vergrößerung der Bruchgeschwulst eintritt. Von Gueterbock wurde als
Zeichen, welches bei dem Vorhandensein einer Hernie auf einen Harn-
blasenbruch schließen ließe, angefühi't. dass wir währc*nd der Einspritzung
einer selbst größeren Menge von Flüssigkeit bei bimanueller Untersuchung
nicht das Gefühl des Ballotements der Harnblase haben, höchstwahr-
scheinlich deswegen, weil ein Harnblasenzipfel in einer der Bruchpforten
verfangen ist, wodurch dieselbe unbeweglich wird.

Maydl, Specielle Chirurgie. 1. 12

178

Sarnblasenbrüche.

Die Cystocele cruralis kann längere Zeit hindurch für einen Darm-
bruch imponieren, da die Kranken ziemlich verlässlich angeben, dass ihr
Bruch zeitweilig vollständig verschwinde, um bald darauf wieder zu er-
scheinen, wie es bei Darmbrüchen zu sein pflegt. Diese Auffassung kann
umso näher liegen, wenn die Cystocele auf einer Seite einen Bruchsack
trägt, welcher Darmschlingen enthalten kann.

Es wäre gewiss sehr natürlich, bei Cystocelen irgend welche Er-
scheinungen von Seite der Harnblase zu erwarten, aber solche Symptome
sind ziemlich selten; bloß im Aue 'sehen Falle klagte der Kranke manch-
mal über Harnverhaltung.

Wie bei einer Darmhernie, beobachtete man auch bei diesem Bruche
eine plötzliche Einklemmung, und zwar unter solchen Erscheinungen, dass
der Gedanke an eine Darmeinklemmung sehr nahe lag, nämlich: Erbrechen,
Ausdehnung des Unterleibes und Verstopfung. In manchen Fällen wird es
aber auffällig sein, dass trotz verhältnismäßig lange dauernder Ein-
klemmung sich doch keine Erscheinungen von Darmgangrän entwickeln.

Diese Cystocele bildet in der subinguinalen Gegend eine Geschwulst
bis zu Apfelgröße, welche mit normaler Haut bedeckt, manchmal fest,
manchmal weich ist. Die eingeklemmte Cystocele cruralis ist immer (auch
in der Narkose) irreponibel, wenigstens ist ihre Taxis bisher stets miss-
lungen. Sie ist stets schmerzhaft. Das Erbrechen kann sich bis zur Ent-
leerung von fäcaloiden Massen steigern, auch wenn in der Cystocele kein
Darm vorgelagert ist. Auch bei dieser Hernie kann es zur Entwickelung
einer ganzen Scala von nervösen Erscheinungen kommen, ja sogar eine
Herzlähmung herbeigeführt werden.

Die Behandlung kann natürlich nur chirurgisch sein, und es muss
schon an dieser Stelle bemerkt werden, dass von Seite der Harnblase
keine besonderen Maßregeln getroffen werden müssen. War der Bruch
mit dem Vorfall von anderen Eingeweiden combiniert. so werden zuerst
die letzteren reponiert und dann erst der an die Harnblase angewachsene
Bruchsack-, ist der letztere verdickt und würde er ein Hindernis für die
Reposition abgeben, dann kann er reseciert werden, wobei allerdings
darauf zu achten ist, dass die Harnblase nicht mitverletzt wird. Die Re-
position der vorgelagerten Harnblase hat bei der Operation nie namhafte
Schwierigkeiten verursacht, so dass wir nicht den Rath zu ertheilen
brauchen, wegen Verkleinerung des Bruches eine Incision der Harnblase
und Entleerung des Inhaltes vorzunehmen. Zu diesem Zwecke genügt es
häufig, die Harnblase selbst zu entleeren, worauf dieselbe zusammenfällt
und mit ihr auch der im Bruche ausgestülpte Theil derselben. Stets wird
jedoch eine hinreichende Erweiterung des Bruchringes und eine vorsichtige
Isolierung der Harnblase aus den sie umgebenden Verwachsungen em-
pfohlen. Wenn die Harnblase verletzt worden ist, so soll sie nach vorher-

Harnbiasenbrüche.

179

gehendem Peritonealabschlusse vernäht und durch die oberflächlichen
Wundschichten ein Drainagerohr eingeführt werden. Die Folgen der
Operation waren in solchen Fällen recht unbedeutend, auch im Falle
Gueterbock's, in welchem zwar der Patient an einer complicierenden
Krankheit am 11. Tage starb, die Nähte der Harnblase aber vollkommen
gut gehalten haben.

Anders verhalten sich die Dinge mit der inguinalen Cystocele,
welche bei weitem häufiger ist, da sie unter den 73 Fällen der
Spiegel'schen Sammlung 48mal vorkam. Am Lebenden wurde sie nur
in 27 Fällen beobachtet, bei denen die Harnblase entweder bei der
Radicaloperation der Hernie oder bei der Herniotomie im Bruchsacke vor-
gefunden wurde; unter diesen 27 Fällen wurde 20mal die Harnblase ver-
letzt, jedoch in 7 Fällen die Verletzung zur richtigen Zeit erkannt.

Schon zu Zeiten Verdier 's wurde ein ganzer Symptomencomplex
angegeben, nach welchem eine inguinale Harnblasenhernie erkannt werden
sollte, und sind auch thatsächlich Fälle bekannt geworden, in denen ein
solcher Bruch in seiner Wesenheit bei Lebzeiten richtig diagnosticiert wurde.
Unter den Symptomen, aus denen es manchmal möglich wäre, eine Cystocele 7v ft>
zu erkennen, sind die Beschwerden beim Urinlassen, die mit Vorliebe auf-
gesuchte bestimmte Körperlage, der Druck auf die Leistengegend und den
Hodensack, damit der Urin ganz entleert werden könne, endlich die Harn-
verhaltung mit dem Erscheinen einer Geschwulst in der Leistengegend, die
Harnentleerung in zwei Abtheilungen, so dass sich zuerst die Harnblase
selbst, dann durch Druck der Diverticulartumor in der Leistenbeuge ent-
leeren würde etc., genannt. Der Tumor selbst pflegt rundlich, gespannt,
fluctuierend, ein andermal flach, weich, beinahe immer irreponibel zu
sein, und zwar auch dann, wenn beinahe der ganze übrige Bruch, sofern
er Darm enthielt, reponiert wurde; auch dann bleibt noch ein kuchen-
förmiger Rest außen vor der Bruchpforte' wahrnehmbar. Endlich wurden
auch gewisse Zeichen der Verbindung der Geschwulst mit der Harnblase
sichergestellt, und zwar entweder bei der Entleerung der Harnblase oder
bei Einspritzung von Flüssigkeiten in dieselbe. Das letztere Symptom ist
ziemlich verlässlich, doch ist es nothwendig, dass der Operateur seine
Aufmerksamkeit demselben zuwendet und angesichts eines Bruches daran
denkt, dass es sich auch um einen Bruch der Harnblase handeln könnte.

Bei der Betastung des Bruches kann man manchmal constatieren,
dass an der Innenseite des Bruchsackes ein Stiel verläuft, welcher doppel-
schichtig ist und nicht so sehr nach oben gegen die Bauchhöhle, als
nach rückwärts gegen und hinter die Symphyse hin verläuft.

Zur Anatomie des Bruches muss noch nachträglich bemerkt werden,
dass noch eine sogenannte Hernia vesicalis intrasaccularis und
eine ebensolche extrasacculäre bekannt ist. Der Unterschied zwischen

12*

180

Härnblaseiibräche .

denselben besteht darin, dass bei der ersten Abart die Harnblase in einem
Bruchsacke liegt und daher auch einen unmittelbaren, eigenen Peritoneal-
überzug hat, während bei der zweiten Abart die Harnblase außerhalb des
Bruch sackes gelegen ist. was bei den meisten Vesicalhernien der Fall
zu sein pflegt. Sehr oft pflegt die Harnblase von dem übrigen Darm-
inhalte verdeckt zu sein.

Der älteste Fall dieser Art wurde bereits im Jahre 1650 von
Platter veröffentlicht; es handelte sich damals um einen rechtsseitigen
Leistenbruch der Harnblase, welcher nicht diagnosticiert wurde und wo
trotzdem die Exstirpation der Geschwulst vorgenommen wurde; hiebei
entleerte sich Urin aus der angeschnittenen Harnblase. Die Wunde wurde
nicht genäht, sondern eine Fistel belassen, welche das ganze Leben an-
dauerte. Hundert Jahre später hat Guyon (de Harpenteras) ebenfalls
einen vermeintlichen Abscess in der Leistenbeuge operiert, wobei er aber
sofort über die Natur der Geschwulst belehrt wurde, als aus der Wunde
Harn ausfloss; es wurde ein permanenter Katheter eingelegt, die Wunde
nicht genäht und es trat in Bälde Heilung ein. Der dritte Fall rührt von
Pott her; die Geschwulst gehörte dem Samenstrange an und wurde
als „solide Cyste" diagnosticiert; der vorgefallene Theil der Harnblase
wurde exstirpiert, und zwar sammt dem in demselben befindlichen Stein;
hiebei floss natürlich sofort Harn aus, Nähte wurden aber nicht angelegt
und abermals trat Heilung ein. Unter solchen Fällen zählen wir 18 Leisten-
brüche und 2 Schenkelbrüche, nämlich die Fälle von Aue und Gueterbock;
von diesen 18 Fällen von Leistenbrüchen wurden 10 auf der rechten und
5 auf der linken Seite beobachtet, während 3mal die Seite nicht ange-
geben ist. Von den zufälligen bei der Herniotomie erfolgten Verletzungen
der Harnblase starben 6, die übrigen heilten, wodurch gewiss unstreitig
die Unrichtigkeit des alten Aphorismus : „cui per secta vesica, mortale"
erwiesen ist.

Das Beispiel Just's, welcher im Jahre 1890 einen Mann operierte,
der insofern an Beschwerden litt, als er manchmal nicht imstande
war, in aufrechter Lage den Urin zu entleeren, während er in liegender
Stellung ganz gut Harn lassen konnte, während an der Scrotalwurzel in
der Leistenbeuge ein Geschwulst erschien, ist sehr belehrend. Der Kranke
hatte selber erkannt, dass es sich um eine Harnblasenhernie handle, bis sich
im Jahre 1892 der Bruch plötzlich einklemmte; die herbeigerufenen Arzte
stachen die Geschwulst an, saugten etwas Flüssigkeit heraus, welche ihnen
Harn zu sein schien. Bei Auflegung von Eisumschlägen gelang die Taxis
und einige Zeit hierauf wurde die Radicaloperation vorgenommen. Durch
Einspritzung von Borsäurelösung in die Blase vergrößerte sich die Hernie
nicht; aus der Wunde, welche 18 — 20 cm lang war, exstirpierte man eine
Fettraasse, welche, von abgerundeter Gestalt, mittelst eines Stieles in der

über den Brach des Eileiters.

181

Tiefe des Leistencanales befestigt war; hinter ihr befand sich ein leerer
Bruchsack, dessen hintere Wand in ihrer oberen Hälfte von dem Tumor
emporgehoben wurde; dieser Sack wurde unterbunden und reseciert. Der
zurückbleibende Tumor war von einer fettigen Masse bedeckt, deren
Wurzel durch eine besondere Öffnung, die vom Leistencanale gesondert
war, in den Bruch eintrat: die Repositionsversuche blieben ohne Erfolg.
Die Geschwulst wurde an ihrer Basis angeschnitten, worauf eine weiße
faltige Schleimhaut zum Vorschein kam, und wiewohl kein Harn aus dieser
Öffnung floss, konnte doch der in die Wunde eingeführte Finger den in
die Harnblase eingeführten Katheter fühlen. Die Wunde wurde vernäht
und die Geschwulst an die Stelle der Harnblase reponiert. Die Exstirpations-
wunde war 8 — 9 cm lang und der abgenommene Theil der Harnblase
6Xb cm groß, die Fettschichte 10 — 12 mm dick. In 19 Tagen war der
Kranke geheilt. In dieser Weise sollte man wohl stets vorgehen, wenn
bei einer verkannten Blasenhernie eine zufällige Verletzung stattfindet.
Im übrigen unterscheidet sich die Erscheinung der Harnblase bei einer
Leistenhernie kaum von der bei einer Schenkelhernie, außer durch den
Verlauf des Stieles, mittelst dessen sie mit der Harnblase zusammenhängt.
Auf die in dem obigen Falle (aus dem Jahre 1892) gemachten Beobachtungen,
dabs das eine Harnblasenleistenhernie begleitende Lipom nicht denselben
Weg einschlägt, wie eine gewöhnliche äußere Leistenhernie, sondern dass
es von der letzteren durch die epigastrischen Gefäße getrennt ist, weist
neuerdings (1896) mit großem Nachdrucke Monari hin, indem er sagt,
dass der Verdacht auf eine Cystocele inguinalis zur Gewissheit wird, sobald
die ebenerwähnten Verhältnisse vorgefunden werden. Es würde demnach
scheinen, als ob die Cystocele inguinalis häufiger den Weg einer Hernia
inguinalis interna nehmen würde, ohne dass man jedoch behaupten könnte,
dass dies in allen Beobachtungen der Fall ist. Zum Schlüsse wollen wir
noch erwähnen, dass die Mehrzahl der Hernien mit einem Darmbruch,
außerdem lOmal mit Harnblasensteinen und 14mal mit Incarceration
qompliciert war. '

6. ßber den Bruch des Eileiters (Ileriiia tubae Fallopiae).

Der erste Fall eines Eileiterbruches wurde im Jahre 1834 von
Berard veröffentlicht; es handelte sich um einen Schenkelbruch und der-
selbe wurde mittelst eines kleinen Troicarts angestochen; es flössen 6 bis
8 Unzen einer serösen, citronengelben Füssigkeit aus, welche durch Kochen
coagulierte. Nach Entleerung des Tumors fand man an seiner Basis ein

182

Über den Bruch des Eileiters.

abgerundetes Körperchen von ungefähr Haselnussgröße, welches im Schenkel-
ringe lag. Dieser Tumor blieb irreponibel und versteckte sich gewisser-
maßen in der Tiefe der Bauch wand. Man deutete diesen Theil als Netz.
Den dritten Tag nach der Function gieng die Kranke zugrunde, und zwar
nachdem sich Bauchschmerzen, Erbrechen, Phlegmone, endlich Entzündung
des Bauchfells eingestellt hatten, worauf der letale Exitus folgte. Alles
war selbstverständlich durch die Infection des Bruchsackes und ihre Pro-
pagation in die Bauchhöhle bedingt. Der Bruchsack selbst enthielt die
hypertrophische Tuba, welche an die Innenfläche des Bruchsackes nicht
angewachsen war; der Eierstock selbst lag an der vorderen Peripherie des
Bruchsackhalses. Berard selbst sprach die Meinung aus, dass ein der-
artiger Bruch ungemein selten sei, da er in der Literatur keinen analogen
Fall vorfinden konnte; bald darauf wies Dezeimeris darauf hin, dass
schon im Jahre 1809 ein ähnlicher Fall von Voigt veröffentlicht worden
sei. In diesem Falle betraf der Bruch eine 36jährige Frau. Der Arzt wurde
ungefähr am 10. Tage der Einklemmung herbeigerufen. Der Bruch war
schmerzhaft und fluctuierte, am nächsten Tage öffnete sich die Geschwulst
infolge von warmen Uberschlägen und es entleerte sich aus derselben ein
stinkender Eiter. Man sah sodann in der Tiefe ein Körperchen von unge-
fähr Halbzolllänge. Dieses Körperchen zog sich die Kranke beim Verbinden
der Wunde selbst heraus und man erkannte, dass dasselbe 4 Zoll lang
und wie ein Federkiel dick sei, dass sein Ende fransenartig ist und dass
durch dasselbe ein Canal verlief, in welchen man eine Sonde einführen
konnte. Die Wunde heilte binnen 14 Tagen und die Kranke blieb sodann
vollständig gesund. Dezeimeris dachte an einen Bruch des Processus
vermiformis, obwohl die Schwierigkeit, den Bruch als jenen des Eileiters
zu deuten, nur dadurch bedingt war, als man bisher keinen analogen Fall
kannte. Ein weiterer Fall wurde sodann erst im Jahre 1842 von Aubry,
im Jahre 1854 von Dolbeau, im Jahre 1879 von Dupont, im Jahre 1882
von Bockel veröffentlicht, bis im Jahre 1889 Brunner auf Grund von
zwei weiteren Fällen eine ausführlichere Studie über diesen Gegenstand
unternahm. Hierauf wurden noch zwei Fälle, einer von Kusmin und einer
von Göpel, und endlich ein letzter dreizehnter Fall vom Verfasser ver-
öffentlicht, bei denen zum erstenmale eine sogenannte rückläufige Incarce-
ration der Tuba beobachtet wurde. Außerdem kennen wir noch 2 Fälle,
von denen einer von Konrady und Voigt, der andere von Bandl,
aber nur mit wenigen Zeilen, erwähnt wird. Unter den genau beschriebenen
13 Fällen finden wir 9 Schenkel- und 4 Leistenbrüche; 2 von ihnen sind
nicht ausschließliche Tubarbrüche.

Man hat die Erfahrung gemacht, dass zwar in Leistenbrüchen recht
häufig der Eierstock, seltener aber die Gebärmutter sammt dem Eileiter
vorgefunden werden, dass aber die Schenkelhernien des Eileiters nur sehr

über den Bruch des Eileiters.

183

selten die Tuba und fast nie den Uterus enthalten, so z. B. der Fall von
Pollard (veröffentlicht im „Lancet" am 27. Juli 1889). Außer in Leisten-
und Schenkelbrüchen wurde die Tuba noch in keinem anderen Bruche
constatiert, wiewohl Kusmin auf die Möglichkeit eines ischiadischen
Bruches der Tuba hinweist. Nur einmal kam der Tubarbruch auf der linken
Seite vor, 8mal dagegen auf der rechten, während in 4 Fällen die Seite
nicht genauer bezeichnet wird. Die Pathogenese dieses Bruches ist wohl
dieselbe wie die des Eierstockbruches, von welchem Cruveilhier be-
merkt, dass bei der tubo-ovarialen Hernie der Weg gewöhnlich von der
Tuba erschlossen wird. Die Fixation derselben in der Nähe der gewöhnlichen
Bruchpforten erleichtert die Entstehung des Bruches.

Es könnte wohl auch die Frage aufgeworfen werden, ob die Tubar-
brüche angeboren oder erworben sind? Wie jedoch Englisch von den
Eierstocksbrüchen erwähnt, sind gewiss auch die cruralen Tubarbrüche
durchaus erworbene Hernien, und zwar entstehen sie zumeist durch eine
gewaltsame Muskelanstrengung; hiebei ist jedoch nothwendig, dass auch
die Ala vespertilionis oder das breite Mutterband genügend lang sind,
ebenso wie zur Bildung von Darmbrüchen eine hinreichende Länge der
Mesenterien erforderlich ist. Es ist auch möglich, dass durch das Alter,
dutch Abmagerung und gewisse Dislocationen des Uterus eine Prä-
disposition zur Entstehung des Tubarbruches gebildet wird.

Es ist recht schwer, aus den vorliegenden Beobachtungen eine
klinische Beschreibung des Verlaufes einer Tubarhernie zu liefern, da,
ausgenommen in dem Falle des Verfassers, keiner der beschriebenen Fälle
bei Lebzeiten beobachtet wurde, ja es wurde nicht einmal der Verdacht
auf eine diesbezügliche Bruchart ausgesprochen. Besondere functionelle
oder physikalische Merkmale, nach denen in Hinkunft ein Eileiterbruch
erkannt werden könnte, wurden bisher nicht constatiert.

Unter den literarisch bekannten 13 Fällen wurde eine Einklemmung
3mal beobachtet, und zwar war dieselbe immer sehr streng: 2mal wurde,
wie in dem oben erzählten Falle Vo igt's, ein Abscess im Bruchsacke
constatiert. Der zweite Fall endete an einer Peritonitis tödtlich; bei der
Section fand man einen Abscess im Leistenbruchsacke, welcher mit der
Bauchhöhle communicierte, und in diesem Räume schwamm die Tuba,
von einer serösen Flüssigkeitsansammlung dilatiert. Eine ähnliche cystische
Umwandlung der herniösen Tuba beobachteten Berard und Kusmin,
jedoch ohne umgebenden Abscess; Lejars und Göpel fanden eine Pyo-
salpinx, und zwar jener in einem Leistenbruche, dieser in einem Schenkel-
bruche: in diesem letzteren Falle wurde auch die ungemein seltene Be-
obachtung einer wandständigen Hernie der erweiterten Tuba gemacht.
Kusmin beobachtete eine Schenkelhernie, bei welcher der größte Theil
der Tuba oberhalb des Poupart'schen Bandes lag.

184

über den Bruch des Eileiters.

In manclien Fällen könnten vielleicht Symptome, wie Irreponibilität,
Schmerzen, Nausea, Erbrechen, welches sich jedoch nicht zur Entleerung
Yon fäcaloiden Massen steigert, unregelmäßiger, manchmal angehaltener,
jedoch nie absolut ausbleibender Stuhl, den Verdacht auf eine Tubarhernie
wachrufen. Häufig wurden reflectorische Erscheinungen von Seite der
Nerven constatiert, Krämpfe, Gliederstarre, kurz recht oft ist die Ein-
klemmung einer Tubarhernie der Incarceration eines Darmbrnches auf-
fallend ähnlich. Die eingeklemmte Tuba pflegt hyperämisch, ödematös zu
sein, mitunter auch bereits infolge sehr enger Einschnürung, welche aus-
giebige Spaltungen des Ringes erfordert, von Gangrän bedroht. Das Aus-
sehen der Tuba mit ihrem Fimbrienende wurde in diesem Zustande mit
einem Hahnenkamm verglichen. Die Veränderungen entwickeln sich weiter
ziemlich rasch, so dass wir sehr bald eine übelriechende Flüssigkeit be-
merken, aixch pseudomembranöse Belege der Tuba; dieselbe ist erweicht
und stellenweise sogar schwärzlich verfärbt. Nach einer Beobachtung
V 0 i g t 's kann der so veränderte Eileiter auch vollständig abfallen. Es
scheint also, dass in derartigen Fällen die infectiösen Stoffe aus der Tuba
durch ihre terminale Öffnung in den Bruchsack eindringen und ihn eitrig
inficieren. Auch ist es möglich, dass nach der Reposition eben dieselben
Mikroorganismen, in ihrer Virulenz durch die Incarceration verstärkt, die
Bauchhöhle selbst anstecken oder dass sogar der im Eileiter enthaltene
Eiter durch seinen Erguss den Bruchsack und später die Peritonealhöhle
verunreinigt.

Da in der normalen Tuba pathogene Mikroorganismen sicher con-
statiert worden sind, so können wir uns jedenfalls ziemlich leicht das rasche
Fortschreiten der Entzündungen dieses Organs erklären, sobald dasselbe
durch Traumen geschädigt ist oder infolge der Incarceration in seiner
Integrität gelitten hat. Auch eine gonnorrhoische Infection der Tuba kann
leicht vorkommen, besonders bei der bekannten Tendenz dieser Entzündungen,
gegen den Uterus aufzusteigen. Wenn der Eileiter nicht vollständig ver-
ändert ist, dann ist er wohl nicht unschwer an seinem Fimbrienende zu
erkennen, welches nicht unpassend mit einer halberblühten rothen Nelke
verglichen wird. Der Eileiter könnte hie und da auch mit dem Wurm-
fortsatz verwechselt werden, aber der letztere ist dicker, fester und pflegt
gegen den Bruchsack mittelst seines Mesenteriolums angeheftet zu sein;
auch fehlt demselben am Ende die bereits erwähnte Fransenkrone.

Eine gangränöse Tuba kann wohl nicht anders als durch Excision
behandelt werden, welche ungefähr so ausgeführt wird wie die Absetzung
eines erkrankten Processus vermiformis. Eine solche Abtragung der Tuba
könnte übrigens bei Einklemmung derselben auch bei nicht gangränösen
Hernien empfohlen und von derselben nur dann abgerathen werden, wenn
es sich um eine beiderseitige Hernie bei einer jungen Frau handeln würde.

über den Bruch der Gebärmutter.

185

In diesem Falle würde die beiderseitige Absetzung wohl einer vollständigen
Castration gleichkommen. Doch wie selten ist eine doppelseitige Incar-
ceration, und gar die der Eileiter! Die Amputation einer jeden eingeklemmt
gewesenen Tuba ist auch bei jüngeren Personen berechtigt, insofern, als der
übrigbleibende Eileiter zur Befruchtung hinreichend ist, und hauptsächlich
daher, weil ein solcher eingeklemmter, in die Bauchhöhle reponierter Eileiter
leicht Ausgang einer circumscripten, ja sogar einer allgemeinen Peritonitis
werden kann. Hiezu kommt noch der Grund, dass ein Eileiter, der bereits
einmal den Inhalt einer Hernie gebildet hatte, zur abermaligen Bildung
einer solchen neigt, und zwar wegen seiner Länge, insbesondere dann, wenn
der Bruchsack irgend welcher Verhältnisse halber nicht abgetragen und
die Bruchpforte nicht hatte vernäht werden können. Die Absetzung der
Tuba kann allerdings am allereinfachsten in derselben Weise ausgeführt
werden, wie man sie bei der Ovariotomie zu üben pflegt, nämlich es kann
dieselbe mittelst Seiden- oder Catgutligatur einfach abgebunden werden,
worauf dieselbe durchschnitten und der Durchschnitt der Mucosa entweder
mit dem Thermokauter versengt und mit Jodoformpulver bestreut wird,
oder es kann am Durchschnitte mit der Hohlschere die Mucosa noch tiefer
excidiert werden und über dem so entstandenen Trichter die Seromuscu-
latis mit ein paar feinen Knopfnähten vereinigt werden.

Neben dem Bruche des Eileiters wurden auch Brüche des Uterus
beobachtet, und zwar theils selbständig, theils combiniert mit einem Bruche
der entsprechenden Adnexa oder anderer Eingeweide. Am gründlichsten
kennen wir den Leistenbruch der Gebärmutter selbst, welchen im Jahre 1885
Eisenhard zum Gegenstande einer gründlichen Studie machte, worauf
Brunner die daselbst berichteten Beobachtungen auf 8 ergänzte, in denen
allen sich der Gebärmutterbruch nicht mit Schwangerschaft complicierte.

Daneben kennen wir eine Bruchart, welche seit langer Zeit der
Gegenstand von Erörterungen unter den Gynäkologen ist, nämlich die
Hysterocele uteri gravidi. Schon in einem Briefe an Fabricius v. Hilden
erzählt Michael Dering von Breslau von zwei Fällen von Gebär-
mutterbruch, in denen der Kaiserschnitt ausgeführt worden war; der eine
davon scheint mit dem S e n e r t 'sehen Falle identisch zu sein, welcher bei
diesem Gegenstande auch genannt wird, während der zweite Dering'sche
Fall mit dem Falle von Pohl identisch ist. Doch keiner von ihnen hat
etwas mit der Operation der Margarete Wolzel zu thun, von der Schröder

186

über den Brnch der Gebärmutter.

in seiner Schrift erzählt. Der dritte Fall ist jener von Sachsdorf, welcher
aber einen Bauchbruch betrifft, so dass er bei der Besprechung einer
inguinalen Hysterocele ausgeschieden werden raüsste. Clock führt diesen
Fall unter den Hysterocelen, welche den Schenkelring passiert hatten, an.
Unzweifelhafte Hysterocelen aber, die durch den Inguinalcanal nach außen
traten, sind jene von Ledesmy, Rektorzik, Scanzoni und Eisen-
härd selbst, im ganzen also 4 Fälle. Außer der inguinalen Abart kennen
wir seit Cruveilhier auch eine crurale, und zwar nur in zwei Fällen,
nämlich neben dem Falle Cruveilhier 's noch den Fall L'Allemand's.
Endlich kennen wir auch eine dritte, obturatorische Abart der Hysterocele.
Clock führt zwar Kivisch als den ersten Beobachter dieser Hernienart
an, weil dieser in seinem Buche anführe, dass er ein pathologisches
Präparat kenne, an dem der rechte Eierstock und Eileiter durch den
Gefäßcanal in dem Foramen obturatum hindurchgetreten sind und auch
die Gebärmutter bis nahe an diese Öffnung herangezogen war. Dies ist
jedoch der zweite Fall von jenen drei obturatorischen Hernien, welche
Blazina im Jahre 1848 beschrieben hat. Da in diesem Falle die Gebär-
matter an den Canalis obturatoris zwar herangezogen, jedoch nicht durch
denselben hindurchgetreten war, so scheint es, dass der Fall von Brunner
der einzige dieser Art ist. In diesem Falle trat der Bruch zwischen dem
oberen und mittleren Theile des Musculus obturatorius externus hervor
und breitete sich sodann zwischen Musculus pectineus und Adductor aus.
demnach beschrieb die Hernie den gewöhnlichsten Weg eines obturatorischen
Bruches. Zur Bekräftigung des Gesagten wollen wir noch daran erinnern,
dass auch Fischer im Inhalte der obturatorischen Hernien 26mal Darm,
7mal Netz und Darm, 3mal Harnblase und Imal den Eierstock, unter den
54 Fällen von Benno Schmidt 3mal zwar der Eierstock mit dem Ei-
leiter, jedoch nie die Gebärmutter, endlich unter den 80 Fällen von
Pimbert Imal Darm mit Eileiter, Imal Darm, Eierstock und Eileiter,
niemals jedoch die Gebärmutter vorgefunden wurde.

Wir wollen hier zuerst einige Details über die Hernia uteri mittheilen.
Bei der Untersuchung eines Falles fand man die Scheide vollständig
normal entwickelt, bei der bimanuellen Untersuchung zeigte sich die Gebär-
mutter nach hinten und unten geneigt. An derselben Kranken wurde vor
4 Wochen eine Radicaloperation ausgeführt, bei welcher man in einer
linksseitigen Leistenhernie neben Darm auch den Eileiter und den Eierstock
vorfand; als man den Eileiter anzog, wurde auch das entsprechende
Uterushorn sichtbar. Nachdem der Darm reponiert worden war, war es
nicht möglich, die Gebärmutter selbst zu reponieren, dieselbe wurde daher
im ßruchsacke gelassen und dieselbe über ihr zusammengenäht. Umso
auffälliger war das mitgetheilte Resultat der bimanuellen Untersuchung.
Es wurde daher einen Monat nach der ersten Operation eine zweite

über den Bruch der Gebärmutter.

187

unternommen, bei welcher jauchiger Eiter entleert ward, und da zeigte
sich, dass es bloß ein Abscess an dem gewöhnlichen Orte war, wo der
crurale Bruchsack hindurchzutreten pflegt: der Schenkelbruchsack wurde
unterbunden und exstirpiert, die Kranke erholte sich und nach einigen
Monaten wurde sie hergestellt, und mit dem Befunde entlassen, dass die
Gebärmutter durch die Scheide vollständig gut zu tasten ist, dass sie
anteflectiert und nach links abgewichen ist, 7 cm lang, dass in der großen
Schamlippe der Eierstock liegt, von welchem in der Richtung , nach auf-
wärts der Eileiter verläuft.

In einem anderen Falle wurde die Gebärmutter nicht vorgezogen,
sondern sie befand sich schon a priori im Bruchsacke. In diesem Falle
fand man einen Tumor nach innen von den Gefäßen, und zwar in der
Gegend des Musculus pectineus. und aus den bestehenden Symptomen
machte man die Diagnose auf einen eingeklemmten Darmbruch und zwar
auf einen subpubischen. Durch die Operation wurde die Diagnose that-
sächlich bestätigt, nur lag unter der Darmschlinge nicht nur der Eierstock
und der Eileiter, sondern auch die mit ihrem Fundus nach links und
unten geneigte, anteflectierte, kleine, atrophische Gebärmutter mit dem
Anfang des zweiten Eileiters, auf der hinteren Seite des Bruchsackes auf-
ruhend. Der Darm und die Gebärmutter mit den zugehörigen Adnexen
wurde reponiert, der leere Bruchsack unterbunden und exstirpiert. Die
Kranke starb amz weiten Tage unter den Erscheinungen einer Peritonitis. Der
Autor selbst spricht sich über diese Hernie dahin aus, dass dieselbe erworben
war, und zwar aus dem Grunde, weil die Kranke bereits dreimal anstandslos
geboren hatte und erst nach der dritten Geburt die Hernie entstanden ist.

Wir kennen weiter auch eine ischiadische Hernie des Uterus,
welche auch von einzelnen Autoren als ein Perinealbruch gedeutet wird und
welche wir schon einmal bei Gelegenheit der Besprechung dieser Hernien als
die Papen'sche Beobachtung erwähnt haben. Dieser Bruch bildete einen
Tumor in dem Gesäße einer Frau, hatte eine flaschenförmige Form, reichte
bis zur Mitte der Waden, war ungefähr eine Elle lang und von einer ge-
spannten, glänzenden Haut bedeckt. Bei der Eröffnung des Bruches zeigte
es sich, dass beinahe der ganze Darm in dem Bruchsacke enthalten war.
Daneben erwähnt der Autor, dass der „Uterus oblique ad foramen hernise
inclinabat" ; hiedurch sollte eigentlick diese Beobachtung aus der Reihe der
Gebärmutterbrüche ausgeschieden und unter jene des Eierstockes eingereiht
werden, weil weiter gesagt wird: „et ovarium dextrum una cum tuba
Fallopise orificio hernise inhaerebat".

Von Leotaud wurde endlich bei einer Negerin eine Nabelhernie
und zwar der schwangeren Gebärmutter beobachtet, an welchen Fall sich
ein zweiter von Mourrai anschließt, wo die durch dieselbe Bruchpforte
vorgelagerte Gebärmutter ebenfalls schwanger war.

188

über den Bruch der Gebärmutter.

Im ganzen kennen wir 17 Fälle von Hysterocelen; in 9 davon
vFurde zugleich der Eierstock mit dem Eileiter in der Hernie vorgefunden,
in 2 ist mit dem Uterus und seinen Adnexen zugleich der Darm hervor-
getreten, in 5 Fällen war der Uterus in seiner Entwickelung vom Nor-
malen abweichend, und zwar beobachtete man dreimal einen Uterus
duplex mit Vorlagerung einer Uterusecke, zweimal war es ein Uterus
unicornis. Eine normale Gebärmutter in ihrer ganzen Länge sammt dem
Cervix wurde nur einmal, und zwar im Falle von L'AUemand, constatiert.
Der in einer Hernie vorgelagerte Uterus war, wie natürlich, stets ver-
längert. In der Mehrzahl der Fälle handelte es sich um erworbene Brüche,
jedoch sind unzweifelhaft angeborene Brüche ebenfalls sichergestellt. Wenn
wir uns erinnern, dass Dunveux schon im Jahre 1713 die angeborenen
Eierstocksbrüche von einem ähnlichen Vorgange herleitete, welchen wir
unter dem Namen des Descensus testiculorum beim Manne kennen, so
können wir uns gewiss auch leicht 'vorstellen, dass durch die Contraction
oder Schrumpfung des dem Gubernaculum Hunteri analogen runden Ge-
bärmutterbandes auch eine Ecke des Uterus hervorgezogen wird. Zumeist
werden die Gebärmutterbrüche jedoch für erworbene gehalten, und seit
den Zeiten Cruveilhier's besteht die Auffassung, dass die Brüche der
Gebärmutter eine Folge der Eierstocks- und Eileiterhernie sind, da man
bei einem Bruche der genannten Gebilde auch die entsprechende Uterus-
ecke zum Bruchcanale herangezogen findet; hieraus gienge hervor, dass
in jedem Falle einer Uterushernie in derselben auch das Ovarium und
die Tuba vorliegen müssen. Das Heranziehen des Uterus geschieht umso
leichter, als das Ovarium und die Tuba zur hinteren Bruchsackwand ad-
härent werden und dass sich die letzteren nie ohne das breite Mutter-
band dislocieren, in welchem sie eingelassen sind, so dass die Vergrößerung
des Bruchsackes stets wenigstens theilweise auf Kosten des Ligamentum
latum erfolgt, wodurch natürlicherweise der Uterus herangezogen wird.
Es wären demnach die Eierstocksbrüche die erste Stufe einer Ent-
wickelungsreihe, deren letzte vom Uterusbruch gebildet wäre. Englisch
vertritt in seiner Monographie über die Ovarialhernien die gegentheilige
Anschauung, dass nämlich die Dislocation des Ovariums bei Gebärmutter-
brüchen secundär sei. Der Bruch eines schwangeren Uterus muss natürlich
von dem Bruche eines normalen Uterus eingeleitet werden, auf der
anderen Seite aber erleichtern vorhergehende Schwangerschaften durch
Erweiterungen der Bruchringe und Elongation des Organs wieder die Ent-
stehung der Brüche selbst.

Die Brüche des Eierstocks.

189

8. Die Brüelie des Eierstocks.

Unter den Brüchen der Eierstöcke verstehen wir jene Brüche, deren
Inhalt der Eierstock selbst oder der Eierstock mit dem Eileiter ist, zum
Unterschiede von denen, wo neben dem Eierstock und Eileiter auch ein
Horn oder der Fundus des Uterus oder derselbe in seiner Totalität vor-
liegt, welch letztere Hernien wir als Uterusbrüche kennengelernt haben,
und zwar aus dem bereits auseinandergesetzten Grunde, dass man bisher
durch keine Beobachtung sichergestellt hat, dass die Gebärmutter auch
ohne das Ovarium oder die Tuba in eine Hernie herabgestiegen wäre, im
Gegentheile, dass auf dem gewissermaßen durch den Eierstock und den
Eileiter eröffneten Wege endlich auch der Abstieg des Uterus (zum Theile
oder in Gänze) erfolge.

Der Eierstocksbruch wurde von Englisch, welcher hierüber eine
ausführliche Schrift veröffentlichte. 38mal beobachtet. Bis zum Jahre 1878
aber vermehrte sich die Zahl der Beobachtungen (nach der Publication
Puech) auf 86 Fälle.

Bezüglich der Vertheilung der Ovarialhernien auf einzelne Bruch-
pforten führt Englisch folgende Ziffern an:

Äußerer beiderseitiger Leistenbruch 9mal,
„ rechtsseitiger „ 9mal,
„ linksseitiger „ 5mal,

„ Leistenbruch, Seite unbekannt 4mal,

daher Leistenbruch überhaupt zusammen 27mal;
hiezu rechtsseitiger Schenkelbruch 4mal,
linksseitiger „ 4mal,

Schenkelbruch ohne Angabe der Seite Imal,
daher Schenkelbruch überhaupt zusammen 9mal;
sodann Hernia obturatoria dextra Imal,
„ ischiadica Imal,

zusammen 38 Fälle.

Nach Puech kam der Schenkelbruch bereits 14mal zur Beobachtung,
die ischiadische Hernie jedoch 2mal, und zwar wurde sie in dem zweiten
Falle von der höchst seltenen, ja einzigen Complication einer ümbilical-
hernie des zweiten Eierstockes begleitet. Nach demselben Forscher sind
die einseitigen angeborenen Hernien häufiger linksseitig, während die er-
worbenen stets einseitig sind und meist auf der rechten Seite vorkommen.
Durch die angeführte Zusammenstellung soll nicht vielleicht gesagt werden,
dass der Eierstock in anderen Hernien nicht vorkomme; derselbe wurde
z. B. in dem Falle von Ruysch und Lauverjeat auch in einer Ventral-
hernie beobachtet.

190

Die Brüche des Eierstocks.

Am häufigsten wurde demnach bisher die beiderseitige Leistenhernie
des Eierstockes beobachtet, und zwar betrafen von den 9 Beobachtungen
7 einen angeborenen Leistenbruch und in 2 Fällen sind die Angaben dies-
bezüglich so unvollständig, dass es scheint, dass man auch diese 2 Fälle
unter die angeborenen einreihen könnte. Auf Grund dieser Thatsache wurde
die Meinung ausgesprochen, dass dem angeborenen Eierstocksbruche un-
gefähr dieselbe Bedeutung zukomme wie dem normalerweise stattfindenden
Abstieg der männlichen Geschlechtsdrüse ins Scrotum. Die Entwickelung
beider Genitaldrüsen ist ohnehin in der ersten Zeit derart parallel, dass
zu einer bestimmten Zeit die Geschlechtsbestimmung eines Embryos un-
möglich ist; erst später entwickeln sich, indem das Geschlecht des Embryos
bestimmter hervortritt, auch die Genital drüsen in verschiedener Richtung;
die Hoden steigen durch die Bauchwand bis in die Tiefe des Scrotums,
während die Eierstöcke längere Zeit im großen Becken sich aufhalten und
sich erst später ins kleine Becken senken. Im Falle einer angeborenen
inguinalen Ovarialhernie wäre hiernach auch die spätere Dislocation der
differencierten weiblichen Genitaldrüse analog jener der männlichen, es
wäre demnach ein Descensus ovarii, durch welchen der Eierstock in die
große Schamlippe eingelagert wird. Derselbe Vorgang kann sich auf einer
Seite abspielen und thatsächlich wurden auch 5 Fälle von den rechtsseitigen
und 2 Fälle von den linksseitigen als angeboren bezeichnet, so dass von
den 27 Leistenhernien 17 bestimmt als congenital gelten dürfen, wozu
gewiss mit Recht noch manche der später beobachteten, jedoch früher über-
sehenen Fälle hinzugezählt werden könnten. Je größer die Gesammtzahl
der Ovarialhernien ist, desto größer ist auch die Zahl der angeborenen
Fälle, so z. B. unter den 86 Beobachtungen von Puech 54, von denen
33 außerdem noch von weiteren Missbildungen im Bereiche der Geschlechts-
theile begleitet waren. Die beiderseitigen Brüche sind gewöhnlich von einem
Mangel des üterüs und Hermaphroditismus begleitet.

Es gehören demnach nur verhältnismäßig wenige Hernien des Eier-
stockes unter die erworbenen. Als Ursache derselben wird körperliche
Anstrengung, besonders bei Geburten angegeben, wiewohl auch darauf hin-
gewiesen wird, dass zur Entstehung der Ovarialhernien auch im späteren
Alter eine gewisse Prädisposition aus der Embryonalzeit nothwendig sei.
Dass die Entstehung solcher Brüche auch durch eine genügende Länge des
Ligamentum ovarii, sodann durch eine günstige Neigung der Gebärmutter
nach vorne und eine Abweichung gegen die Hernienseite, weiter durch
hochgradige Beckenneigung gefördert wird, ist selbstverständlich. Dem
entgegen wird nicht ein einziger Schenkelbruch als angeboren bezeichnet;
sondern derselbe entsteht entweder aus äußeren Traumen oder aus anderen
Ursachen, und zwar in verschiedenen Altersperioden. Der obturatorische
Bruch des Eierstockes wird nicht als angeboren bezeichnet, während die

Die Brüche des Eierstocks.

191

ischiadische Abart, wie sie denn überhaupt meist congenital ist. wahr-
scheinlich auch in diesem Falle angeboren war. Brüche anderer Eingeweide
bilden eine Prädisposition zur Entstehung der Eierstoqksbrüche.

Der Inhalt der Eierstocksbrüche wurde neben dem Ovarium manchmal
auch von der Tuba und neben diesen beiden auch vom Darm und Netz
gebildet. Der Unterschied zwischen den angeborenen und erworbenen
Ovarialbrüchen gab sich auch dadurch kund, dass in einer angeborenen
Hernie gewöhnlich der Eierstock und Eileiter gefunden wurden, während
in erworbenen Brüchen sehr häufig nur der Eierstock constatiert ward.
In 3 Fällen wurde neben dem Eierstock Dünndarm und in 1 Falle Netz
beobachtet, und zwar dieses allein, während in dem anderen Falle dasselbe
neben dem Dünndarm den Inhalt ausmachte. Diese Befunde wurden selbst-
verständlich nur bei jenen Hernien erhoben, von denen Operations- oder
Seetionsberichte vorliegen. Der Eileiter pflegt gewöhnlich an seinem uterinalen
Ende verwachsen, der Darm eingeklemmt und der Eierstock sehr häufig
abnormal zu sein; so wird derselbe z. B. von Englisch lömal als normal,
17mal als entzündet, 5mal cystös degeneriert und Imal krebsig entartet
angegeben, so dass man bei einer Ovarialhernie ebenfalls von einer Hernia
simplex et complicata, weiter von einer libera, inflammata, incarcerata
sprechen kann.

Klinisch kann man manchmal schon aus der äußeren E'orm des
Bruches darauf schließen, dass der Inhalt vom Eierstocke gebildet wird;
ein derartiger Bruch pflegt birnförmig zu sein; der Leistenbruch reicht
mit seinem breiteren Ende bis in die großen Schamlippen, das schmälere
Ende ist eng im Leistencanal verfangen. Diese Form wird umso deutlicher,
je mehr der Eierstock durch verschiedene krankhafte Vorgänge anschwillt,
wodurch das Missverhältnis zwischen der im Leistencanal liegenden Tuba
und dem vom Eierstock gebildeten breiteren Ende umso auffallender wird,
da wir bei den Netzhernien gewöhnlich eher eine walzenförmige Gestalt
antreffen. Bei den cruralen Schenkelbrüchen ist diese Form weniger in die
Augen springend und pflegt gewöhnlich mehr kugelförmig zu sein, während
wir bei den übrigen Hernien des Eierstockes keine besondere äußere Con-
figuration kennen. Durch Betastung überzeugen wir uns, dass im Bruche
ein walnussgroßes Körperchen gelegen ist, welches gegen den Leistencanal
in einen längeren Stiel übergeht; das Körperchen können wir mit dem
Finger umgreifen, bis auf eine Seite, auf welcher der Eierstock mit einer
breiteren Fläche seiner Unterlage aufruht. Wenn aber die Ovarialhernie mit
ihrer Umgebung verwachsen ist, so wird das Austasten der Grenzen
schwieriger. Die Consistenz des Körperchens ist derb, bei Entzündungen
härtlich, bei cystöser Degeneration weichei', manchmal sogar fluctuierend.
Wenn Fettgewebe um oder im Bruchsacke enthalten ist, so tasten wir den
Eierstock als länglichen weicheren Streifen, welcher gegen den Leistencanal

192

Die Brüche des Eierstocks.

hinzieht. Der Eierstock kann wohl gegen die äußere Öffnung des Leisten-
canals hin verschoben werden, dagegen gelingt es schwer, denselben gegen
das untere Ende der Schamlippen hinzudrängen, wobei sich der im Leisten-
canal liegende Stiel anspannt. Die Reponibilität der Ovarialhernie richtet
sich nach ihrer Pathogenese. Die angeborenen inguinalen Eierstockshernien
sind in der Regel irreponibel und von den erworbenen werden manche
durch die eng anschließende Bruchpforte, sodann durch die Verwachsung des
Eierstockes mit dem Bruchsacke ebenfalls irreponibel gemacht. Ein wichtiges
klinisches Merkmal ist die Empfindlichkeit der Ovarialhernie; während
nämlich die im Aussehen den Ovarialhernien manchmal recht ähnlichen
Netzhernien nahezu unempfindlich sind, ist die Schmerzhaftigkeit der
Ovarialhernien derart, dass entweder die Schmerzen in den Nabel oder in
die Lendengegend ausstrahlen oder längs des breiten Mutterbandes in das
kleine Becken sich verbreiten, woselbst sie Gebärmutterkoliken, weiter aber
auch Schmerzen in den äußeren Genitalien hervorrufen. Diese Schmerzen
entstehen auch, wenn sich die Kranke auf die der Hernie entgegengesetzte
Seite legt; sie scheinen aber nicht durch den Zug der Gebärmutter, sondern
auf irgend einem anderen Wege zu entstehen, da bei beiderseitigen Ovarial-
hernien diese Schmerzen bei Lagewechsel auf der einen oder der anderen
Seite empfunden werden müssten, was jedoch nicht der Fall ist. Das
Symptom wird übrigens auch nur von einzelnen Beobachtern angegeben,
ja man muss bemerken, dass die im Vorstehenden angeführten Symptome
überhaupt nur in einzelnen, bei weitem nicht in allen Beobachtungen
constatiert wurden. Bei der inneren Untersuchung findet man die Gebär-
mutter an diejenige Seite angelehnt, wo sich die Ovarialhernie befindet,
so dass sie mit dem entsprechenden Horn an die innere Öffnung dos
Leistencanals angepresst wird und durch die weitere Entwickelung dieser
Hernie zum Inhalt des Bruches werden kann. Man kann sich jedoch auch
auf dieses Symptom nicht mit absoluter Sicherheit verlassen, da die einseitig
abweichende Lage der Gebärmutter bei der beiderseitigen Ovarialhernie,
demnach bei beiderseitiger gleichmäßiger Annäherung der Gebärmutter an
die Kleinbeckenwand ausgeglichen werden kann, und weil bei angeborenen
Ovarialhernien auch Missbildungen oder Defecte des Uterus vorliegen können.

Am wichtigsten sind jedoch jene Symptome, welche im Bruchinhalte
durch die periodischen menstrualen Congestionen am vorgelagerten Eier-
stocke hervorgerufen werden können. Hiebei muss jedoch abermals hervor-
gehoben werden, dass unter 31 Fällen von Ovarialhernien sich 7 befanden,
welche Mädchen unter 12 Jahren betrafen, dass bei weiteren 4 Fällen die
Diagnose dennoch erst am Seciertische gemacht werden konnte und dass
erst bei 13 Fällen thatsächlich Menstrualveränderungen am vorgelagerten
Eierstocke beobachtet wurden. Es geht hieraus hervor, dass die periodische
Anschwellung und Empfindlichkeit mit nachfolgender Abnahme des Umfanges

über Magenbrüche,.

193

und der Sensibilität ein sehr wertvolles Symptom ist. wenn es vorhanden
ist. dass dasselbe jedocli nur bei Ovarialhernien bei erwachsenen Frauen, und
zwar solchen, welche noch nicht das Klimakterium erreicht haben, erwartet
werden kann. Auch hier müssen wir uns wieder erinnern, dass bei angeborenen
Ovarialhernien der Uterus fehlen kann und daher auch die periodischen
Menstrualerscheinungen ausbleiben können. Im bejahenden Falle verlaufen
die Erscheinungen an den die Ovarialhernie ausmachenden Eierstöcken
gewöhnlich derart ab, dass bevor die Menstrualblutung eintritt, die Kranken
über ein Gefühl von Schwere und Empfindlichkeit im Bruche klagen, der
Bruch auch deutlich anschwillt, wozu sich nicht selten Uteruskrämpfe,
Aufstoßen und Erbrechen hinzugesellen. Bei beiderseitigen Ovarialhernien
sind diese Erscheinungen sowohl gleichzeitig auf beiden Seiten oder ab-
wechselnd auf der einen oder der änderen Seite beobachtet worden. War
die Ovarialhernie nur einseitig, so wurden sie entweder bei einer jeden
Periode oder nur aussetzend and unregelmäßig cönstatiert. Englisch
beobachtete, dass, sobald Schwangerschaft eintrat, die periodisch auftretende
Schmerzhaftigkeit und Schwellung aufhörten und erst dann wieder auf-
traten, wenn nach der Geburt zum erstenmale die Periode sich einstellte,
worauf sie sich dann regelmäßig bei jeder Periode wiederholten.

9. Über Mageiibrüelie.

Die Magenbrüche kommen nicht nur an Stellen vor, wo sich vermöge
seiner anatomischen Lage der Magen sammt dem Bruchsacke ausstülpen
kann, sondern auch an Stellen, wo wir Magen al§ Inhalt nicht erwartet
hätten; so z. B. finden wir einen Magenbruch nicht nur im Epigastrium,
sondern treffen den Magen auch in Scrotalbrüchen.

Die Literatur der Magenbrüche ist nicht besonders umfangreich;
Thoman konnte im Jahre 1885 21 Fälle aus der Literatur sammeln,
wozu noch 1 Fall aus seiner eigenen Beobachtung hinzukommt. Unter
diesen 22 Fällen entfallen 15 auf die epigastrische Gegend und auf die
Medianlinie des Bauches, 3 auf die Nabelgegend und 4 auf die Leisten-
scrotalgegend. 7 Fälle kamen bei Männern, 13 bei Frauen und 2 bei Kindern
vor. Einklemmung wurde in 6 Fällen beobachtet, und zwar bei einem
epigastralen und einem Bruche der Linea alba, weiter bei 2 Nabelbrüchen,
endlich bei 2 Leistenbrüchen. Als angeboren werden 3, als erworben 16
und als traumatisch 2 bezeichnet, Es sind jedoch nicht alle Fälle, welche
Thoman als angeboren bezeichnet, auch verlässlich als solche anzuerkennen,
da, wenigstens in den Fällen von L a f o n d, einmal der Bruch nach der

May dl, Specielle Chirurgie. I. 13

194

über Magenbrüche.

Geburt, einmal nach Keuchhusten und einmal bei einer 18jährigen Dame
aus einer unbekannten Ursache entstanden ist. Malgaigne jedoch beobachtete
einen Fall bei einem Säugling, wo in einem epigastrischen Bruche höchst-
wahrscheinlich der Magen vorgelagert war. Im Falle von Tillmans
entstand nach dem Abfalle der Nabelschnur eine Magenfistel, ans welcher
eine Schleimhaut prolabierte, welche sowohl nach der chemischen Unter-
suchung des Secretes, als nach der mikroskopischen Analyse Magenschleimhaut
war. Tillmans meint, dass durch die sehr nahe an der Bauchwand erfolgte
Ligatur der Nabelschnur auch entweder der Magen selbst oder ein Divertikel
desselben abgebunden wurde, welches sich höchstwahrscheinlich innerhalb
eines Bruches befand, welchen wir als Nabelschnurbruch- kennen, und be-
zeichnet einen solchen Fall eher als Ectopia ventriculi, da der im Bruche
befindliche Magen sich nie innerhalb der Bauchhöhle befunden hatte, sondern
infolge einer Hemmungsbildung vielleicht der vorderen Bauchwand außerhalb
der letzteren liegen blieb. Wir selbst bilden in diesem Buche als Fig. 32
auf Seite 73 einen Fall von Magenbruch, und zwar einen Nabelschnurbruch,
als Fig. 36 auf Seite 77 einen zweiten Fall, ebenfalls Nabelschnurbruch,
ab, wozu noch ein bei den Zwerchfellhernien erwähnter Prolaps des Magens
in die Brusthöhle hinzukommt, welcher nach einer Stichwunde des Rückens
zustande gekommen war.

Als Grund der erworbenen Magenbrüche wird vor allem eine Ver-
dünnung der vorderen Bauchwand angegeben, und zwar entweder infolge
einer allgemeinen körperlichen Schwäche oder einer localen, entweder
durch Geburten oder durch Traumen gesetzten geringeren Widerstands-
kraft derselben. In den Fällen von Wutzer entstanden die Magenbrüche
bei einem 25jährigen Mädchen nach einem Fall in einen Brunnen, weiter
bei einem anderen 25jährigen Mädchen, welches von einer Höhe von
20 Fuß herabgestürzt war.

Wenn sich der Magen durch den Leistencanal vorstülpen soll, so
muss eine Ektasie des Magens (wie in dem Falle von Vogt) voraus-
gehen, in welchem der im Bruche enthaltene Theil fast den Umfang des
normalen Magens hatte. Im Falle Schmidt enthielt der Bruch die zwei
mittleren Viertel des riesig ausgedehnten Magens, während der Pylorus
sich innerhalb der Bauchhöhle in normaler Entfernung von der Cardia
befand. Im Falle von Ivan v. Larmond ist der im Bruche enthaltene
Theil des Magens nicht näher beschrieben.

Jene Magenbrüche, welche nur einen Theil des Magens allein ent-
halten, könnten wir als die einfachen benennen, und es würden hierher,
bis auf einen Fall, nahezu sämmtliche epigastralen Brüche gehören. Andere
Brüche, welche neben einem Theil des Magens auch andere Eingeweide,
z. B. den Blinddarm oder einen anderen Theil des Dickdarmes oder den
Dünndarm enthalten, könnten als combinierte oder complicierte Brüche

über Magenbriiche.

195

bezeichnet werden; zu den letzteren gehören die sämmtlichen Nabel- und
die Leistenscrotalbrüche. Dementsprechend sind auch natürlicherweise die
Radicaloperationen der Epigastralbrüche bei weitem einfacher als die der
anderen Gruppe, bei welcher neben dem Magen oft die Mehrzahl der
Baucheingeweide vorgefunden wird.

Die Magenbrüche erkennen wir nach den folgenden Zeichen: Vor
allem aus der Lage des fraglichen Tumors, welcher auch schon, für einen
Abscess oder für einen Fungus meduUaris angesehen wurde, also nach der
Lage in der Nähe des Processus xiphoides, weiter nach der eiförmigen
Gestalt, der glatten Oberfläche und der weichen Consistenz, und weiter
darnach, dass bei Eingießung von Flüssigkeiten in den Magen der Bruch an
Umfang zunimmt; sodann nach dem Percussionsschalle über dem Tumor,
welcher bei Rückenlage tympanitisch mit metallischem Beiklang ist und in
der Knieellenbogenlage bei halbwegs breiterer Communication der Hernie mit
dem Magen leer wird; endlich darnach, dass wir beim Schlucken das
charakteristische Geräusch der in . den Magen herabfallenden Tropfen wahr-
nehmen, und darnach, dass die Entwickelung des Tumors in der epi-
gastrischen Gegend von charakteristischen Schmerzen begleitet zu werden
pflegt, welche nach Nahrungsgenuss sich steigern, so lange anhalten, als
der Bruch nicht reponiert ist, sofort jedoch aufhören, wenn wir die Hernie
zurückschieben, und auch nicht wiederkehren, solange der Bruch, z. B.
durch ein Bruchband, innerhalb der Bauchhöhle zurückgehalten wird.
Die Diagnose kann dadurch unterstützt werden, dass wir den Kranken
entweder ein Brausepulver trinken lassen, oder dass wir Luft in den
Magen insufflieren, wodurch auch der Magenbruch anzuschwellen pflegt;
bei gleichzeitiger Auscultation können wir auch das Einströmen der ein-
geblasenen Luft in den sich vergrößernden Bruchinlialt wahrnehmen.

Der epigastrale Magenbruch pflegt gewöhnlich nicht von einem Vor-
falle des Netzes begleitet zu sein, sondern den Inhalt bildet, wie schon
erwähnt, gewöhnlich ein Magendivertikel allein.

Der Verlauf des Magenbruches kann sehr einfach sein, aber er kann
auch mit Complicationen verbunden sein, welche zum Tode führen. Manche
Brüche, welche durch kleine Bruchpforten nach außen treten, kann man
leicht durch ein Bruchband zurückhalten, welches das Epigastrium zurück-
drängt und am Rippenbogen eine Stütze findet, doch muss auch die
Pelotte dieses Bandes den Athembewegungen des Epigastriums nachgeben
können. Anders verhält es sich mit den bezüglich des Inhaltes combinierten
Nabel- und Scrotalbrüchen, bei denen die Beschwerden, welche vom Magen-
bruche ausgehen, nur einen Theil derjenigen ausmachen, welche von dem
Bruche im ganzen verursacht werden. Es braucht demnach nur eine
Therapie des letzteren erfolgreich durchgeführt zu werden, damit auch die
vom Magenbruche herstammenden Beschwerden beseitigt werden. Nur in

13*

196

über Magenbrüc.lie.

einem Falle kann speciell die Anwesenheit des Magens im Bruche
deletär wirken, wenn, wie es Lantschner und Chiari beobachtet
haben, der im Bruche enthaltene, gewöhnlich bedeutend ausgedehnte
Magen platzt und so ohne vorhergehende warnende Beschwerden plötzlich
eine perforative Peritonitis im Bruchsacke anregt, welche sich auch nach
der großen Bauchhöhle hin fortpflanzt. Außerdem kann an jeder ana-
tomischen Bruchart, falls sie den Magen enthält, auch eine Einklemmung
des letzteren eintreten, welche sich durch gewisse Merkmale von jener
der übrigen Eingeweide unterscheidet, beziehungsweise, bei welcher zu dem
Bilde der Einklemmung, wie es sonst beobachtet wird, noch neue Merk-
male hinzutreten. So tritt z. B. Erbrechen wie auch sonst bei Incarce-
rationen ein, dasselbe steigert sich aber bis zum Blutbrechen (Hämate-
mesis), wiewohl auch das letztere nicht immer auf eine Einklemmung
bezogen werden darf, wie aus einem Beispiele Moore's hervorgeht, welcher
bei einer 60jährigen Frau einen Bruch operierte, der sich nicht subcutan
reponieren ließ. Bei den Repositionsversuchen wurde plötzlich ein gurrendes
Geräusch vernommen und die Reposition gelang. 4 Minuten nach den
letzten Versuchen und 9 — 10 Minuten nach beendeter Narkose starb die
Frau; im Bruche wurde ein ungefähr 6 Zoll großes Stück Magen, beinahe
der ganze Dünndarm und ein Theil des Dickdarms vorgefunden. An einem
Theile des Magens, in der Nähe der Cardia, wurden schwärzlich verfärbte
Stellen vorgefunden und auf der Hinterfläche desselben eine Perforation
von 5 cm im Umfange, durch welche sich der schwarze Mageninhalt in
die Bauchhöhle ergossen hatte; außerdem fand man in der Magenwand
Ekchymosen verschiedenster Entwickelung, ebenso auch Geschwüre. In
diesem Falle platzte also der Magen ofi^enbar unter dem Einflüsse der
Repositionsversuche. aber an einer Stelle, welche mit der Bruchvorlagerung
nichts gemein hatte, sondern Sitz einer Ulceration war. Das Erbrechen
schwärzlicher Massen war in diesem Falle nicht ein Zeichen der Ein-
klemmung, sondern des geschwürigen Zerfalles der Magenwand. Im Falle
von Schmidt wurde ebenfalls Blutbrechen constatiert, doch auch hier
ist dasselbe nicht zwingend durch Einklemmung der Magenwand zu er-
klären, da bei Druck auf den Bruch sofort ein Überquellen des Magen-
inhaltes durch den Mund stattfand, wodurch die freie Communication des
im Bruche enthaltenen Divertikels mit dem übrigen Magenraume constatiert
wurde. Das Erbrechen von schwärzlichem Mageninhalte war in diesem
Falle durch die ausgedehnte Magenschleimhaut, welche verdickt, faltig
und hyperämisch war, bedingt. Es wäre daher nothwendig, wenn sich
einmal Blutbrechen mit Einklemmung eines muthmaßlichen Magenbruches
combinieren sollte, die genannten Veränderungen, demnach Geschwüre,
weiter Gastroektasien vielleicht schon nach der Anamnese thunlichst auszu-
schließen; ebenso muss man aber darauf bedacht sein, dass, wiewohl

über Magenbi-üchre.

197

äußerst selten, auch bei Einklemmungen von Darmbrüchen Blutungen in
den Darm stattfinden und den erbrochenen Inhalt schwärzlich färben
können. Hiehergehörige Fälle hat in der letzten Zeit Schnitzler aus
eigener Erfahrung und aus der Literatur berichtet, doch auch hier sollte
man das Vorkommen von Darmgeschwüren, wie sie am zuführenden Arme
der eingeklemmten Schlinge ab und zu vorzukommen pflegen, als Quelle der
Blutung im Auge behalten. Zu diesen gewöhnlicheren, durch die vordere Bauch -
wand hindurchtretenden Magenbrüchen gesellt sich eine Bruchart, welche
die Hernia ventriculi intercostalis genannt wird und welche zuerst von
Cloquet bei einem Soldaten beobachtet wurde, welcher in der Schlacht
bei Lützen von einer Kanone überfahren ward. Bei diesem Manne ent-
wickelte sich an der Stelle, wo sich der 7. und 8. Rippenknorpel mit dem
Rippenknochen verbindet, ein Bruch von Walnussgröße, welcher sich beim
Husten bis auf Hühnereigröße erweiterte. Manchmal wurde der Bruch
irreponibel und hart und es traten Erscheinungen der Einklemmung auf,
welche jedoch wieder behoben wurden; einmal jedoch gelang bei ge-
steigerten Beschwerden die vollständige Reposition des Bruches und bei
dieser Gelegenheit war es möglich, die oben beschriebene Bruchpforte zu
tasten. Ein zweiter Fall wurde von Cruveilhier beobachtet; derselbe
entstand durch Stoß einer Wagendeichsel. Der Tumor saß links unten
am Brustkorbe, war von Faustgröße und hatte einen breiten Stiel, die
Rippenknorpel der 8. und 9. Rippe waren auf einen Zoll voneinander
entfernt und hier trat Netz hindurch, während der Magen und die Flexura
lienalis des Colon dem Zwerchfell anlagen.

Riegel beobachtete einen flachen Tumor, welcher unterhalb der
Mammilla lag, sich von der 6. bis zur 9. Rippe erstreckte und 11 cm nach
außen von der Mammillarlinie lag: in der Bedeckung des Tumors sah man
4 wagrecht verlaufende Narben von 3 — 4 cm Länge. Der Tumor ließ sich
verkleinern, und wenn er auf den geringsten Umfang reduciert wurde,
konnte man die Zeigefingerspitze in eine am Ende des 7. Intercostalraumes
gelegene Öffnung einschieben. Da das Eingeweide, welches beim Husten
hervortrat, vollständig flach, weich, glatt, elastisch und mit Luft gefüllt
war, so hat Riegel geschlossen, dass es sich um einen Magenbruch handle.
Die erwähnten Narben waren dadurch hervorgebracht worden, dass sich
der Kranke in einem Anfalle von Geistesstörung mit einem zweischneidigen
Messer von 3 cm Breite, wie es die Buchbinder zum Schneiden von
Pappendeckel gebrauchen, 4 Stichwunden beibrachte.

Endlich müssen wir noch eine Bruchpforte, durch welche Magen-
brüche hervortreten, anführen und dies sind Spalten im Zwerchfell. Bei
besonders gearteten Verletzungen, vornehmlich solchen, welche von rück-
wärts in der Richtung gegen das Zwerchfell mittelst scharfgeschliffener
langer Messer, die durch einen Zwischenrippenraum auf der linken Seite

198

über Magenbrüche.

der Brust eindringen, zugefügt wurden, kann ein Zwerchfellbruch des entweder
verletzten oder intacten Magens, und zwar dieses allein oder in Gemein-
schaft mit anderen Eingeweiden verursacht werden; diese traumatischen,
eigentlich Zwerchfellvorfälle haben die Tendenz, sich sofort einzuklemmen.

Solche Brüche kann man, nach Erweiterung der Wunde, darnach
erkennen, dass man neben der collabierten Lunge in den unteren Brust-
raum eine gespannte, ziemlich umfängliche Blase hineinragen sieht, welche,
falls sie der Brustwand anliegt, auf dieser, oder, wenn man die Percussion
an ihr selbst versucht, auf ihrer eigenen Oberfläche einen tympanitischen
Percussionsschall aufweist; hiemit combinieren sich bedeutende acut ent-
standene Athem- und Schlingbeschwerden, auch Erbrechen, manchmal
selbst blutiger Mageninhaltmassen.

Ahnliche, aber von unverletzter Haut, meist auch von unverletzten
Brustwandungen gedeckte angeborene oder traumatische Zwerehfellbrüche
können, wie bei Besprechung der letzteren angeführt wurde, in erster
Reihe auch einen Theil des Magens enthalten.

Außer den im Vorstehenden des genaueren abgehandelten, durch
zahlreiche Beobachtungen vertretenen Brucharten gibt es noch seltene, ja
sogar auch vereinzelte Fälle von Brüchen der noch nicht genannten Ein-
geweide, deren wir auch mit einigen Worten erwähnen wollen.

Ruysch fand als Inhalt eines Leistenbruches die Milz vor, Kusmin
beobachtete in einem, 25 cm im Umfange messenden, in der Linea alba,
oberhalb des Nabels, liegenden Bruche den theilweise eingeklemmten linken
Leberlappen. Die unternommene Operation erzielte nach Reposition des Inhalts
und Verschluss der Bruchpforte Heilung. In einer ähnlichen, also epigastralen
Hernie fand Lanz die ausgedehnte Gallenblase mit einem Gallenstein als
Inhalt. Der Bruch war eingeklemmt und die Heilung wurde durch
Herniotomie und Excision der Gallenblase herbeigeführt. Ebenfalls in einem
Leistenbruche wurde (und zwar von Skey) die Gallenblase vorgefunden;
Guincourt fand in einem Schenkelbruche den eingeklemmten Hoden;
auch auf unserer Klinik wurde vor nicht langer Zeit eine incarcerierte
Hernie des nicht vollkommen herabgestiegenen, demnach kryptorchistischen
Hodens beobachtet, welcher bei der bestehenden Blutstase einer reifen
Pflaume sowohl der Form als der Farbe nach ähnlich sah. Murat fand
in der Salpetriere einen Fall von Cruralhernie vor, in welchem neben beiden
Ovarien, der Tuba und dem Uterus auch ein Stück Vagina vorlag.

V. Abtheilung.

Die radieale Behandlung der Hernien.

Auszug aus der (üeschidite der Radicalbeliandlung der Briiehe.

In der Geschichte der Radicalbehandlung der Brüche unterscheiden
wir mehrere Phasen.

In den ältesten Zeiten, wie z. B. im ersten Jahrhundert nach Christo,
finden wir schon bei Celsus die Indicationen zur Radicalbehandlung der
Brüche aufgezählt; es ist dies thatsächlich eine Reihe von guten, wohl-
bedachten Vorschriften, welche auch in jede moderne Chirurgie hinein-
passen würden. Dessenungeachtet kannte schon Celsus selbst eine Reihe
von Einwendungen gegen die operative Therapie der Hernien; so z. B.
operierte er keine Kinder im zartesten Lebensalter, welche von einem
Leistenbruch betroffen waren: er operierte auch keine umfänglicheren
Leistenbrüche, auch keine angeborenen Nabelbrüche: er stand auch von
der Operation von Männern im besten Lebensalter, auch jener von Greisen
ab, reservierte dagegen die Operation für Kinder zwischen dem 6. und
14. Jahre bei kleinem Umfange des Bruches, und für diejenigen Fälle, in
denen der zu Operierende von keiner Krankheit befallen und wenn der
Bruch weder schmerzhaft noch eingeklemmt war. Wenn es sich um einen
Bruch handelte, welchen er zu einer Operation geeignet fand, z. B. um
einen Leistenbruch, so zerstörte er zuerst die Bedeckungen des Bruches
mit Vermeidung jedweder Verletzung des Hodens und resecierte den
Bruchsack. Bei den Nabelbrüchen kannte Celsus einige Methoden: Er
reponierte den Bruch und unterband mit zwei Ligaturen den Bruchsack
oder zog durch den Stiel eine Doppelligatur, von denen er jede nach einer

200 Auszug aus der Geschiclite der Radicalbehandlung der Brüche.

anderen Seite zusammenband, oder eröffnete den Bruchsack in der oberen
Hälfte, reponierte den Inhalt und unterband den Stiel.

Auch Oribasius (im 4. Jahrhundert nach Christo) spricht noch von
keinen Bruchbändern und kennt dem Anscheine nach kein anderes
radicaleres Mittel zur Heilung des Bruches, als die Operation. Auch seine
Vorschriften sind derart, dass manche der jüngst empfohlenen Methoden
bei ihm verzeichnet sind: so empfiehlt er die gewissenhafte Isolierung des
Bruchsackes, welchen er nach sorgfältiger Präparation aus Furcht vor
Verwachsungen in demselben eröffnete, hierauf, wenn keine Adhäsionen
vorlagen, den Darm reponierte und die Radicaloperation auf die Weise
ausführte, dass er den Bruchsackhals zusammendrehte und einen größeren
oder einen kleineren Theil desselben resecierte; fand er jedoch Ver-
wachsungen zwischen Bruchinhalt und Sack vor, so zerriss er dieselben
mit den Fingern, gelang dies aber nicht, so reponierte er den Darm mit
Stücken des am Därme belassenen Bruchsackes, dann drehte er den Sack
zusammen und exstirpierte den größten Theil desselben. Der Hode wurde
dabei gewissenhaft geschont. Oribasius berichtet zwar nicht, ob er durch
seine Methode eine Heilung erzielt hat; er erzählt aber, dass die Mortalität
bei seinen Eingriffen groß war, trotz seiner Wundwaschungen und Contra-
incisionen; die Operierten starben theils an Hämorrhagie, theils an ver-
allgemeinerter Entzündung des Peritoneums, ein andermal an Septikämie,
und diejenigen, welche nicht starben, litten an bedeutendem Wundfieber,
welches allerdings nach den Ansichten von Oribasius nöthig war, als
eine auf Abheilung abzielende Anstrengung der Natur.

Bis zu den arabischen Chirurgen finden wir keine irgendwie bedeut-
samere Neuerung. Aetius ahmt Oribasius nach. Paulus von Agina,
wie auch nach ihm alle Chirurgen bis zum 18. Jahrhundert, scheidet die
Brüche in zwei große Gruppen von ungefähr gleicher Bedeutung: 1. in
Brüche, welche durch Riss des Peritoneums entstehen, also unseren plötzlich
entstehenden Hernien analog sind, und 2. in Brüche, welche durch Dehnung
und Verlängerung des Bauchfelles entstehen und demnach unseren all-
mählich sich entwickelnden Hernien entsprechen. Bei den Leistenbrüchen
unterscheidet er die Enterocele, d. h. einen Bruch, welcher sich in die
Hüllen hinein entwickelte. Diese Bruchart behandelte er auf folgende
Weise: Nachdem er sie reponiert hatte, führte er einen queren Schnitt
über das Scrotum, durch welchen er den Hoden nach außen presste;
derselbe wurde den Händen eines Gehilfen anvertraut; er selbst bindet
den Stiel mittelst einer Nadel mit eingefädeltem Faden, welchen er durch
die Mitte des Sackes geführt hatte, in zwei Partien ab, derart, dass er
kein einziges ernährendes Gefäß verschonte; zwei Finger von dieser Ligatur
legt er eine zweite an und durchtrennt das ganze zwischen diesen Ligaturen
gelegene Gewebe, beseitigt die peripher gelegenen Organe, also auch den

Auszug aus der Geschichte der Radiciilbehruidliing der Brüche.

201

Hoden, und legt im Grunde des Hodensackes eine Contraincision an.
Weiter unterscheidet er eine Bubonocele, bei welcher er den Hoden
verschont.

Mit Paulus von Agina endet die griechische Chirurgie und mit
der Eroberung von Alexandrien beginnt die arabische Chirurgie. Wund-
ärzte, wie Avicenna. Abulkasis und Heliabbas, begründen die Tole-
danische und Cordovanische Schule, aus welcher eine Anzahl zumeist
jüdischer Arzte hervorgeht, die den Süden Italiens aufsuchend die Saler-
nitanische Schule stiften, wodurch diese erste und berühmteste italienische
Pflegestätte der Medicin zugleich die Erbin der arabischen Schule wird.
Aber schon im 12. Jahrhundert erhebt sich gegen sie die ruhmreiche
Bologneser Schule mit ihrem berühmtesten Schüler, Wilhelm von
Saliceto, dessen Schriften baldigst in alle damaligen Cultursp rächen
übersetzt wurden. Infolge der italienischen Bürgerkriege übersiedelte
Lanfrancus, ein Mailänder Schüler des Saliceto, nach Paris, wohin
sich auch in kurzer Zeit Hugo von Lucca derselben Schule und
Roger von Parma aus der Salernitanischen Schule einstellten. So
übernahm die Pariser Schule die Erbschaft der Schulen von Bologna und
Salerno und mittelbar jene der Arabar. Aber noch bei Lebzeiten des
Länfrancus verfiel die Pariser Schule; die Chirurgie sowohl in Italien
als in Frankreich gerieth in unwürdige Hände, ja käufliche Frauenzimmer
begannen dieselbe arg zu missbrauchen. Jedes manuelle Eingreifen galt
für ehrlos, so dass Lanfrancus selbst weder die Bauchhöhle, nicht einmal
einen Ascites öffnete, noch Brüche oder Harnblasensteine operierte. Es begann
die Periode der wandernden Quacksalber, reisender Operateure, Stein- und
Bruchschneider, Starversenker. Zahnreißer, Triacleure und Drameure, so
dass Stadt und Land bis zum 18. Jahrhundert von Männern und Frauen-
zimmern überschwemmt wurde, welche unter dem Vorwande, sämmtliche
Brüche radical heilen zu können, unterschiedlos alle Bruchleidenden ca-
strierten, bis endlich strenge Strafen gegen diese gewinnsüchtigen Ver-
stümmler angedroht wurden. Die Castration nistete sich derart in die
Praxis jener Leute ein, dass sie nicht nur gegen eine einfache Hydrocele,
sondern auch, wie im 15. Jahrhundert von Valescon von Tarandt,
auch gegen Lepra angewendet wurde. Bei Brüchen war dieselbe so selbst-
verständlich, dass die Kelotomie gleichbedeutend war mit Castration. Bloß
in Montpellier, unweit von Avignon, wurde die Chirurgie unter der Ägide
des Henry von Mondeville nicht für einen ehrlosen Beruf angesehen,
und ebenda wurde Quido von Chauliac, der größte Chirurg des
14. Jahrhunderts, erzogen, in welchem sich die arabische Chirurgie gleich-
sam verkörperte und bei welchem wir sämmtliche Methoden, welche die
arabische, Salernitanische und Bologneser Schule anwendete, kennen
lernen.

202

Auszug aus der Geschichte der Radicalbehaiidlung der Brüche.

Quido von Chauliac kannte nur zwei Brucharten, nämlich die
Leisten- und Nabelhernien, und theilte sie, ebenso wie Paulus von
Ägina, in die oben angeführten zwei Hauptgruppen. Die Bologneser und
Salernitanischen Arabisten operierten unterschiedlos alle Brüche; Quido
von Chauliac ließ sich aber dadurch nicht verführen, sondern er
wendete auch Bruchbänder, Pflaster und andere topische Mittel an und
nur in bestimmten Fällen operierte er, nachdem er früher Medicamente
verordnet hatte. Er operierte auch nur Leute, welche sonst gesund und
nicht besonders alt waren; bei jungen Leuten verordnete er zuerst Bra-
cherien, Pflaster, Arzneien, regelte die Diät, und erst wenn dies alles
nichts nützte, schritt er zur Operation. Quido von Chauliac beschreibt
zwar keine Bracherien, doch es scheint, dass er bereits Pelotten und
metallene Bruchbänder gekannt habe. Schon Avicenna hat im 10. Jahr-
hundert gerade Pelotten und Eisenstäbe verwendet; Lanfrancus hat im
13. Jahrhundert auch eine Pelotte an einem Metallstabe befestigt und
Gordon von Montpellier im 14. Jahrhunderte verwendete schon
Bruchbänder aus einem Metallring. Es ist daher wahrscheinlich, dass auch
Quido von Chauliac Bruchbänder verwendete. Seine Pelotte ruhte auf
irgend einem zusammenziehenden Pflaster, z. B. von Galläpfeln, Alaun,
Antimon, Granatrinde u. a., welche in Eiweiß suspendiert und zu denen
dann die merkwürdigsten Zuthaten hinzugefügt wurden, so z. B. Lithar-
gyrum, Eegenwürmer, Aalhaut, Menschenblut, Schöpsenhaut in Regenwasser
und in Essig maceriert, Cypressen- und Muscatnüsse u. s. f. Besonders
ein Mittel, welches Quido von Chauliac von Gentilys empfohlen
worden war, stand bei dem ersteren in hohen Ehren, nämlich die „sjrmpa-
thische" Behandlung der Bruchkranken: der Bruchleidende nahm innerlich
Magnetpulver ein und die Oberfläche der Hernie wurde mit Eisenspänchen
bestreut, welch letztere durch den Magnetstaub angezogen und hiedurch
auch die Hernien reponiert werden sollten. Avicenna, Heliabbas,
Abulkasis operierten Nabelbrüche, Zirbale (Netzbruch) und Darmbrüche
nach den Vorschriften von Celsus so, dass sie über den größten Umfang
des Bruches an seiner Basis mit Tinte einen Kreis zeichneten, sodann
den Bruchinhalt, nämlich den Darm und das Netz (Coeffa), reponierten
und sodann einen Schnitt entlang dem vorgezeichneten Kreise führten,
dann den ganzen Mirach abtrugen und mit einem starken Faden unter-
banden. Anstatt dieser classischen Methode wandten sie auch jene an, bei
welcher der Stiel von gekreuzten Nadeln durchbohrt wurde, so dass der
Stiel unterhalb der Nadeln in vier Theile zerfiel. Die strengste Methode
verwendeten die Arabisten bei der sogenannten didymalen oder Leistenhernie,
wo sie sich weder vor Eisen noch vor Feuer, auch nicht vor Ätzmitteln
fürchteten. Der Hode fand auch selten Gnade vor ihren Augen. Zahlreiche
Methoden waren auch mitunter recht grausam, z. B.: der Didymos, wor-

Auszug aus der Geschichte der Radicalbehandlung der Brüche.

203

unter man die Bruchhüllen, den Samenstrang sammt dem serösen Sacke
verstand, wurde isoliert, der Hode vorgezogen und an den Didymos eine
aus einem starken Faden bestehende, in 4 — 5 Schlingen auslaufende
Ligatur angelegt, an denen je ein starker Mann anzog und sie mittelst
eines Stäbchens aufrollte, damit die Constriction umso energischer aus-
geführt werde. Der Hode, außen vorliegend, starb endlich ab, in 3 — 4 Tagen
wurde der Samenstrang und das Bauchfell unter der Ligatur durchschnitten.
Oder sie wendeten wirkliche Brenneisen an: der Hode wurde in die Höhe
gezogen, so dass er im gleichen Niveau mit dem Penis lag. seine Contouren
wurden mit Tinte nachgezeichnet, der Hode sodann reponiert, worauf im
queren Durchmesser der vorgezeichneten Ellipse alles, was im Wege lag,
auch der Samenstrang, mittelst Kauterien durchgebrannt wurde. Roger
von Parma operierte so, dass er durch die Haut in der Höhe des Di-
dymos eine Nadel mit einer eingefädelten Chordette (Schnürchen) hindurch-
führte, welche, den Didymos in der Tiefe umgreifend, möglichst in der
nächsten Nähe des Einstiches ausgestochen wurde, worauf die Ligatur
über einem mit Leinwand umwickelten Stäbchen zusammengebunden und
jeden Tag etwas mehr angezogen wurde; die Operation war beendet, wenn
der Faden alles, bis auf das Stäbchen, durchgeschnitten hatte, wenn also
def Samenstrang, das Bauchfell und die Haut durchtrennt war. Alle diese
Methoden, denen stets der Hoden zum Opfer fiel, bezeichnet Quido von
C h a u 1 i a c als absolut verlässlich. Die einseitige Castration wurde für
kein Unglück gehalten, unter der Entschuldigung, dass ein Hode gleich
zweien ist und dass von zwei Übeln das kleinere gewählt werden müsse.
Er verwendete auch, nach dem Rathe des Bischofs Theodorich, statt
der actualen auch potentiale Kauterien.

Nach Quido von Chauliac schlug eine ganze Reihe von Chirurgen
neue Methoden vor, bis mit Antonius Benny Vienny die arabistische
Chirurgie und die italienische des 15. Jahrhunderts zu Ende gieng. Zu
dieser Zeit wurde auch wieder Celsus, welcher seit dem 10. Jahrhunderte
verloren und vergessen worden war, von Thomas von Sarsano aufge-
funden, worauf die Ärzte wieder zu den Lehren und Vorschriften des
Hippokrates und Galen zurückzukehren begannen. Im Anfange dieser
wissenschaftlichen und ärztlichen Renaissance erscheint zuer-st der Name
von Peter Franco und von Ambroise Pare in Frankreich und von
Fabricius ab Aquapendente in Italien. Diese drei Chirurgen sind
dadurch charakterisiert, dass sie alles anwendeten, um einem operativen
Eingriffe vorzubeugen. Unter ihnen bleibt jedoch der Name von Peter
Franco der gefeiertste, da er zum erstenmale die Operation eines einge-
klemmten Bruches vorschlug und ausführte. Nichtsdestoweniger ver-
wendeten auch diese letztgenannten die bereits genannten phantastischen
Heilmittel, doch griffen sie ab und zu auch zum Aderlass und sahen

204

Auszug aus der Geschichte der Radicalbehandlung der Brüche.

streng auf die Diät, indem sie z. B. das Trinken von frischem Wasser
verboten, dagegen den Genuss von gekochtem vorschrieben: sie waren
eben auch in dieser Beziehung Kinder ihrer Zeit und verdienen deswegen
nicht verlacht zu werden. Franc o gebrauchte innere Mittel nur bei
Kindern, während er bei Erwachsenen geradeaus zur Operation schritt.
Weiters sind die genannten drei Chirurgen dadurch ausgezeichnet, dass
sie, wenn sie schon zu einem operativen Eingriffe an einem Bruche ge-
zwungen waren, stets unter den verschiedenen Methoden jene wählten,
bei welcher der Hude geschont werden konnte. Franco operierte bereits
Leistenhernien in der Weise, dass er den Hoden aushülste, sodann den
Didymos isolierte, stark zu sich anzog und denselben so hoch als möglich
zwischen die Arme einer Klammer fasste und ihn über derselben mittelst
einer Achternaht verschloss, nachher den Didymos abschnitt, welcher sich
dann von selbst in die Bauchhöhle zurückzog: der Hode wurde hierauf an
Ort und Stelle reponiert. Freilich starb der letztere in vielen Fällen nach-
träglich ab. so dass Franco selbst einbekennt, dass er darüber erstaunt war,
wenn in einzelnen Fällen der Hode intact blieb, wodurch er allerdings einge-
steht, dass er, ohne zu wissen, den Samenstrang geschont hatte. Franco
beobachtete bei dieser Methode häufig genug Recidiven, so dass er
empfiehlt, dass jeder diese Dinge nur in Bescheidenheit und Gottesfurcht
ausführen möge. Ambroise Pare übte nur ältere, höher oben angeführte
Methoden, von denen Fabricius aussagt, es sei bei ihnen ungemein
schwer, den Samenstrang zu schonen.

Fabricius selbst führte die Methode folgendermaßen aus: Der
Kranke stand aufrecht und hielt den Athem an, der Chirurg überzeugte
sich von der Größe der Ruptur (Hernie), welche er mit Tinte kreisförmig
umriss, sodann wurde der Kranke fest auf eine Bank angebunden, der
Chirurg ergriff mit der linken Hand die mit Tinte bezeichnete Hautpartie
und zog sie soviel als möglich an, sodann schnitt er sämmtliche Hüllen
sammt der Vaginalis aus, gleichgiltig ob dieselbe zerrissen oder gedehnt
war, und vernähte dieselbe sammt den übrigen Hüllen mit der Haut:
hiebei sollte man streng darauf achten, dass die Samenstranggefäße nicht
verletzt werden.

Zur selben Zeit bemühten sich die damaligen Chirurgen um die
'Vervollkommnung des Methis 'sehen Punctum aureum, welches wie folgt
ausgeführt wurde: Durch die in der Höhe des Leistenringes aufgeschnittene
Haut wurde ein goldener Draht unter dem Bruchsackhalse und dem
Samenstrange hindurchgeführt, in eine mäßig stringierende Ligatur
zusammengezogen, da bei starkem Anziehen die Gefäße obliteriert würden
und der Hode hiedurch leiden müsste, während wieder bei ganz lockerer
Anlegung derselben der Hode zwar weiter persistieren, der Bruch sich aber
auch wieder von neuem reproducieren würde. Die Vervollkommnung von

Auszug aus der Geschichte der Radicalhehandlung der Brüche.

205

Fr an CO bestand nun darin, dass die Gefäße nach einer oder der anderen
Seite des Didymos verschoben wurden, welcher sodann zwischen die zwei
Branchen einer nicht sehr engschließenden Zange gefasst wurde, worauf
der Didymos in Gedanken in vier Theile zerlegt und an demselben mittelst
eines Drahtes aus Ducatengold folgendermaßen eine Ligatur angelegt wurde :
Der Chirurg „passe le fil par la premiere partie et le commencement de
la seconde, en repassant par la fin de la troisieme et commencement de
la quatrieme, se donnant garde de ne percer ou piquer las vaisseaux
spermatiques. Cela fait, le faut passer derechef par la fin de la premiere
partie. Et outre ce, il le faut passer quelquefois par dessus le premier fil,
comme si des deux on voulait faire un anneau tors. Puis le faut repasser
par la fin de la troisieme partie, comme a ete dit par le pertuis meme,
et le passer par dessus l'autre fil, en le torsant tellement qu'on comprend
avec le fil, la moitie du didyme, asavoir ce qui est au milieu".

Es wurde daher der Didymos in mehreren Theilen durchgetrennt;
endlich wurden die Enden des zusammengedrehten Drahtes zusammen-
gebunden und die Operation beendet. Pranco kämpft gegen alle Cur-
pfuscher, welche statt eines goldenen Drahtes nur Hanf-, Leinen- oder
Seidenligaturen verwenden und den Didymos unterbinden und führt selbst
den Draht ohne vorhergehende Incision in die Haut ein. Ambroise Pare
isolierte bei der Ausführung des Point dore den Processus (nämlich den
Bruchsack), und zwar mittelst einer Hohlsonde, von den Gefäßen des
Samenstranges und von dem Aufhängebande des Hodens und erst dann
führte er das Punctum aureum aus, bei welchem er allerdings kein Gewicht
auf den goldenen oder den metallenen Draht legte. Pare verwendete auch
das Me tili s 'sehe Punctum aureum und lagerte den Kranken auf 14 Tage
mit erhöhten Hüften und gesenktem Kopfe im Bette; nach einiger Zeit
wurde der goldene Draht ausgeschieden und an dieser Stelle entwickelte
sich eine callöse Narbe, welche den Canal verstopfte, durch welchen die
Därme nach abwärts traten. Franco, welcher auch irreponible Hernien
operierte, gieng auch bei eingeklemmten Brüchen folgendermaßen vor:
Nachdem er die Haut eingeschnitten hatte, suchte er den Bruchinhalt zu
reponieren, ohne den Bruchsack zu eröffnen; wenn es ihm nicht gelang,
so eröffnete er den Bruchsack und erweiterte den Bruchhals. Ambroise
Pare schloss der Operation einer Kelotomie sofort eine Radicaloperation
der Hernie an. Derselbe beschreibt den Vorgang, wie folgt: „Wenn man die
Öffnung groß genug angelegt hat, so sollen die Därme allmählich in den
Bruch reponiert werden; dann führe man nach Auffindung des Processus
die Incision so tief, als derselbe verengt ist; dies wird zur Folge haben,
dass nach Vernarbung der Abstieg in den Hodensack nicht mehr geschehen
kann. Wenn jemand nach Einschneidung des Durch trittes noch Schwierig-
keiten bei der Reposition hätte, so könnte er mit dem Instrumente noch

206 Auszug aus der Geschichte der Radicalbehandlung der Brüche.

soweit als möglich hinaufgehen und sich zum Nähen vorbereiten, damit
dieser Weg enger ausfalle." Wenn wir auch darin nicht die Naht des Bruch-
canales erblicken wollen, so muss darin entschieden die Naht des Bruch-
sackes oder seines Halses erkannt werden, wodurch schon bei Ambroise
Pare der Anfang jener Königsnaht gegeben ist, welche ausdrücklich erst
bei D i 0 n i s im folgenden Jahrhundert erwähnt wird. Die Erfindung neuer
Eingriffe behufs radiealer Heilung von Brüchen ist von da ab so modern
geworden, dass jeder der Gunst der regierenden Persönlichkeiten sicher
war, welcher ein „unfehlbares" Mittel zu diesem Zwecke anzugeben imstande
war; so kaufte Ludwig XIV. vom Gabriel er Klosterprior ein Mittel,
welches er versprach bis zum Tode des Priors geheimzuhalten und welches
er mit eigenen Händen vorbereitete. Dieses Königsmittel (Remede du roi)
wurde von dem Meister der königlichen Bruchbandfabrik in Gegenwart
des königlichen Procurators vertheilt. Dasselbe war nichts anderes als eine
salzige Essenz, welche in Wein aufgelöst war und 21 Tage hindurch ein-
genommen wurde, während auf den Bruch ein adstringierendes Pflaster
aufgelegt ward. Ahnliches geschah auch in England unter Georg I.

Diese Reaction gegen die althergebrachte Bruchheilmethode setzte
sich jedoch nur allmählich fest, so dass in den ersten Zeiten auch die
Bruchbandanhänger in einzelnen Fällen zur operativen Methode Zuflucht
nahmen und noch am Ende des 18. Jahrhunderts viererlei Methoden von
Ligatur des Nabelbruches beschrieben wurden. Die Discussion über die
operative Behandlung der Leistenbrüche war auf der Tagesordnung und
die alte Methode der Castration siegte über die unlängst eingeführten
Methoden nicht nur bei gelehrten Chirurgen, sondern auch bei den umher-
streifenden Landoperateuren. Doch diese Classe von Leuten begann auch
zu schwinden, als Mitte des 18. Jahrhunderts einzelne Staaten strenge
Strafen gegen diejenigen festsetzten, welche Brüche operieren würden, ohne
sich mit Fachleuten berathen zu haben und welche ohne Nothwendigkeit
die Castration ausführen würden. Solche Individuen pflegten zur Strafe
der Auspeitschung verurtheilt zu werden. Robert Housse im Jahre 1710
wurde zu dreijähriger Galeeren arbeit verurtheilt, weil er den Samenstrang
unterbunden hatte und den Hoden abfaulen ließ. Marianne Presse von
Reims wurde öffentlich ausgepeitscht und auf 5 Jahre im Höpital
general eingeschlossen, weil sie fünfmal die Castration an Kindern, welche
mit Brüchen behaftet waren, ausgeführt hatte, welche Eingriffe auch
sämmtlich mit dem Tode endeten. In welcher Ausdehnung derartige
Operationen geübt wurden, geht daraus hervor, dass zu einer bestimmten
Zeit in der Saint-Papuler und Motovanischen Diöcese an 500 castrierte
Kinder gezählt wurden. Von den Zeiten Dionis' an wurde ein mächtiger
Widerspruch gegen jede Operation bei Brüchen erhoben und ausschließlich
Bruchbänder und adstringierende Mittel angewendet. Dionis sagte, er

Auszug aus der Geschichte der Radicalbeliandlnng der Brüche.

207

glaube nicht, dass alle, welche in ihren Schriften die Beschreibung ver-
schiedener Operationen hinterlassen haben, auch kühn genug gewesen
wären, diese Operationen wirklich auch auszuführen, weil diese Eingriffe
allen göttlichen und menschlichen Gesetzen zuwiderlaufen. Er fügt hinzu,
dass solche Operationen allenfalls bei Priestern entschuldigt werden könnten,
welche die Ausheilung des Bruches dem Besitze der Hoden vorziehen
würden, die ja für sie vollständig überflüssig sind. Dieselben hätten von
dem Eingriffe einen doppelten Vortheil: 1. dass sie der Qual von Seite
ihrer Organe los wären, und 2. dass sie von einer unangenehmen Krank-
heit geheilt wären. Wiewohl in der zunächst folgenden Zeit Jean Louis
Petit, Arnaud, Garengeo t, Ledran, Richter und Heister die
Brüche gründlichst studierten, so waren alle darin einig, dass wir nicht
eingeklemmte Brüche gar nicht anrühren und eine Radicalheilung von
Brüchen auf blutigem Wege nie versuchen sollen, sowie dass es nur ein
einziges Mittel zur gründlichen Heilung gebe, nämlich ein andauernd
getragenes Bruchband, dessen Wirkung derart aufgefasst wurde, dass das
Bauchfell an jener Stelle, wo das Bruchband aufruht, sich derart verdickt,
dass es dem abermaligen Hervortreten der Eingeweide Widerstand leisten
kann und dass die Olfnung genau verschlossen wird.

Der einzige Heister war mit der Exstirpation des Bruchsäckes ein-
verstanden, wenn die Kelotomie wegen Brucheinklemmung ausgeführt
worden war, während Richter und andere den Bruchhals bloß scarificierten.
Gauthier (1774) kauterisierte den Bruchhals, Bruchpforte, das Periost
des Schambeins und in leichtem Grade auch den Samenstrang mit Vitriolöl,
Leblanc (1775) dilatierte mit einem besonderen Instrumente mäßig und
allmählich die Bruchpforte, wodurch er eine reactive Contraction der
Fasern um die Bruchpforte herum und hiedurch eine Verengerung derselben
erzielen wollte. Die Berichte von Operationen wurden so selten, dass die
vereinzelten Vertreter derselben nur über eine geringe Anzahl von
Beobachtungen verfügten, so dass ihre Gegner mit Recht darauf hinwiesen,
dass aus so wenig zahlreichen Erfahrungen keine giltigen Schlussfolgerungen
gezogen werden dürfen. Bloß die Radicaloperation des Nabelbruches erlebte
das Ende des 18. Jahrhunderts und auch da entstand eine allgemeine
Empörung, als kurz darauf (1811) Martin der Jüngere von neuem die
Celsus'sche Ligatur vorschlagen wollte, wie man aus dem Buche Boy er 's
über chirurgische Krankheiten entnehmen kann. Aus dieser Stagnation der
operativen Chirurgie zogen natürlich wieder die Erfinder der Bruchbänder
ihren Vortheil.

Jalade-Lafont hat bereits im Jahre 1836 medicamentöse Pelotten
in Vorschlag gebracht, Beaumont de Lyon weiß Wunder zu berichten
von opiumhältigen und medicamentösen lüssen; endlich suchten zwei
biedere Vendöebewohner in einem 250 Seiten zählenden Buche nachzu-

208

Aiiszug aus der Geschiclite der Radicalbehandlung der Brüche.

weisen, dass es eine Pflanze, welche Osmonde royal, und einen Baum,
welclier Cypresse heiße, gebe, welche beide alle möglichen Arten von
Brüchen heilen. Die zwei Verfasser heißen Jean Dubois und Pierre
Simon. (Das Buch enthält 8 Beobachtungen.)

Es war dies ein Zustand der Hernienbehandlung, welcher lebhaft an
chinesische Verhältnisse erinnert. In China pflegt man die erkrankte
Körpergegend zuerst mit dem Safte der Pflanze Gin-seng abzuwaschen,
sodann mit dem Safte der Pflanze Eeon-ki zu bestreichen, worauf unter
Einhaltung eines besonderen Lebensregimes durch 10 Tage hindurch der
Bruch geheilt zu sein pflegt. Zu dieser Gruppe gehört noch Verdier (aus
dem Jahre 1818). welcher Brüche durch Einnehmen von Murias mercurii
zu heilen vorgab. Derselbe schlägt noch im Jahre 1840 schiefe Douchen
mit Eiswasser gegen die Bruchoberfläche vor, da er gesehen habe, dass
Henry Petit bereits alle Vorbereitungen zur Vornahme der Herniotomie
getrofli'en hatte, als die Mutter des Patienten einen Eimer eiskalten Wassers
gegen den Bruch ausschüttete, worauf sich der Bruch spontan reponierte.
Verhein verordnete anhaltende Bettruhe, welche er mit örtlicher Alaun-
application und Compression unterstützte. Doch schon im Jahre 1828
und 1829 traten Jameson und Bell Watt, anfangs noch etwas zurück-
haltend, wieder mit Versuchen der Radicaloperation auf, als Gerdy im
Jahre 1835 seine Scrotalinvagination bei Radicaloperation von Leisten-
hernien erfand und hiemit wieder diesen Gegenstand auf die Tagesordnung
brachte. Nun wurden Schlag auf Schlag neue Methoden veröfi^entlicht
(Leroy d'Etilles, Malgaigne, M ayor, Jules Guerin, Bonnet, Thierry,
Valette). Die Radicalcur der Hernien ist plötzlich Gegenstand der Dis--
cussion aller wissenschaftlichen Vereinigungen, und zwar nicht nur bei
Leisten-, sondern auch bei Nabelhernien. Im Jahre 1856 stirbt Gerdy
und mit ihm fällt wieder die Radicalcur der Brüche der Vergessenheit
anheim und die palliative Behandlung mit Bruchbändern fängt wieder an
die Oberhand zu gewinnen. Dies ist der Standpunkt der classischen
Malgaigne'schen und Gossel in'schen Werke.

Außerhalb von Frankreich schwand die operative Behandlung der
Hernien eigentlich nie so recht aus der ärztlichen Praxis, da W u t z e r
und Rothmund stets von neuem Verbesserungen der Radicaloperation
dem medicinischen Publicum vorlegten; doch auch diese Kämpfer unter-
liegen allmählich und wir erfahren fortab nur von einzelnen „waghalsigen"
Operateuren, Wood und Dowel in Amerika, welche nicht aufhören, die Vor-
theile der Radicaloperation der Hernien hervorzuheben, und deren jeder (da-
mals) mindestens je 100 Fälle operierte. So weit war diese Angelegenheit ge-
diehen, als die antiseptische Wundbehandlung in die Chirurgie eingeführt wurde.

Unter die zahlreichen schon einmal geübten, aber wieder aufge-
gebenen Operationen, welche unter dem Schutze der Antisepsis wieder

Auszug aus der Gesclüchte der Raditalbeliaiidlung der Brüche.

20y

und zwar diesmal mit Erfolg aufgenommen wurden, gehört auch die
Radicalcur der Brüche.

Sämmtliche Operationsmethoden, welche von altersher bis auf unsere.
Zeiten vorgeschlagen und geübt wurden, kann man in zwei große Gruppen
theilen. Und zwar gehören in die erste Gruppe jene Methoden, welche ihr
Ziel ohne jeden blutigen Eingriff anstreben, in die zweite dagegen jene,
welche auf blutigem Wege die Heihmg des Bruches erzielen wollen.

Je nach den angewendeten Mitteln und dem angestrebten Ziele zer-
fallen die Eingriffe in mehrere Unterabtheilungen:

I. in solche, welche durch Zerstörung der Bruchbedeckungen und
zwar mittelst Ligatur die Bruchpforte verschließen wollen;

II. in solche, die den Verschluss durch Entzündung, also mittelst
Narbe erzielen wollen, welche sie entweder im Verlaufe des Canals oder
im Bruchsacke oder in dessen Umgebung anregen;

III. in solche, welche zu der Entzündung nach Beseitigung des
Bruchsackes noch einen Verschluss des Bruchdurchlasses mittelst eines
organischen Stopfmittels hinzufügen;

IV. in solche, bei denen neben der Verstopfung der Bruchpforte
mit einem organischen Verschlussmittel der Bruchsack natürlich beseitigt
und der Bruchdurchlass in verschiedener Weise genäht wird.

Zur I. Gruppe gehört 1. die einfache Ligatur nach Desault; 2. die
mehrfache Ligatur nach Martin dem Jüngeren und nach Boucha-
court; 3. die Ligatur nach vorausgegangener Torsion nach Thierry;
4. die Ligatur zwischen zwei hölzernen Stäbchen nach Chicoyn.

Zur II. Gruppe werden gezählt: 1. die Einspritzung von Jodpräparaten
nach Velpeau; 2. die Acupunctur nach Bonnet; 3. das Einbringen von
Fremdkörpern, welche rosorbiert werden (nach Beimas); 4. das Einlegen
von Setaceen nach Mössner; 5. Scarificationen nach Jules Guerin;
6. Einspritzungen in die Umgebung des Bruches nach Luton.

In die III. Gruppe gehören: Ä. die Verstopfung mittelst des Hodens,
B. Verstopfung mittelst eines autoplastischen Verfahrens, C. mittelst Haut-
invagination; diese letztere wird an Ort und Stelle erhalten mittelst a) von
Nähten nach G e r d y und den Modificationen dieses Verfahrens nach
a) Lehmann, ß) Günther, y) Signoroni, 3) Maisonneuve; b) mittelst
Instrumenten von W u t z e r und den ähnlichen Modificationen nach
a) Rothmund, [i) Valette, y) le Roy d'Etiolles, S) Langenbeck,
e) Landmann, Q Cristopher, yj) Kinnloch, d-) Syme, t,) Davies,
x) Fayrer, X) Ege; c) mittelst Instrumenten, welche die Bruchpforten-
ränder künstlich nähern, nach Sotteau und De Roubaix.

In die IV. Gruppe rechnen wir: die Methode von Wood und ihre
Modificationen a) nach Agnew, b) Chisholm, c) Best und Jesset,
d) Guy Wight, e) Freld, f) Thompson, g) Spanton.

May dl, Specielle Chirurgie. I. . 14

210 Auszug auB der Geschichte der Radicalbehandlung der Brüche.

Diese Übersicht entlehnten wir dem vorzüglichen Werke von S e g o n d
(1883; „De la eure radicale des hernies").

Wenn wir diese ganze lange Reihe von Radicaloperationsmethoden
der Brüche überschauen, so werden wir gewahr, dass es im wesentlichen
zwei Reihen sind, welche bis auf unsere Tage geübt werden: 1. Die Ein-
spritzung von medicamentösen Mitteln, insbesondere von Alkohol nach
dem Rathe Schwalbe's; 2. Operationsmethoden, welche fast stets aus den
folgenden Elementen zusammengesetzt sind, und zwar: Vernähung des
Bruchringes, wobei der unterbundene oder zusammengeschobene Bruchsack
oder ein Theil desselben als organischer Tampon von innen her den
Bruchcanal verschließen soll oder wo der Bruchsack bis zu seiner inneren
Ausmündung einfach exstirpiert wird, bis zu jenen Eingriffen, welche die
anatomisch-ideale Constitution der Bruchcanäle wieder herstellen wollen und
durch besondere Nahtanordnung die Weichtheile über den Bruchringen
verstärken wollen.

Mit diesen zwei Reihen wollen wir uns denn vor allem beschäftigen:

Zu der 1. Reihe, dem Einspritzungsverfahren, sehen wir nur in der
Methode von Velpe au und Luton Vorläufer der heute ab und zu em-
pfohlenen und geübten Schwalbe 'sehen Methode:

Velpe au wollte durch Einspritzung auf der inneren Oberfläche des
Bruchsackes eine adhäsive Entzündung hervorrufen. Velpeau wendete
dieses Verfahren zuerst bei einem mit einer Hydrocele combinierten Bruche
an. Er beabsichtigte ursprünglich nur die Hydrocele zu heilen; der erzielte
Erfolg, die Heilung des Bruches und der Hydrocele, ließen ihn diese Me-
thode verallgemeinen. Er gieng in folgender Weise vor: Er schnitt das
Scrotum ungefähr in der Länge eines Zolles ein, entblößte den Bruchsack
und stach ihn mittelst eines Messerchens an; ein geknöpftes Stilet diente
als Conductor bei der Einführung der Canüle, bis in den Sack; mittelst
Pincetten wurde der Bruchsack an die Canüle fest angepresst, durch welche
nun die Jodtinctur eingespritzt wurde, während ein Gehilfe den Leisten-
canal comprimiert, damit die Jodtinctur aus dem Bruchsacke nicht in die
Peritonealhöhle eindringe; die Jodtinctur bleibt einige Minuten in Contact
mit der inneren Oberfläche des Bruchsackes, worauf sie entleert, die Canüle
herausgezogen und die Wunde mit ein Paar Nähten vereinigt wird.

Diese Methode wurde in verschiedener Weise modificiert; vor und
nach Velpeau wurden unterschiedliche Flüssigkeiten eingespritzt (Roth-
wein, menschliches Blut, Tinctura cantharidum u. a.).

Luton's Methode wurde in folgender Weise angewendet: Der
Reimser Arzt Luton versuchte im Jahre 1875 angeborene Brüche da-
durch zu heilen, dass er reizende Flüssigkeiten in die Umgebung des
Bruches einspritzte. Seine Absicht war, die Arbeit der Natur, welche bei
Heilung der Brüche die Bruchpforten verengt, zu unterstützen und die

Auszug aus der Geschichte der Radicalbehandlung der Brüche.

211

geeignetste Flüssigkeit hiezu schien ihm die gesättigte Lösung von Meer-
salz zu sein. Der Erfinder der Methode selbst wendete sie hauptsächlich
bei angeborenen Nabelbrüchen an; er spritzte an vier verschiedenen Stellen
um den Bruch herum je 10 Tropfen der erwähnten Salzlösung, worauf
sich eine mäßige Infiltration ohne Eiterung entwickelte, welche sich auch
wieder allmählich resorbierte, und als sie nach einem Monate geschwunden
war. war auch die Nabelöffnung verschlossen.

Nach seinem Beispiele führte Schwalbe eine TO^/o Alkohollösung
in die Praxis ein. Heaton und Warren wandten einen Extract von
Cortex quercus albse an, und zwar nach folgender Verschreibung:

Rp. Extract. syrup. cort. quercus gr. 16.
Aether. sulphur. gr. 4.
Alcohol. absol. gr. 4.
Sulph. morphini gr. 0,05 — 0,1.

Soll über den Wert dieser Methoden ein ürtheil gefällt werden, so
muss zu allererst in Betracht kommen, welchen Brucharten gegenüber sie
in Anwendung kamen. Luton's Methode wurde bei Kindern von wenigen
Monaten angewendet und zwar bei Nabelbrüchen. Es lehrt aber sowohl
die fremde als unsere eigene Erfahrung, dass eben diese Brüche eine
große Tendenz zur Heilung haben und zwar durch Stärkung der musku-
lösen Bauchwand infolge Wachsthums. Dementsprechend erzielte Luton
bei einem 28monatlichen Kinde nur eine Besserung; bei einem 14jährigen
Knaben aber, bei welchem er diese Behandlungsmethode wiederholte und
binnen 14 Tagen eine scheinbare Heilung erzielte, müsste erst eine Unter-
suchung nach längerer Zeit nachgetragen werden, damit erwiesen werde,
dass die Heilung auch definitiv sei. Denn die Erfahrung, dass während die
Einspritzungen gemacht wurden. Infiltrate entstanden, welche für einige
Zeit das Hervortreten des Bruches hinderten, wurde auch bei der
Schwalbe 'sehen Methode gemacht, welche sich überdies durch die An-
wendung einer antiseptischen Flüssigkeit empfahl. Es wurden aber auch
bei dieser Methode zahlreiche Beobachtungen gesammelt, in denen nach
Aufsaugung der künstlichen Infiltrate und Rückkehr der eingespritzten
Gegend ad normam auch der Bruch sich wieder zu zeigen begann. Man
kann also diese Methode durchaus nicht als eine verlässliche bezeichnen,
doch ist bei reinlicher Durchführung derselben gegen einen Heilversuch
mit derselben nichts einzuwenden, insbesondere wenn derselbe bei kleinen
oder beginnenden Hernien gemacht wird, bei welchen die Heilanstrengungen
des Organismus hiedurch nur gefördert werden.

Die Eingriffe der III. Gruppe können wir füglich auch mit Schweigen
übergehen, da wir weder den Hoden, noch transplantierte Hautlappen oder
Hautinvaginationen zur Verstopfung der Bruchpforten benützen, welche

14*

212

Auszug aus der Geschichte der Radionlbehandlung der Brüche.

wir insgesammt für viel zu wenig widerstandsfähig lialten, als dass sie
dem Anpralle der Eingeweide bei Anstrengungen der Bauchpresse stand-
halten könnten.

Die IV. Gruppe endlich enthält wenigstens ein Element der modernen
Radicaloperationen der Hernien, nämlich die Naht des Bruchringes.

Diese Wood'sche Methode wurde im Jahre 1858 zuerst ausgeführt
und im Jahre 1863 veröffentlicht. Dieselbe ist dadurch charakterisiert,
dass sie unter gleichzeitiger Verlegung des Bruchringes durch eine Invagi-
nation die Pfeiler dieser Bruchöffnung vereinigt. Dieses Verfahren,
sowie die Modificationen desselben sind subcutan ausgeführt worden.

o o d führte zu diesem Zwecke einen kleinen Einschnitt über dem Scrotum,
führte den linken Zeigefinger in denselben ein und bewirkte hiedurch eine
möglichst hohe Invagination des Bruchsackes in den Leistencanal. Sodann
führte er entlang des eingeführten Fingers eine Nadel mit eingefädeltem
Draht, welche er zunächst durch den inneren Pfeiler und das Colles'sche
Ligament durchstieß und durch die Haut, welche von einem Gehilfen nach
oben und innen verschoben worden war, nach außen führte, worauf der
Draht ausgefädelt und die Nadel zurückgezogen wird. Nun wird mit
demselben Finger, ohne mit der Invagination aufzuhören, der äußere Pfeiler
vor dem Samenstrange bis zur Höhe des inneren emporgehoben, die
Nadel ohne Draht abermals eingestochen und durch den äußeren Pfeiler
hindurchgeführt; in der Haut wird dieselbe Öffnung benützt, durch welche
die Nadel früher ausgestochen wurde. Das Ende des bereits früher einge-
führten Drahtes wird in die Nadel eingeführt und diese mit demselben
zurückgezogen, so dass bei der Hautöffnung eine Drahtschlinge, bei der
Scrotalwunde aber die beiden Drahtenden nach außen ragen. Nun wird
mit dem Daumen und Zeigefinger eine Bruchsackfalte (sammt der sie
deckenden Fascie) bei der Wunde vorgezogen und eine Nadel hindurch-
gestoßen, in welche eines der Drahtenden eingefädelt wird, worauf man
die Nadel entfernt. Man zieht nun die beiden Drahtenden so weit an, bis
die Drahtschlinge weiter oben die Haut berührt. Hierauf werden sowohl
die beiden Drahtenden zusammen, als die Schlinge um ihre Achse gedreht,
bis man einen Widerstand fühlt, und nun werden Schlinge und Draht-
enden auf Bindenröllchen befestigt. Nach 8 — 10 Tagen wird der Draht
losgemacht und entfernt.

Bei dieser Methode interessiert uns freilich viel weniger die Art und
Weise, wie der Draht eingeführt wird, sondern vielmehr die Thatsache,
dass hier zum erstenmale die Pfeilernaht angewendet wurde, allerdings in
einer unnütz complicierten Weise. Diese Naht ist nun ein Operationsdetail,
welches von da ab bei jeder Radicaloperation der Brüche vorkommt, nur
führen wir dieselbe in bei weitem einfacherer Weise aus, indem wir uns
unter dem Schutze der Anti- und Asepsis vor einer breiten Spaltung des

über die Briiclibandbeliaiullung der Brüche.

213

Bruchsackes nicht scheuen, worauf sowohl eine Ligatur des Bruchsack-
halses, als eine Pfeilernaht unter der Controle des Gesichtssinnes ohne
Schwierigkeit angelegt werden kann.

Dies ist der einzige Rest, welcher von den historischen Methoden in
die modernen Eingriffe übernommen wurde. .

Wenn wir nun die heute üblichen Behandlungsweisen der Brüche
überschauen, so begegnen wir:

1. der Bruchbandbehandlung, welche nur selten eine gründliche Aus-
heilung des Bruches, sondern nur die Befreiung von einzelnen durch den
Bruch verursachten Beschwerden im Auge hat. daher in der Mehrzahl der
Fälle nur eine palliative Therapie genannt werden kann;

2. einer wirklichen Radicaltherapie der Brüche, indem durch dieselbe
eine Beseitigung des Bruches zum mindesten beabsichtigt, in der Überzahl
der Fälle auch erreicht wird. Dieselbe ist operativ und wird erzielt entweder
dadurch, dass a) reizende Flüssigkeiten in die Umgebung des Bruches ein-
gespritzt werden, b) dass blutige Eingriffe unternommen werden. Da von
der Injectionsmethode am Schlüsse der historischen Übersicht genügend
aüsführlich erwähnt wurde, so bleibt uns nur noch die Abhandlung über
die Bruchband- und operative Therapie zur Besprechung übrig.

Eber die Bruchbandbehaiidluiig der Brüche.

Wie schon aus den hier beigefügten Tabellen hervorgeht, nimmt die
Zahl der radical operierten Hernien auf der Klinik des Verfassers von Jahr
zu Jahr zu. So verhält sich die Sache übrigens auf allen Anstalten, da
einerseits die Chirurgen bestrebt sind, die Bruchbandtherapie durch die
operative zu ersetzen, andererseits die Kranken diese Heilmethode selbst
aufsuchen, da sie ja in nicht gar zu ungünstigen Fällen wirklich radical
ist, einen verhältnismäßig kurzen Zeitraum in Anspruch nimmt und den
Kranken vom jahrelangen, mitunter lebenslänglichen Tragen eines Bruch-
bandes befreit, was besonders bei jungen Leuten beiderlei Geschlechtes als
.eine Herabsetzung der Erwerbsfähigkeit, auch bei Eheschließungen als ein
unangenehmer Defect empfunden wird. Außerdem ist die Bruchband-
behandlung unsicher, und zwar in doppelter Beziehung: sowohl bezüglich
der Erreichung einer definitiven Heilung, als bezüglich des Schutzes gegen
Einklemmuiigen der Brüche; sie ist öfters auch unzulässig und direct aus-
geschlossen, weil sie nur Schaden, keinen Nutzen anrichten kann; in jedem

214

Über die Bruchbandbehandluiig der Brüche.

Falle ist sie langwierig und lästig, Gründe genug für Patienten und Ärzte,
um sich und die Hilfesuchenden von ihr zu emancipieren und andere Heil-
methoden in Vorschlag zu bringen. Es ist demnach beinahe erstaunlich,
dass sich nicht jeder Bruchkranke dem ungefährlichen, einige Tage währenden
operativen Heilversuche unterzieht und warum er sich lieber sein Lebenlang
mit der lästigen, unverlässlichen Therapie mittelst Bruchbändern quält. Doch
ist gar kein Zweifel darüber, dass es allmählich zu einer veränderten,
allgemeinen Anschauung dieser Dinge kommen wird, was z. B. bereits im
Bereiche der klinischen Wirksamkeit des Verfassers zum Ausdrucke kommt,
insofern, als die Zahl der operativ behandelten Fälle seit seiner Übernahme
der Klinik (1891) im stetigen Anwachsen begriffen ist, im gleichen Schritte
nämlich, als in den einzelnen Theilen von Böhmen bekannt wird, dass ein
Ersatz der unsicheren Bruchbandtherapie durch eine wirksamere, gleich
ungefährliche vorhanden ist. Es ist dies übrigens eine Erfahrung, welche
sich auch bei anderen Operationen, jener der Struma, der chirur-
gischen Magendarmerkrankungen, Schädel- und Rückgratdefecten etc. etc.
wiederholt.

Und trotzdem bleibt eine immerhin erkleckliche Zahl von Hernien-
fällen übrig, in denen eine Radicaloperation unzulässig ist und wir zur
schützenden Bruchbandbehandlung gezwungen sind. Solche Fälle sind
folgende:

1. Die häufigste Ursache der Anwendung von Bruchbändern ist die
weibliche Schamhaftigkeit und dann die Furcht vor der Operation. Kaum
dass man manchmal eine Frau vermögen kann, sich ärztlich untersuchen
zu lassen, damit man wenigstens constatieren könne, woran die Kranke
leidet, eventuell von welcher Bruchart sie befallen ist, um darnach die
Wahl des Bruchbandes treffen zu können. Solche, gewöhnlich den wohl-
habenderen, daher auch verzärtelten Kreisen angehörige Frauen gestatten
manchmal kaum die Entblößung jener Stelle, wo der Bruch sitzt. Dass sich
solche Individuen, solange nicht drohende Gefahr für Gesundheit und
Leben besteht, auch kaum zu einer Operation entschließen werden, welche
immerhin mit einer gewissen — nach ihrer Ansicht rücksichtslosen —
Verletzung ihrer Schamgefühle verbunden sein muss, ist bekannt. Dass dies
alles noch durch den Sitz der gewöhnlichsten Brüche (Leisten- und Schenkel-
brüche) nur noch gesteigert wird, ist wohl begreiflich.

2. Ärztlicherseits wird die Radicaloperation durch verschiedene Krank-
heiten, welche die Einleitung der Narkose als kritisch erscheinen lassen,
verboten, z. B. vorgeschrittene Tuberculose, Nephritis, Herzfehler u. a.
Freilich lassen sich einfache Fälle einer Leisten- oder Schenkelhernie auch
unter Anwendung einer Cocainanästhesie ausführen, so dass die Zahl der
Fälle, in denen wegen Narkosegefahr die Operation unterbleiben müsste,
wesentlich reduciert wird.

über die Bruchbandbehandlung der Brüche.

215

3. Es ist besser, eine Radicaloperation zu unterlassen, sobald der
Kranke an einer Krankheit leidet, welche eine oftmalige Anstrengung der
Bauchpresse oder angestrengte Exspiration erfordert. Kranke, welche an
habitueller Obstruction (nicht aber durch die Hernie verursacht) leiden,
welche von Husten geplagt werden (Bronchitis, Tuberculose), asthmatische
Zustände haben, ist es besser, von der Operation auszuschließen, da die
Radicalheilung durch fortdauernde Narbendehnungen sehr fraglich ist. und
weil die absolute Ruhe nach der Operation, combiniert mit den Beschwerden
beim Abhusten (wegen Schmerz in der Wunde) leicht zu lungenentzündlichen
Verschlimmerungen der bestehenden Krankheit führt. Freilich gibt es gewisse
complicierende Erkrankungen, z. B. Phimose, Stricturen der Urethra etc.,
welche nicht nur das Entstehen der Hernie fördern, sondern ihr Wieder -
auftreten nach einer Radicaloperation wahrscheinlich machen. Solche Zustände
verbieten aber die Operation nicht, sondern erfordern, dass der Operation
die Beseitigung der Krankheit vorausgeschickt oder mit ihr combiniert
wird (also die Phimose gespalten, die Narbenstrictur gewaltsam, plötzlich
dilatiert wird), indem man hiezu dieselbe Narkose benützt, in der man die
Radicaloperation ausführt. Der Vortheil des Kranken ist dann allerdings
ein doppelter.

4. Die Nachbehandlung einer Radicaloperation erfordert eine mehr-
wöchentliche Ruhe und mindestens einjährige Schonung von jeder über-
mäßigen oder unvorgesehenen Anstrengung der Bauchpresse. Können sich
gewisse Kranke infolge ihrer socialen oder beruflichen Beschäftigung, wenn
auch nur temporär, diese Schonzeit nicht vergönnen, dann ist besser nicht
zu operieren und sich lieber mit der palliativen Bruchbandtherapie zu
begnügen.

5. Der örtliche Befund am Bruche macht die sonst ungefährliche
Operation manchmal ernst, insofern, als ein umfänglicher und angewachsener,
mit Fistelbildungen und Vorfällen des Bruchinhaltes complicierter Bruch nicht
gleichgiltige, ja gefährliche Eingriffe erfordert, deren Bedeutung dem Kranken
nicht verschwiegen werden darf und deren Schilderung den Kranken von
der Operation abschreckt. Dieselben Zustände machen allerdings öfters auch
die Anwendung von Bruchbändern unmöglich und müssen wir uns in solchen
Fällen nicht selten mit Stützvorrichtungen, Tragsäckchen, Suspensorien be-
gnügen, durch welche wenigstens ein Theil der Beschwerden beseitigt
werden kann.

6. Vorgeschrittenes Alter, nicht jedoch zarte Jugend, contraindicieren
die Operation.

Wenn daher die Bruchbandtherapie eigentlich heutzutage nur bei
Ausnahmsfällen in Anwendung kommt, so müssen wir dennoch den Leser
mit derselben bekannt machen. Zum Schaden der betheiligten Patienten
haben sowohl die Fabrication, als auch den Vertrieb der Bruchbänder

216

Über die Bruclibandbehandlnn^ der Brüche.

zumeist Nichtfachleute an sich gerissen, wenn sich auch dieselben hie und
da Titel, wie Bandagisten oder Orthopädisten, anzumaßen pflegen. In Wirk-
lichkeit sind es Handschuhmacher, Mechaniker, Sattler, am Lande Droguisten
und die verschiedenartigsten Gemischtwarenhändler. Dass, bis auf wenige
rühmliche Ausnahmen, diese Uneingeweihten gewöhnlich nicht die ober-
flächlichste Idee von Anatomie, Chirurgie, im besonderen von Herniologie.
über die Art und Weise, ein Bruchband anzulegen, über Beurtheilung der
Wirksamkeit eines solchen besitzen, ist bei solchen Verhältnissen wohl
selbstverständlich, und doch scheut sich das Gros des Publicums nicht, sich
von derartigen Leuten das nothwendige Bruchband auswählen, ja sogar an-
legen zu lassen. Es ist demnach Sache des Arztes, den Patienten im Bedarsfallc
gut zu berathen, sowohl betreffs der Art des Bruchbandes, seiner detaillierteren
Construction (wenigstens annäherungsweise und in abweichenden Fällen),
als betreffs einer verlässlichen Einkaufsquelle, wobei stets vor der billigen
Dutzendware und von Fernbestellungen von Bruchbändern nachdrücklichst
zu warnen ist. Ebenso verlange der Arzt, dass sich sein Patient mit an-
gelegtem Bruchbande wieder vorstelle, damit er die Zweckmäßigkeit der
Prothese beurtheilen könne.

Eigentlich soll ein Bruchband nur angelegt werden, wenn der Bruch
vollständig reponiert ist, daher nur bei einer freien Hernie. Bei irreponiblen
(angeborenen oder angewachsenen) Brüchen müssen bei Anlegung von
Bruchbändern besondere Vorsichtsmaßregeln beobachtet werden. Nur bei
freien Brüchen ist das Streben nach Verwachsung des Bruchsackhalses
gerechtfertigt, bei irreponiblen Brüchen dagegen ausgeschlossen, und nur
die Erwartung motiviert, dass das Bruchband die weitere Zunahme des
Bruches verhindern werde.

Es muss demnach die Methode der Reposition eines freien Bruches
beschrieben werden, welche der Anlegung eines Bruchbandes stets voraus-
geschickt werden soll. Das Nichtgelingen der Reposition belehrt uns auch
darüber, dass der Bruch überhaupt irreponibel oder zum mindesten schwer
zurückzubringen ist. Die Reposition eines Bruches heißt Taxis; sie kann
negativ sein, wenn sie spontan erfolgt, oder positiv, wenn sie durch des
Kranken oder fremdes Zuthun zustande kommt. Kleinere Hernien schlüpfen,
besonders bei Rückenlage, bei angezogenen Knien und leeren Därmen,
leicht in die Bauchhöhle, am leichtesten wohl interstitielle Leistenhernien
besonders nicht angewachsene Darmwandbrüche.

Bei positiver Taxis größerer Brüche gehen wir folgendermaßen vor:
Wir ergreifen den Bruclihals mit einer, und zwar gewöhnlich und am
zweckmäßigsten mit der ungleichnamigen Hand, indem wir den Daumen
unter, die geschlossenen übrigen vier Finger auf dieselbe legen. Mit der
anderen, gleichnamigen Hand umfassen wir den Fundus der Hernie, und
zwar in derselben Lage, jedoch mit gespreizten Fingern. Die am Bruchhalse

über die Biuchbandbehandlung der Brüche.

217

angölegte Hand soll das Wiedervorfallen von bereits reponiertem Bruch-
inhalt verhindern, die den Fundus umfassende Hand soll ihn eigentlich in
die Bauchhöhle zurückschieben; während der Action der am Hernienfundus
angelegten Hand öffnen wir mäßig die den Bruchhals compriniierende Hand,
schließen dieselbe jedoch sofort, sobald die erstere zu reponieren aufgehört
hat. Im ganzen kann man sagen, dass die am Bruchhals liegende Hand
die von der anderen Hand begonnene Welle fortzusetzen habe, sie thut es
gewöhnlich mit dem ulnaren Rande, während der radiale Rand (Daumen
und Zeigefinger) dem Wiedervorfall bereits reponierten Bruchinhaltes wehrt.
Während des Repositionsmanövers heben wir die Hernie empor, wenn
sie herabhieng, wir fuhren mit derselben seitliche, ja auch kreisförmige
Bewegungen aus, spannen dieselbe mit beiden Händen an, damit Knickungen.
Drehungen, Einschnürungen am Bruchring ausgeglichen werden. Einige
Kranke lernen selbst das Repositionsmanöver und machen es vielfach
so, dass sie beide Hände mit gekreuzten Fingern aufs Scrotum auflegen
und die Hernie in der Richtung gegen die Symphyse oder den äußeren
Leistenring comprimieren. indem sie sich hiebei eine feste Unterlage an
den adducierten und leicht gebeugten unteren Extremitäten schaffen.

Bei gelungener Reposition fühlen wir zwar zuerst allmähliche Ver-
kleinerung der Hernie, schließlich aber eine wesentliche Volumsabnahme,
bis endlich — bei Darmbrüchen unter gurrenden Geräuschen — vollständige
Reposition erfolgt, wenn der Bruch frei war. Jetzt kann man sich unter
Einstülpung der vordem die Bruchhülle bildenden Haut — bei Leisten-
hernien also der Scrotalhaut — überzeugen, ob der Bruchcanal frei ist; im
bejahenden Falle legen wir sofort die Pelotte des Bruchbandes auf den
Bruchring auf. Ist keines augenblicklich vorhanden, dann legen wir wenigstens
einen Watte- oder Charpietampon auf oder ein zu einem Dreieck zusammen-
gelegtes Handtuch oder Serviette und befestigen es mit einer Binde mittelst
einer Spica coxse oder mittelst zweier dreieckiger Tücher, deren eines das
Becken, das andere die Oberschenkel umgreift und welche sich auf dem
Tampon kreuzen.

Vorrichtungen, welche den Zweck hatten, einen reponierten Bruch
in der Bauchhöhle zu erhalten, wurden begreiflicherweise seit undenklichen
Zeiten in mehr oder weniger vollkommenen Formen erzeugt. G o r d o n,
Arculanus, Marco, Gatenaria, Fabricius Hildanus ersannen
vom 14. bis 17. Jahrhundert unterschiedliche Vorrichtungen, ohne dass
dieselben eine allgemeine Verbreitung gefunden hätten. Auch die Kranken
selbst fabricierten sich nach eigenen Vorstellungen von ihrem Leiden oder
nach gesehenen Mustern Prothesen zu eigenem Gebrauch. Auch heutzutage
findet man, insbesondere bei Handwerkern, welche mechanischen, Metall
und Leder bearbeitenden Gewerben nahestehen, derartige Volksproducte. Die
beigefügte Abbildung gibt ein solches Fabrikat wieder; dasselbe besteht

218

Übel- die Brucbbaiitlbehandlung der Brüche.

aus einem starren ledernen Beutel, welcher an zwei Sclienkelriemen und an
einem Beckengurt befestigt ist. Die Prothese war leistungsfähig, weil der
Kranke außer seinen beiden Leistenbrüchen an beiderseitiger Hydrocele
litt; durch Empordrängen beider Wasserbrüche wurden auch beide Leisten-
öffnungen verlegt. (Siehe Fig. 59.)

Damit wir uns besser über die Fortschritte in der Bruchband-
construction verständigen können, müssen wir zuerst die einzelnen Be-
standtheile eines Bracheriums aufzählen: Ein Bruchband besteht aus einem
Pölsterchen (Pelotte), durch welches die Ölfnung verlegt oder der Canal
comprimiert werden soll, durch die der Bruch hervortritt; zweitens aus
einem Leibriemen, Gurt (Ressort, Ceinture), welcher das Becken oder den
Rumpf umgreifen soll; endlich bei manchen Bruchbändern aus Schenkel-
riemen (Sous-cuisse), welche, von rückwärts nach vorn verlaufend, die
Pelotte am Heraufrücken hindern sollen, und manchmal aus Achselriemen,
welche dem Nachabwärtsrücken derselben entgegenwirken sollen.

Die einzelnen Etapen der Entwickelung der Bruchbandconstruction
sind durch nachstehende Erfindungen und Neuerungen gekennzeichnet:

Die ursprüngliche Form eines Bruchbandes bestand zweifellos aus
einer Pelotte und einem weichen Leibgurt. Zu dieser ursprünglichen Form
können wir heutzutage wieder zurückkehren, indem wir den weichen Leibgurt
aus einem festen Gummigewebe anfertigen lassen.

Die nächste Vervollkommnung des Bruchbandes bestand darin, dass
statt des damaligen unelastischen ein federnder Beckengurt eingeführt
wurde, welcher eine breite Stahlfeder enthielt, die die eine Beckenhälfte
umgreifen sollte, während die andere Hälfte des Beckengurtes weich war.
Die Feder war mit der Pelotte fest verbunden. Diese Einführungen werden
einerseits Peter Camper zugeschrieben, einem holländischen Anatomen und
Chirurgen des 18. Jahrhunderts, andererseits (französischerseits) einem
gewissen Nie. Lequin (1663), welcher mittelst einer Stahlfeder einen
mäßigen Druck durch die Pelotte auf die Bruchpforte ausüben wollte.
Tiphaine (1761) construierte zum erstenmale ein doppelseitiges Bruch-
band. Salmon erfand die mit dem Beckengurt beweglich verbundene
Pelotte, welche sich durch Drehung in einen verschiedenen Winkel zur
Feder einstellen ließ, sich daher besser den einzelnen Flächenkrümmungen
des Körpers adaptieren konnte. Salmon 's Bruchband lag auch nicht seiner
ganzen Länge nach dem Körper an, sondern nur mit seinen zwei Endpelotten,
deren eine von elliptischer Form dem Kreuzbein aufruhte, deren andere
kugelförmig und mit der Feder mittelst eines Nussgelenkes verbunden, der
Bruchpforte auflag. Auch verlief das Bruchband nicht auf der kranken,
sondern auf der gesunden Seite (bei rechtsseitigem Bruche über die linke
Beckenhälfte). Das Salmon 'sehe, von Wiek harn vervollkommnete Bruch-
band wird auch schlechtweg das englische genannt, während die früher

über die Brachbandbehandlung der Brnche.

219

beschriebene Form die französische heißt; jenes steht ziemlich allgemein
in Amerika, dieses in Europa in Gebrauch.

Weitere Modificationen betreffen die Pelotten selbst. Unsere Pelotten
bestehen zumeist aus einer annähernd birnförmigen Metallplatte, welche
auf ihrer dem Körper zugekehrten Seite mit einem Rosshaarpölsterchen
unterlegt ist; diese Polsterung kann auch aus Watte bestehen, oder aus
einem Gummisäckchen, welches entsprechend aufgeblasen wird.

Die Pelotten sind gewöhnlich mit Hirschleder, bei Kindern mit
irgend einem, für Flüssigkeiten undurchlässigen Stoffe (Wachstaffet,
Guttaperchaleinwand u. ähnl.) überzogen. Zu demselben Zwecke können
sie auch aus Holz oder Hart-
kautschuk geschnitten oder gegossen
oder aus Gummi gefertigt und mit
Flüssigkeiten (Öl. Glycerin) oder
Luft gefüllt sein.

Wie schon erwähnt, kann die
Pelotte an der Feder fest angebracht
sein, oder sie lässt sich gegen die
Feder um die in die Pelotte ver-
längerte Achse derselben drehen,
oder manchmal auch gegen die
Feder, also um eine verticale Achse
in einem Charniergelenk (Chase)
abknicken. An der Vorderseite der
Pelotte befinden sich Metallknöpfe
zum Befestigen der Leib- und
Schenkelriemen, bei Schenkel- und
Leistenbruchbändern 2 auf jeder
Pelotte, bei Nabelbruchbändern 4—6-

\ Hydro-
/ celen.

Fig. 59.

Volkserzengnis zum Zwecke der
Retention zweier Leistenbrüche.

-8, je nach der Zahl der Endriemen, in

welche die Leibgurte auslaufen. Außerdem kann äußerlich noch eine kleine
Handhabe sichtbar sein, mit Hilfe welcher die Stellung der Pelotte zur
Feder geändert werden kann. Die Drehvorrichtung selbst ist gewöhnlich
innerhalb der Pelotte angebracht. Die Form der Pelotte ist verschieden:
birnförmig bei Schenkel- und Leistenbrüchen, rund oder oval bei Nabel-
und Bauchbrüchen. Liegt der Testikel hoch oben, der äußeren Leisten-
öffnung an, so ist die Pelotte gegen die Peripherie geschweift oder ge-
spalten; die Schweifung oder der Zwischenraum der Ausläufer soll den
ektopischen Hoden aufnehmen, ohne ihn zu drücken (Scarpa). Bei scrotalen
Leistenbrüchen wendet man öfters dreieckige Pelotten von größeren
Dimensionen als gewöhnlich an, da die Bruchpforten auch bedeutend aus-
geweitet zu sein pflegen. Der untere Winkel der dreieckigen Pelotte läuft
in den Schenkel- oder Perinealriemen aus. — Schließlich wollen wir des

220

Über die Bruchbaiidbehandlung der Brüche.

B eaurj eaur d'sclien Bruchbandes Erwähnung thun. Dasselbe besteht aus
einem breiten, vom Rippenbogen bis zu den Trochanteren reichenden
Gurte, welcher aus Seide gewebt und mit Gnmmifäden durchschossen ist.
Diese Seidengummibinde übt auf den Bauch einen allseitigen gleichmäßigen
Druck aus. In der Gegend der Bruchpforten sind Kautschukampullen an-
gebracht, welche mit Luft aus einem Reservoir gefüllt werden, welches
beim Niedersetzen des Kranken entleert wird. Solche breite Stützbinden
aus gewebtem Gummistoff mit eingeschalteten Pelotten sind besonders bei
Nabel- und Bauchbrüchen empfehlenswert.

Bezüglich der Anlegung des Bruchbandes ist zu bemerken, dass
dieselbe bei vollständig reponierter Hernie zu erfolgen hat, was am besten
durch Einnehmen der Rückenlage erleichtert wird, da nicht angewachsene
Hernien geringerer Dimensionen dann von selbst in die Bauchhöhle zurück-
schlüpfen. Das Anlegen von Bracherien auf nicht reponierte Hernien ist
entschieden zu widerrathen, ausgenommen bei kleinen angewachsenen Netz-
hernien, bei welchen man ausgehöhlte Pelotten auwendet, deren Höhlung
den irreponiblen Netzklumpen aufnehmen und gegen die Bruchpforte anzu-
pressen bestimmt ist.

Bei den sogenannten enormen oder Riesenhernien (von Kinds- bis
Mannskopfgröße) und den Eventrationen, auch wenn sie ganz frei sind,
was übrigens nur selten vorkommt, muss man sowohl auf Reposition, als
auf Anlegung eines Bruchbandes verzichten und sich nur mit der Anlegung
eines Stützbeutels (Suspensorium) begnügen.

Was die Application der Bruchbänder bei einzelnen Hernien anbelangt,
so ist bei Leisten- und Schenkelhernien zu bemerken, dass der Leibriemen
immer zwischen den Trochanteren und der Crista ossis ilei angelegt
werden muss, nie aber über der letzteren. Der Perinealriemen soll von
der Pelotte zur gleichseitigen Symphysis sacro-iliaca verlaufen. Die Pelotte
kann sich mit ihrem medialen Rande auf den horizontalen Schambeinast
aufstützen. Der Leibriemen und daher auch die in ihm enthaltene Feder
muss demnach spiralig von oben und rückwärts nach vorne und unten
verlaufen, welche Krümmung die Feder daher schon ursprünglich besitzen
muss.

Infolge der anatomischen Lage der Bruchpforten der Leisten- und
Schenkelbrüche ist es klar, dass die Leistenöffnungen mehr in der Richtung
der Riemenfeder sich befinden, so dass der Hals der Leistenpelotte nicht
nach unten abgeknickt sein muss, während jener der Schenkelpelotte etwas
nach abwärts abgebogen sein muss, damit dieselbe den Schenkelring deckt.
Dieser Winkel muss empirisch gefunden werden und kann sogar nahezu
90° betragen.

Bei Leistenhernien muss die Pelotte öfters wegen Vorwölbung des
Unterbauches so gedreht werden, dass ihr oberer Rand mehr vorsteht und

über die Bruchbandbehandliing der Brüche.

221

der untere etwas zurücktritt, sonst schneidet der obere Rand allzusehr in
die Weichtheile ein. Die Schenkelpelotte kann mehr in "der Fortsetzung
der Vorderfläche des Leibriemens gelegen sein.

Ein gut passendes und richtig angelegtes Leistenbruchband verschiebt
sich bei Bewegungen der unteren Extremitäten und hauptsächlich beim
Niedersetzen kaum merklich. Dagegen ist es natürlich, dass die in auf-
rechter Stellung des Körpers gutsitzende Schenkelpelotte beim Niedersetzen
von den unterhalb der Schenkelbeuge sich contrahierenden, daher an
Volumen zu-, an Länge aber abnehmenden Adductoren emporgehoben und
daher von der Schenkelbruchpforte verdrängt wird, wodurch der Bruch
Raum zum Nachaußentreten gewinnt. Aus diesem Grunde werden auch
Schenkelbruchbänder erzeugt, welche aus einem Beckengurt ohne Pelotte
und einem Schenkelriemen bestehen, der um die Wurzel der gleichseitigen
Unterextremität circulär angeschnallt wird und an dem die Pelotte an ent-
sprechender Stelle angebracht ist. Die Pelotte ist nun außerdem an dem
Beckengurt mittelst eines horizontalen Charniergelenkes befestigt, welches
eine Bewegung im Sinne der Schenkelflexion gestattet. Da sich die Ent-
fernung der Pelotte vom Leibriemen beim Niedersetzen gleichzeitig verkürzt,
so sollte dieselbe an einem runden Stiele befestigt sein, welcher in einer vom
Leibriemen herabsteigenden Hülse verschiebbar sein sollte. Hiedurch wäre
eine Verkürzung beim Niedersetzen und Verlängerung beim Aufstehen zulässig.

Bei Nabel- und Bauchbrüchen ist eine ersprießliche Wirkung der
gewöhnlichen Nabelbruchbänder, welche aus einer mehr oder weniger
großen, verschieden geformten, concaven oder wieder mit einem Zapfen
versehenen Pelotte und einem nicht dehnbaren Leibriemen bestehen, des-
wegen illusorisch, weil der wechselnde Leibesumfang ein in der Exspiration
fest angelegtes Bruchband in der Inspirationsphase unerträglich drückend
empfinden lässt, während ein in der Inspirationsphase passend angelegtes
Bracherium in der Exspiration locker wird und dann gerade der Bruch
leicht vortreten kann, da in dieser Athmungsphase der intraperitoneale
Druck zunimmt. Es muss daher der Leibgurt elastisch sein, da er sich
dann der wechselnden Unterleibsperipherie leicht anpassen kann. Solche
Gummibinden leisten bereits wesentliche Dienste bei Nabel- und Bauch-
brüchen; zum Uberfluss kann man der Bruchpforte gegenüber eine Pelotte
einschalten. Selbstverständlich muss eine solche Binde (aus Seide und
Gummi gewebt, meist nach Maß erst aus den Fabriken bestellt, da sich
ähnliche Fabrikate wegen Auffaserung nicht zuschneiden lassen) vom
Becken über den Nabelring bis in die Nähe des Proc. xiphoides reichen.
Wenn nichts anderes durch solche Binden erreicht wird, so schützen die-
selben wenigstens vor Druck und Reibung seitens der Kleidungsstücke,
hiedurch vor Entzündungen, Phlegmonen und Ulcerationen der Bruchober-
fläche, deren Spuren man so oft an Nabelbrüchen beobachtet.

222

über die Bruchbaudbeliandlung der Brüche.

Gregen obturatorisclie Brüche ist es schwierig, ein Bruchband zu
applicieren, da der Musculus pectineus die Wirksamkeit desselben vereitelt.

Der ischiadische und perineale Bruch kann durch ein Bruchband,
welches aus einem Leibriemen (ohne Pelotte) und einem Schenkelriemen
mit einer Pelotte an entsprechender Stelle besteht, zurückgehalten werden.

Der vaginale und rectale Bruch könnte mittelst Vorrichtungen, die
einem Kolpeurynter oder Bozemann'schen Kugeln analog sind, reponiert
gehalten werden, doch werden derartige Prothesen, die, wenn sie wirksam
sein sollen, ziemlich voluminös sein müssen, ungern ertragen und lieber
mit weichen Wattetampons oder Schwämmen, welche mittelst einer T-Binde
befestigt werden, ersetzt.

Bruchbänder werden zumeist nur am Tage getragen, dagegen in der
Nacht abgelegt, wodurch sich die Haut in der Umgebung der Bruchpforten
von ihrem Drucke wieder erholt. Tritt Hautreizung an diesen Stellen ein, so
unterlegen wir unter die Pelotte ein feines Leinen- (Battist-) Tüchelchen,
oder Flanell; überdies trachten wir die Haut durch kalte (Essigwasser-)
Waschungen, Einstäubungen mit verschiedenen Pulvern (z. B. Zinci oxyd.,
Amyl. trit. aa. part. sequ.) gegen Entzündungen abzuhärten. Im Nothfalle
muss natürlich mit dem Tragen von Bruchbändern auf einige Zeit aus-
gesetzt werden. — Bei Kindern empfehlen wir das Tragen von Bracherien
auch während der Nacht, da wir ja auf Obliteration des Sackes rechnen.

Die Art und Weise der Ausheilung eines Bruches durch Tragen von
Bruchbändern stellen wir uns so vor, dass entweder durch Druck
auf die gegenüberliegenden Serosaflächen eine mäßige, zur Exsudation
führende Eeizung erzeugt wird, wodurch die Bruchsackinnenflächen ver-
löthen: oder in der Form, dass auf der Außenseite des Bruchsackes
durch Druck eine Fettwucherung angeregt wird — ähnlich wie andere
einem permanenten oder wiederholten Drucke ausgesetzte Stellen zu Lipom-
bildungen disponieren — , welche die Bruchpforten verlegt. In den meisten
Fällen müssen wir uns aber mit der palliativen Wirkung begnügen, dass
der Bruch reponiert gehalten oder wenigstens seiner Vergrößerung ent-
gegengearbeitet wird.

über die Brachbandbeliandlung der Brüche. 223
Abbildungen der gangbarsten Bruchbänder.

Fig. 60 a).
Lei sten br uchband .

Fig. 60 b).
Leistenbruchband für Scrotalbrüche.

Fig. 60 c).
Linksseitiges Schenkelbruchband.

Fig. 60 d).

Rechtsseitiges Schenkelbrachband mit
Stützpolster für das Kreuzbein.

Fig. 60 e).

Nabelbruchband für Kinder aus mit
Gummi durchwehtem Stoff.

Fig. 60 f).

Nabelbruchband für Erwachsene, mit
flacher Pelotte und gekreuzten Riemen
zum Festmachen.

Fig. 60 g).

Nabelbruchband, mit drei gekreuzten Federn versehen.

224 Üb'er die Radicaloperationen ,der Hernien.

Tafeln der auf der Klinik des Verfassers ausgeführten Operationen
TOiu Jahre 1891 — 1896.

Radicaloperation von freien Hernien im Jahre 1891/92:

H e r n i a

- ■ • Anzahl

Erfolg-

Männer

Frauen .

Geheilt , " .

..Gestorben

rechts

links

rechts

links

Männer

Fraiion

Männur

Frauen

Cruralis . . . . .

Umbilicalis . '■. . .

2 .

Summe

Radicaloperation von freien Hernien im Jahre 1892/93:

H e r n i a

Anzahl

Erfolg

Männer

Frauen

Geheilt

Gestorben

rechts

links

rechts

links

Männer

Frauen

Männer

Frauen

Inguinalis ....

Umbilicalis . ...

Lineaa albse

Summe

über die Radicaloperationen der Hernien. 225

Radicaloperation von freien Hernien im Jahre 1893/94:

H e r n i a

Anzahl

Erfolg

Männer

Frauen

Geheilt |

Gestorben

rechts

links

rechts

links

ITlilllll'jl

l'lclUCll

lUllllliCl

r 1 uuiiii

Inguinalis ....

Cruralis

Umbilicalis . .

Ventralis

Summe

' I "

i
i

I f Pirskovec (60 Jahre alt) : Die Wunde per primam geheilt ; oper. .SO. Jänner,
t 16. Februar.

Sectionsdiagnose : Tubercul. pulm. destruct.

Pleurit. chron. Oed. pulm.
Degener. parench. organ.

Radicaloperation von freien Hernien im Jahre 1894/95:

H e r n i a

A nz a h 1

Erfolg

Männer

Frauen

Geheilt

Gestorben

rechts

links

rechts

links

Männer

Frauen

Männer | Frauen

Inguinalis . . .

34 t

Cruralis

Umbilicalis ....

Paraumbilicalis .

Ventralis

Summe

f Holub : (Riesenhernie [Eventration] nach 3\vöchentlicher Vorbereitung) oper
25. Mai, t 27. Mai 1895.

Sectionsdiagnose : Lipomatos. cordis.

Broncliopneumon. lob. inf. d.
Hypostasis pulmon.

226 über die Radicaloperat ionen der Hernien.

Radicaloperationen von freien Hernien im Jahre 1895/96:*)

H e r n i a

Anzahl

Erfolg

Männer

Frauen

Geheilt

Gestorben

rechts

links

rechts

links

Männer

Frauen

Männer

Frauen

Inguinalis ....

a) 30

h) 19

Cruralis

Umbilicalis . .

Epigastrica . . .

Ventralis . . . .

Summe

a) Eine hievon H. supravesicalis prseperitonealis.
h) Bei einer hievon Resection des Proc. vermif.

Die ganze Lehre von der radicalen Heilung der Brüche entwickelte
sich in erster Reihe auf Grund der Erfahrungen, welche bei der radicalen
Heilung der Leistenhernien gemacht wurden, und es verfloss eine geraume
Zeit, bevor die radicale Operation anderer Brucharten in Discussion gezogen
und deren thatsächliche Ausführung vorgenommen wurde. Der Leistenbruch
selbst wurde aber bald nach Einführung der antiseptischen Wundbehandlung
Gegenstand chirurgischer Eingriffe und von Studien, wie Brüche am leich-
testen zur radicalen Ausheilung gebracht werden könnten, so besonders bei
den Engländern. Amerikanern und Deutschen. Wir kennen deutsche Publi-
cationen bereits aus dem Jahre 1874 und 1875 von Czerny und Kocher,
aus dem Jahre 1877 von Riedel, aus dem Jahre 1878 von Albert; bei
den Franzosen bahnte sich aber die radicale Behandlung der Hernien nur
langsam den Weg auf Kosten der Behandlung der Brüche mit Bandagen,
so dass Segond in seiner Concurrenzarbeit (1883) bloß 5 von franzö-
sischen Operateuren ausgeführte Operationen anführen konnte, und zwar
4 von Lucas-Championniere und 1 Fall von Gillett, wiewohl er
bereits 185 radical operierte freie Hernien, weiter 110 eingeklemmte, und
zwar der inguinalen Abart, sodann 26 freie und 82 eingeklemmte Schenkel-
brüche sammeln konnte.

*) Das Jahr 1896/97 weist abermals eine Vermehrung des Hernienmaterials auf,
insofern, ,als neben 75 incarcerierten 79 freie Hernien operiert wurden, darunter 71
inguinale bei Männern, 5 bei Frauen, 1 crui-ale beim Manne, und 1 ventrale bei einer
Frau, 1 beim Manne.

über die Radicaloperationen der Hernien.

227

Bevor wir zur Schilderung der einzelnen operativen Eingriffe, welche
auf radicale Heilung der Brüche abzielen, schreiten, wollen wir über die
eigentliche Aufgabe dieser Behandlung klar werden.

Die Überzahl der Fälle wird deswegen der Operation unterzogen,
weil der Bruch überhaupt beseitigt werden soll, abgesehen davon, ob er
Beschwerden verursache oder nicht, ob er frei oder angewachsen ist,
oder ob er bei Erwachsenen oder bei Kindern vorkommt, oder schließlich,
ob er eine bestimmte Art des Lebensberufes ausschließt oder für die
Ausführung desselben gleichgiltig ist. Es ist demnach die radicale Operation
der Hernien in solchen Fällen eine rein kosmetische Operation geworden,
ungefähr ähnlich wie die Excision des Kropfes, welchen wir ja ziemlich
häufig, besonders bei Mädchen und Frauen beseitigen, weil derselbe eine
Abweichung von der normalen menschlichen Form darstellt.

Wir dürfen nicht verschweigen, dass eben diese einheitliche Indication,
das heißt das Vorhandensein des Bruches überhaupt, nicht zu allen Zeiten
von den Ärzten anerkannt wurde und dass auch in unseren Tagen Viele
nur gewisse Indicationen zugeben, welche präciser abgesteckt, jedenfalls
die Operation auf ein engeres Gebiet einschränken würden

Solche einschränkende Indicationen sind, wenn wir von den ein-
facheren zu den complicierteren fortschreiten, die folgenden: 1. Die erfolg-
lose Anwendung der Bruclibandbehandlung, auch wenn dieselbe lange genug
durchgeführt wurde, das heißt, wenn bei einem Kranken, welcher diese
Behandlung gewissenhaft durchführt, der Bruch dennoch von Zeit zu Zeit
hervortritt, ja derselbe sich auch stets vergrößert. 2. Wenn der Bruch irre-
ponibel ist, wenn demnach das erste Postulat der Bruchbandbehandlung
nicht erfüllt werden kann. Die Irreponibilität mag hiebei durch was immer
für einen Umstand bedingt sein, sie ist freilich am häufigsten durch die Ver-
wachsung des Bruchinhaltes und des Bruchsackes verursacht. 3. Wenn bei
einem Bruche ein Einklemmungsanfall bereits vorgekommen ist, welcher
aber dermalen noch auf subcutanem, unblutigem Wege, also durch Taxis
behoben werden konnte. 4. Gewisse Eigenschaften des Bruches, zum Beispiel
seine Größe, wiederkehrende Entzündungen, oberflächliche Ulcerationen,
die Unmöglichkeit der Construction eines passenden Brachbandes, zum
Beispiel bei einer Hernia vaginalis, Empfindlichkeit des Bruches bei einer
Hernia ovarii, Harnbeschwerden der verschiedensten Art, wie sie bei einer
Hernia vesicalis vorkommen, Zeichen einer chronischen Obstruction, wie
sie bei angewachsenen Hernien ab und zu vorkommen. 5. Das Gebot ge-
wisser socialer Verhältnisse: wenn irgend ein junger Mann sich einem
bestimmten Lebensberufe widmen will, zum Beispiel Maschinenschlosser,
Soldat zu werden beabsichtig-t; bei Frauen, wenn sie in den Ehestand
treten wollen und in diesen Absichten durch das Vorhandensein des Defectes
in irgend einer Weise gestört werden.

15*

228

über die Radicaloperationen der Hernien.

Der Verfasser dieses Buches steht auf dem Standpunkte, dass jeder
Bruch operiert werden sollte, mit folgenden Ausnahmen: 1. Er operiert
nicht Kinder, wenn bei ihnen nicht vorher einige Zeit hindurch die
Bruchbandtherapie versucht wurde, weil es ja erwiesen ist, dass gewisse
Brucharten bis zu einem bestimmten Lebensalter ausheilen, indem die
nicht gerade sehr umfänglichen Bruchpforten durch die natürliche Körper-
entwickelung verwachsen, und zwar umso leichter, wenn die Verwachsung
durch entsprechende Bracheriumtherapie befördert wird. (Siehe diesbezüglich,
was über Nabelhernien bei Kindern gesagt wurde.) Dass in den genannten
Fällen auch eine Injectionstherapie früher versucht werden kann und soll,
ist ohne weiteres klar. Wenn aber hinreichend erwiesen ist. dass wir durch
die genannten Behandlungsmethoden nichts zu erzielen vermögen, dann
mögen alle Brucharten bei Kindern beiderlei Geschlechtes operativ be-
handelt werden. 2. Man operiert nicht, wenn gegen den Eingriff oder
gegen die denselben einleitende Narkose irgend welche gewichtige Bedenken
bestehen. Diese Einwände können temporär oder definitiv sein. So können
vorübergehende Bronchitis, Keuchhustenerkrankungen und andere krank-
hafte Zustände temporär eine Operation verbieten; andere Krankheiten,
zum Beispiel vorgeschrittene Tuberculose, Carcinom, Nephritis, machen
die Operation jedenfalls überflüssig; ein Emphysem oder Darmkatarrh
erschweren die Prognose; Herzfehler oder allgemeine Verfettung machen
eine allgemeine Narkose bedenklich, doch kann in solchen Fällen trotzdem
der Eingriff vorgenommen werden, wenn die Verhältnisse voraussichtlich
einfach sind und man daher mit einer localen (zum Beispiel gewöhnlichen
Cocain- oder Infiltrations-) Anästhesie auskommen dürfte. Sämmtliche
übrigen Bruchkranken, wenn sie bei uns Hilfe suchen, unterziehen wir der
Operation oder schlagen ihnen eine solche zumindest immer vor, und
begnügen uns mit der Verschreibung eines Bruchbandes nur dann, wenn
dieser Vorschlag abgelehnt wurde.

Wodurch sind wir zu einem solchen Vorgehen berechtigt? Die
Antwort darauf ist: durch die eigenen und fremden Erfahrungen. Die
Erfahrungen lehren uns nämlich, dass 1. die radicale Operation eines
Bruches, mag dieselbe wie immer beschaffen sein, eine ziemlich gefahrlose
ist, wenn sich hiemit nicht andere operative Eingriffe größerer Dignität,
zum Beispiel Darmresection oder ähnliches combiniereh müssen.

Im Folgenden die Begründung für unsere Behauptung:

Im ersten Jahrzehnte der operativen Behandlung der Hernien war
die Mortalität der Operationen immerhin noch eine ziemlich bedeutende;
so verlor Jagot unter 78 Fällen 9, also ll-5o/o; Tilanus im Jahre 1979
berichtet ebenfalls über llo/o Mortalität, Reverdin im Jahre 1881
meldet lOVo Mortalität; Segond unter 219 Fällen 20 Todesfälle, also
90o/„; Leisrink in Jahre 1883 auf 202 Fälle 15, also 7-4<';o Mortalität.

über die Radicaloperatioiien der Hernien

22Ü

Im zweiten Jahrzehnt der antiseptischen Wundbehandlung sinkt
dagegen die Mortahtät ziemUch bedeutend: Haidenthaller (aus der
Klinik Billrot h's) berechnet bis zum Jahre 1889 ö^o/o, Schede 5.2%,
S 0 c i n 3"6°/o Mortalität. Daneben kommen bereits kleinere Reihen von
Fällen vor, in denen überhaupt kein Todesfall vorgekommen ist, so
Swensson und Erdmann in Jahre 1887 mit 71 Fällen, Lauenstein
mit 12, Mac Ewen mit 82, Wölfler mit 50, Büngner mit 40 hatten
überhaupt gar keinen Todesfall zu verzeichnen. Allmählich kommen aber
auch größere Reihen von Hernienoperationen , zur Berichterstc ttung, ohne
dass ein einziger Todesfall gemeldet würde, oder die Mortalität ist so
unbedeutend, dass sie nahezu verschwindet. So hatten Lucas-Champi-
onniere auf 175 Operationen. Kocher auf 220, Bassini auf 216
gar keinen Todesfall. Auch auf der lilinik des Verfassers wurden im Laufe
des letzten (^uinquenniums 190 freie Hernien verschiedener Art operiert,
ohne dass irgend ein Tedesfall vorgekommen wäre, daneben freilich noch
eine große Anzahl (294) von incarcerierten Hernien, in denen bei mindestens
zwei Dritteln die radicale (Operation angeschlossen werden konnte, eben-
falls ohne irgend einen ungünstigen Zufall. Es werden zwar unter diesen
Fällen ab und zu Todesfälle gemeldet, welche jedoch mit dem Eingriffe
als solchen in keiner Weise zusammenhängen. So verlor Lucas-Cham-
pionniere in kurzer Zeit nach der Operation zwei Fälle und zwar
einen zwei Monate nach der Operation infolge unaufhörlichen Hustens, den
zweiten 33 Stunden nach der Operation an einer pulmonalen Hämorrhagie;
auch B a s s i n i verlor zum Beispiel den Fall Nr. 201 15 Tage nach der
Operation an Pneumonie. Etwas ähnliches, das heißt einen Todesfall an
ausgebreiteter capillarer Bronchitis, beobachteten wir auch bei einem unserer
Fälle, und zwar bei einem enormen Scrotalbruche, welcher nach drei-
wöchentlicher Vorbereitung operiert wurde. Keiner dieser Fälle gieng an
einer eitrigen Infection zugrunde und wir können demnach eine dies-
bezügliche Frage, ob von dieser Seite bei der Operation irgend eine Gefahr
drohe, mit gutem Gewissen verneinen.

2. Wir sind ferner berechtigt, die Radical Operation einer Hernie' anzu-
empfehlen, weil mit der Entwickelung der einzelnen Operationsmethoden
und ihrer passenden Wahl die percentuelle Anzahl der Recidiven unauf-
hörlich sinkt; so beobachtete zum Beispiel

Czerny im Jahre 1874 noch 30 — 40"'/o Recidiven,

Anderegg (auf der Khnik So ein 's) unter 105 Fällen 39'>/o Recidiven,
Swensson-Erdmann unter 71 Fällen .... 33'8''/o Recidiven,

Braun Sö^/^ Recidiven,

Haidenthaller (auf der Klinik Billroth's . . 32-3''/o Recidiven.

Doch schon im Jahre 1883 konnte L e i s r i n k auf Grund seiner
Statistik, welche Fälle verschiedener Operateure umfasste, nur 20 Procent

230

Über die Radicaloperationen der Hernien.

Recidiven berechnen. Für die Jahre 1880 — 1887 berechnete Wolter für
die von Schede operierten Fälle 25-9''/o Recidiven; Schede dagegen ver-
öffentlichte später die Fälle vom Jahre 1887—1893 und konnte bereits
IC/o der Fälle als mit Recidiv behaftet melden. Derselbe operierte nach
seinem eigenen Plane.

Adler berechnet ebenfalls 23-3%, Nussbaum 20 — 25Yo Recidiven,
Czerny nach der Publication von Wolf aus dem Jahre 1891 ll'^'^jf,
Recidiven.

Nun erscheint eine Periode, in welcher von den einzelnen Operateuren
größere Reihen, welche dieselben nach einer von ihnen selbst erfundenen
Methode operiert haben, gemeldet werden. So berichtet zum Beispiel

1. Mac Ewen über 98 aus dem Jahre 1879 — 1890 gesammelte
Fälle mit O-GVo Recidiven;

2. Bassini aus dem Jahre 1890 239 Fälle mit l*3'';'o Recidiven;

3. Kocher aus dem Jahre 1875 42 Fälle mit lö^ Recidiven,
wobei die Fälle nach einer Methode operiert wurden, bei welcher keine
Naht der Bruchpforte angelegt wurde; derselbe berichtet in einer Publication
von Leuw über Fälle aus den Jahren 1886 — 1891, und zwar 81 Beob-
achtungen mit 8''/o Recidiven; endlich derselbe nach einer Publication von
Brzesowsky aus dem Jahre 1895 über 220 Fälle, welche er in drei
Kategorien scheidet, und zwar in solche, welche nach der ersten Methode
von Kocher operiert wurden, mit 9'3yo Recidiven, und dann solche,
welche, nach der zweiten Methode von Kocher operiert, mit &4:b°/o, und
endlich solche, welche nach der dritten Methode Kocher's operiert
wurden, mit OYo Recidiven. Diese Methoden betrafen sämmtlich inguinale
Hernien; bei Schenkelhernien constatierte man T'T°!q Recidiven, bei Hernia
inguin. dir. 16*7 "/o Recidiven, bei Hernia ventralis 30% Recidiven;

4. Lucas-Championniere operierte nach seiner eigenen Methode
266 Fälle und unter 101 nachuntersuchten Fällen constatierte er 14" /q
Recidiven;

5. Frank operierte 30 Fälle ohne Recidiven.

Wenn wir nun nachsehen, wie sich diese Methoden in den Händen
anderer Operateure bewährt haben, so finden wir folgende Angaben:

Lauenstein operierte nach der Methode Mac Ewen 's 14 Fälle
ohne Recidiven;

Escher nach Bassini 30 Fälle mit lO^/o Recidiven;

Wölfl er nach Bassini 19 Fälle mit 5"3''/o Recidiven.

Aus dieser Nebeneinanderstellung geht unzweifelhaft hervor, dass ent-
weder jeder Erfinder seine Methode am besten beherrscht und dass der
Ausführung durch einen zweiten Operateur, besonders bei mangelhafter Ein-
übung, noch besondere Mängel anhaften, welche Recidiven bedingen können,
oder dass die Erfinder eigener Methoden bei der Beurtheilung der Leistungs-

über die Radicaloperationen der Hernien.

231

fähigkeit derselben wohlwollend urtheilen, oder das Princip der Beurtheilung
dieses oder jenes Operateurs ein ziemlich verschiedenes ist. Es ist daher
nothwendig, besonders mit Rücksicht auf den letzteren Umstand, sich über
gewisse Principien, nach denen die Erfolge der radicalen Operation der
Hernien beurtheilt werden sollten, zu einigen.

Vor allem muss vereinbart werden, wie lange nach . der Operation
ein operierter Fall nachuntersucht werden soll, wenn man über die Dauer-
haftigkeit des Erfolges urtheilen soll. Diese Zeit wurde von der Mehrzahl
der Chirurgen ungefähr mit Jahren angegeben. Es müssten demnach
alle Fälle, bei welchen seit der Operation noch nicht IV2 J<dire verflossen
sind, von den statistischen Berechnungen der Recidiven ausgeschlossen
werden. Gegen dieses Princip versündigt sich eine ganze Reihe von Ope-
rateuren. So zum Beispiel Bassini, welcher unter 251 Fällen eine

Heilung von 1 bis zu 41/2 Jahren in . . . . 108 Fällen

constatiert, von 6 Monaten bis zu 1 Jahre in . . . . 33 Fällen,

von 1 Monate bis zu 6 Monaten in 98 Fällen,

daneben Recidiven in . . .... . . . . . 7 Fällen,

unbekannte Erfolge in . . . . 4 Fällen,

Todesfälle in 1 Falle.

Zusammen . . 251 Fälle.

Wenn man daher beurtheilen sollte, in wieviel Fällen dieser Statistik
ein Recidiv aufgetreten ist, so müssten erstens vor allem jene Fälle aus-
geschieden werden, bei denen die Operation vor 1 Monate bis vor 1 Jahre vor
der Nachuntersuchung ausgeführt worden war, demnach im ganzen 131 Fälle.
Aber auch von den 108 Fällen, welche 1 bis 4^2 Jahre vor der Nach-
untersuchung operiert wurden, müsste eine große Anzahl höchstwahrscheinlich
ausgeschieden werden, nämlich alle diejenigen, welche bis zu l^j^ Jahren
vor der Nachuntersuchung operiert worden sind. Das richtige Procent der
Recidiven müsste demnach aus der Zahl jener Fälle, berechnet werden,
welche, wenn sie recidivfrei geblieben sind, mindestens l^/o Jahre vor der
Nachuntersuchung der Operation unterzogen worden waren, während die
früher vorgekommenen Recidiven. allerdings unter Vermehrung der Grund-
zahl, mit einbezogen werden müssten. Dass bei Einhalten solcher Grund-
sätze das Procent der Recidiven jedenfalls mehr als 2*8 "/o, welche
B a s s i n i berechnet, betragen würde, ist selbstverständlich. Dasselbe würde
sich den Resultaten Wölf 1er 's nähern, welcher im Principe nach Bassini
operierend, unter 19 Fällen 5 3 °/q Recidiven constatierte. Doch sind
eigentlich auch die Fälle des letzteren für eine solche Berechnung un-
geeignet, weil er sich, um eine bestimmte Modification des B as sini'schen
Verfahrens bekanntzugeben, mit der Veröffentlichung der Fälle beeilte,
obgleich .seit der Operation erst 4 bis 10 Monate verflossen waren. Dieser
Fehler in den statistischen Berechnungen bezüglich der Recidiven wieder-

282

Über die Radicaloperationen der Hernien.

holt sich nahezu in allen Zusammenstellungen und dürfte an denselben
dauernd haften, weil eine nachträgliche Forschung nach den Erfolgen
langwierig und schwierig ist und kaum jemand sich entschließen wird,
eine solche Nachforschung auf Grund desselben Materials zu wiederholen.

Der zweite Fehler in den statistischen Aufstellungen über die radicale
Heilung der Hernien kommt in der Statistik von Lucas-Championniere
vor. Derselbe sagt: „Auf eine Gesammtzahl von 266 Fällen konnte ich
bloß 101 nachuntersuchen, und zwar 29 hieven 4 bis 6 Monate, 72 mehr
(unbekannt wieviel) Monate nach der Operation mit M^/o Recidiven."
Nach dem früher angeführten Principe müsste freilich auch dieser 101. Fall
als Basis einer statistischen Forschung nach Recidiven bei Hernienoperationen
verworfen werden. Aber Lucas-Championniere begeht nun einen
weiteren Fehler; derselbe sagt: „Wenn jemand denken würde, dass diese
14 Recidiven auf 101 Fall entfallen, so würde er einen groben Fehler
begehen; diese 14''/o Recidiven sind höchstwahrscheinlich die überhaupt
nach den 266 Operationen vorgekommenen Rückfälle der Hernien. Man
erwäge nur, dass nicht bloß die einzelnen Hernienleidenden in diesen Ver-
hältnissen, nämlich mit den Recidiven, sich selber vorstellten, sondern dass
auch die CoUegen mir solche Fälle gewissenhaft zur Nachuntersuchung
zusendeten, sobald sie in der Krankenhauspraxis einen Misserfolg (der
Lucas-Championniere 'sehen Operation) beobachteten.

Dieser Ansicht dürften wohl nicht viele der Collegen des sonst sehr
verlässlichen Forschers sein. Seine Ansicht ist nicht begründet, weil,
wenn nach einer Operation der Hernie trotzdem ein Recidiv vorgekommen
ist, die Kranken höchstwahrscheinlich wieder zur alten Bruchbandtherapie
zurückkehrten, in der Meinung, dass auch eine Operation nichts gegen
einen Bruch vermag, und die erwähnten 14 Fälle Recidiven wurden nur
deswegen vorgefunden, weil diese 14 wegen einer anderen Erkrankung
Hilfe in den verschiedenen Pariser Spitälern gesucht haben. Die übrigen
165 mögen vielleicht auch an zahlreichen Recidiven gelitten haben, sahen
sich aber durch ein anderweitiges Leiden nicht veranlasst, in irgend ein
Krankenhaus einzutreten.

Die statistische Zusammenstellung Lucas-Championniere "s müsste
auf Grund der eben angeführten Grundsätze verworfen werden; mit ihr
freilich eine ganze Reihe ähnlicher Statistiken, welche denselben Fehler
begehen. Richtig dagegen geht Haidenthaller (Klinik Billroth) vor.
welcher schreibt: „Von 136 Fällen konnte man der Enderfolg bloß in
34 ■ Fällen controlieren; in 10 Fällen hievon wurde Recidive festgestellt,
demnach in 32'/2<'/o." Nur darf freilich ein zweiter Berichterstatter nicht
schreiben: „Operiert wurden 136 Fälle und Recidiven wurden in 32Y2V0
constatiert," was natürlich im Originale nicht ausgesprochen ist. Man muss
daher in unseren Tagen, wo Ziffern aus einem Buche ins andere über-

über die Rudicaloperatioiicn der Hcriiiei).

233

nommen werden, häufig nach sehr gekürzten Referaten, auch ihrem ur-
sprünglichem Fassung nachgehen. Es liegt also auch ein Fehler der
statistischen Berechnungen drittens in der nicht genauen, nicht richtigen
Berichterstattung.*)

Nach dem bisher Gesagten können wir demnach auf die Frage nach
der Gefahr und der Wirksamkeit der Radicaloperation der Hernien mit gutem
Gewissen antworten, dass, abgesehen von ganz besonderen Ausnahmsfällen,
in den gewöhnlichen Fällen die Operation ohne Gefahr ist und dass in
der Uberzahl derselben eine dauernde Heilung eingetreten ist.

Mit Rücksicht auf diese Formulation ist uns die Publication von
K r a m e r höchst willkommen, da sie uns gestattet, uns auch über die
Prognose der Operationen bei besonders großen Brüchen verlässlich aus-
zusprechen. Dieser Schriftsteller trug nämlich 98 Fälle von Leistenhernien
bei Erwachsenen und zwar von der Größe zweier Fäuste bis zu Kindskopf-
größe zusammen. In 33 Fällen wurden ausgedehnte Netzverwachsungen
vorgefunden, so dass 30mal eine Resection des Omentums vorgenommen
werden musste. Darmverwachsungen wurden nur 7mal angetroffen. Von
jenen 98 Kranken starben 6. Bei 92 Geheilten trat in 38 Fällen Eiterung
ein; am häufigsten war dieselbe durch Nekrose des Scrotalbindegewebes
bedingt, diese wahrscheinlich wieder durch Ausschälung der Hernie.
53 Kranke wurden später nachuntersucht, wobei 30 ohne Recidive be-
funden wurden; bei eilf davon waren freilich noch nicht ganze 2 Jahre
verflossen; das Schicksal dieser Kranken verdiente demnach eine weitere
Nachforschung. Recidive wurde in 23 Fällen constatiert.

Derselbe Autor sammelte auch 22 Beobachtungen von Leistenhernien
derselben Größe, aber bei Kindern (meist unter 5 Jahren). Hievon starb
nur 1 Fall. Das definitive Resultat ist bei 15 bekannt, und zwar 13 Dauer-
heilungen, insgesammt mehr als 1 Jahr bestehend (5 hievon sogar über
5 Jahre anhaltend); Recidiven wurden 2 beobachtet.

Hernien, welche mehr als kindskopf-, ja mehr als mannskopfgroß waren,
wurden in der Zahl von 64 beobachtet. Hievon starben 15, und zwar
9 an den Folgen der Operation, die anderen an sonstigen Krankheiten.
Bei 22 von 49 Geheilten wurde reichliche Eiterung beobachtet. Netzresection
wurde 17mal, Lösung des Darmes 5mal vorgenommen.

Von 37 Fällen kennt man die späteren Schicksale: Ohne Recidive
verblieben 28 (14 davon waren keine 2 Jahre nach der Operation). Bei
9 Kranken wurde Recidive constatiert.

Des weiteren wurden 9 Beobachtungen von bis kindskopfgroßen
Schenkelhernien zusammengestellt mit 1 Todesfalle. 5 Kranke wurden

*) Z. B. nocli in jüngster Zeit citiert Simon nach B a s s i n i : „Von den 251 freien
Hernien recidivierten 7 = ä^/j'/^", olme hinzuzufügen, wieviel Fälle eine bestimmte
Zeit nach der Operation untersucht wurden, was Bassini ausdrücklich anführt.

234

Über die Radicaloperation des Leistenbruches.

nachuntersucht, 4 blieben ohne Recidive, bei 1 Kranken wurde Wiederkehr
des Bruches festgestellt.

Auch 7 Fälle von mehr als kindskopfgroßen Schenkelhernien wurden
ausfindig gemacht, von denen 1 Fall starb. Bei 3 Fällen waren die späteren
Nachforschungen erfolgreich, insofern, als 1 Recidive constatiert, bei den
anderen 2 dagegen Dauerheilung vorgefunden wurde.

Ventral- und Nabelbrüche bis zu Kindskopfgröße wurden 13 gesammelt,
ohne jeden Todesfall; bei 9 ist der weitere Verlauf bekannt: 6 sind dauernd
geheilt, wiewohl bei 4 eigentlich 2 Jahre noch nicht verflossen sind;
Recidive wurde bei 3 beobachtet.

Ventral- und Nabelbrüche von mehr als Kindskopfgröße wurden
10 in der Literatur vorgefunden, ohne jeden Todesfall; bei 7 der später
untersuchten Operierten blieb die Heilung definitiv bei 4 (2 Beobachtungen
erstrecken sich nicht über ganze 2 Jahre) und bei 4 trat Recidive ein.

Es kann also nicht geleugnet werden, dass die bedeutende Größe
der Hernien die Prognose wesentlich verschlimmert, und zwar sowohl in
Bezug auf Mortalität (die Ventral- und Nabelbrüche ausgenommen) als
auf Vorkommen von Recidive. Man darf aber auch nicht verschweigen, dass
durch gewissenhafte Vorbereitung der zu Operierenden, gründliche Asepsis,
Verkleinerung des Bruchinhaltes durch ausgiebige Resection des Netzes, fast
verlorene Fälle noch gerettet wurden oder dass wenigstens Beschwerden,
welche manchmal ebenfalls die Weiterexistenz bedrohen, beseitigt wurden.

Sonst muss natürlich die Leistungsfähigkeit der Hernienoperation
in Bezug darauf, dass eine Hernie aus einer irreponiblen in eine reponible
umgewandelt wurde, dass der empfindhche Theil in einer Ovarialhernie
beseitigt wird, ein Netzvorfall abgeschafft, ein oberflächliches Geschwür
ausgeschaltet wird etc., als über allen Zweifel erhaben von jedermann
zugegeben werden.

Über die Radicaloperation des Leistenbruches.

Da wir schon angedeutet, haben, dass die ersten, wichtigsten und
zahlreichsten Erfahrungen über Radicaloperationen der Brüche an der
Leistenhernie gesammelt wurden, so wird man manche historische Ein-
zelheit, die man in dem allgemeinen Theile vielleicht vermisste, in diesem
Capitel vorfinden.

Schon höher oben wurde darauf hingewiesen, dass das älteste, seit
den frühesten Zeiten geübte Element der Radicaloperation von Brüchen
die Ligatur des, freilich entleerten, Bruchsackes ist. Ebenso wurde bereits
angeführt, dass der Bruchsackhals systematisch mittelst einer subcutanen,

über die Radicaloperation des Leistenbruches.

235

bis auf ihren Erfinder Wood von allen anderen Operateuren verlassenen
Methode unterbunden zu werden pflegte. Derselbe theilte noch 1886 einen
Bericht über 339 Hernienoperationen mit, von denen er in den letzten
273 Fällen den Bruchsack mittelst einer Drahtligatur subcutan u.nterband.

In diesen Fällen wurde Dauerheilung in 96 Fällen nach 2 Jahren,
in 93 Fällen vor Ablauf von 2 Jahren erzielt. Der Erfolg blieb in 91 Fällen
unbekannt, Recidive trat in 52 Fällen ein, Todesfälle 7.

An den im vorigen Capitel entwickelten Principien sollten eigentlich
nur die circa 2 Jahre nach der Operation nachuntersuchten Kranken zur
Basis der Beurtheilung, inwieweit diese Methode leistungsfähig ist, dienen,
höchstens unter Zuzählung der außerdem noch von Recidiven befallenen
Patienten (auch derer, welche noch nicht ganze 2 Jahre nach der Operation
waren). Dass auch bei der wohlwollendsten Beurtheilung, nämlich bei
Beziehung der 52 Recidiven auf (96-|-52=) 148 Kranke, das Endresultat
der Woo d'schen Operationen kein ermunterndes ist, muss allgemein eingesehen
werden, und ist dieser Umstand gewiss mit Ursache daran, dass die Methode
verlassen wurde, eigentlich nie so recht in weitere Aufnahme kam. Es
war eben ein technischer Überrest einer verflossenen Zeit, welcher zu unseren
sämmtlichen heutigen chirurgischen Anschauungen in grellem Wider-
spruche stand.

Es war also ganz natürlich, dass unter dem Schutze des antisep-
tischen Verfahrens der nächste Schritt darin bestand, dass der Bruchsack,
resp. sein Hals nicht mehr subcutan, sondern offen in der Wunde unter-
bunden wurde. Diesen Schritt that 1877 Czerny. indem er gleichzeitig
eine auch in anderen Beziehungen ganz modern gedachte Methode vor-
schlug und ausführte. Er spaltete den Sack bis zu dessen Halse, reponierte
den freien Inhalt oder schickte noch die Lösung des angewachsenen voraus.
Dann löste er den Hals aus seiner Umgebung aus und legte an dem vor-
gezogenen Sacke möglichst hoch oben eine Seiden- oder Catgutligatur an.
Dann nähte er, ebenfalls mit Seide oder Catgut, die Pfeiler der äußeren
Leistenöffnung zusammen, beließ aber den Bruchsack in der Wunde, ohne
ihn zu exstirpieren, da er Wundcomplicationen befürchtete. Bald darauf
exstirpierten aber Billroth und Nussbaum den Bruchsack, jener nach
vorher angelegter Schnürnaht, dieser nachdem er den nicht unterbundenen
Sack abgeschnitten hatte, worauf die Peritonealwunde mit Naht ge-
schlossen wurde. Eine wesentliche Verbesserung der Operation gab Albert
an, indem er nach Reposition des ganzen Bruchsackstumpfes nicht nur
die äußere Öffnung des Leistencanales, sondern den letzteren in seiner
ganzen Länge und zwar durch dreierlei in verschiedener Tiefe angelegte
Nähte verschloss (also eine Andeutung der heutigen „tiefen Canalnaht").
Billroth wendete, zu diesem Zwecke die sogenannte Corset- (Schnür-)
Naht an.

236

Über die B.adiculopeiation des Leisteiibruclies.

Auf dieser Stufe verblieb nun die Radicaloperation der Leistenhernie
ziemlich lange. Es war nur noch strittig, wie man das vorgelagerte Netz
behandeln soll; einige empfahlen das ohnedies freie oder vorher aus den Ver-
wachsungen gelöste Netz zu reponieren, andere wollten es früher auch
noch gekürzt, reseciert haben, indem sie es in Portionen zerlegt unterbanden
und den Stumpf in die Bauchhöhle zurückschoben, oder denselben in die
Bruchpforte einnähten, von letzterem Vorgange einen besonderen Vortheil,
nämlich Verstopfung der Bruchpforte, erhoffend.

In anderer Richtung wurden insoferne Modificationen an der Operation
angebracht, indem das bisherige Nahtmaterial. Seide und Catgut, durch
andere Stoffe, z. B. Silberdraht (Banks), seit 1887 neuerdings von Schede
empfohlen, Eisendraht, Silkworm. Rosshaar, Känguruhsehne (C o 1 e y) etc.
ersetzt wurde, indem man nach einem Material suchte, welches a priori
schwer der Träger von verschiedenen Infectionsstoffen sein konnte oder sich
auch nur schwer zur Aufnahme solcher aus der Wunde eignete, ohne der noth-
wendigen Festigkeit zu ermangeln. In erster Richtung wollte man die Stichcanal-
eiterung, in zweiter die Auseiterung der versenkten Muskel- oder Bruchpforten-
nähte vermeiden, sowie die dieselben begleitenden phlegmonösen Processe.

Auch an der Abtrennung und Versorgung des Bruchsackes wurde in
mehrfacher Weise herumexperimentiert. Ball z. B. drehte den ausgelösten
Bruchsack so lange zusammen, bis derselbe zu zerreißen drohte, hierauf
schnitt er ihn ab und fixierte den Stumpf in einer Hautnaht. Lucas-
Championniere spaltete den Inguinalcanal in seiner ganzen Ausdehnung,
entfaltet denselben mittelst Pincetten weit auseinander, incidiert den aus-
gehülsten Sack, entleert denselben und bildet endlich aus demselben einen
Stiel, indem er denselben in mehreren Partien unterbindet. Die Ligaturen
sind untereinander gekreuzt wie die Glieder einer Kette, daher Ligature en
chaine. Da nun dieselben so hoch als möglich am Halse angelegt werden,
so schlüpft nach Entzweischneiden des Bruchsackhalses der Stumpf derselben
hinter die vordere Bauchwand zurück. Die durch Spaltung der Vorderwand
des Leistencanales entstandenen Lappen werden nun so vereinigt, dass sie
überkreuzt werden, d. h. der eine mit dem andern unterlegt wird. Endlich
vernäht er die Haut.

Die moderne operative Technik wird aber von einigen wenigen Methoden
beherrscht, welche von ihren Erfindern an einer großen Reihe von Fällen
erprobt wurden. Es ist dies außer der Methode von Czerny jene von
Mac Ewen, Bassini und Kocher. Neben denselben wurde eine schier
unübersehbare Reihe von Modificationen der genannten Methoden und von
selbständigen, aber weniger bedeutenden Eingriffen vorgeschlagen und oft
mehrfach angewendet.

Chronologisch vorgeführt muss von den erwähnten Methoden zuerst
jene von Mac Ewen ausführlicher besprochen werden. Mac Ewen ver-

über die Radicaloperation des Leistenbruches.

237

öffentlichte 1888 diese Methode, nachdem er sie seit 1879 bereits an-
gewendet hatte. Er gieng von der Erwägung aus. dass nach einfacher
Unterbindung des Bruchsackhalses an der inneren Fläche des Peritoneum
parietale in der Gregend der Ligatur eine trichterförmige Einziehung ent-
steht, ähnlich wie ursprünglich das Infundibulum proc. vagin. peritonei
aussah; er hält weiter dieses Grübchen für eine Prädisposition zur Hernien -
bildung insofern, als sich bei der jedesmahgen Wirkung der Bauchpresse
irgend ein Eingeweide darin verfangen kann, das Grübchen vergrößert wird
und endlich wieder eine Hernie entsteht. Um dies zw verhüten, bildet nun
Mac Ewen aus dem entleerten und in eigenthümlicher Weise durchnähten
und zusammengeschobenen Bruchsack einen Pfropf, welchen er durch den
Inguinalcanal hindurchzwängt, wodurch eine Art innerer organischer Pelotte
zustande kommt, welche zwischen Peritoneum und Bauchwand gelagert ist.
Die Manipulation mit dem Bruchsack besteht in Folgendem: Der Bruch-
sack sammt dem auf demselben befindlichen Fett wird angespannt und
mit dem zwischen den Bruchsack und die Wand des Inguinalcanals ein-
geführten Finger wird der erstere vom Samenstrang und zwar bis über
den inneren Leistenring hinaus isoliert. Nun wird am Rande des angezogenen
Bruchsackes eine Nadel, in welche ein mit einem Knopfe versehener Catgut-
faddn eingefädelt ist. eingeführt und in verschiedener Richtung von links nach
rechts in der Direction gegen den Inguinalcanal durchstochen, worauf man in
derselben Weise zurückkehrt. Wenn man den Bruchsack über dem Catgut-
faden zusammenschiebt, so entsteht aus ihm ein Bauschen, welcher in
quere Falten gelegt ist. Nun wird das Catgutende in eine gestielte Nadel
(mit einem Ohr unter der Spitze, nach Art der Deschamps'schen oder
Aneurysma-Nadeln) eingefädelt, die Nadel in den Inguinalcanal eingeführt
und 1 cm über dem inneren Leistenring durch die vordere Bauchwand
ausgestochen, wobei der obere Winkel der Hautwunde seitwärts verzogen
wird. Durch Anspannen des nun ausgefädelten Fadens wird der faltige
Bruchsack allmählich hineingezogen, bis er im Inguinalcanal verschwindet
und sich wie eine Klappe vor den inneren Leistenring legt. Das Faden-
ende wird vom Gehilfen so lange gehalten, bis durch eine nachfolgende
Naht der Leistencanal verschlossen ist, dann wird das Ende so befestigt,
dass einigemale durch die oberflächliche Schichte des äußeren schiefen
Bauchmuskels hindurchgestochen wird, oder dass das Fadenende in die
Hautnaht mitgefasst wird.

Die Naht des Leistencanals führt Mac Ewen folgendermaßen aus :
Er benützt hierzu zwei gestielte Nadeln; der eingeführte Finger schützt
uns vor dem Anstechen der Art. epigastrica. Mittelst der nach links
gekrümmten Nadel führen wir einen starken Faden, ja sogar einen Draht
durch den inneren Leistenpfeiler (bei einer linksseitigen Hernie), und zwar
so. dass der Faden nach angelegter Naht in der Nähe des unteren Pfeiler-

238

Über die Kadicaloperation des Leistenbruches.

endes von der Oberfläche in die Tiefe, weiter oben gegen den oberen
Wundwinkel, umgekehrt, und daher in der Tiefe parallel mit ' dem
inneren Pfeiler verläuft, seine Enden dagegen nach außen vorragen.
Die Enden werden festgehalten, bis das untere Fadenende in eine
andere, entgegengesetzt gekrümmte Nadel eingefädelt und nun von der
Tiefe gegen die Oberfläche durch den äußeren Wundränd,. daher durch
das Poupart'sche Band und die vereinigte Aponeurose der Bauchmuskeln —
und zwar gegenüber dem unteren Einstiche im inneren Leisten-
pfeiler — eingestochen wird. Ebenso wird das obere Fadenende frisch
eingefädelt und gegenüber dem oberen Einstich durch den äußeren Pfeiler
ebenfalls von innen nach außen durchgestochen, so dass nun beide Faden-
enden durch den äußeren Pfeiler nach außen hervorragen. Nun werden
diese beiden Enden geknüpft, ohne dass natürlich der Samenstrang in
ihnen verfangen wäre oder besonders constringiert würde, und hiedurch
ist der Leistencanal geschlossen. Dasselbe Manöver kann noch weiter
unten wiederholt werden, wodurch die Leistenpfeiler noch enger aneinander
gepresst werden. Bei angeborenen Leistenbrüchen spart man das untere
Ende des Bruch sackes, damit aus ihm die Tunica vaginalis propia testis
geformt werden könne; erst der übrige Theil des Bruchsackes wird in
der beschriebenen Weise durchnäht, nachdem von ihm der Samenstrang
abgelöst worden ist.

Bassini's Methode wurde im Jahre 1890 veröffentlicht. Dieser
Forscher geht von der Ansicht aus, dass der Hauptübelstand bei den
älteren Hernien darin bestehe, dass der ursprünglich schiefe Verlauf des
Leistencanales ein gerader wird; während also bei einem normal consti-
tuierten Leistencanale unter Wirkung der Bauchpresse die hintere Wand
sich an die vordere anlegt und hiedurch den Leistencanal verschließt,
entspricht bei alten Hernien, somit bei geradem, anteroposteriorem Ver-
laufe des Canales die äußere Leistenöffnung nahezu der inneren, so dass
die Steigerungen des intraabdominalen Druckes leicht das Peritoneum nach
außen vorstülpen können. Bassini will nun durch seine Methode den
physiologisch schiefen Verlauf des Leistencanals mit einer vorderen und hin-
teren Wand wieder herstellen; durch denselben verläuft zwar der Samenstrang,
jener wird aber bei Exspirationsanstrengungen klappenartig verschlossen.
Bassini führt die Operation folgendermaßen aus: Es wird eine Incision
dem Bruch entlang durch die Aponeurose des äußeren schiefen Bauch-
muskels geführt bis über den inneren Leistenring hinauf, worauf die so
entstandenen, von den Muskeln abgelösten zwei Lappen nach außen und
innen umgeschlagen werden. (Siehe Fig. 61.) Der Bruchsack wird an
dieser Stelle zuerst vom Samenstrang abgelöst, hierauf gespalten und sein
Inhalt in die Bauchhöhle zurückgeschoben. Der ■ Bruchsackhals wird zu-
sammengedreht und an seiner, Mündung in der Gegend des inneren

240

über die Radicaloperation des Leistenbruches.

Leistenringes unterbunden, und zwar entweder einfach, oder, wenn derselbe
breiter ist, doppelt, indem eine Nadel mit doppeltem Faden durchgestoßen
wird; von den beiden Klängen wird je einer nach verschiedenen Seiten
geknüpft. Vor der Ligatur wird der Sack abgeschnitten. Das so unter-
bundene Peritoneum schnellt hinauf gegen die Bauchhöhle zurück. Hierauf
wird der Samenstrang, eventuell sammt dem aus dem Scrotum hervor-
gezogenen Hoden, aus der Rinne, in welcher er verläuft, emporgehoben;
nun werden die beiden umgelegten Lappen angespannt, wodurch die
obere Furche des Poupart'schen Bandes sichtbar wird bis zu dem Punkte,
wo der Samenstrang in die Bauchhöhle eintritt. Jetzt wird der äußere
Rand des geraden Bauchmtiskels und die dreifache Schichte des inneren
schiefen, des queren Bauchmuskels und der Fascia Cooperi von der
Aponeurose des äußeren schiefen Bauchmuskels und vom subserösen Fett
breit abgelöst und an den hinteren isolierten Rand des Poupart'schen
Bandes, am Schambein beginnend, angenäht, und zwar in der Länge von
5 — 7 ci)i. (Siehe Fig. 62.) Der Samenstrang tritt nun durch den oberen
Wundwinkel ein und hinter ihm ist nun die neugebildete hintere Wand
des Inguinalcanals. Der Funiculus spermaticus, eventuell auch der Testikel
wird in die normale Lage zurückgebracht und über ihm die Aponeurose
des Externus bis auf den unteren inneren Winkel vereinigt. (Siehe Fig. 63.)
Die Hautwunde über dem so vernähten Leistencanal wird vollständig, ohne
Drainage, vereinigt. Bei der inneren Leistenhernie lässt sich das Peri-
toneum nur schwer in einen Stiel zusammendrehen, weswegen es nach
Entleerung des Sackes über dem inneren Ring vernäht und sodann ab-
geschnitten wird. Bei Frauen ist die Operation leichter, da bei denselben
das Lig. rotund. uteri ohne Ijesonderen Schaden abgeschnitten werden kann.

Mac Ewen gestattet seinen Kranken, erst nach 6 Wochen aufzu-
stehen, nach 8 Wochen zu arbeiten; auch während des nächsten Viertel-
jahres empfiehlt er ihnen größtmögliche Schonung, sowie das Tragen von
leichteren Bruchbändern, welche später allerdings überflüssig werden;
Bassini schreibt seinen Kranken keine Bracherien vor, die Heilung erfolgt
in 14 Tagen, und nach den eigenen Berichten Bassini's treten Recidive
nur ausnahmsweise auf.

Gegen die Argumentation Bassini's, dessen Methode sich in ihrem
Wesen nicht von anderen Methoden unterscheidet, welche den Inguinal-
canal spalten, um ihn später wieder zu vereinigen, nur dass dies hier
in zwei Schichten geschieht, zwischen denen der Samenstrang gelagert wird,
wäre nur soviel einzuwenden, dass auch der physiologisch schief ver-
laufende normale Leistencanal bei der Hernienbildung gerade gerichtet
wurde, ohne dass dieser Verlauf die Prädisposition gebildet hätte, sondern
derselbe ist erst die allmähliche Folge des Hernienbestandes. Es ist nicht ein-
zusehen, warum der künstlich schief gemachte Canal denselben Kräften

über die Radicaloperation des Leistenbruches.

241

nicht unterliegen sollte, durch welche unter Geraderichtung desselben die
Hernie entstand und sich weiter entwickelte. Das Ausbleiben der Recidiven
ist daher wohl durch andere Agentien bedingt, denen offenbar die Methode
Bassini 's auch genüg-t, nämlich der Beseitigung des Bruchsackes nach
hoher Ligatur desselben, Verschluss des Inguinalcanales in passender, zweck-
mäßiger Weise und prima- intentio-Heilung der Wunde, durch welche der
integre Bestand des Verschlusses erst garantiert wird. Der mehr gerade
oder mehr schiefe Verlauf des Samenstranges dürfte kaum von wesentlicher
Bedeutung sein. Immerhin muss wahrheitsgemäß berichtet werden, dass
von den vor 5 Jahren aufgetauchten Methoden jene Bassini 's sich der
ausgebreitetsten Sympathien erfreut, dass nach derselben heutzutage die
meisten Radicaloperationen ausgeführt werden (an manchen Anstalten nur
mit geringen Änderungen), und dass sie in der Leistungsfähigkeit in Bezug
auf Dauerheilung anderen Methoden kaum nachsteht, ja viele von ihnen
weit hinter sich lässt.

Kocher machte in der Ausarbeitung seiner Methode drei Phasen
durch, deren erstere „die Canalnaht", von ihrem Erfinder selbst verlassen,
nicht ausführlicher erwähnt zu werden braucht; während die zweite, „die
Verlagerungsmethode", von ihm beibehalten und in Form einer Modification
als „Iii. Methode" heute empfohlen und geübt wird. Im Folgenden eine
Beschreibung der letzteren:

Der Bruchsack wird, und zwar in der Gegend seines Halses, allseitig
gründlich isoliert. Der Bruchinhalt wird in die Bauchhöhle reponiert, der
Sack wird soviel als möglich heruntergezogen, am höchsten noch zu-
gänglichen Punkte mit einer Nadel durchstochen, deren Doppelfaden
entzweigeschnitten und nach zwei Richtungen geknüpft wird, worauf der
Sack abgeschnitten wird. Hierauf zieht sich die unterbundene Partie hinter
die Bauchwand zurück (bisher von der Methode I. übernommen). Bei der
II. Methode wird nun über dem Poupart'schen Bande, und zwar etwas
nach außen von dessen Mitte, in die Aponeurose des äußeren schiefen
Bauchmuskels eine kleine Öffnung gemacht, durch welche das untere Ende
des isolierten, aber noch nicht abgeschnittenen Bruchsackes, nachdem es
zuerst in den Leistencanal eingebogen worden war, nach außen gezogen
wird, und zwar mittelst einer besonderen von Kocher angegebenen Korn-
zange. Die III. Methode unterscheidet sich nur durch die Befestigung des
bereits vorgezogenen Bruchsackes. Derselbe wird nämlich in der Richtung
zur Spina ant. sup. angezogen und hier mittelst Knopfnähten befestigt,
welche einerseits den inneren schiefen, die Aponeurose des äußeren schiefen
Bauchmuskels, andererseits den Grund des Bruchsackes durchdringen.
Hiedurch wird die Bruchsackmündung verschlossen und das Peritoneum
in lateraler Richtung angespannt. Nach außen legt man noch 2 — 3 weitere
Nähte an, welche die ganze Bauchwand durchdringend den Bruchsack mit

Maydl, Specielle Chirurgie. I. ' 16

242 übei- die Radicaloperation des Leistenbruches.

in sich begreifen. Die weitere Operation wird nach Methode I. beendet.
Lateral vom inneren Leistenring werden tiefe Nähte angelegt, welche
denselben verengen sollen. Im Leistencanale ziehen wir durch tiefe
Knopfnähte die obere und vordere Wand empor und nähen so den In-
guinalcanal bis zu den Pfeilern zusammen. Zwischen der letzten Naht und
dem Samenstrang soll nur eine für die Zeigefingerspitze durchgängige
Öffnung übrig bleiben. Während der ganzen Canalnaht wird durch den
eingelegten Zeigefinger der Samenstrang davor geschützt, dass er nicht in
eine Naht mitgefasst wird. War die Blutung bedeutender, so wird durch
eine Lücke der sonst completen Hautnaht ein Glasdrain eingeführt. Der
Verband besteht nur aus einigen Schichten Jodoformgaze, welche mit
CoUodium aufgeklebt wird, damit man alle Veränderungen an der Wunde
leicht wahrnehmen könne. Prima-intentio wurde in 88 "/o erzielt, die
Heilung erfolgte in 10 Tagen. In 12 "/q heilte die Wunde per granu-
lationem, und zwar durchschnittlich in 34 Tagen. Von 29 Fällen wurden
23 nachuntersucht und nur in einem Falle Recidive beobachtet. (Nach
wie langer Zeit?)

Kocher weist darauf hin, dass infolge dessen, dass bei seiner
Methode der Leistencanal nicht gespalten wird, man im Falle der Eiterung
keinen Schaden gestiftet hat — wie es entschieden bei dem B a s s i n i 'sehen
Verfahren geschehen kann — und man also trotzdem noch Erfolg haben kann.

Uber seine letzte Methode sagt Kocher-Beresowsky aus, dass
Heilung in lOO^/o, Recidiven in 0% beobachtet wurden. Thatsächlich soll
es jedoch heißen: Heilung in 95"7o/o und Recidive in 4"3''/o; ja weiter noch:
unter Anwendung der von uns im Obigen zugrunde gelegten Principien
müssten alle diese Fälle bei Beurtheilung der Recidivierung zurückgewiesen
werden, da der erste nach der erwähnten Methode operierte Fall vom
25. Juli 1893, der letzte vom 24. Februar 1894 datiert und die Nach-
controle im Juli und August 1894 vorgenommen wurde, demnach knapp
ein Jahr und weit darunter nach dem Eingriff.

Nun folgen einige Operationsmethoden, welche durch Modification
der bereits angeführten entstanden:

Wölf 1er richtet sich vornehmlich nach den Vorschriften Bassini's.
Der nicht isolierte Bruchsackhals wird von innen, durch die sogenannte
„innere Schnürnaht" verschlossen, das Innere mit dem Thermokauter ver-
schorft und der Sack auch äußerlich vernäht. Der Sack wird, wenn
möglich, nach innen zurückgeschoben; reicht er sehr weit nach abwärts,
so trennt man ihn am äußeren Leistenring quer durch und schiebt nur
die oberhalb gelegene Partie zurück.

Von B a s s i n i weicht er insofern ab, als er nicht zusammen, sondern
in drei Schichten den inneren Rand des Leistencanals an das Lig. Pouparti
annäht. Er näht zuerst den Transversus und Obliquus intern., weiter das

über die Radicaloperation des Leistenbruches.

243

äußere Ende des Rectus abd., endlich die Aponeurose des Obliquus an
das Leistenband. Die Naht des Rectus wird von Mac Ewen ausdrücklich
perhorresciert, da derselbe befürchtet, dass beim Aufrichten des Rumpfes
der Canal zum Klaffen gebracht würde. Auch andere Modificationen hat
Wölfler in Anwendung gebracht, z. B.: er löste den Hoden vom Guber-
naculum ab, führte denselben hinter den Muse, rectus und dann durch die
Spalte zwischen den geraden Muskeln nach außen und lagerte ihn wieder
im Scrotum. Da der Hode und Samenstrang öfters Schaden litten, sah
sich W ö 1 f 1 e r zum Aufgeben der Methode veranlasst.

Wölf 1er verfolgte hiebei den Zweck, den Samenstrang vom Verlaufe
durch den Inguinalcanal auszuschließen, da ja von altersher die Meinung
besteht, dass sich die Recidiven zumeist entlang dieses Gebildes entwickeln.
Deswegen führten auch die meisten mittelalterlichen Operateure zugleich
mit der Kelotomie auch die Castration aus. Auch in den letzten Jahren
wurde dieser Gedanke und zwar von Kraske wieder aufgegriffen, von
Albert in scharfer, aber gewiss gerechtfertigter Weise zurückgewiesen.
Aus demselben Grunde schlug E. Uli mann vor, bei Radicaloperationen
den Hoden in die Bauchhöhle zurückzuschieben und hiedurch eine künst-
liqhe abdominelle Dystopie des Testikels herbeizuführen. Denselben Ideen-
gang verfolgte Frank, indem er in einer ganzen Reihe von Fällen im
horizontalen Schambeinaste eine anteroposteriore Furche ausmeißelte, in
welche er zuerst das früher abgehobelte Periost, dann den Samenstrang
hineinlegte, worauf er den Leistencanal vollständig wie beim Weibe ver-
nähen konnte. Keiner dieser Vorschläge war imstande durchzudringen,
ebensowenig wie zahlreichere Erfahrungen über nach Phelps operierte
Fälle mangeln; Phelps operierte im wesentlichen nach Mac Ewen; der
Samenstrang wurde in den äußeren Wundwinkel verlagert und verläuft
sodann theils zwischen der Haut und den genähten Bauchmuskeln, theils
unter den letzteren, also in einer gewissermaßen welligen Linie. Po-
stempski endlich zerstört den Leistencanal, näht schichtweise die Obliqui,
den Transversus, die Fascie und lässt nur im oberen Winkel der Wunde
eine Lücke für den Samenstrang, der hernach über die Aponeurose des
Obliquus ext. zu liegen kommt. Die Resultate bestanden unter 57 Fällen
in 53 Heilungen (mit 5 [?] Recidiven) und 4 Todesfällen (2 durch Darm-
gangrän und 2 durch Chloroform).

Von Bassini beeinflusst sind weiter die Methoden von Hadra:
Spaltung der vorderen Wand des Leistencanals; mit einem schmalen
Messer werden die Wundränder parallel mit der Oberfläche in je zwei Lappen
zerlegt, deren tiefere miteinander vereinigt werden, worauf der Samen-
strang eingelagert wird; dann folgt die Naht der oberflächlichen Lappen.
Parona legt den Samenstrang rund um die Abbindungsstelle des Bruch-
sackes (!), übernäht denselben mit dem zurückgeschlagenen Rande des Stumpfes,

16*

244

Übei- die Radicaloperation des Leistenbruches.

welcher an den inneren Leistenring fixiert wird; sonst operiert er nach
Bassini. Ebenso Coley (114 Operationen an Kindern), nur verwendet er
als Nahtmaterial Känguruhsehne.

Ziemlich genau nach Bassini operierte Nicoladoni (260 Fälle),
Usiglio, Pfahl, Hacker (149 Operationen). Vom ersteren wurde ein,
wie es scheint ganz empfehlenswertes Verfahren eingeschlagen, um das
Aufsteigen des bislang kryptorchistischen Testikels zu verhindern. Es wurde
nämlich, um den Hoden im Scrotum zu erhalten, der vor dem Hoden ins
Scrotum herabgestiegene Theil des Proc. vaginalis in einen knapp hinter
dem Scrotum angelegten Schlitz im Perineum eingenäht, in dem „das
Ende des Leitbandes mit versenkten Catgutnähten subcutan fixiert und
darüber die gesetzte Perinealwunde sofort durch Naht geschlossen wird".

Auch plastische Operationen wurden bereits ausgeführt, um einen
festen Verschluss des Leistencanales herbeizuführen. Schon die Mac
E w e n 'sehe Operation ist im gewissen Sinne eine autoplastische Operation.
Schwarz schneidet einen Lappen aus der Hälfte oder dem Drittel des
geraden Bauchmuskels zu und schlägt denselben nach abwärts hinter die
innere Mündung des Leistencanales. Andere, z. B. Trend elenburg u. a..
implantierten große periostale Lappen vor den Annulus ing. int., Lucas-
Championniere dagegen einen blutig gemachten Hautlappen. Auch
todte Materialien wurden bereits in Anwendung gebracht. So schaltet
Thiriar zwischen den nach Mac Ewen zusammengeschobenen Bruch-
sack und den Annulus ing. int. eine decalcinierte Knochenplatte, Weyr
Scapul artheile eines Hundes, in die behufs Durchtrittes des Samen-
stranges ein Loch gebohrt wurde. Der Verfasser versuchte in einigen
Fällen Celluloidin- und Aluminiumplatten, gewissermaßen als innere Pelotten.
Sowohl Thiriar als der Verfasser beobachteten die Entwickelung eines
sehr umfänglichen, festen Narbengewebes, welches offenbar durch den
Reiz des Fremdkörpers erzeugt worden war. Doch gehören diese Opera-
tionen bereits zu den complicierteren und kommen bei besonders umfang-
reichen Leistenhernien in Anwendung, während wir bei den Brüchen von
Durchschnittsgröße mit geringeren Mitteln auskommen.

Zum Schlüsse wollen wir die Operation beschreiben, wie sie vom
Verfasser mit Vorliebe auf seiner Klinik ausgeführt zu werden pflegt.

Vor allem muss das Operationsfeld, welches sowohl wegen der Aus-
mündung des uropoetischen als des intestinalen Tractus leicht Infectionen
unterliegt, auch etwas seitab von täglichen Waschungen liegt, in der
Behaarung einen Rückhalt für Infectionskeime bietet, besonders sorgfältig
vorbereitet werden, also vollständiges Rasieren der Genitalien, des Peri-
neums, der Unterbauch- und der oberen Schenkelgegend, durch wiederholte
Waschungen mit warmen Seifenlösungen, Alkohol und Äther und Anlegung
eines desinficierenden Schutzverbandes auf 24 Stunden vor der Operation,

über die Radicaloperation des Leistenbruches.

245

meist — mit Ausnahme der Kinder — von 30/0 Carbolwasser. Die durch
Eiterungen getrübten Verläufe — bei den Radicaloperationen der Leisten-
hernien verhältnismäßig recht häufig — sind gewiss zum Theile auf die
mangelhafte Vorbereitung zu beziehen, wenn auch eine nachträgliche
Infection deswegen nicht ausgeschlossen erscheint, weil sich die Operations-
wunde infolge ihrer Lage hart am Rande des Verbandes befindet. Die
Vorbereitung muss auch den Darm betreffen, also am Tage zuvor Abführ-
mittel, am Operationstage circa 6 Uhr früh ein entleerendes Klysma; dies
aus dem Grunde, um beirrende Temperatursteigerungen (durch Darminhalts-
stauung bedingt), sowie Anstrengungen der Bauchpresse, endlich Verabreichung
von Opium zu vermeiden.

Bei der Operation alle antiseptischen oder aseptischen Cautelen:
Garnierung mit sterilisierten Servietten, Einwickelung des Penis mit Jodo-
formgaze. Entweder aus freier Hand oder durch senkrechtes Einschneiden
einer emporgehobenen Hautfalte spaltet man alle gegen die Bruchhüllen
frei beweglichen Gewebsschichten. Die Bruchhüllen werden frei oder so
incidiert, dass man, wie bei Gefäßunterbindungen, einen Gewebskegel
emporhebt, denselben horizontal abträgt, in die gemachte Öffnung eine
Hphlsonde einführt und die darauf aufgelagerte Schichte spaltet. So trennt
man successive die Fascia spermatica externa (Fortsetzung der Aponeurose
des äußeren schiefen Bauchmuskels), die Schleifen des M. cremaster
(Derivate des Obl. int. und transv.), endlich die Tunica vag. com. fun.
sperm. et testis, eine Fortsetzung der Fascia transversa. Hierauf gelangen wir
auf die äußere Fläche des Bruchsackes, die meist mit einer deutlichen Fett-
schiclite bewachsen ist und welche ein Abkömmling des subserösen Fett-
zellgewebes ist. Unter der Fettschichte liegt der Bruchsack selbst, an seiner
Zartheit, Vascularisation, eventuell bläulich durchschimmernder Flüssigkeit
zu erkennen. Wenn wir eine Falte desselben emporheben, so fühlen wir,
dass sich in der dünnen Falte glatte Oberflächen gegen einander reiben,
während wenn wir eine Netz- oder Darmduplicatur des z. B. in den
Bruchsack eingesetzten Darmes (cong. Hernie) oder des an den Bruchsack
angewachsenen Darmes oder Netzes (H. accreta) emporheben, wir eine
dickere Falte, welche auch Unebenheiten aufweisen kann, zwischen den
Fingern haben. Haben wir uns davon überzeugt, dass wir es mit dem
Bruchsacke zu thun haben, so tragen wir auch da einen keinen Kegel ab,
worauf wir auf der eingeführten Hohlsonde den Bruclisack ausgedehnt
spalten und die (serösen) Ränder mit Pean'schen Pincetten versichern.
' Nun übersieht man den Bruchinhalt: ist er frei, so wird er unverzüglich
reponiert; war er ursprünglich frei, ist er aber jetzt angewachsen, dann
löst man ihn ab, was beim Netz keine Schwierigkeiten macht; beim
Darme muss aber vorsichtig vorgegangen werden, gewöhnlich sind die
Adhäsionen zart und lassen sich stumpf lösen; manchmal sind sie aber

246

Über die Radicaloperation des Leistenbruches.

fester, dann ist es besser, einen Theil des Bruchsackes am Darme zu belassen,
als den Darm anzureißen; manchmal ist aber der Darm im Bruche mit
anderen Eingeweiden (auch anderen Darmsehlingen) so innig verbacken,
dass man sich nicht traut, das Convolut in die Bauchhöhle zurückzu-
schieben, um nicht Veranlassung zu späteren Ileuserscheinungen zu geben;
dann steht man vor der Frage, das Convolut mittelst einer Darmanastomose
zu umgehen, oder dasselbe mittelst Darmresection ganz auszuschalten;
zu lange Netzzipfel (freie oder freigemachte) werden durch Resection nach
vorgängiger Ligatur gekürzt; endlich kann der Bruchinhalt bei angeborenen
Hernien, mit breiter Fläche in den Bruchsack implantiert, eingelassen sein;
dann müssen wir entweder den ganzen Sack mit den betreffenden Ein-
geweiden reponieren, oder man muss die letzteren umschneiden und aus
der Umgebung auslösen, um sie reponieren zu können. Stets muss vor
der Reposition die Blutung exact gestillt werden. — Soll das Netz gekürzt
werden, dann wird dasselbe gewöhnlich in mehreren Partien unterbunden.
An den Stellen, wo man die Ligatur anzulegen beabsichtigt, erzeugt man
mittelst einer Pean'schen Klemme eine anämische Furche, um das Gewebe
möglichst zu verdünnen. Die Ligaturen legt man so an, dass zwischen
ihnen unmöglich eine ununterbundene Partie Gewebes stehen bleiben kann.
Dies geschieht am zweckmäßigsten so, dass man an einem Rande des
auseinandergelegten Netzes beginnend eine ungefähr 1 cm breite Partie
desselben abtheilt und durch eine Lücke zwischen den Gefäßen zwei Fäden
mittelst einer Aneurysmennadel oder einer anatomischen Pincette einführt;
einen dieser Fäden (a) knüpft man gegen den Rand um die abgetheilte
Partie. Der andere Faden (b) wird mit einem frischen durch eine neue
Lücke im Netze durchgeführt, worauf der Faden b um die zweite Partie
geknüpft wird; so verfährt man weiter, bis nur eine Partie des Netzes übrig
bleibt, welche bequem in eine Ligatur gefasst werden kann. Werden diese
sämmtlichen Ligaturen untereinander verkreuzt, so dass sie alle zusammen
eine Kette bilden, so liegt darin kein Schaden, eher ein Vortheil, weil
eine einzelne Ligatur dann nicht leicht abgleiten kann. Peripherwärts
schneidet man das Netz ab, controliert. ob die centrale Schnittfläche nicht
blutet, in welchem Falle man isolierte Ligaturen anlegen müsste. Ist alles
regelrecht angelegt, dann reponiert man den Netzstumpf. Zur Ligatur
verwendet jnan sehr gerne Catgut oder absolut keimfreie Seide, da vom
Netzstumpfe leicht circumscripte Peritonitiden ausgehen. Die Netzligaturen
legt man nicht gerne zu nahe am Colon transversum an.

Ist der Bruchsack entleert, so tamponieren wir die Mündung des
Sackes mit einem Tampon an einem langen Pean und isolieren den
Bruchsack möglichst weit hinauf bis über oder zum Annulus ing. internus,
was allerdings eine Spaltung der vorderen Wand des Inguinalcanals er-
fordert. Dieselbe führen wir möglichst medianwärts gegen den M. rectus

über die Radicaloperation des Leistenbruches.

247

aus, um einen fleischigen äußeren Lappen zu erhalten. Die beiden so ge-
bildeten Lappen werden auseinandergelegt, der isolierte Bruchsack sammt
seinem Halse stark angezogen, eventuell torquiert, und hoch oben mit
einer starken Ligatur unterbunden, worauf der peripherwärts gelegene Theil
des isolierten Bruchsackes abgetragen wird. Bei congenitalen testiculären
Hernien muss der Bruchsack sorgfältig von den Gebilden des Samen-
stranges ohne Schädigung derselben abgelöst werden und der unterste
Theil des Bruchsackes, in welchen die Albuginea des Hodens eintaucht,

Fig. 61 (siehe Seite 248).

abgeschnitten werden, aus welchem man dann eine Tunica testis propria
bildet. Diese kann man vernähen oder (nach Volkmann) radical behandeln.

Nun vereinigt man die Innenflächen des Leistencanals miteinander.
Da der Verfasser von der Ansicht ausgeht, die Naht des nicht angefrischten,
nicht blutig gemachten Leistencanals gewähre keine Sicherheit dafür, dass
durch die Heilung eine continuierliche Muskelplatte entsteht, sondern
die geglätteten Innenflächen des Canals, besonders bei einer anstandslosen
Primaheilung, seien mehr aneinander angelehnt, als miteinander fest
verwachsen; so frischt er die ganze Innenfläche des Leistencanals mit
der Hohlschere an und legt eine doppelreihige Naht des Leistencanals

248

Über die ßadicaloperation des Leistenbraches.

an, deren tiefere Lage den Obl. int. und transv. mit der Fascia transv.
fasst, deren oberflächliche die Aponeurose des Obl. ext. vereinigt; diese
Naht wird angelegt, während der Zeigefinger der linken Hand mit der
Yolarfläche nach vorne den Samenstrang und das Peritoneum parietale
nach rückwärts drängt und vor dem Anstechen schützt. Im inneren Wund-
winkel bleibt eine kleine Lücke für den Durchtritt der Samenstranggebilde
übrig. Die Hautwunde wird mit recht weit voneinander abstehenden Knopf-
nähten vereinigt, damit Hämatome vermieden werden, durch Spannung
der tieferen Gebilde angeregte Eiterungen freien Abfluss haben und weil
es auf die Primaheilung der Hautwunde überhaupt nicht ankommt, dieselbe
übrigens durch locker gelegte Nähte ebenso erzielt wird, wie durch eine
dichte, fortlaufende Naht. Zur Naht verwenden wir Seide, es besteht aber
auch kein Einwand gegen starke Catgut-, Silkworm-, Känguruhsehnen- oder
Drahtnähte.

Auch bei diesem Vorgehen können wir uns durchaus nicht verhehlen,
dass der Beitrag des äußeren Wundrandes zur Festigkeit der frisch ge-
nähten Bauchwandpartie ein ganz geringer ist, da derselbe zum großen
Theile von dem gefäßarmen Lig. Pouparti gebildet wird, die Anfrischung
der Oberfläche desselben übrigens gewisse Schwierigkeiten darbietet.

Entweder durch mangelhafte vorbereitende Desinfection der Operations-
gegend, oder durch nachträgliche, recht gut denkbare Infection (wenigstens
der Hautnähte), oder endlich durch Spannung der Gewebe und Nekrose
des Bruchsackstumpfes kommen bei Radicaloperationen der Leistenhernien
verhältnismäßig häufiger Eiterungsprocesse vor, als bei anderen operativen
Eingriffen. So wurde unter 105 von Simon berichteten Fällen aus der
Heidelberger Klinik der Wundverlauf 12mal gestört, und zwar 7mal durch
Eiterung. Unter 143 operierten freien Hernien der Innsbrucker Klinik
gab es 13 gestörte Heilungen, und zwar 12mal durch Eiterung. Nicht nur im
ersten Falle gieng die Eiterung 6mal von den Hautnähten aus, sondern
auch im zweiten erstreckte sich dieselbe nie auf die tieferen Suturenlager,
woraus folgt, dass der Desinfection der Gegend und dem Abschluss der
Wunde besondere Sorgfalt gewidmet werden sollte. Abgesehen von den
augenblicklichen Unannehmlichkeiten dürften die Fälle, die geeitert haben,
besonders wo die Eiterung in die Tiefe griff, auch bezüglich der Dauer-
heilung minderwertig sein.

Um das Aussehen der Leistengegend nach einer erfolgreichen Radical-
operation zu veranschaulichen, fügen wir in Fig. 64 auf Seite 247 einen im
Jahre 1892 operierten Fall bei, welcher außerdem mit Kryptorchismus com-
pliciert war. Die Bruchpforte wurde in der üblichen Weise verschlossen, der
am Samenstrang hängende Hode vorgezogen, der erstere hiebei sanft gedehnt;
hierauf der Hode mittelst der Volkmann'schen Naht mit seiner Tunica
propria an die Scrotalhaut fixiert, außerdem die einzelnen Gebilde des

über die Radicaloperation des Leistenbruches.

249

Funiculus mit seinen Nähten in der Gegend des äußeren Leistenringes an
die Fascia superf. abd. angenäht, so dass derselbe unterhalb dieser Naht
eine Schlinge bildete. Hiedurch verband man mit der Radicaloperation die
Orchidopexie. Fixation des Hodens am wünschenswerten Platze. Auch
Fig. 65 ist ein nach derselben Methode im Jahre 1886 operierter, ebenfalls
dauernd geheilter Fall.

Zum Schlüsse noch einige Worte über die Radicaloperation der
Leistenhernien bei Kindern. In der L ei s rink'scKen Statistik finden sich
19 Fälle unter 10 Jahren; nachuntersucht wurden 11, hievon waren
7 geheilt, 4 recidivierten. Durch die Eingriffe von Karewski, C.Bayer,

Fig. 65.

Tariel, Felizet, Coley (114 Fälle) wurde die Frage der Operierbarkeit
der Leistenhernien bei Kindern angeregt. Der neuere Bericht von C. Bayer
umfasst 34 Fälle, hievon starb 1 Fall. Später wurden 23 Fälle als dauernd
geheilt befunden und 1 Recidive constatiert. Nach unseren höher oben
entwickelten Grundsätzen müssten aber von den 23 Fällen 10 aus-
geschieden werden, da seit ihrer Operation keine l^/^ Jahre verflossen
sind. (Nr. 20 wurde am 20. Mai 1893 operiert und im September 1894
wurde nachuntersucht; Nr. 18 hat kein Operationsdatum, Nr. 19 starb.)
Es sollte eigentlich also 1 Recidive auf 13 vorläufige Heilungen berichtet
werden.

Wir erwähnten schon der Arbeit von Kram er, welcher 22 Fälle
gesammelt hat, in denen die Leistenbrüche bei Kindern besonders um-
fangreich waren; 21 hievon betrafen Kinder unter 5 Jahren. Auch hieraus

250

Über die radicale Cur des Schenkelbruches.

kann man gewiss auf eine ungleich größere Zahl von Leistenhernien bei
Kindern schließen, die von kleinerem oder mittlerem Umfange sind. Die
meisten dürften allerdings congenital, testiculär oder funiculär sein, eine
geringere Anzahl durch Husten. Stuhlverstopfung, Heben unverhältnis-
mäßiger Lasten etc. erworben sein.

Auf der Klinik des Verfassers wurden im Quinquennium 1891 — 1896
unter 190 freien Hernien 22 Leistenbrüche bei Kindern unter 10 Jahren
operiert und geheilt.

Über die radieale Cur des 8clieiikell)ruelies.

Die Schenkelhernie wird bei weitem seltener Gegenstand einer radicalen
Operation, als die Leistenhernie, und zwar aus dem Grunde, weil, wie aus
den Statistiken hervorgeht, sich dieselbe bei weitem seltener bei Männern
vorfindet als bei Frauen, so dass bei der anstrengenden Arbeit, welcher
das männliche Geschlecht sich widmet (die Mehrzahl ist aus den Arbeiter-
und Handwerkerkreisen), der Leistenbruch in Bezug auf dessen Einklem-
mung eine bei weitem gefährlichere Erkrankung darstellt, während der
Schenkelbruch, in überwiegender Mehrzahl bei Frauen vorkommend, das
Leben weniger bedroht, weil nur eine gewisse, verhältnismäßig wenig
zahlreiche Classe der arbeitenden Bevölkerung, nämlich die Dienstboten
und die Handlangerinnen bei gewissen Berufen, sich durch anstrengende
Körperarbeiten ernährt. Es ist demnach das Missverhältnis zwischen den
operierten freien Leisten- und Schenkelbrüchen ein überaus augen-
fälliges, so dass auf der Klinik des Verfassers gegen die in die Hunderte
gehenden Operationen des Leistenbruches nur wenige und zwar im ganzen
11 Operationen der freien Schenkelbrüche ausgeführt wurden. Auch im
letzten Jahre (1896 — 1897) besserte sich auf der Klinik des Verfassers
dieses Verhältnis nicht, indem 76 Leistenhernien nur einer cruralen gegen-
überstehen, welche einer radicalen Cur unterzogen worden war, und auch
diese einzige betraf einen Mann; und doch halten sich in Bezug auf in-
carcerierte Hernien die inguinalen und cruralen Hernien so ziemlich das
Gleichgewicht, indem auch im letzten Jahre 38 inguinale 35 cruralen
gegenüberstehen. Ferner weisen die Statistiken deswegen weniger radicale
Operationen des Schenkelbruches auf, weil derselbe nicht so zum unend-
lichen Wachsthume neigt, wie der Leistenbruch, welcher eigentlich erst in
einer Eventration seine höchste Entwickelungsstufe erreicht hat, wobei er
dann bis zur Mitte des Oberschenkels, ja bis zum Knie herabsteigt, während
ein mehr als faustgroßer Schenkelbruch bereits zu den Seltenheiten gehört.
Die Bruchpforte des Schenkelbruches kann sich nur schwer auf einen

über die radicale Cur des Schenkelbruches.

251

halbwegs größeren Umfang erweitern, weil die umgebenden Theile, nämlich
das Schambein, das Leistenband und die Gefäßhülle, nur ungern dem
Drucke des Bruchinhaltes nachgeben, während der Leistencanal in zahl-
reichen Beobachtungen bereits für 2 bis 4 Finger durchgängig gefunden
wurde. Deshalb kann man einen Schenkelbruch im ganzen und großen
mittelst eines gut construierten Schenkelbruchbandes im ünterleibe zurück-
halten, während der Leistenbruch, sobald er nur eine gewisse Größe erreicht
hat, große Pelotten erfordert und auch mit den letzteren nicht verlässlich
reponiert erhalten werden kann. Außerdem sind Schenkelbrüche bei Kindern
und Halberwachsenen eine ziemliche Ausnahme, während angeborene
Leistenbrüche und Bruchsäcke eine ganz gewöhnliche Erscheinung sind,
so dass das betroffene Individuum schon lange, bevor es zu einer an-
strengenden Arbeit angehalten wird, an einem durch eine Operation leicht
zu beseitigenden Defecte leidet. Wir zählen daher unter den radicalen
Operationen der Leistenbrüche verhältnismäßig eine große Zahl von Kindern
und jungen Leuten, während diese Classe bei Schenkelbrüchen gar nicht
vertreten ist. Schon in früheren Zeiten, als es sich nur um die Ver-
theilung von Bruchbändern handelte, meldeten sich in den Kranken-
anstalten bei weitem weniger Individuen, welche mit Schenkelbrüchen
behaftet waren, als solche, welche mit freien Leistenbrüchen Hilfe suchten,
welche Erfahrung sich auch gegenüber der radicalen Operation wiederholt.
Die radicale Operation des Schenkelbruches ist demnach heutzutage
weniger entwickelt, als jene des Leistenbruches, schon deshalb, weil
weniger Gelegenheit zur Übung dieser Operation vorhanden ist und weil
viele Schenkelbrüche von gewöhnlicher Ausdehnung auch bei einfacherer
Behandlung definitiv geheilt werden. Dass bei der geringen Zahl der
Operationen von Schenkelbrüchen auch die Schamhaftigkeit des von diesem
Defecte am öftesten betroffenen Geschlechtes eine große Rolle spielt, indem
die weiblichen Kranken ohne äußerste Noth (Entzündung, Incarceration)
beim Arzte oder in den Krankenanstalten nicht Hilfe suchen, wurde schon
anderwärts auseinandergesetzt.

Die radicale Behandlung der halbwegs umfänglichen Schenkelbrüche
ist aus dem Grunde schwieriger als jene des Leistenbruches, weil die
Nachbarorgane einer ausgiebigeren Benützung derselben behufs Verdeckung
des Schenkelcanals wenig zugänglich sind. Es ist dies hauptsächlich
die Nachbarschaft der Schenkel vene, welche das Heranziehen der äußeren
Partie verbietet, wenn man sich nicht Blutungsgefahren aussetzen will.
Es ist weiter der angrenzende, horizontale Ast des Schambeines, welcher
die Verschiebung eines Randes des Schenkelcanals unmöglich macht, so
dass man aus diesen Gründen häufiger als beim Leistenbruche zu
einer plastischen Deckung der Schenkelcanalöffnung zu greifen ge-
zwungen ist.

252

Über die radicale Cur des Schenkelbruches.

Auch bei den Schenkelbrüchen hat man verschiedene Operations-
methoden angegeben, deren einzelne den Zweck haben, ein normales Aus-
sehen der Schenkelcanalwege herbeizuführen, wobei man sich der genaueren
Anatomie der Schenkelbruchregion erinnern muss. Wir haben bereits aus-
einandergesetzt, dass die Lacuna vasorum gegen die Bauchhöhle hin offen
ist, dass das subperitoneale Zellgewebe und das Peritoneum über den von
den großen Schenkelgefäßen freigelassenen Raum glatt hinstreichen. Die
Fortsetzung der Lacuna vasorum unter dem Poupart'schen Bande ist eine
aponeurotische Hülle, welche die Fascia lata mit ihren Blättern rings
um die Schenkelgefäße bildet. Diese Gefäßhülle besteht aus drei Theilen,
und zwar: 1. Aus dem hinteren äußeren Blatte oder der Fascia lata iliaca,
welche vom Arcus crur. neben dem Ileopsoas nach innen und rückwärts
verläuft und sich an das Ligamentum ileopectineum anheftet; 2. aus dem
hinteren inneren Blatte oder der Fascia lata pect., welche, von der Scham-
fuge und der Spina pubica ausgehend, am Schambeinkamme sich befestigt,
bis zum Tuberculum ileopectineum den Musculus pectineus bedeckt und
sich je nach der Ausdehnung der Eminentia ileopectinea bis zum unteren
Theile des Hüftgelenkes herab erstreckt und mit dem inneren Rande
der Fascia lata iliaca zusammenfließt, wodurch eine Furche entsteht,
über welche sich 3. ein drittes Blatt legt, nämlich die Lamina superficialis
fascise iliacse, welche sich oben am Arcus femoralis, und zwar nach
innen bis zur Spina pubica befestigt, hier zur Fascia pectinea umbiegt,
nach außen aber zu jenem Punkte, wo die Fascia iliaca beginnt. An
der inneren Seite ist die Begrenzung dieses oberflächlichen Blattes schief
bogenförmig von der Spina pubica nach außen unten zur Einmündung der
Vena saphena major in die Schenkelvene gerichtet und erhält die erstere
hiedurch eine besondere Hülle. Im ganzen wird durch die beschriebei^en
drei Blätter ein trichterförmiger Raum gebildet, welcher dort, wo das vordere
Blatt an die Fascia pectinea angeheftet ist, von zahlreichen Defecten durch-
brochen ist. Dieser trichterförmige oder pyramidenförmige Raum hat eine
obere Basis, welche von der Lacuna vasorum gebildet wird, und eine
Spitze, welche peripherwärts gerichtet ist und an der Einmündung der
Saphena in die Schenkelvene liegt. Die Basis ist begrenzt vorne vom
Ligam. Pouparti, und zwar vom Beginn des Ligam. ileopectineum bis zur
Spina pubica, außen bildet das Ligamentum ileopectineum die Grenze,
rückwärts und innen die Aponeurosis pectinea, welche von der Spina pubica
zur Eminentia ileopectinea reicht. Von dieser Begrenzung gehen dann die ge-
nannten drei fascialen Blätter nach peripherwärts convergierend aus und bilden
die aponeurotische Hülle der Schenkelgefäße. Die letzteren verlaufen durch
dieselbe so, dass die Arteria nach außen, die Vena nach innen liegt. Durch
den nach außen von der Lacuna vasorum gelegenen und als Lacuna
musculorum bezeichneten Raum tritt gewöhnlich keine Hernie nach außen,

über die radicale Cur des Schenkelbruches.

253

weil derselbe gegen die Bauchhöhle durch die Fascia iliaca, welche den
Musculus ileopsoas begleitet, verdeckt ist. Die Schenkelhernien liegen in
dem erwähnten fascialen Trichter und werden eigentlich nur behufs Analogie
zwischen denselben nnd den Leistenhernien in innere und äußere unter-
schieden, von denen die letzteren vor den Schenkelgefäßen gelegen sind
und auch als Gefäßscheidenhernien (Herniae intravaginales) bezeichnet
werden; diese Hernien liegen hinter jener vorderen aponeurotischen Schichte
und erreichen daher nie das subcutane Zellgewebe, sondern breiten sich
intrafascial durch Ausdehnung dieses fascialen Blattes aus. Die innere, und
zwar gewöhnliche femorale Hernie verläuft durch die innere Partie des
genannten Trichters, und zwar dort, wo die Lymphgefäße liegen. Auch
diese Hernie legt sich manchmal vor die femoralen Gefäße, ohne jedoch
für gewöhnlich von einem continuierlichen Fascienblatte bedeckt zu sein.
Nachdem die Schenkelhernie die Hälfte der inneren Partie des erwähnten
Raumes durchmessen hat, wird sie an seiner Mündung aufgehalten und
gegen die innere Wand dieses Raumes, welche gleichzeitig die dünnste ist,
abgelenkt und nun lagert sich die Hernie in die Fossa ovalis, und zwar
im subcutanen Zellgewebe. Wenn wir eine freie Schenkelhernie mit irgend
einer erstarrenden Masse injicieren und untersuchen, so finden wir ge-
wöhnlich, dass die engste Stelle ihres Durchtrittes schief gerichtet ist
von der Spina pubica (Crista pectinea, von dem inneren Ende des Fallopischen
Bandes) zur Plica falciformis und Aponeurosis pectinea. Die Gestalt dieses
Durchtrittes ist oval und der geringste Durchmesser verläuft von vorne
und außen nach innen und rückwärts. Incarceration der Schenkelhernie
wird meistens an dieser Stelle vorgefunden, wodurch die alte Erfahrung
immer wieder bestätigt wird, dass bei der Incarceration die Schenkelgefäße
in keiner Weise comprimiert werden und dass zur Behebung der Ein-
klemmung eine Incision des Randes der Plica falciformis oder des Ligamentum
Gimbernati meist vollständig genügt.

Mit Rücksicht auf diese anatomischen Details wurden auch die
radicalen Operationen der Schenkelhernien ersonnen, obgleich sich die
Chirurgen längere Zeit hindurch mit der einfachen Unterbindung oder Naht
des Bruchhalses nach vorhergehender Drehung desselben oder ohne dieselbe
begnügten. Manche waren der Meinung, dass, was den Verschluss der
Bruchpforte anbelangt, eine vollständige Naht, ja sogar ihre Verengerung
unmöglich ist. Andere legten wieder einer solchen keine Bedeutung bei,
und die dritten glaubten sogar, dass die Sutur der Bruchpforte unvortheilhaft
sei, da sie eine überflüssige Spannung des Gewebes und Gangrän desselben
verursache. Daher datieren die Versuche, bei umfänglicheren Schenkelhernien
eine Sutur der Bruchpforte auszuführen, erst aus den jüngsten Tagen. Die
einen (Bottini 1891) vernähten die innere Ölfnung des Schenkelcanals
durch verticale Sutur, so dass sie ungefähr das Ligamentum Gimbernati

254

über die radicale Cur des Schenkelbruches.

mit dem Ligam. Cooperi vereinigten, andere wieder durch schiefe Nähte,
indem (Guarneri 1891) sie das Ligamentum Gimbernati mit dem Ligam.
Ponparti vereinten, beide freilich, nachdem sie den Bruchsack unterbunden,
die periphere Partie exstirpiert und den Stumpf in die Bauchhöhle reponiert
hatten. Fabricius (im Jahre 1894) beginnt mit der Beseitigung des Fettes
und der Lymphdrüsen aus dem Schenkelcanale. Hierauf verschiebt er die
Gefäße bis hinter das Tuberc. ileopectineum und vernäht das innere Drittel
des Ligam. Pouparti, welches er an seinem inneren Ende abgelöst hatte,
nach rückwärts mit der Fascia pectinea und mit dem Periost des Ramus
horizontal, ossis pub. Billroth (1892) hat schon früher das innere Drittel
des Ligam. Pouparti mit der tiefen Adductorenfascie oder mit der inneren
Gefäßwand vernäht, und zwar mittelst Seidennähten, Czerny mittelst Catgut,
Schede (1893) mittelst Drahtnähten. Lauenstein hat, in Nachahmung der
M a c E w e n 'sehen Operationsmethode der Leistenhernien, den Bruchsackstumpf
in einen Tampon durchgenäht, hinter den Schenkelring reponiert und das
Ligam. Gimbernati mit dem inneren Rande der Fossa ovalis, demnach mit
der Plica falciformis vereinigt. Eine andere Gruppe von Operateuren hat
gemeint, dass durch Abknickung des unterbundenen Bruchsackes in eine
neue Richtung (daher Verlagerungsmethode) einer Recidive des Bruches
vorgebeugt wird. Daher verfährt Ruggi zuerst so, dass er den Bruchsack
auspräpariert, den Inhalt reponiert, dann führt er eine Incision oberhalb
des Poupart'schen Bandes und schneidet nach Verschieben des Funiculus
spermaticus oder des Ligam. rotundum in der gleichen Richtung die Fascia
transversa ein. Durch diese Lücke zieht er den isolierten Bruchsack vor,
unterbindet denselben und reseciert ihn, den Stumpf in der Wunde fixierend.
Den unteren Rand des Ligam. Pouparti vernäht er mit der Fascia Cooperi
und vernäht die Incision oberhalb des Leistenbandes. In ähnlicher Weise
verfährt Kocher, welcher den Zweck verfolgt, dass nach der Operation
das Peritoneum über die innere Canalmündung glatt verlaufe und keine
zur Wiederbildung der Hernien disponierenden Grübchen bilde. Daher macht
er ober dem Poupart'schen Bande eine kleine Öffnung, führt hier eine
Zange hinter das Leistenband, fasst den zusammengedrehten Bruchsack an
der Spitze und zieht ihn durch die gemachte Öffnung vor, legt ihn über
das Poupart'sche Band nach abwärts und fasst ihn in jene circuläre Naht,
welche das Poupart'sche Band mit der Fascia pectinea vereinigt. Der über-
schüssige Theil des Bruchsackes wird eventuell abgetragen.

Berger sticht zwei Nadeln, welche an die Enden der Bruchsackligatur
aufgefädelt wurden, durch den Schenkelcanal und die vordere Bauchwand in
das subcutane Zellgewebe durch und bindet sie hier zusammen. Den Schenkel-
ring vereinigt er wie Kocher. 0 'H a r a warnt vor dem Vernähen des
Bruchsackstumpfes mit den Bruchpfortenpfeilern, Gras er vor dem Einnähen
desselben in die Bruchpforte selbst.

über die radicale Cur des Schenkelbruches.

255

Endlich wurden auch plastische Operationen in Anwendung gebracht,
so vor allem von Trendelenburg. Derselbe geht folgendermaßen vor:
Nach ausgeführter Naht des Bruchsackhalses mit Catgut wird der isolierte
Bruchsack in toto hinter die vordere Bauchwand reponiert und daselbst
mit einigen Nähten in der Bauchwand fixiert. Nun werden von einem
schrägen Schnitte, welcher vom Tuberc. pubic. der gesunden Seite 'quer
über die Symphyse zur Spina ant. inf. der kranken Seite verläuft, theilweise
die oberflächlichen Fasern der geraden Bauchmuskeln, des Gracilis und des
Adductor magnus durchtrennt. Nun wird, auf der gesunden Seite beginnend,
mit dem Meißel ein einige Millimeter dicker chondrostaler Lappen aus der
vorderen Fläche der Symphyse auspräpariert, nach der Hernienseite hinüber
gelegt und unter das Ligamentum Pouparti darunter geschoben, so dass
seine blutende Fläche nach vorne schaut und die Knickungsstelle in der
Gegend des Tuberc. pubicum liegt. Die von Hackenbruch (1894) ge-
meldeten Resultate dieser Methode sind durchaus nicht verführerisch; denn
von 5 operierten Fällen wurde in 3 Heilung erzielt. Einmal entstand nach
21/2 Jahren eine Eecidive und in einem Falle eine Leistenhernie auf der
operierten Seite. Kraske hat (1893) ebenfalls einen periostalen Lappen
zur Verlegung der Bruchpforte benützt. Salz er einen Lappen aus der
Pascia pectinea mit oberer Basis, welcher also nach aufwärts geschlagen
und an das innere Drittel des Leistenbandes angenäht wurde. Schwartz
und Watson-Cheyne implantierten gestielte Lappen aus dem Adductor
medius (respective pectineus) in die Öffnung des Leistencanals. Auch
Bassini gibt eine Methode an, welche auch beim Schenkelringe die
normale Gestaltung der Bruchgegend herbeiführen soll. Er führt seine
Operation in der Rückenlage bei erhöhtem Becken folgendermaßen aus:

Den Schnitt führt Bassini so, dass er unmittelbar an und mit dem
Ligam. Pouparti parallel liegt und dass seine Mitte der Mitte der Schwellung,
welche durch den Bruch verursacht wird, entspricht. Dann trennt er die
tieferen Schichten des subcutanen Zellgewebes; die äußere Oberfläche des
Bruchsackes und der Fascia lata peripher vom Bruche wird entblößt, die
Gefäße werden unterbunden und dann wird der Grund und der Hals des
Bruchsackes über den Arcus crur. hinaus isoliert, bis sich derselbe auch
von der Aponeurosis pectin. und von der Plica falciform. ablösen lässt.
Diese Ablösung ist an der Außenseite, welche der inneren Peripherie der
bindegewebigen Gefäßscheide entspricht, verhältnismäßig am schwierigsten.
Dann wird der Bruchsack eröffnet und nach Lösung der Verwachsungen
oder der Einklemmung, wenn eine solche vorhanden ist, wird der Bruch-
inhalt in die Bauchhöhle reponiert, sodann der Grund des Bruchsackes
emporgehoben und der Hals zusammengedreht, bis man ihn mit einer
starken Pincette fassen und unterbinden kann. Wenn der Stiel umfänglicher
ist, dann wird peripher von dieser gemeinschaftlichen Ligatur noch eine

256

Über die radicale Cur des Schenkelbruches.

zweite Reihe von Unterbindungen angebracht. Der Bruchsack wird periplier
von denselben abgetragen und der Stumpf hinter die Mündung des trichter-
förmigen Schenkeldurchlasses reponiert. Jetzt wird der Schenkelcanal zu-
gänglich und es kann die dritte Abtheilung der Operation beginnen, welche
den Zweck hat, das innere Ende des Arcus crur. mit dem aponeurotischen
Überzuge der Crista pect, und die Plica falciformis mit der Fascia lata
pectinea zu vereinigen. Die Naht wird so ausgeführt, dass mittelst einer
gekrümmten Nadel von mittlerer Größe und eines starken Fadens drei Nähte
angelegt werden, welche einerseits den hinteren und unteren Rand des
Arcus cruralis, anderseits die Aponeurosis pect, in der Höhe der Crista
pectinea betreffen. Die Naht beginnt knapp an der Spina pubica und wird
zuerst durch das Fallopische Band hin durchgeführt, bei Frauen bis zum
runden Gebärmutterbande, bei Männern bis zum Samenstrange. Diese
Gebilde werden mittelst eines Häkchens nach aufwärts und rückwärts
verschoben, damit die Aponeurosis pectinea in gehöriger Höhe durchbohrt
werden kann. In derselben Weise werden auch die anderen zwei Nähte
nach außen davon angelegt in einer Entfernung von Y2 '^'''^j so dass die
dritte Naht ungefähr 1 cm weit von der Vena femoralis zu liegen kommt.
Diese Nähte werden nicht sofort geschlossen, sondern es werden noch
andere angelegt, welche die Plica falciformis und die entsprechende Partie
der Fascia pectinea betreffen, so dass der untere Ausläufer der Plica
falciformis durch 3 — 4 Nähte über die Mündung der Vena saphena major
gehoben werden soll. (Siehe Fig. 66 und 67.) Dann werden erst die Nähte
geknüpft, und zwar zuerst jene bei der Spina pubica, wodurch der Arcus
crur. etwas nach rückwärts gezogen wird. Nach Schließung aller Nähte wird
die aponeurotische Öffnung des trichterförmigen Raumes vereinigt, dessen
vordere Wand gespannt ist, land endlich wird auch die subcutane Öffnung
dieses Trichters zusammengeschnürt. Endlich wird auch die Haut genäht,
worauf ein Trockenverband angelegt wird, welcher nach 8 — 10 Tagen ge-
wechselt wird, wo die Wunde schon geheilt ist. Nach den Erfahrungen
Bassini's, welcher 54 Operationen, und zwar bei 40 Frauen und bei
11 Männern, deren Alter zwischen 17 und 70 Jahren schwankte, vorge-
nommen hatte, heilten alle Fälle und wurde die Dauer der Heilung bei
41 Fällen 2 — 9 Jahre nach der Operation constatiert.

Wenn wir uns das Aussehen der Pyramide, durch welche der
Schenkelbruch nach abwärts sinkt, vorstellen, so ist es klar, dass nach
einer Naht, welche die Plica falciformis zur Fascia pectinea empor- oder
das Poupart'sche Band zur Plica falciformis herabzieht, ein insofern
ungenügender Eingriff ist, als über der genähten Stelle zwischen dieser
und dem Schenkelringe ein Raum übrig bleibt, in welchen sich sehr leicht
irgend eine Einstülpung hineinlegen kann, wodurch eigentlich die Hernie
bereits wieder erneuert ist. Besteht ein solcher Raum, dann ist eine noch

über die radicale Cur des Schenkelbruches.

257

so sorgfältige Versorgung des Peritoneums nicht verlässlich genug, weil
ihm eine feste Stütze fehlt, daher würde man a priori bei einer Radicalcur
der Hernien für nothwendig halten, dass durch eine hohe Unterbindung
des Bruchsackes oder dessen Torsion die Bildung eines Grübchens vermieden
wird. Ferner dass durch eine Naht nach Fabricius und Bassini, welche senk-
recht verläuft, das innere Drittel des leicht angeschnittenen Poupart'schen
Bandes zur Fascia Cooperi über dem Schambeine herabgezogen, demnach
nicht nur nach abwärts, sondern auch nach rückwärts gewissermaßen

Radicaloperation der Hernia cruralis nach B;assini.

(Nach Langenbeck's „Archiv für klin. Chirurgie.")

Fig. 66. Fig. 67.

Die Naht der Plica falciform. an die Naht der Plica falciform. an die

Fase, pect., vor dem Knüpfen. Fase, pect., geknüpft.

eingestülpt wird. Das Einschneiden des Bandes erleichtert die Anlegung
der Nähte. Diese künstlich neugebildete Scheidewand ist umso fester, wenn
die Gefäße temporär nach außen verlegt werden und die Scheidewand
hinter sie angenäht wird, worauf die großen Gefäße wieder an ihre normale
Stelle zurückgebracht werden. Hiezu ist wieder nothwendig, dass die
Gefäßscheide von der Fascia pectinea abgelöst werde, was vorsichtig ge-
schehen muss, wenn es ohne Verletzung der Vena femoralis ablaufen soll.
Zu den Nähten kann mit Vortheil Draht benützt werden, ausgenommen
zu jenen, die hinter den Gefäßen angebracht sind. Ist dies geschehen, dann
folgt erst die Naht, welche die Plica falciformis oder den Rand der gemein-
schaftlichen Gefäßscheide mit der Fascia pectinea und zwar bis zu jener

M a y dl, Specielle Chirurgie. I. 17

258

über die radicale Cur der Nabel- und Ventralhernien.

Stelle vereinigt, wo die Vena saphena in die Vena femoralis einmündet.
Sodann wird die Wunde geschlossen. Bei günstigem Verlaufe heilt die Wunde
in 8 — 10 Tagen. Die Kranken werden anfangs nur zur leichteren Arbeit
verwendet, ohne dass sie ein Bruchband tragen müssten. In letzter Zeit
kommt ein Wundverband häufiger in Anwendung, welcher im Auftragen
von Jodoformcollodium auf die Wunde besteht und welcher gewöhnlich
jene 10 Tage, welche die Wunde bis zur vollständigen Heilung nothwendig
hat, aushält. Brüchige Collodiumschichten werden durch Auftragen neuer
ausgebessert. Lucas-Championniere hat unter 275 Hernien überhaupt
nur 17 femorale operiert und nur 1 Recidiv erlebt. Ebenso B a s s i n i
1 Recidiv unter 34 Operationen dieser Bruchart. Es scheint demnach, dass
operierte femorale Hernien überhaupt nicht besonders zum Recidiv neigen,
welcher Umstand natürlicherweise bei Beurtheilung der Leistungsfähigkeit
einer Methode bedeutend in die Wagschale fällt.

über die radicale Cur der Nabel- und Ventralhernien.

über die Behandlung des angeborenen Nabelbruches.

Wir unterscheiden eigentlich zwei Abarten der angeborenen Nabelhernien,
und zwar: 1. die embryonale Abart, wobei der Terminus „Nabelbruch"
eigentlich insofern unrichtig ist, als die Eingeweide nie in der Bauchhöhle
gelagert waren, also nicht nach außen gedrungen sein konnten, sondern
sich wegen mangelhafter Entwickelung der vorderen Bauchwand außerhalb
der Bauchhöhle entwickelten und daselbst liegen geblieben sind; und
2. eine fötale Abart, welche nach Beendigung der Entwickelung der vor-
deren Bauchwand entsteht und zwar durch Dehnung der Nabelnarbe. Der
Ausspruch Alb in 's: „Hernia umbilicalis congenita inmedicabilis", und
Ruysch's: „Hunc affectum ssepius a me visum nunquam curatum memini"
betreffen die erstere Abart der congenitalen Nabelhernie, und es unterliegt
gar keinem Zweifel, dass vor Einführung der antiseptischen Wundbehandlung
die Therapie dieser Bruchart zu den schwierigsten Aufgaben gehörte und
dass der letale Ausgang eine regelmäßige Erscheinung war. Dieses Ver-
hältnis änderte sich wesentlich unter dem Schutze der Antisepsis in dem
Sinne, dass mit der Entwickelung der laparotomischen Praxis einzelne
Operateure es wagten, die Bauchhöhle auch bei neugeborenen Kindern zu
öffnen. Den ersten Versuch dieser Art unternahm (1882) Lindfors. Die
zwei nächsten Fälle operierten B r e i s k y und Fleischmann in Prag und
Felsenreich in Wien in demselben und folgenden Jahre. Trotz des
zarten Alters der derartig Operierten, welche wir als besonders empfindlich

über die radicale Cur der Nabel- und Ventralliernien. 259

gegen ausgedehntere Eingriffe, Blutverlust. Narkose und ähnliches halten
würden, war der Erfolg der ausgeführten Operationen besonders in der
letzten Zeit überaus befriedigend. Unter 44 Fällen, welche seit 1882 ver-
öffentlicht wurden, starben unter den ersten 22 Fällen 9, hievon wurden
18 operiert und 4 expectativ niit Hilfe von Pflaster oder Schutzverband be-
handelt. Die Todesfälle betrafen 6 operierte und 3 expectativ behandelte
Kinder. Daraus geht zur Genüge hervor, wie groß die Mortalität dieser
Bruchart auch bei expectativer Behandlung ist, denn nur ein mit einem Schutz-
verband behandelter Fall (F 1 e i s c h m a n n) ist geheilt. Von den zweiten
22 Fällen starben 3. und zwar 2 nach der Operation und 1 unter Schutz-
verband-Behandlung. Unter allen 22 Fällen wurden überhaupt nur 3 Fälle
ohne Operation behandelt, von denen also 2 heilten, während alle übrigen
einer Operation unterzogen wurden, so dass von den 19 (operierten) Fällen
bloß 2 unterlegen sind. Von den bis zum Jahre 1882 veröffentlichten
Fällen wurden von Lindfors 33 gesammelt. Hievon wurden 9 operiert
und es starb keiner davon. Die übrigen 24 Fälle wurden insgesammt mit
einem compressiven oder Schutzverbande behandelt und der Erfolg war
ebenso glänzend, denn in keinem dieser Fälle ist der Tod eingetreten.
Ar^f die spontane Ausheilung kann man bei dieser Bruchart kaum rechnen,
denn im Jahre 1852 wurden 26 Fälle gesammelt, von denen kein einziger
mittelst expectativer Behandlung geheilt wurde, doch waren die Erfolge
der nicht operativen Therapie zu jener Zeit jedenfalls besser, als damals
ein operativer Eingriff hätte gewähren können.

Wenn wir nun zusehen, welche operativen Eingriffe auch in der
vorantiseptischen Zeit vorgenommen wurden, so müssen wir gestehen,
dass eigentlich den ersten Versuch in dieser Richtung im Jahre 1848
Berard unternommen hat, welcher den Bruch eröffnete, reponierte und
die Bruchpforte vernähte. Diese Operation wurde bis zum Jahre 1881 bloß
dreimal in derselben Weise ausgeführt, oder sie gelang mindestens nur
dreimal. In 9 Fällen wurde aber die subcutane Ligatur angewendet,
natürlich nach Reposition des Bruches, und zwar mit günstigem Erfolge.
In 21 Fällen wurde mittelst einer Vorrichtung oder eines Schutzverbandes
Heilung erzielt. Beide diese Statistiken sind freilich dem Einwände zu-
gänglich, dass höchstwahrscheinlich nicht alle operierten Fälle veröffent-
licht wurden, insbesondere nicht jene, welche ungünstig endeten, und ferner
dass die sich selbst überlassenen, über Städte und Länder zerstreuten Fälle
bei schlechtem Verlaufe höchstwahrscheinlich nicht der Veröffentlichung
wert gehalten worden sind.

Der Bruchinhalt der operierten Brüche wurde in 10 Fällen
wenigstens theilweise angewachsen vorgefunden, und es war nothwendig,
denselben früher zu lösen, bevor man zur Reposition desselben schreiten
konnte. In " 7 Fällen constatierte man im Bruche die Leber, welche nach

17*

260

über die radicale Cur der Nabel- und Ventralhernien.

Incision der Bauch wand in der Mittellinie trotz der Verwachsungen mit
den Hüllen in die Bauchhöhle zurückgeschoben werden konnte. Im Falle
von Benedikt war der Bruchinhalt von der Milz, im Falle von Landerer
vom Magen gebildet. (Siehe diesbezüglich auch unsere Fälle in der ana-
tomischen Abhandlung der Brüche.) In 4 Fällen wurde eine beginnende
Peritonitis constatiert; in 2 von denselben hemmte die Operation den
weiteren Fortschritt derselben.

Von den verschiedenen Operationsmethoden sind vor allem folgende
zu nennen: 1. die subcutane Ligatur des Bruchstieles, durch welche, wie-
wohl sie auf den ersten Anblick nicht besonders verlässlich erscheint,
Breuss unter 3 Fällen zweimal einen günstigen Erfolg erzielte. Nach einer
Desinfection mit Lysol reponiert Breuss den Bruchinhalt und comprimiert
sodann mittelst einer flachen Pincette den Bruchstiel, nachdem er sich früher
überzeugt hatte, dass nicht der geringste Theil des Bruchinhaltes darin
enthalten ist. Hiebei werden die Ränder der Bruchpforte soviel als möglich
genähert. Der Bruchsack wird sodann eröffnet, und wenn die Reposition
vollständig war, werden unter der Pincette Nähte hindurchgeführt. Mittelst
eines Fadens wird nämlich der Stiel unter der Pincette in querer Richtung
in einer Entfernung von ungefähr 1 cm durchstochen. Die Fadenschlingen,
welche sich zwischen je zwei Einstichen befinden, werden durchschnitten
und hiedurch der Faden in 3 Theile zerlegt, worauf dieselben geknüpft
werden. Dann wird die Pincette beseitigt und ein antiseptischer Ver-
band angelegt. Breuss selbst bezeichnet jene Fälle, wo die Haut-
manschette nicht hoch genug auf den Bruch übergreift, als nicht für diese
Methode geeignet und fordert, dass durch die Pincette die normale Bauch-
haut, nicht aber nur die Hülle der Nabelschnurhernie gefasst werde. Die
ganze Methode von Breuss ist noch von der Furcht vor der Eröffnung
der Bauchhöhle durchweht, sodann von der Angst, dass zwischen die
Branchen der Pincette nicht irgend ein Baucheingeweide gefasst werde,
wie es ihm einmal mit dem Meckel'schen Diverticulum passierte. Diese
Methode kann auch nicht angewendet werden, wenn sich in dem Bruche
ein Eingeweide ohne Mesenterium, zum Beispiel der Blinddarm befindet.
Sonst können wir in der Methode keine besonderen Vorzüge wahrnehmen,
denn in unseren Tagen kann ja doch nicht als führendes Princip
einer Operation die Abneigung, die Bauchhöhle zu eröffnen, anerkannt
werden. Dagegen kann diese Methode vorzügliche Dienste leisten, wenn
wir in besonderen Verhältnissen gezwungen sind, ohne unseren gewöhn-
lichen hinreichenden operativen Comfort-und ohne hinreichende Assistenz
einen Eingriff zu unternehmen.

Aus demselben Grunde muss man die „extraperitoneale" Methode
Ohls hausen 's verwerfen, welche die innere Hülle der Hernie spart,
dagegen die äußere und die Wharton'schen Sülze durchschneidet. Nachdem

über die radicale Cur der Nabel- und Ventralhemien.

261

nämlich diese äußeren zwei Schichten durchgetrennt worden sind, wird das
innere Blatt mittelst einiger Nähte in Falten gelegt, die Hautränder ange-
frischt und im blutenden Zustande vereinigt. Außerdem dass die Beseitigung
. der Wharton'schen Sülze überhaupt recht schwierig ist, geht überdies nach
einer solchen Operation die Heilung bloß in der Haut vor sich, betrifft aber
nicht die muskulären und aponeurotischen Schichten. Freilich bleibt nichts
anderes übrig, als zu dieser Methode zu greifen, wenn die Bruchöffnung
sehr umfänglich ist und wenn nach Reposition des Inhaltes und der Vernähung
des Bauchfelles es noch möglich erscheint, die fibrösen Ränder zu nähern.
In einem solchen Falle könnten wir die Haut auf beiden Seiten des Bruches
unterminieren, hiedurch verschieblich machen und sie vor dem Bruche
vereinigen, welcher natürlich möglichst reponiert werden müsste. Im übrigen
würden wir empfehlen, einen jeden solchen congenitalen Bruch, sobald es
nur angeht, mittelst unserer, bei dem Nabelbruche der Erwachsenen
erwähnten Methode zu behandeln. Bei einer jeden radicalen Operation
des Nabelbruches müssten wir also zuerst die äußere amniotische Hülle
spalten und darnach die Wharton'schen Sülze beseitigen und endlich die
innere Hülle eröffnen, wobei wir es sorgfältig vermeiden würden, die ange-
wachsenen Eingeweide, zum Beispiel Blinddarm oder Leber anzuschneiden.
Gibt es solche angewachsenen Organe im Bruche, dann umschneiden wir
dieselben und reponieren sie nach sorgfältiger Blutstilking, sind es jedoch
rieugebildete Adhäsionen, dann lösen wir sie mittelst eines stumpfen
Instrumentes. Behufs Reposition des Blinddarmes, der Leber ist es manchmal,
wie erwähnt, nothwendig, die Incision nach auf- oder abwärts in die
normale Bauchwand zu verlängern. Wenn der ganze Bruchinhalt reponiert
ist, dann vereinigen wir zuerst mittelst fortlaufender Naht das Bauchfell,
sodann die Ränder der Aponeurose, verstärken die letztere Naht durch
Annäherung der Hüllen der Musculi recti, oder eröffnen die Muskelscheide
der letzteren im Bereiche der Incision und vereinigen zuerst die ent-
sprechenden inneren Ränder des muskulösen Scheidenschlitzes, in der
nächsten Schichte vernähen wir dagegen die Muskeln, indem wir in dieselbe
Naht, damit sie nicht ausreißt, auch die entsprechenden äußeren Ränder
des Schlitzes fassen. Am Schlüsse vereinigen wir die Haut und legen einen
antiseptischen Verband an. Das Kind kann gleich nach der Operation der
Amme anvertraut werden und soll seine Ernährung recht reichlich sein.
Bei dieser Operation ist nicht zu leugnen, dass die Lösung der auf die
innere Oberfläche des Bruchsackes implantierten Baucheingeweide zu den
schwierigsten Partien der Operation gehört, und man kann sich sogar
vorstellen, dass in einzelnen Fällen eine vollständige Reposition, zum
Beispiel der Leber, ein Ding der Unmöglichkeit ist. In einem solchen
Falle ist es nun nothwendig, außen verbleibende Theile des Leberlappens
möglichst genau mit der inneren Hülle des Bruches zusammenzunähen,

262

Über die radicale Cur der Nabel- und Ventralhernien.

wobei die Nähte hauptsächlich an der Glisson'schen Kapsel ihren Halt
finden müssen, wora^^f dann der vorgelagerte Theil der Leber mittelst
des Thermokauters abgetragen werden muss. Die neugeborenen Kinder
vertragen die Narkose ziemlich gut und es wurden, wie z. B. im
Falle von Fenomenof, auch Kinder 1 Stunde nach der Geburt bereits
narkotisiert und operiert. Eine Narkose ist nahezu unumgänglich noth-
wendig aus dem Grunde, weil es rathsam erscheint, während der Operation
alles Geschrei und Weinen zu vermeiden, damit keine Verlagerung neuer
Baucheingeweide eintrete. Nach den gemachten Erfahrungen ist es auch
sonst empfehlenswert, die Operation gleich nach der Geburt auszuführen,
besonders dann, wenn selbst geringe Veränderungen der Bruchhüllen auf
eine beginnende Gangrän oder Ulcerationen derselben hinweisen. Doch muss
erwähnt werden, dass man durch Bedeckung des Bruches mit einer Schichte
Borvaselin und einem Schutzverbande ziemlich lange einer Vertrocknung
und einem Zerfall der Hüllen vorbeugen kann, wodurch wir uns günstigere
Bedingungen für die Operation schaffen können. Wenn es vorkommt, dass
die Bruchhüllen während der Geburt platzen, dann ist es natürlich sofort
nothwendig, einzugreifen. Irgend welche Einwände gegen die Operation be-
stehen nicht, sobald das Kind genügend ausgetragen ist. Dass gewisse
andere Missbildungen, z. B. Atresia ani et recti, den Erfolg einer Operation
in Frage stellen, ist selbstverständlich, während andere, z. B. Spina bifida,
Hasenscharte. Fußmissbildungen. Missbildung der Harnblase, uns von dem
erwähnten Eingriffe nicht abwendig machen sollten. Dass sich die Chirurgen
und die Gynäkologen nach diesen Grundsätzen bisher auch gerichtet haben,
davon gibt der Umstand Zeugnis, dass in 17 Fällen die Operation in den
ersten 24 Stunden unternommen wurde. In 8 Fällen hievon war es noth-
wendig, die Öffnung in der vorderen Bauchwand zu erweitern, damit man
den Bruchinhalt reponieren könne. Barth musste zwei kleine Darm-
perforationen zunähen, ein Darmdiverticulum abtragen und einen Anus
praeternaturalis anlegen, welchem complicierten Eingriffe das Kind unterlag.
Auch Gluck schnitt ein Meckel'sches Diverticulum aus, Harries ein
Körperchen, welches er für eine Appendix vermiformis hielt. Bei der
Operation vermeiden wir die Anwendung giftiger Lösungen, demnach
Sublimat- und Carbolsolutionen, und ersetzen dieselben entweder durch
sterilisiertes Wasser oder Salicylsäure (1 : 300), oder Borsäure (35 : 1000),
oder selbst auch physiologische Kochsalzlösung (6 : 1000). Vor der Operation
hüllen wir das Kind ganz in Watte ein, nach der Operation sollte es
eigentlich in einen Brutkasten gelegt werden, in welchem die Temperatur
auf ungefähr 32° erhalten werden sollte. Die Operation Condamin's
(Omphalektomie), die Ausschneidung des Nabelringes sammt Umgebung,
sollte man verwerfen, weil dieselbe den Spalt der Bauchwand nur ver-
größert.

über die radicale Cur der Nabel- und Ventralhernien.

263

Was den Nabelbruch bei älteren Kindern betrifft, so gilt derselbe
für spontan heilbar, indem durch die fortschreitende Schrumpfung des Nabel-
ringes die Möglichkeit des Vorfalles immer mehr verringert wird. Manche
Beobachter glauben, dass dieser Erfolg auch dadurch unterstützt wird,
dass das Kind aufrecht zu gehen beginnt und dass sich die Bauchhöhle
immer mehr vergrößert. Gleichlautend aber geben alle Beobachter zu, dass
es recht schwierig ist, ein passendes Bruchband für eine Kinder nah elhernie
zu beschaffen, dass in der größten Anzahl der Fälle es auch recht schwer
ankommt, solche Bruchbänder zu erneuern, dass aber, bis auf geringe Aus-
nahmen, trotzdem die Nabelhernie des Kindesalters heile, woraus man den
Schluss ziehen könnte, dass hiezu das Tragen eines Bruchbandes nicht
einmal unbedingt erforderlich ist, wenn es auch eine schließliche Verlegung
des Nabelringes fördert.

Aus diesem Grunde ist es auch erklärlich, warum eine verhältnis-
mäßig geringe Anzahl von Brüchen des Kindesalters, die früher erwähnten
ausgenommen, einer radicalen Operation unterzogen worden sind (nach
C a h i e r ungefähr 20 Fälle), wiewohl in diesen Fällen sämmtlich mit
dem besten Erfolge. Bezüglich der Bandagen, welche bei den Kinderhernien
empfohlen und gebräuchlich sind, müssen wir eine doppelte Construction
unterscheiden : Solche, welche aus einer ausgepolsterten Pelotte (aus Hart-
gummi, einem Wattetampon, einem mit Luft gefüllten Kautschukballon,
aus einer mit Hirschleder überzogenen Drahtspirale) und einem dieselbe
befestigenden Gürtel (also einem Stoff- oder Ledergürtel mit oder ohne
Feder, aus einem Verband aus gewöhnlichen Binden oder aus Gummi-
binden, oder aus Heftpflasterstreifen von Emplastrum diach. comp., oder
aus amerikanischen Heftpflastern aus Guttapercha, oder aus Wiener Heft-
pflastern [aus zerkochtem Kautschuk], oder aus Englischpflaster u. s. f.) be-
stehen. Für die Spitals- oder Armenpraxis empfiehlt es sich dagegen, einen
Verband aus einem flachen Gegenstande (zum Beispiel einer Münze, einem
flachen Kieselsteine, oder einer runden Holzscheibe), welcher in Watte
eingehüllt wird, damit er mit seinem Rande keinen Decubitus erzeuge,
herzustellen, welcher dann mit Heftpflasterstreifen, welche circulär um den
Rumpf und dachziegelförmig übereinander angelegt werden.

Antwortet der kindliche Organismus auf die Application des Verbandes
mit Ekzem, dann ist es nothwendig, die Stellen, an denen das Pflaster
mit dem Körper in Berührung kommt, zu wechseln, einmal also die Streifen
übereinander zu legen, das anderemal kreuzförmig, einmal entlang der Körper-
achse, einmal der Quere und so fort, damit sich die an den einzelnen Stellen
erzeugten unbedeutenden Veränderungen wieder zurückbilden können.
Allgemein wird vor den konischen oder Zapfenpelotten gewarnt, weil
man hiedurch die Schrumpfung des Nabelringes nur verhindert. Die
Wirksamkeit des Verbandes wird noch dadurch erhöht, dass man die

264

Über die radicale Cur der Nabel- und Veiitralhernien.

Haut in der Umgebung des Nabelringes in zwei parallele Längsfalten zu-
sammenschiebt, zwischen denen in der Tiefe die Bruchpforte gelegen ist,
freilich bei vollständig reponiertem Inhalte. Wenn diese Falten in ihrer
gegenseitigen Lage mittelst Heftpflasterverbandes erhalten werden, so
können wir das Einschalten von flachen harten Gegenständen beinahe
vollständig entbehren.

Wenn auch solche Verbände, wie sie eben beschrieben wurden,
ziemlich allgemein in Gebrauch sind, so fehlt es nicht an Beobachtern,
welche jede Wirksamkeit von Verbänden und Prothesen vollständig leugnen.
Die Beweglichkeit der Bauchwände, der wechselnde Umfang bei In- und
Exspiration, bei gefülltem und entleertem Tractus gastrointestinalis, die
mangelhafte Intelligenz, manchmal auch die Unmöglichkeit der Aufsicht
seitens der Eltern, welche ja oft in der Arbeit abwesend sind, alles dies
steht mit der Leistungsfähigkeit der oben gedachten Vorrichtungen im
Widerspruche, so dass man zwar bei Patienten, welche sich in besseren
Verhältnissen befinden, demnach bei solchen, deren Eltern auf die be-
ständige Controle der Lage des Bruchbandes eingehen und sich damit
beschäftigen können, einen derartigen curativen Versuch bis zum 6. und
7. Jahre verlängern kann, dass wir aber bei dürftigen Patienten, denen
die gründliche Pflege und sonstige häusliche Bequemlichkeit abgeht,
zum operativen Eingriffe greifen müssen, nicht nur wenn der Bruch durch
die getragenen Verbände und Prothesen bis zum 6. und 7. Jahre nicht
geheilt ist, sondern auch vor dieser Zeit, wenn trotz der sorgfältigen
Application derselben der Bruch stets zunimmt, von oberflächlichen Ent-
zündungen der Hülle befallen wird, oder wenn auch das Innere des
Bruches Sitz einer entzündlichen Reizung oder der Einklemmung wird,
oder endlich, wenn die empfohlene Therapie nicht genug genau durchgeführt
werden kann.

Da die Methoden, welche man bei Kindernabelhernien anwenden
kann, auch bei Erwachsenen im Gebrauche sind, so können wir nur auf
die Therapie der Nabelhernien im späteren Alter hinweisen, wo wir be-
sonders auf jene Methoden hinweisen werden, welche bei den Nabel-
hernien der Kinder hie und da mit Vortheil angewendet werden könnten.

Die radicale Cur der Nabelhernien der Kinder, welche durch die
Bruchbandtherapie nicht geheilt sind, kann, bevor noch zum operativen
Eingriff recurriert wird, durch ein milderes Mittel, nämlich durch Injection
von reizenden Flüssigkeiten in die Umgebung der Bruchpforte versucht
werden. Wir haben diese Methode bereits in der allgemeinen Einleitung
erwähnt und ist es hauptsächlich die Methode von Luton und Schwalbe,
welche bei diesen Brüchen, allerdings mit keinem größeren Effect als bei
anderen Hernien, angewendet wurde. Eine allgemeine Anerkennung zu ge-
winnen vermochten diese Methoden nicht, außer in der Umgebung der

über die radicale Cur der Nabel- und Ventralhernien.

265

Erfinder, oder dort, wo man, von der Erfolglosigkeit der Bruchbandtherapie
überzeugt, dennoch nicht die Möglichkeit hat, selbst eine operative radicale
Cur der Hernie vorzunehmen, dennoch aber die Fälle aus seiner Clientel
nicht verlieren vrill. Die Technik dieser Operation ist aus der Beschreibung
im allgemeinen Theile bereits ersichtlich, und bleibt nur hinzuzufügen,
dass nach Schwalbe's Vorschlag meistentheils eine 70°/o Alkohollösung
angewendet wird, von der mittelst einer Pravaz'schen Spritze 1 oder 2 cm^
in die unmittelbarste Umgebung des Nabelringes injiciert werden, wobei
man sorgfältig eine Verletzung des Bruchinhaltes vermeiden muss. Solche
antiseptisch ausgeführte Injectionen dürfen natürlicherweise keine eitrige
Infection verursachen, wirken nur durch ihre specifisch-chemische Reizung
des Gewebes, liefern demnach ein plastisches Exsudat, welches anfangs
sich recht voluminös anlässt, bald aber durch Resorption zu schwinden
beginnt, so dass bei Unterbrechung der Therapie bald die Bruchumgebung
wieder ziemlich normal erscheint und der Bruchring wieder ebenso wie
früher durchgängig wird. Wenn unterdessen, was ja, wie gesagt, bei den
Nabelhernien der Kinder oft, ja regelmäßig eintritt, der Nabelring wieder
enger geworden wäre, so kann dem Publicum gegenüber, speciell bei den
Nabelhernien der Kinder, noch am ehesten ein scheinbarer Erfolg der In-
. jectionstherapie vorgegeben werden.

Keetley combinierte im Jahre 1887, demnach bereits unter dem
Schutze des antiseptischen Verfahrens, die Einspritzungstherapie mit der
Naht des Nabelringes. Nach Durchtrennung der äußeren Bruchhüllen und
Reposition des Bruchinhaltes invaginierte er den eigentlich nicht eröffneten
Bruchsack und vereinigte durch umschlungene Naht den Nabelring, worauf
er in die Umgebung Injectionen mit frischer Abkochung von Quercus alba
vornahm. Es lässt sich aber durchaus nicht behaupten, dass in den drei
Beobachtungen, mit welchen dieser Vorschlag belegt ist, die Heilung durch
die Einspritzung und nicht durch die Naht erfolgt ist. Dem Verfasser ist
es einigemale vorgekommen, dass kurze Zeit nach der Injection von
Alkohol derartige Agitationen der Kinder eintraten, dass mit Recht auf
einen künstlichen Rausch derselben geschlossen und daher mit der ver-
abreichten Dosis Alkohol herabgegangen werden musste.

Zu diesen Methoden müssen wir auch die Wood'sche Methode,
welche in einer subcutanen Ligatur oder Sutur des Nabelringes nach
Einstülpung der Haut besteht und welche im Jahre 1885 publiciert wurde,
hinzurechnen, wiewohl dieselbe durchaus nicht dem modernen Standpunkte
der Chirurgie entspricht. Diese Methode wird so ausgeführt, dass mit dem
linken Zeigefinger, natürlich nach Reposition des Bruchinhaltes, die Bruch-
bedeckungen in den Nabelring eingestülpt werden, .worauf mittelst einer
Drahtsutur, entweder durch quere Knopfnähte oder durch eine Schnürnaht,
nach Art der Geld- oder Tabaksbeutelnaht, die Vereinigung ausgeführt

266

Über die radicale Cur der Nabel- und Ventralhernien.

wird, durch welche die Ränder des Nabelringes entweder der Länge nach
oder circulär genäht werden und welche Sutur derart ausgeführt wird,
dass der Draht immer in einiger Entfernung vom Nabelringe eingestochen
und durch den aponeurotischen Rand und die eingestülpte Haut geführt
und auf der gegenüberliegenden Seite durch die eingestülpte Haut und den
aponeurotischen Rand wieder ausgestochen wird. Die nächste Naht, wenn sie
eine geknöpfte ist, wird unabhängig von der ersten angelegt. Macht man
eine Schnürnaht, so wird die Nadel in einiger Entfernung vom Einstich
wieder ausgestochen, worauf man den Ausstich der ersten Naht zum Ein-
stich der zweiten benützt. Die queren Nähte werden über einem Heft-
pflasterröllchen, welches zwischen die invaginierte Bauchbedeckung und
die Drahtknöpfe eingeschoben wird, zusammengedreht. Die modernen Me-
thoden gestatteten, wegen ihrer Einfachheit und Verlässlichkeit, der oben
besprochenen Methode nicht, eine halbwegs bedeutende Ausbreitung zu
gewinnen. Unter 391 Fällen operierte Wood bloß 5 Nabelhernien, hievon
4 bei Kindern. Von diesen gelangen 3, während der 4. Fall einem voll-
ständigen Misserfolge begegnete.

Bei der nächsten Methode muss uns ein bestimmtes Detail, nämlich
die Nothwendigkeit der Gangrän der Bruchbedeckungen, ebenfalls von einer
Nachahmung eines solchen Vorgehens abhalten. Von Celsus bis auf den
heutigen Tag erscheint diese Methode ab und zu, um wieder spurlos zu
verschwinden. Es ist möglich, natürlich nach Reposition des Inhaltes, was
bei Erwachsenen allerdings ebenfalls ausführbar sein müsste, aber häufig
nicht zutrifft, den Bruch mit zwei Fäden nach Celsus oder wiederholt
mit einem gewichsten Faden nach Desault zu unterbinden, nachdem
man die äußere Haut eingeschnitten hatte, und so weit zusammenzuschnüren,
bis der Bruchsack abfällt. Nach Notta (1890) sollte die Ligatur mittelst
eines Drainröhrchens, dessen Ränder mittelst eines Seidenfadens zusammen-
geschnürt würden, vorgenommen werden. Nach einer anderen Reihe von
Operateuren werden die entleerten Bedeckungen in Partien unterbunden,
wie Angiome (Bouchacourt), oder über Nadeln, welche durch die Basis
hindurchgeführt worden waren; und zwar über einer (nach Thier ry) oder
über mehreren (nach L e e), wobei die emporgehobenen Bedeckungen mehr
oder weniger zusammengedreht werden können. Chicoyne (1846) fasst
den entleerten Bruchsack zwischen zwei entlang der Basis desselben ange-
legte Hölzchen, welche an ihren Enden zusammengebunden werden. Nach
einigen Tagen fallen die gangränösen Bedeckungen ab und hinterlassen
eine runde oder ovale granulierende Fläche, welche in einigen Tagen verheilt.

Von den gemeldeten Methoden fehlte bei keiner der Erfolg, weil ja,
wie eben erwähnt, die Nabelhernie der Kinder leicht spontan ausheilt.
Der Beweis, dass dies ohne Ligatur und Gangrän nicht ebenso stattgefunden
hätte, ist später nicht mehr zu erbringen.

über die radicale Cur der Nabel- und Ventralhernien.

267

Mit unseren Erfahrungen über die Nachgiebigkeit der Narben bei
Laparotomie, wenn die Wunden granuliert hatten oder wenn sie drainiert
worden waren, glauben wir zwar recht gerne an die unmittelbaren Erfolge
dieser Methoden, hätten aber durchaus kein Vertrauen zu der Dauerhaftig-
keit des Erfolges, wenn, wie wir abermals hinzufügen müssen, die Neigung
zur spontanen Heilung nicht mitwirkte. Man müsste diese Methode aber
dann als leistungsfähig bezeichnen, wenn man sie in Fällen anwenden würde,
wo diese spontane Tendenz nicht mehr vorhanden ist, nämlich bei Erwach-
senen. Zu diesem Beweise fordert die Chirurgie durchaus nicht auf, ja sie
warnt davor, weil wir uns vor der Infection durch die gangränösen Theile,
sowie vor der Ausdehnung der nach Granulation entstandenen Narben
fürchten. Schon Bichat hat constatiert, dass sich zwar die Methode von
Desault bei einem ISmonatlichem Kinde bewährte, bei einem 4jährigen
Kinde bereits Schwierigkeiten vorhanden waren, und absolut misslang bei
einem 9jährigen Kinde. Es würde demnach wohl jeder in den Anschauungen
der letzten Jahre aufgewachsene Chirurg staunen, wenn er eine dieser
Methoden angewendet sähe.

Die moderne radicale Operation der Nabelhernie der Erwachsenen
muss ebenso wie jede andere aus den bekannten vier Phasen bestehen,
nämlich aus der Eröffnung des Sackes, aus der Reposition des Inhaltes,
aus der Beseitigung des Sackes nach Naht oder Ligatur seines Halses,
und aus der Naht seiner Bruchpforte. Schon Celsus, hauptsächlich aber
Paul von Agina operierte nach diesen Grundsätzen und wagte sich
sogar an eine Resection des vorgefallenen Netzes mit Unterbindung seiner
Gefäße.

Bei der Leistungsfähigkeit der selbst recht zweckmäßig construierten
Bruchbänder müssen wir zur Operation unsere Zuflucht nehmen, sobald
bei Erwachsenen die Beschwerden unerträglich sind und die Incarcerations-
gefahr imminent ist, und werden jedenfalls vorzügliche Erfolge erzielen,
sobald uns nicht nur Hernien von Riesendimensionen und mit tief ver-
änderten Bedeckungen und angewachsenem Bruchinhalte zugewiesen werden,
wie es heutzutage noch gewöhnlich der Fall ist.

Welcher Methode ist nun bei den, wenn auch ausnahmsweisen Opera-
tionen der Nabelhernien bei Kindern, sowie bei den schon häufiger vor-
kommenden Nabelhernien bei Erwachsenen der Vorzug zu geben? Hier sei
vor allem die Methode von Hadlich erwähnt, welcher ebenso wie Wood eine
Invagination der Bedeckungen vornahm, dann aber, nach erfolgter Einstülpung,
die Hautpartie, welche dem Rande der Bruchpforte entsprach, streifenförmig
anfrischte und die blutenden Ränder quer vernähte, bis auf eine Stelle, wo
er ein Drainagerohr in den Sack einschob. Hinter der Narbe, welche hieraus
resultierte, befand sich demnach ein mit Haut ausgekleideter Sack. Das
Secret des letzteren zersetzte sich in einen stinkenden Brei, so dass die

268 Über die radicale Cur der Nabel- und Ventralhernien.

späteren Folgen ärger waren wie der frühere Zustand. Hadlich selbst
führte eine solche Operation und zwar bei einer Ventralhernie aus, fand
aber keine Nachahmer.

Andere Operateure giengen so vor, dass sie den Sack vorsichtig er-
öffneten, ohne den Inhalt zu verletzen: der unverwachsene Darm wurde
reponiert, der verwachsene vorsichtig gelöst, eventuell mit einem Stückchen
Bruchsackes, damit eine Enterorrhaphie umgangen werde. Das hypertrophische
Netz wurde selbst recht nahe am queren Grimmdarme unterbunden und
beseitigt. Manche nähten die Bruchpforte von innen mittelst Seide, Catgut
oder Drahtnähten zu und ließen das Bruchsackinnere ausgranulieren, andere
exstirpierten den peripher von der Naht gelegenen Theil des Bruchsackes
und vereinigten über der genähten Pforte die Haut. Ebenso wie bei anderen
Brüchen zeigte es sich, dass die einfache passive Annäherung der Bruchpforten-
ränder durch was immer für eine Naht nur einen unbedeutenden Effect hat,
da nach Entfernung oder Aufsaugung der Nähte die genäherten Ränder
wieder auseinandergehen und der Bruch sich wieder erzeugt. Deswegen
wurde vom Verfasser dieses Buches eine Methode vorgeschlagen und zuerst
bei einer ventralen Hernie versucht, welche in Folgendem besteht: Der
ganze Vorgang ist vollständig gleich den anderen Methoden bis zu dem
Augenblicke, als der Bruchinhalt gänzlich reponiert ist. Nun wird der
peritoneale Sack der Nabelhernie bis zur Bruchpforte isoliert und so weit
reseciert, dass es keine Schwierigkeiten macht, die Ränder des Restes in
der Mitte mittelst Naht zu vereinigen, was auch ausgeführt wird, ohne dass
eine vorhergehende Ligatur des Sackes vorausgeschickt worden wäre.
Nachdem die peritoneale Höhle derart geschlossen ist, werden die bloß-
gelegten vorderen Muskelscheiden der Recti mit nach außen convexen,
flachbogigen Schnitten in der ganzen Ausdehnung der Wunde eröffnet, so
dass oben und unten zwischen den Schnittenden nur eine ungefähr 1 cm
breite Brücke übrigbleibt. Die inneren Ränder dieser Incisionen werden
von der vorderen Seite des Muskels stumpf abgelöst und durch fort-
laufende Naht oder durch einzelne Knopfnähte miteinander als zweite
Nahtetage vereinigt. Die folgende dritte Nahtreihe vereinigt die lateralen
Ränder der gemachten Incision der Muskelscheide und fasst beiderseits
Partien des Muskelfleisches der Recti mit in die Naht. Die Muskeln allein
zu nähen empfiehlt sich nicht, da die Nähte wegen Brüchigkeit der
Muskelsubstanz ausreißen. Endlich wird darüber die Haut mit lockeren
Nähten vollständig vereinigt. Die ganze Naht kann durch zwei oder drei
Silberdrahtbleiplattennähte wenigstens für die erste Zeit (8 bis 10 Tage)
gestützt werden, weil die Spannung der Nähte bei halbwegs breiter Pforte
ziemlich bedeutend sein kann und das Gewicht der fetten Bauchwandungen,
ebenfalls nach beiden Seiten hin wirkend, eine in der MitteUinie verlaufende
Naht auseinanderzerrt. Da der Nabelbruch besonders Frauen betrifft und

über die radicale Cur der Nabel- und Ventralhernien.

269

Fig. 68 (siebe Seite 270).

diese gewöhnlich sehr dick und schwer sind, so ist die seitwärts wirkende
Kraft der sich flachlegenden Bauchdecken eine ziemlich bedeutende, wes-
wegen es sich auch empfiehlt, durch breite Heftpflaster streifen das im
Liegen sich abflachende Abdomen gewissermaßen etwas zusammenzufassen
und aufzurichten, zu welchem Zwecke
auch ein knapper Flanellverband recht
empfehlenswert ist. Diese radicale Ope- ^ ^

ration des Nabelbruches gewann ver- ^ -
hältnismäßig langsamer als andere Ope-
rationen der Brüche Anhänger, und erst
nachdem dieselbe durch zahlreiche Be-
obachtungen einzelner Operateure belegt
worden ist, kann man sagen, dass diese
Operation zur typischen bei Nabel- und
Ventralbrüchen der Linea alba geworden
ist. Einzelne Operateure behelfen sich
ohne die Eröffnung der Rectusscheiden,
wie z. B. Chrobak und andere, welchen
Vorgang wir jedoch als unzureichende
Sicherheit bietend nicht empfehlen würden.

Bei Kindern wur-
de die radicale Ope- /
ration nach Cahier
1 3mal ausgeführt,
und zwar durch- i
gehends mit gutem
Erfolge. Die Rectus-
scheiden wurden hie- /
bei, wiewohl in an-
derer Art, als es der
Verfasser empfiehlt,
eröffnet, was bei Kin-
dern vielleicht auch , ?

überflüssig ist, weil
die einfache Naht der
angefrischten Ränder
des Nabelringes hin-
reichend die spontane Tendenz desselben zur Schrumpfung unterstützt. Diese
Methode, weil sie im Ausschneiden der Nabelbruchpforte besteht, wurde als
Omphalektomie bezeichnet und besonders von Condamin empfohlen.
Anders bei Erwachsenen. Bei diesen ist die radicale Operation der freien
Nabelhernien verhältnismäßig seltener ausgeführt worden. Die vom Verfasser

Fig. 69 (siehe Seite 270).

270

über die radicale Cur der Nabel- und Ventralhernien.

im Jahre 1886 für Ventral- und ümbilicalhernien empfohlene, bei den
ersteren schon damals auch ausgeführte Methode wurde seit jener Zeit in
einzelnen Fällen erprobt und für gut befunden. Ja, dieselbe wurde im
Jahre 1894 von Ostermeyer und im selben Jahre von Gersuny wieder-
erfunden, ohne dass des Vorganges des Verfassers auch nur erwähnt worden
wäre. Dieser Umstand wurde jedoch im Jahre 1895 von W. Kram er den
Thatsachen entsprechend corrigiert. Der Verfasser selbst hatte seit jener Zeit
Gelegenheit, diese Methode an 8 klinischen und 5 privaten Fällen von Nabel-
hernien und 9 Fällen von Ventralhernien zu erproben, von welchen letzteren
einzelne allerdings nicht in der Mittellinie lagen, wodurch die Ausführung
der typischen Operation natürlicherweise unmöglich wurde und zu einer
Modification gegriffen werden musste. Sämmtliche diese 22 Fälle, wovon
13 Nabelhernien, genasen und werden nächstens Gegenstand einer ein-
gehenden Publication sein. Ahnlich wie Co n damin operierten auch Bruns,
Zoege-Manteuffel, Keen, indem sie alle eine Art von Omphalektomie
ausführten. Der Verfasser meint, dass neben dem Vortheile, dass statt einer
Öffnung am Nabelringe nun eine vierfache Lage Gewebe demselben vorge-
lagert ist, auch ein Vortheil seiner Methode darin besteht, dass seine Opera-
tion ohne Verlust an Gewebe ausgeführt werden kann, was ja bei breiten
Bruchpforten und auseinandergewiclienen Recti einen wichtigen Umstand
darstellt, während bei der Omphalektomie es ohne beiderseitigen Verlust an
Gewebe in der Breite nicht abgehen kann. Dass man als Nahtmaterial bei
der Bruchpfortennaht nicht nur Seide, sondern Catgut, ebenso Draht (nach
dem Beispiel von Banks, Burkhardt, Terrier, Schede) verwenden kann,
ist offenkundig. Andere Ventralhernien können mittelst derselben, nur leicht
modificierten Methode operiert werden, insofern, als man auch hier zuerst
den Bruchsack bis zu den Bruchpfortenrändern isoliert und über die
Bruchpfortenöffnung zusammennäht, den Uberschuss aber beseitigt. Die
gewöhnlich geglätteten, oft scharf auslaufenden Ränder des Defectes können
ebenso in einiger Entfernung vom Rande, ähnlich wie die Muskelscheiden
der Recti, gespalten und über dem Defecte vernäht werden. Die Möglichkeit,
in drei Etagen Muskel und Fascie zu vereinigen, hängt allerdings davon
ab, ob in der unmittelbaren Nähe des Bruchpfortenrandes genügend Muskel-
substanz verläuft, was ja nicht nur bei erworbenen, sondern hauptsächlich
bei den congenitalen Bauchwanddefecten, wie sie bei den Wyss 'sehen
lateralen, lumbalen Hernien constatiert wurden, vorkommen kann. Bei den
Fetthernien der Linea alba ist es dringend nothwendig, das Lipom wenigstens
zum größten Theile zu exstirpieren und den Gefäßstiel, an dem ein
peritonealer Trichter befestigt sein kann, durch die Bruchpforte zurück-
schlüpfen zu lassen und nach Anfrischung der Pfortenränder diese zu
vernähen. Die beigefügten zwei Abbildungen (siehe Fig. 68 und 69
auf Seite 267) illustrieren eine ventrale Hernie nach dem Durch-

über die radicale Cur der Nabel- und Ventralhernien.

271

bruclie eines parametriti sehen Abscesses, und zwar vor und nach der
Operation.

Bei der subpubischen Hernie würde es sich natürlicherweise
empfehlen, nicht nur die äußere Öffnung des obturatori sehen Canales zu ver-
schließen, weil dahinter immer noch eine kleine Hernie bleiben könnte,
sondern es wäre zweckmäßig, auch die innere Mündung dieses Canales
zu verstopfen; doch ist diese Gegend recht unzugänglich, daher vor-
bereitende Eingriffe behufs Naht der abdominalen Öffnung des Canales
nothwendig, anderseits aber hat man fast nie Gelegenheit, eine radicale Opera-
tion einer freien obturatorischen Hernie auszuführen. Es ist keine solche bisher
bekannt geworden und man würde gewiss vorkommendenfalls ebenso wie bei
inearcerierten Hernien dieser Abart versuchen, ob nicht eine Torsion und
Ligatur des Bruchsackes eine radicale Cur der Hernie herbeiführen würde. Für
die anderen Hernien (ischiadica, perinealis etc.) kann man bei der Seltenheit
der Beobachtungen kaum irgend eine allgemein giltige Vorschrift fest-
stellen, doch glaubt der Verfasser, dass nach dem Principe, wie es für die
bisher abgehandelten Hernien entwickelt wurde, auch leicht ein zweck-
mäßiger Plan für die selteneren Hernienabarten zusammengestellt werden
könnte, wozu sieh bei den Hernien, welche durch cireuläre oder partiell
wenigstens auch vom Knochen begrenzte Lücken hindurehtreten, ein
plastischer Verschluss der Bruchpforte mittelst periosteo-fascialer Lappen
empfehlen würde.

VI. Abtheilung.

Die pathologischen Vorgänge an den

Hernien.

Auszug aus der Geschichte der Anschauungen über die Irreponi-
bilität im weitesten Sinne.

Von den pathologischen Zuständen der Hernien ist die Irreponibilität
der wichtigste. Die Ursachen derselben können nach den bisherigen Er-
fahrungen sehr verschieden sein. Wegen ihrer Tragweite ist sie natürlicher-
weise sehr frühzeitig Gegenstand genauer Beobachtungen und auch der dis-
paratesten Erklärungstheorien geworden, so dass schon Praxagoras als
Urheber einer diesen Zustand betreffenden Theorie genannt wird, nämlich
jener, welche die Irreponibilität der Hernie durch die Anhäufung von
Fäcalien in den den Bruch bildenden Schlingen erklärt. Von Celsus bis
zum 16. Jahrhundert war diese Anschauung in der Herniologie fast aus-
schließlich geltend, wiewohl nach unseren heutigen Anschauungen auf diesem
W^ege nur die Irreponibilität der Dickdarmhernie erklärt werden könnte,
und nicht jene der häufigsten Bruchart, nämlich der Dünndarmhernie, welche
stets einen flüssigen Darminhalt beherbergt, welcher auch innerhalb der
Hernie nicht verhärtet, wie später Verduc, Littre, Arnaud eingewendet
haben. Der Befund von Peter Franc o, welcher nicht nur keine ver-
härteten Massen in der Darmschlinge vorfand, sondern neben anderem
Inhalte hauptsächlich Gas in der Schlinge constatierte, stürzte eigentlich
die bisherigen Anschauungen vollständig um. Pigray sprach im Jahre 1612

Die Irreponibilität.

273

die Anschauung aus, dass die irreponible, meistens freilich durch In-
carceration irreponible Schlinge von Gasen ausgedehnt ist, und rieth daher
consequent, dass der Bruch behufs Reposition mit einer Hohlnadel an-
gestochen werden solle; und weil er im eröffneten Bruche öfters die Darm-
sclilinge gedreht antreffen konnte, fügte er zu diesem Rathe noch den
Vorschlag hinzu, dass der Darm nach Einstich noch — natürlich sub-
cutan — zurückgedreht, also gewissermaßen gerade gerichtet werden
solle. Erst seit den Zeiten Rousset 's (1592) begegnen wir dem Ausdrucke
„Incarceration" und die Krankheit selbst wurde als eine Art Einkeilung
des Darmes aufgefasst. Der Terminus „Einklemmung", „Etranglement"
des Darmes stammt von Nicolas Lequin aus dem Jahre 1665. Ein
bedeutsamer Fortschritt in der Lehre über die Irreponibilität der Hernien
war die Entdeckung Riol an 's im Jahre 1648, welcher auf die natürlichen
fibrösen Öffnungen als auf Bruchpforten hinwies, die äußere Leistenöffnung
beschrieb, dieselbe als den Sitz oder wenigstens als einen bedeutsamen
Factor bei der Incarceration bezeichnete und die Pforten zu erweitern
rieth, damit die Schlinge wieder zurückgebracht werden könne. Wie man
sieht, lauter fundamentale, bis heute giltige Sätze der Herniologie.

i Eine gleich wichtige Wendung in den Anschauungen über die patho-
logischen Zustände der Hernien wurde im Jahre 1768 von Goursand
eingeleitet. Während bisher die sämmtlichen pathologischen Zustände der
Hernien durch eine einzige Theorie erklärt werden sollten, schied Goursand
auf Grund verschiedener Verläufe der einzelnen Incarcerationen die letzteren
hauptsächlich in zwei Classen, nämlich: 1. Das Etranglement par engoue-
ment, die Einklemmung durch Anschoppung, und 2. das Etranglement par
inflammation, die Incarceration durch Entzündung. Es sind dieses zwar
noch nicht jene Zustände, welche heutzutage die pathologische Herniologie
dominieren, nämlich die Incarceration, welche zur Nekrosis der Schlinge
führt, und die plastische Entzündung, welche durch eine Peritonitis im
Bruchsacke (Peritonite herjiiaire Malgaigne) zur Verwachsung des Bruch-
inhaltes mit dem Sacke oder der verschiedenen Theile des Bruchinhaltes
untereinander führt, doch wurde hiemit immerhin schon eine Classification
in den Beobachtungen eingeführt. So wurden später die Zustände auch
unter verschiedenen Namen geführt. Die wahre, den Bestand der Schlinge
bedrohende Incarceration wurde zum Beispiel später acut genannt, auch
die wahre eigentliche Incarceration, Einkeilung, Einklemmung des Darmes,
während die Incarcerationserscheinungen, welche die Entzündung der
Hernien zu begleiten pflegen, die chronische Einklemmung, oder die schein-
bare oder Pseudoincarceration, oder Pseudo-Etrangiement, endlich auch
Entzündung der Hernien genannt wurden.

Goursaud selbst dachte sich nämlich unter der entzündlichen In-
carcera,tion eigentlich die wahre Einklemmung, sah jedoch die Ent-

M a y d 1, Specielle Chirurgie. I. 18

274 Die Irreponibilität. — Über die Verstopfung des Darmes im Bruche.

Zündung nicht als Folge, sondern als Ursache der Incarceration an. Die
Incarceration durch Anschoppung dagegen war für ihn in einer gewissen
Anzahl von Fällen mit milderem Verlaufe im Spiele, wobei selten eine ener-
gischere Behandlung nothwendig war. Wir würden in diese Classe heutzutage
zum Beispiele die entzündeten, vielleicht selbst die incarcerierten Netzhernien
einbeziehen. Die Eintheilung von Goursaud gerieth nach einem halben
Jahrhundert vollständig in Vergessenheit, bis im Jahre 1840 Malgaigne,
indem er die Theorie der Anschoppung vollständig verwarf, abermals die
Classification Goursaud 's aufgriff, aber derselben eine andere, höher oben
angedeutete Bedeutung unterlegte, indem er sagte, dass die entzündlichen
Incarcerationen jenes Autors die einzigen wahren Einklemmungen sind und
dass das Etranglement par engouement nichts anderes ist, als eine Ent-
zündung, welche das Bruchinnere ergriffen hat. Der Fehler, welchen
Malgaigne hiebei begieng, besteht darin, dass er meinte, dass die Mehrzahl
der sogenannten Einklemmungen entzündliche Processe sind, während jeder
Operateur, wenn er seine Fälle übersieht, sich überzeugt, dass es in seiner
Praxis recht wenig Fälle gibt, bei denen beim Vorhandensein thatsäch-
licher Incarcerationserscheinungen nicht eine Incarcerationsfurche an der
vorliegenden Darmschlinge constatiert werden könnte. Dagegen scheint
überhaupt die Ansicht Gosselin 's, eines Opponenten Malgaigne 's in
dieser Angelegenheit, auf Wahrheit zu beruhen, dass in der Mehrzahl der
Fälle eine Unterscheidung der wahren Einklemmungen von den Ischein-
baren (also von den Entzündungen) ein Ding der Unmöglichkeit ist, und
dass je erfahrener ein Beobachter ist, er desto leichter zugestehen werde,
dass Fälle vorkommen, in denen er es nicht auf sein Gewissen nehmen
möchte, einen zweifelhaften Fall mit Entschiedenheit als Entzündung zu
bezeichnen und einen operativen Eingriff decidiert abzulehnen.

Wir unterscheiden heutzutage mehrere Zustände, welche zur Irre-
ponibilität des Bruches führen können.

1. Über die Verstopfung des Darmes im Bruche.

Mit Rücksicht auf das, was in der geschichtlichen Einleitung gesagt
wurde, sollten wir eigentlich zuerst von der Anschoppung des im Bruche
befindlichen Darmes mit seinem eigenen, eingedickten oder verhärteten
Inhalte sprechen, also von dem Zustande, welcher auch am Darme inner-
halb der Bauchhöhle vorkommen kann und den wir sonst Obturation, meist
bedingt durch Koprostase, nennen. Es ist selbstverständlich, dass das letztere
nur an dem in einen Bruch herabgestiegenen Dickdarm geschehen kann,
höchstens auch an den der Bauhin'schen Klappe benachbarten Partien des
Dünndarmes. Hiebei ist nicht zu leugnen, dass die mit der Bruchbildung
einhergehenden Störungen in der Fortbewegung des Darminhaltes der Ent-

über die Entzündung des Bruchsackes und Brucliinhaltes.

275

Wickelung einer Koprostase im Bruche förderlich wären, und doch weiß sich
der Verfasser keines Falles zu entsinnen, in dem die bestehenden Be-
schwerden auf eine Eindickung des Darminhaltes hätten bezogen werden
können oder gar müssen.

Ausnahmsweise könnte es sich auch um die Verstopfung des Darmes
im Bruche durch einen Fremdkörper handeln, und dieser könnte autochthon
(Koth-, Gallenstein) oder von außen eingeführt worden sein. Es besteht
kein Hindernis, dass sich solche Körper auch im Dünndarme verfangen;
die durch dieselben hervorgerufenen Symptome werden sich aber kaum von
jenen unterscheiden, welche innerhalb der Bauchhöhle eingekeilte Fremd-
körper zu verursachen pflegen; es könnte nur ein- oder das anderemal der
Fremdkörper im Bruche genau getastet und hiedurch die Diagnose
präciser gemacht werden. Wir verweisen diesbezüglich auf das Capitel der
Darmobstruction.

Hie und da könnte es vorkommen, dass der Durchbruch von Ge-
schwüren — sie mögen stercoralen Ursprungs sein oder durch Fremdkörper
hervorgerufen, ja spontan, idiopathisch sein — Erscheinungen bedingt,
welche jenen aufli"allend ähnlich sein können, welche die Darmgangrän
bei Incarceration zu begleiten pflegen. Diese Veränderungen sind aber in
ihrem Wesen identisch mit denen, welche Perforationen von Fremd-
körpern aus dem Processus vermiformis oder aus dem Rectum zu ver-
ursachen pflegen, und ihre Folgen könnten, wenn sie an Brüchen vor-
kommen, nur insofern sich günstiger gestalten, als sie ja außerhalb der
großen Peritonealhöhle ablaufen und sich auf den Bruchsack beschränken
könnten.

Doch davon, dass durch die Anstauung des Darminhaltes in einer
Bruchschlinge besondere Erscheinungen, die gar den Symptomen einer
Brucheinklemmung ähneln sollten, auftreten, ist man allgemein abgekommen,
daher auch von allen Theorien über die Art und Weise, wie Anschoppung
fallweise Einklemmung erzeugen könnte.

2. Über die Entzündung des Bruchsackes und Bruchinhaltes und

seine Folgen.

Selbst der oberflächlichste Beobachter der inneren Oberfläche des
Bruchsackes wird bei der Operation sowohl von freien als von einge-
klemmten Hernien eine Reihe von Veränderungen beobachtet haben, welche
den sonst normalen Bruchinhalt unberührt lassen, oder welche sich auch
auf denselben erstrecken. Es sind dies Veränderungen, welche wesentlich
von jenen abweichen, welche durch die Einklemmungen selbst verursacht
zu werden pflegen, denn sie bestehen meistens in der Production von
strangförmigen oder membranösartigen Adhäsionen, oder in mehr oder

18*

276

Über die Entzündung des Bruchsackes und Bruchinlialtes.

weniger innigen Verwachsungen des Bruchinhaltes untereinander oder
mit dem Bruchsacke. Es ist klar, dass hiedurch die Reponibilität des
Bruchinhaltes theilweise oder ganz aufgehoben werden kann, oder dass
dadurch Theile gegeneinander fixiert werden, welche nach ihrer
Reposition in die Bauchhöhle gegeneinander beweglich sein sollten und
deren Fixation nachher auch recht bedenkliche krankhafte Erschei-
nungen verursacht. Der Ursprung des Bruchsackes, die ursprüngliche
Lagerung der Baucheingeweide, die nun den Bruchinhalt bilden, in der
Bauchhöhle, das Aussehen der erwähnten Adhäsionen erregt in dem Be-
schauer meist beim ersten Anblicke bereits den Gedanken, dass es sich um
eine selbständige, auf den Bruchsack beschränkte peritoneale Entzündung
handle, dass dieselbe aber auch eine Theilerscheinung einer allgemeinen
adhäsiven Peritonitis sein kann. Da wir erfahrungsgemäß wissen, dass
derartige peritoneale Adhäsionen, z. B. bei Bauchtumoren, durch eine
derart gelinde Entzündung ihren Ursprung nehmen, dass die Kranken
durch keinerlei Symptome und Beschwerden auf dieselben aufmerksam
gemacht werden: weiter weil in einzelnen Fällen der Kranke selbst von
typischen, ziemlich wohl charakterisierten Anfällen von peritonealer Ent-
zündung an Stellen berichtet, welche später Sitze von Adhäsionen be-
funden werden (z. B. in der Blinddarmregion, um die Genitaladnexe
herum, endlich um die Gallenblase und so fort): so ist es ungemein natürlich,
sich den Vorgang ungefähr folgendermaßen zurecht zu legen: Es gibt
vielleicht Fälle, wo innerhalb des Bruchsackes durch geringfügige Trauma-
tismen, wie z. B. die täglichen Repositionsversuche, das Tragen von Bruch-
bändern und dergleichen, ein gewisser niederer Grad von Entzündung er-
reicht wird, ohne dass der Kranke hievon etwas wesentliches verspüren
würde, außer dass der früher leicht reponierbare Bruch allmählich immer
schwerer und schwerer in die Bauchhöhle zurückgeschoben werden kann.
Es wird weiter auch Fälle geben, wo besondere Umstände, wie z. B. eine
abgelaufene Incarceration, oder die Entzündung des Processus vermiformis,
oder ein sehr rauher Bruchinhalt, wie z. B. ein durch Blutstase indurierter
Netzklumpen, eine etwas intensivere Entzündung hervorrufen, welche sowohl
durch die örtlichen Erscheinungen, als auch durch die Mitleidenschaft des
an den Bruchsack angrenzenden übrigen Peritoneums derart sich dem
Kranken aufdrängt, dass er dieselbe wohl nur schwer übersieht. Wissen
wir ja doch, dass von den intraperitonealen Tumoren auch besonders die
höckerigen, körnigen Tumoren an die Bauchwand und den Bauchhöhlen-
inlialt eher anwachsen, als andere, welche cystisch, uniloculär, kugelig,
glatt sind.

Und thatsächlich, wo wir heutzutage Hernien operieren, welche bisher
keinen Incarcerationsanfall durchgemacht haben, können wir trotzdem oft
bereits gewisse Spuren von pathologischen Veränderungen vorfinden, ohne

über die Entzündung des Bruchsackes und Bruchinhaltes.

277

dass wir in der Anamnese für dieselben irgend einen Anhaltspunkt gewinnen
könnten. Ein anderesmal beobachten wir wieder Fälle, freilich nicht gar
zu häufig und bei gewissen Brüchen häufiger als bei anderen, z. B. bei
Nabelbrüchen häufiger "als bei Schenkelbrüchen, wo wir aus milden, auf
eine Einklemmung verdächtigen Symptomen manchmal die Diagnose auf
thatsächliche Incarceration — vielleicht eines weniger wichtigen Organes als
des Darmes — machen und wo wir bei Eröffnung des Sackes überrascht
sind, wenn wir dennoch als Inhalt desselben eine rosarothe oder eine hell-
rothe hyperämische, nicht aber dunkelschwarzbraune, venostatische Darm-
schlinge vorfinden, welche durchaus nicht am Bruchringe fixiert ist, sondern
welche sich leicht vorziehen lässt und an welcher wir nirgends auch
nicht die leiseste Spur von einem Incarcerationsringe wahrnehmen. Eine
mäßige Menge Exsudat im Bruchsacke, fibrinöse Niederschläge auf dem
Bruchinhalte und dem Bruchsackinnern, zarte membranöse Verlöthungen
der beiden letzteren untereinander drängen uns förmlich die Deutung auf.
dass es sich in diesem Falle dennoch um eine Entzündung des Bruches,
nicht um Incarceration handelte.

Wir haben schon in der Einleitung zu dem Capitel der Irreponibilität
die nothwendigen historischen Notizen vorausgeschickt; an dieser Stelle
wollen wir nachtragen, dass bezüglich der neueren Zeit es hauptsächlich
Stephens ist (1829 bis 1831), welcher einen doppelten Zustand des
adhärenten Bruches unterscheidet, nämlich Incarceration und Entzündung.

Entzündet war nach demselben ein Bruch, wenn bei der Nekroskopie
(wir wissen ja. dass zu eben dieser Zeit nahezu keine radicalen Operationen
der Brüche ausgeführt worden sind) die dunkelrothe oder die bläulich
gangränöse Verfärbung eines Theiles der Darmoberfläche fehlte, wenn auch
der zuführende Arm ausgedehnt und der abführende contrahiert vor-
gefunden wurde; dafür konnte das Bauchfell und der Darm sowohl über
als unter dem Bruche stark entzündet und mit eitrigem Exsudat bedeckt
sein. Klinisch bezeichnet Stephens, dass besonders große, veraltete, ins-
besonders Nabelbrüche, von den kleineren aber jene, welche Netz enthalten,
öfters von Entzündung befallen werden. Daneben führt er auch gewisse
diagnostische und therapeutische, sowie pathologisch-anatomische Merkmale
und Winke an, welche bei weitem nicht den Wert der soeben erwähnten
Unterschiede zwischen Incarceration und Entzündung erreichen.

V. Dumreicher widmete diesem Gegenstande im Jahre 1852
in der k. k. Gesellschaft der Arzte in Wien seine besondere Aufmerk-
samkeit zu. Derselbe wies hauptsächlich auf die Wichtigkeit der örtlichen
Symptome hin, unter anderem darauf, dass wir manchmal durch Betasten
des Bruches Reibegeräusche constatieren können, welche wir zuweilen
unter ähnlichen Bedingungen an anderen serösen Häuten, zum Beispiel
am Herzbeutel und am Brustfelle wahrzunehmen Gelegenheit haben. Weiter

278 Über die Entzündung des Bruchsackes und Bruchinhaltes.

dass wir anstatt des circum Scripten Schmerzes, welcher, wie bekannt, bei
den eingeklemmten Hernien gerade an der Stelle der stärksten Constriction
empfunden wird, bei den entzündeten Hernien eine Schmerzhaftigkeit
des ganzen Bruches bei Betastung antreffen. Ferner legt v. D um-
reich er einen besonderen Nachdruck darauf, dass auch die allgemeinen
Erscheinungen, soweit wir ihre Dauer und Stärke betrachten, in keinem
geraden Verhältnisse stehen. Endlich wies er darauf hin, dass unter
besonderen Bedingungen auch an einem entzündeten Darme und daher
auch an einem entzündeten Bruche eine Perforation eintreten kann.

Albert, welcher auf Grund von 22 Beobachtungen diesem Gegen-
stande nähergetreten ist, unterschied, wie man überhaupt bei allen serösen
Häuten drei Classen der Entzündungen auseinanderhält: 1. Eine adhäsive
hyperplastisch-fibröse Entzündung, 2. eine exsudativ- seröse, und 3. eine
eitrige Entzündung. Nach unseren Begriffen von heute wären es allerdings
nur drei Grade einer und derselben Infection. nämlich durch eitererregende
Mikroorganismen, welche sich voneinander nur durch die Intensität, wenn
man will durch die Zahl der im Spiele befindlichen Mikroorganismen
und ihre verschiedene Virulenz voneinander unterscheiden.

Eine derartige Entzündung kann aber auch allerdings durch schlecht
anliegende Bruchbänder, durch eine besonders gewaltsame Taxis hervor-
gerufen werden. Da letztere gewöhnlich bei eingeklemmten Hernien an-
gewendet wird, so könnte es in solchen Fällen immer noch zweifelhaft sein,
ob die abgelaufene Incarceration oder die hiebei angewendeten Repositions-
versuche die Ursache der Entzündung sind. Außer den Ursachen, welche
außerhalb des Bruchsackes liegen, durch welche wegen inniger Nachbarschaft
eine Entzündung des Bruches angeregt werden kann, hat Malgaigne
auch die Verkühlung als Ursache der Entzündung angenommen, indem er
sagte, dass für viele Personen der Bruch ein gleich guter Barometer ist,
als die Stumpfnarben für die Amputierten. Es wird niemanden überraschen,
dass auch Fremdkörper, Geschwüre an der Darmoberfläche, Entzündungen
und Perforationen des in einem Bruche enthaltenen Proc. vermiformis,
anstrengende Arbeit, ermüdende Märsche, jäher Wechsel einer Ernährungs-
weise und so weiter als Ursachen der Entzündung angeführt werden.

Der wichtigste Theil der Pathologie der Hernia inflammata ist
die Diagnose derselben, denn von der letzteren hängt es ab, ob eine
Operation vorgenommen werden soll, ja muss oder nicht. Wir machen
demnach die Diagnose auf Entzündung eines Bruches, wenn wir an irgend
einer Stelle Reibegeräusche wahrnehmen, wenn der Bruch nur wenig
gespannt ist, vielleicht sogar weich und zusammengefallen, wenn der-
selbe zum Theile reponibel ist, wenn es uns gelingt, neben dem Stiele
des Bruches in die Bruchpforte mit dem Finger einzudringen, wenn der
ganze Bruch beim Betasten schmerzhaft ist, weniger aber seine engste

über die Entzündung des Bruchsackes und Bruchinhaltes.

279

Stelle im Bruchsackhalse, wenn nach einem initialen Anfalle von Erbrechen
statt einer stetigen Steigerung eine Erleichterung dieses Symptoms ein-
tritt insofern, als nicht mehr Inhaltsmassen aus tieferen Abschnitten des
Darmes heraufbefördert werden, sondern es zum Beispiel beim Erbrechen
von Galle sein Bewenden findet oder wenn das Erbrechen immer seltener
wird, ja sogar ganz aufhört; wenn die Kranken nicht absolut jede Nahrung
verweigern, sondern gewisse Quantitäten derselben behalten, sogar ver-
langen; wenn die Stuhlverstopfung weniger absolut ist als bei der In-
carceration und wenn trotz der längeren Dauer eines solchen Anfalles
keine allgemeinen nervösen Krankheitserscheinungen sich geltend machen.
Es ist dagegen recht schwer, eine Entzündung von Incarceration zu unter-
scheiden, wenn der Bruchsack mit serösem Exsudat oder mit Eiter gefüllt
und daher gespannt ist, wenn das Erbrechen nicht aufhört, dagegen
die Stuhlverstopfung weiter besteht, wenn der Puls immer schwächer wird,
beschleunigt, wenn sich das bekannte hippokratische Aussehen des Ge-
sichtes, Blässe desselben, kalter Schweiß daselbst einstellt, wie wir es ab
und zu beobachten, wenn die Entzündung, besonders jene von sero-fibri-
nöser, eitriger Beschaffenheit, sich vom Bruche aus über das ganze Peri-
toneum ausdehnt, oder wenn sich eine derartige Infection von der ganzen
Peritonealhöhle auf das Bruclisackinnere fortgepflanzt hat. Dann, ja, wie
immer in einem zweifelhaften Falle, ist es nicht rathsam, mit der Hernio-
tomie zu zögern, da es unbedingt nothwendig ist, das eitrige Exsudat
aus dem Bruchsacke und den angrenzenden Partien des Peritoneums zu
entleeren und weil nur dadurch gewisse Fälle, in denen die Entzündung
begrenzt und abgesackt ist, gerettet werden können. Wir haben bereits den
Ausspruch Gosselin's angeführt, dass, einzelne, besonders eclatante Fälle
ausgenommen, in der Mehrzahl der Fälle die Unsicherheit in der Diagnose
so bedeutend ist, dass wir uns nicht über die modernen Schriftsteller,
zum Beispiel F r a n c k, wundern dürfen, wenn sie zwar die Peritonitis
herniaria als eine pathologische Einheit anerkennen, ihr seltenes Vor-
kommen betonen, dagegen leugnen, dass man dieselbe klinisch mit Sicherheit
erkennen könnte, und wenn sie lehren, dass dieselbe eine Begleit- und
Folgeerscheinung der Incarceration, besonders des milderen Grades der-
selben, zu sein pflegt.

Und thatsächlich ist eine verlässliche Unterscheidung zwischen
Incarceration und Inflammation insbesondere in den Anfängen des Anfalles
recht unsicher, während nach mehrtägigem Verlaufe, zum Beispiel bei der
Ankunft der Kranken in den Krankenanstalten, die Wahrscheinlichkeit des
Bestandes des einen oder des anderen Zustandes immer mehr hervortritt;
und ist es einmal jemandem gelungen, durch Gunst der Umstände oder
durch strenge Beurtheilung der Symptome und ihrer Intensität mit Erfolg
auf der Diagnose „Entzündung" zu beharren, dann ist es schwer, denselben

280

Über die Entzündung des Bruch sackes und Bruchinhaltes.

von diesem Glauben abzuwenden, ebenso denjenigen, welcher in zweifel-
haften Fällen oder unter der Diagnose der Einklemmung einen operativen
Eingriff vornimmt und nichts als eine zweifellose Entzündung des .Bruch-
inhaltes und des Bruchsackes vorfindet. Das gilt auch vom Verfasser
dieses Buches, der, die Seltenheit der Fälle zugebend, doch zweifellos von
dem Bestände einer selbständigen Peritonitis herniaria überzeugt ist.

Wenn nun die Entzündung des Bruches oder eines leeren Bruchsackes
eitrig ist, dann bemerken wir allerdings manchmal Erscheinungen des tiefen

Fig. 70.

Chronisch-entzündliche Induration einer Bruchschlinge, welche Aulass zu darm-
stenotischen Erscheinungen gegeben hatte and deshalb reseciert wurde. Ausgang in

Heilung.

Abscesses; es gibt jedoch Fälle, in denen eine derartige intensive Er-
krankung ohne jedes Symptom verläuft.

Interessant sind jene Fälle, in denen nach Eröffnung des Bruchsackes
in der Bruchschlinge eine bedeutende Verdickung bis zu 1 cm gefunden
wurde, und zwar entweder durch Odem oder durch entzündliche Infiltration
oder durch Blutsuffusionen, welche schon von außen sichtbar sein können.
Die in Fig. 70, 71 und 72 wiedergegebenen Abbildungen illustrieren eine
derartige Verdickung der Bruchschlinge älteren Datums, welche so hoch-
gradig ist, dass sie stenotische Erscheinungen hervorbrachte und durch Re-
section der Schlinge zur Heilung gebracht wurde. Die beiden mikroskopischen

über die Entzündung des Bruchsackes und Bruchinhaltes.

281

Durchschnitte veranschaulichen den Unterschied der Wanddicke des Darmes
inner- und außerhalb der Bauchhöhle. Doch nicht nur durch Beengung
des Darminnern kann eine solche Volumszunahme der Darmwand stenotische

i . Ii

i Fig. 71.

Mikroskopischer Durchschnitt (bei schwacher Vergrößerung) der clironisch-entzündlich-
indurierten Bruchschlinge ans Fig. 70.

Erscheinungen hervorbringen, sondern auch
dadurch, dass nachträglich das entzündliche
Exsudat infolge seiner Umwandlung in faseriges
Narbenbindegewebe eine fortschreitende Ver-
engerung des Darmlumens bedingen kann,
welche aus anderen Ursachen im Dünndarme,
wie bekannt, recht selten beobachtet wird.

Während des Verlaufes der Entzündung
verwandelt sich allmählich der freie, reponible
Bruch (die Hernia libera, reponibilis) in einen
angewachsenen, theilweise oder ganz irrepo-
niblen Bruch (Hernia acreta, irreponibilis),
dessen Symptome darin bestehen, dass der
bisher selbst zurückschlüpfende oder leicht
zurückschiebbare Bruch sich jetzt nur theil-
weise verkleinern lässt, so dass immer noch
ein Theil desselben vor der Bruchpforte liegen
bleibt, oder dass endlich der Bruch über-
haupt nicht verkleinbar ist. Da aber selbst
der geringste außen angewachsene Theil des

Fig. 72.

Mikroskopischer Durchschnitt
(bei schwacher Vergrößerung) der
an die verdickte Darmschlinge
(aus Fig. 70) angrenzenden, inner-
halb der Bauchhöhle befindlichen
normalen Darm wand (behufs Illu-
stration der Differenz der Darm-
wanddicke).

282

Über die Entzündung des Bruchsackes und Bruchinlialtes.

Brucliinhaltes consequenterweise sogar die Application des Bruchbandes
hindert, jedenfalls die Wirksamkeit desselben, wenigstens als richtigen
Heilmittels sicher aufhebt, weiter weil der Stiel des Bruches die Ver-
wachsung des Bruchhalses unmöglich macht, so ist es ohneweiters klar,
dass vor allem diese angewachsenen, irreponiblen Hernien Gegenstand
der radicalen Operation der Brüche geworden sind, und dies umsomehr,
als nicht nur der im Bruchhalse liegende Stiel und der außen ange-
wachsene Theil desselben die Anlegung eines Bracheriums erschwert,
sondern auch aus dem Grunde, weil der Stiel der Geschwulst den noch
in der Bauchhöhle befindlichen Eingeweiden gewissermaßen den Weg weist,
dass also solche Brüche stetig zunehmen und manchmal ihr Volumen
erst dann stabilisieren, wenn nahezu der ganze Bauchinhalt im Bruche
gelagert ist. Hieven machen natürlich jene Brüche, in denen der Bruch-
stiel circulär an den Bruchsackhals anwächst, eine Ausnahme, da hiedurch
zwar die Hernie irreponibel gemacht, aber auch der Bruch für die Ein-
geweide nach außen verlöthet worden ist. Wir haben schon erwähnt, dass
für einzelne kleinere Brüche dieser Art, besonders wenn sie das unempfindliche
Netz enthalten, wir im Nothfalle trotzdem Bruchbänder, dann aber mit
ausgehöhlter Pelotte anlegen.

Von den einzelnen Brucharten pflegen gewöhnlich die Nabelhernien
nahezu immer angewachsen zu sein, von den übrigen häufiger die Leisten-
brüche als die Schenkelbrüche und, wie ebenfalls bereits angeführt wurde,
zeigen die Netzbrüche eine bei weitem größere Tendenz zur Adhärenz an
den Bruchsack, als der Darmbruch.

Es ist ohneweiters begreiflich, dass der Nabelbruch, welcher Netz
und gar im angewachsenen Zustande enthält, wegen der Dünnheit seiner
Bedeckungen und wegen der Reibung der knapp über ihm gebundenen
Kleider leicht zu Excoriationen neigt, welche sich auch zu Geschwüren
vertiefen können, worauf abermals das darunterliegende dünne Peritoneal-
blatt gereizt wird und die Verwachsungen wieder vermehrt werden. Es
kann auch geschehen, dass durch Tiefergreifen der Geschwüre der Bruch-
sack eröffnet und sodann der Bruchinhalt nicht nur zutage liegt, sondern
in Form von Zapfen nach außen vorfällt. Außer bei Nabelbrüchen beobachten
wir derartige Verschwärungen bei anderen Hernien ziemlich selten und ist in
dieser Beziehung Fig. 73 ein Ausnahmsfall, da er eine inguinale Hernie bei
einer Frau darstellt, welche an der Basis der Hernie einige Darmfisteln
aufweist; ebenso auch Fig. 74, an deren unterem Pole ein doppelter Vorfall
granulierender Netzzipfel sichtbar ist. Beide Fällen betrafen Frauen, welche
keine Incarceration je durchgemacht haben. Beide wurden selbstverständlich
einer radicalen Cur des Bruches unterzogen.

über die Entzündung des Bruchsackes i^nd Bruchinhaltes.

283

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Fig. 73.

Inguinalhernie bei einer Frau.
Mehrere Darmfisteln an der Basis
des Braches.

Fiy. 74.

Inguinalhernie bei einer Frau.
Vorfall von granulierenden Netzzipfeln
am Scheitel des Bruches.

284

Übersicht der operierten ein]

igelilemmten Hernien.

Übersicht der operierten

Jahr

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1881

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286

Übersicht der operierten eingeklemmten Hernien

Jahr

Bruch gattung

Art des Eingriffes

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Taxis

1891

1891—92

1892-93

1893—94

1894-95

1895-96

Hernia inguinalis .
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1) Von 1891 — 92 an sind in diese
Zusammenstellung bloS die Leisten- und
Schenkelliernien einbezogen worden.

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Übersicht der operierten eingeklemmten Hernien. 287

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Ohne

Herniotomie

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See. Resect.

ünbek. Eingriff

Operation

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288 Übersicht der operierten eingeklemmten Hernien.

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Übersicht der operierten eingeklemmten Hernien.

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Übersicht der operierten eingeklemmten Hernien. 291

Erfolg

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Operativer Eingriff

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über Einklemmung der Brüche.

293

3. Über Einklemmung der Brüche.

Geschichtliche Bemerkungen.

Wir haben bereits in der Einleitung zum Capitel über die Irre-
ponibilität der Brüche im allgemeinen angeführt, seit welcher Zeit wir
eigentlich von einer Einklemmung der Brüche sprechen, und wie dieselbe
aufgefasst wurde, bis der Unterschied zwischen ihr und der Entzündung
des Bruches genauer festgestellt ward. Desgleichen thaten wir der
Wahrnehmung Riolan's Erwähnung, dass die natürlichen, fibrösen
Durchlässe der Bauchwand die Bruchpforten bilden und der Sitz der
Einklemmung zu sein pflegen. Ledran und Arn au d thaten einen weiteren
Schritt nach vorwärts, indem sie erklärten, dass die Einklemmung auch
innerhalb des Bruchsackhalses ihren Sitz haben könne, an welchem
Orte demnach auch die Lösung der Einklemmung vorgenommen werden
müsse. Derselbe Arnaud (1740) constatierte auch, dass die Incarceration
auch an zufälligen Bruchringen, besonders bei Schenkelhernien vorkommen
könne. Erst nach langen Kämpfen, welche dadurch hervorgerufen wurden,
dass einzelne Forscher allzusehr Anhänger einer einzigen Anschauung
waren, stabilisierte sich die Lehre von der Brucheinklemmung dahin, dass
dieselbe für gewöhnlich am Bruchhalse, manchmal aber auch, besonders
bei Schenkelhernien, in zufälligen Bruchpforten sich ereignen könne.
Chassaignac, später B a x griffen die alte Theorie wieder auf, da sie
behaupteten, dass auch das Ligamentum Gimbernati für die Einklemmung
von großer Bedeutung sei, indem sie darauf hinwiesen, dass auch außer-
halb des Sackes eine erfolgreiche Lösung der Einklemmung vorgenommen
werden könne, und darauf, dass die äußere (Schenkelcanal-) Öffnung (z. B.
in einer Lücke der Fascia cribriformis) sich zur inneren Mündung dieses
Durchlasses annähern könne, so dass ein Auseinanderhalten derselben
undenkbar ist, hiemit aber auch die Basierung einer Theorie auf den be-
treffenden Befunden unzulässig ist.

Eines Ausdruckes muss in diesem einleitenden Capitel Erwähnung
gethan werden, nämlich der spastischen Incarceration (Richter's), von
der bis vor kurzer Zeit häufig in der Herniologie gesprochen wurde. Es sollte
hiemit jene Einklemmungsabart bezeichnet werden, deren Erscheinungen zeit-
weise nachließen, um unter lebhafter Peristaltik des Darmes abermals aufzu-
treten und sich zu steigern. Wenn auch die klinische Beobachtung des Verlaufes
richtig ist, so ist die Thatsächlichkeit des vorausgesetzten Mechanismus,
nämlich der Muskelkrampf, bisher stets abgelehnt worden, überhaupt ist
es eigentlich keine abweichende, abgesonderte Form der Einklemmung,
sondern eine Exaggeration des gewöhnlichen Verlaufes, welcher bei an-
dauernder und sorgfältiger Beobachtung ebenfalls wechselnd (Etranglement
ä marche remittente) zu ««ein pflegt.. Fügen wir jedoch an dieser Stelle gleich

294

Über Einklemmung der Brüche.

hinzu, dass diese Anschauung über den Mechanismus nicht mit jenen Formen
der Einklemmung in Verbindung gebracht werden darf, welche mit Krämpfen
an den Extremitäten, Cyanose, Temperaturabfall, Stimmlosigkeit, Anurie etc.
einherverläuft, und welche Malgaigne (1854, früher schon B einet 1832,
wegen der Ähnlichkeit mit der gleichzeitig herrschenden Cholera) „Cholera
herniaire" benannt hat. Auch sonst führt die excessive Schmerzhaftigkeit
der Einklemmung, insbesondere bei Kindern, zu epileptischen, eklamptischen
Anfällen, mit Myose der Pupillen und Strabismus; ja, auch vollentwickelte
Psychose wurde beobachtet, während welcher sogar Selbstmordversuche
begangen wurden.

Scarpa war es, welcher in die Hernienterminologie die Bezeichnung
„acute und chronische Incarceration" einführte. Jene verlief unter rapider
Steigerung der Symptome, so dass der ganze Verlauf bis zu den äußersten
Anzeichen der Einklemmung oft nur 36 — 60 Stunden dauerte. Die Temperatur
pflegt in solchen Fällen erhöht zu sein. Bei der chronischen Incarceration
(Etranglement lent ou chronique) ist der Verlauf etwas verborgener, sozusagen
tückischer, so dass wir oft erst in 3 — 5 Tagen zu der festen Diagnose:
„Incarceration", gelangen.

Allgemeine Bemerkungen über die eingeklemmten oder
incarcerierten Hernien.

Das Verhältnis der freien und eingeklemmten Brüche zueinander ist
nicht constant. Dieser Umstand wird am besten am Hernienmateriale der Klinik
des Verfassers während des letzten Quinquenniums ersichtlich. Da vor dem
Antritte des Verfassers keine Radicaloperationen ausgeführt worden waren, so
überwogen auch nach seiner Übernahme die incarcerierten Hernien weit über die
freien; im ersten Jahre (1891/92) wurden nur 11 freie und 67 eingeklemmte
Brüche operiert; in den ersten 3 Jahren standen bei 220 mit Hernien behafteten
Patienten 170 eingeklemmte 50 freien Hernien gegenüber. In den letzten 2 Jahren
(1894/96) kehrt sich das Verhältnis bereits um, indem 102 incarcerierten
118 freie Hernien entsprechen. Während also die Anzahl der incarcerierten
Hernien in diesen 5 Jahren nur wenig um ein Mittel herum schwankt
(67, 50, 53, 52, 50), sehen wir, dass die Anzahl der operierten freien
Hernien immer noch in aufsteigender Bewegung sich befindet (von 11 — 64,
sogar 79 im Jahre 1896/97). Die Herniotomie ist nämlich ein altbekannter
Eingriff, dessen souveräne Wirksamkeit in nicht allzu vernachlässigten
Fällen anerkannt ist, während die Radicalcur der Hernie ein moderner
Vorgang ist, welcher mit fortschreitender Vervollkommnung auch immer mehr
Freunde wirbt, in immer breiteren Schichten der Bevölkerung bekannt wird.

Es wäre natürlich von Interesse, sicherzustellen, ob auch an anderen
Instituten die jährliche Durchschnittszahl an eingeklemmten Brüchen innerhalb

über Einklemmung der Brüche.

295

enger Grenzen schwankt, wieviel sie an einzelnen Anstalten beträgt,
freilich unter der Voraussetzung, dass die äußeren Verhältnisse gleichbleiben,
z. B. Gründungen neuer Anstalten das Material eines bestimmten Instituts
nicht schmälern, oder Kliniken oder Abtheilungen nicht getheilt werden.

Aus der Züricher Klinik wurden 276 Fälle aus einem Zeiträume von
13 Jahren veröffentlicht, nicht ganz soviel als auf der Klinik des Verfassers
Fälle binnen 5 Jahren aufgenommen wurden. Bezüglich der incarcerierten
Hernien kann auch dort eine Durchschnittszahl ermittelt werden. Nur
muss man betreffs dessen für Zürich zwei Phasen unterscheiden; im Zeit-
räume von 1881 — 1887 schwankte die Zahl der Operationen zwischen 10
und 20 (11, 17, 13, 16, 18, 17), seit 1887 stieg diese Zahl über 20, mit
2 Rückfällen im Jahre 1888/89 und 1892/93 und einer außerordentlich
hohen Zahl im Jahre 1894/95; die Zahlen lauten dann: 24, 18, 22, 22,
22, 17, 25. Es wäre nun erwünscht, in ähnlicher Weise, wie es Berger
gethan, nachzuforschen, ob vom Jahre 1887 nicht eine auffällige Zunahme
der Bewohnerzahl Zürichs datiert, oder welcher Umstand die Erhöhung
der Hernienzahl verschuldet.

Bei den statistischen Angaben über incarcerierte Hernien möchten
wir vor allem wissen, wie sich percentuell die einzelnen Brucharten an
der Gesammtzahl der incarcerierten Hernien betheiligen. Beginnen wir
mit der Klinik des Verfassers:

Im Jahre 1891^92 wurden operiert 33 Leisten- und 32 Schenkelbrüche,
„ „ 1892-93 „ „ 27 „ „ 25

„ „ 1893 94 „ „ 31 „ „ 23 „

„ „ 1894-95 „ „ 32 „ „ 21

„ „ 1895-96 36 „ „ 31

Zusammen wurden operiert 159 Leisten- und 132 Schenkelbrüche,

äkö~291~Fälle, '

an denen sich die Leistenhernien mit 54"6 und die Schenkelhernien mit
45-40/0 betheiligen.

Vergleichen wir hiemit die Angaben aus anderen Anstalten: Im
Jahre 1889 veröffentlichte Adler aus der Berliner Universitätsklinik
159 Fälle aus einer Epoche von 5 Jahren; darunter waren 102 incar-
ceriert; von den letzteren entfallen
auf Leistenhernien
„ Schenkelhernien
„ Nabelhernien .
„ Ventralhernien
„ unbestimmte .

Die Publication Gärber's aus dem Jahre 1880 führt aus der
Greifswalder Klinik 39 Fälle an, u. zw.:

43 (= 42-1 o/„),
50 (= 500/0),

1,
4.

1880 führt

296

Uber Einklemmung der Brüche.

18 Leistenhernien . . . = 46*1 "/o?
16 Schenkelhernien . . . = 48-7 o^o,
2 Nabelhernien. . . . = 5-1 "/o.
Wohl er verarbeitete das Hamburger Hernienmaterial von 9 Jahren
(bis 1888); es wurden 387 Hernien radical operiert, darunter 115 einge-
klemmte Brüche:

nämlich 51 Leistenhernien . . = 44-3 »/g,
64 Schenkelbrüche . . = 55-7 "/o-
Habs stellte aus dem Magdeburger Stadtkrankenhause 200 Fälle
von Hernien zusammen, von denen 170 Fälle auf eingeklemmte Brüche
entfallen. Beobachtungsdauer 8 Jahre.

Darunter waren: 66 Leistenhernien = 38-8 "/g,
96 Schenkelhernien = 56"4''/o,
3 Nabelhernien = l'8o/o-
Henggeier basiert seine Arbeit auf 276 Fälle der Züricher Klinik
aus den Jahren 1881 — 1894. Die Vertheilung war wie folgt:
III Leistenhernien ... = 4020
159 Schenkelhernien . . . = 57-60 «/o,
4 obturatorische . . . = l-44''/o)
2 Nabelhernien . . . = 0-72 %.
Simon berichtet über 68 incarcerierte Hernien (für den Zeitraum
vom 1. October 1889 bis 1. October 1894) aus der Heidelberger Klinik.
Hievon betrafen:

38 Leistenbrüche . . . = 56 "/o,
30 Schenkelbrüche . . . = 44 o/o-
Die von Ludwig aus der Innsbrucker Klinik berichteten 6 incarce-
rierten Hernien (eines Jahres) betrafen insgesammt Leistenbrüche; dieser
geringen Zahl an Herniotomien steht eine erstaunliche Anzahl von 143
während eines Jahres operierten freien Brüche gegenüber.

Die Verhältniszahlen der incarcerierten Leisten- und Schenkelbrüche
zueinander ähneln in der (Prager) Klinik des Verfassers am ehesten denen
der Heidelberger Klinik, insofern, als auf beiden Anstalten unter den ein-
geklemmten Brüchen die Leistenbrüche überwiegen, während sonst überall
die Schenkelbrüche in erster Reihe stehen, dieselben nämlich um 2,
11 — 17 — 18^0 die Leistenhernien übertreffen. Genau in der Mitte steht
die Breslauer Klinik, aus welcher von Reichel für 10 Jahre über
77 Leistenhernien . . . = 484 "/o,
77 Schenkelhernien . . . = 48-4 »/o,
nebst 5 anderen Brüchen berichtet wurde.

Geschlecht: Wie in der Gesammtzahl der Hernien, werden auch in-
carcerierte Leistenhernien zumeist bei Männern, incarcerierte Schenkelhernien
überwiegend bei Frauen beobachtet; doch muss man nur die Incarceration

über Einklemmung der Brüche.

297

von Schenkelhernien bei Männern als Ausnahmsfälle bezeichnen, während
incarcerierte Leistenhernien bei Frauen öfters zur Operation kommen.
Wenn wir von der Bruchart absehen, so könnte es bei einzelnen Statistiken
scheinen, dass das eine Geschlecht mehr von Incarcerationen befallen wird,
als das andere. Unter 160 (Breslauer) Fällen gab es 64 Männer und
96 Frauen. Sobald aber die Beobachtungen zu größeren Massen zusammen-
gefasst werden, scheint sich dieser Unterschied auszugleichen. Unter den
1099 Fällen Frikhöffer's gab es 537 Männer und 562 Frauen, ein
Unterschied, welcher nicht in die Wagschale fällt.- Die Zählungsergebnisse
unserer eigenen Klinik entsprechen vollkommen der eben erwähnten Ver-
theilung, insofern, als im Quinquennium 1891 — 96 unter 291 Hernien
146 Männer und 145 Frauen gezählt wurden.

Alter: Man würde a priori schließen, dass die Incarceration umso
eher vorkommen dürfte, je mehr sich gewisse Altersclassen jenen Schädlich-
keiten aussetzen, die eine Incarceration zur Folge haben können, so dass dar-
nach die Einklemmung im mittleren Alter am häufigsten vorkommen sollte.
Nach verschiedenen Zusammenstellungen stellt sich aber heraus, dass die
Anzahl der eingeklemmten Hernien auch über das mittlere Lebensalter
ansteigt, was umsomehr in die Augen fällt, als über das mittlere Lebens-
alter hinaus die Zahl der Individuen rasch abnimmt, ohne dass die Abnahme
der Brüche gleichen Schritt hielte, so dass gesagt werden kann, dass die
Zahl der incarcerierten Hernien mit dem zunehmenden Alter sich ver-
hältnismäßig vermehrt. Nach der Wernher 'sehen Statistik nehmen die
Leistenhernien in den Decennien nach 20 Jahren im Verhältnis der nach-
folgenden Zahlen ab : 18 : 16 : 12 : 7 : 3; die eingeklemmten Hernien nehmen
dagegen bei weitem langsamer ab, das heißt im Verhältnis wie 18 : 17 :
13 : 12 : 9. Noch auffallender ist die Disposition zur Entwickelung der
Schenkelhernien im zunehmenden Alter: ihr Vorkommen (nach dem
20. Lebensjahre) entspricht folgenden Verhältniszahlen: 25 : 29 : 22 : 12 : 5,
während die incarcerierten Cruralhernien in folgender Häufigkeitsscala
beobachtet werden: 1 : 10 : 22 : 19 : 15.

Das Kindesalter ist gegen Einklemmung ziemlich geschützt. Unter
den in äen letzten 6 Jahren auf der Klinik des Verfassers operierten
269 freien, 369 incarcerierten Hernien, zusammen 638 Fällen, befand sich
unter 25 Fällen Hernien bei Kindern eine einzige incarcerierte Inguinal-
hernie.

a) Uber die Netzeinklemmung (Incarceratio omentalis).

Die Einklemmung eines Netzlappens oder Netzzipfels bis zur Ein-
keilung der ganzen Breite des indurierten und hypertrophischen Netzes war
selbstverständlich ebenfalls seit jeher eine häufig discutierte Erscheinung. In
• früheren Zeiten wurde die Möglichkeit einer Netzincarceration zugegeben.

298

Über Einklemmung der Brüche.

bis Malgaigne in seinem Werke über die Entzündung des Bruches die
Meinung äußerte, dass die Constriction des Netzstieles eigentlich nur eine
ganz untergeordnete Rolle spiele und dass sämmtliche Erscheinungen
eigentlich von der Bruchentzündung, demnach von der Peritonite herniaire,
oder von der Epiploitis hergeleitet werden sollen. Wie sehr unter dem
Ausspruche Malgaigne's die ganze damalige sachliche Anschauung stand,
geht daraus hervor, dass sich noch im Jahre 1868 der bekannte Chirurg
Rose in Berlin mit aller Entschiedenheit gegen die Möglichkeit einer
Netzeinklemmung äußerte. In Frankreich war es Gosselin. ein Gegner
M a 1 g a i g n e 's, welcher einige Fälle von Netzincarceration beobachtet
hatte. Gegen Rose trat der Heidelberger Chirurg Simon auf.

Die Versuche R o s e 's, dass durch Abschnürung eines Netzzipfels
mittelst eines Fadens unmöglich Gangrän hervorgerufen werde, deutete
Simon so, dass nachdem der Faden die oberflächlichen Schichten des
Netzzipfels durchschnitten hatte, diese über ihm wieder verwachsen können,
wodurch aber nicht nur die tieferen Schichten frei geworden sind, sondern
auch die Oberfläche vom Centrum aus ernährt werden könne. Simon
sagte auch weiter, dass eine _ Bruchpforte und ein Faden zwei wesentlich
verschiedene Dinge sind, indem die erstere nicht durch ein plötzliches
Einschneiden, sondern durch allmählichen Druck wirke. Es ist gar kein
Zweifel, dass bei der Häufigkeit der Mitbetheiligang des Netzes an der
Bruchbildung verhältnismäßig selten Gangrän des Netzes bei Incarceration
der gemischten oder ausschließlichen Netzhernien beobachtet werde. Wir
selbst erklären uns die Seltenheit der gangränösen Netzhernien dadurch,
dass die Mehrzahl der Netzhernien im Augenblicke der Incarceration ge-
wöhnlich an irgend einer Stelle des Bruchsackes oder des Bruchsack-
halses verwachsen zu sein pflegt. Diese Adhäsionen, die bei älteren
Netzbrüchen selten fehlen, können aber eben die Ernährungsquelle für
den Netzzipfel abgeben, sobald die sonstigen Ernährungsgefäße central von
jenen Verwachsungen bis zur Undurchgängigkeit comprimiert sind. Des-
wegen braucht bei der Mehrzahl der Netzhernien die Constriction der
ernährenden Gefäße nicht so deletär zu wirken, wie bei den Darmhernien,
welche in der Überzahl der Fälle wieder gewöhnlich frei zu sein pflegen
und deren Ernährungsgefäße in ihrer eigenthümlichen Anordnung eine Er-
nährung von den seitlichen Collateralen nur schwer zulassen. Es würde daher
nur die Erklärung noch übrig bleiben, warum die nicht angewachsenen Netz-
hernien nicht leicht gangränescieren. Abgesehen davon, dass die Erklärung
Simon 's vielleicht vollständig richtig ist, müssen wir auf Grund von ver-
lässlichen Beobachtungen behaupten, dass es eine Gangrän des Netzes infolge
von Incarceration thatsächlich gebe. So constatierte Albert unter 30 Fällen
von gangränösen Enteroepiplocelen zwei deutliche Fälle von Gangrän des
Netzes, wodurch olfenbar alle Speculationen über die Möghchkeit des Ab-

über Einklemmung der Brüche.

299

Sterbens des Netzes bei Einklemmung wegfallen. Ein classisches Beispiel einer
Incarceration des Netzes mit Gangrän besprach im Jahre 1864 Piedewache
im Bulletin de la Societe anatom. „Das Netz ist schwarz verfärbt, in seiner
ganzen Ausdehnung auf 1 cm verdickt, sehr hart; am Durchschnitte zeigt sich
dasselbe von Blut durchsetzt, aber auch von plastischen Producten, welche
nicht aus der jüngsten Zeit herstammen. Die omentalen Drüsen partici-
pieren an der Hypertrophie." Auch an unserer KUnik wurde in der letzten
Zeit eine bis zur vollständig schwarzen Verfärbung des Netzes und voll-
ständiger Obturation der Gefäße fortschreitende Incarceration des Netzes
beobachtet, wovon auch die nachstehende Abbildung (Fig. 75) einen
mikroskopischen Durchschnitt wiedergibt. Rose hat aber auf Grund von

Incarceriertes Netz mit Tlirombose aller Gefäße und beginnender Gangrän.

5 Fällen die Meinung geäußert, dass die gedeckten Hernien, das heißt
die von einer Netzlage geschützten Hernien günstiger verlaufen, als die
reinen Darmbrüche, da sie durch die erwähnte Netzlage vor Druck be-
wahrt werden, so dass reine Darmbrüche nach dem dritten Tage nur
ausnahmsweise, die gedeckten Hernien aber nach dem achten Tage der
Incarceration durch Herniotomie immer noch gerettet werden können. Da-
durch aber, dass Albert unter 30 gedeckten Hernien bei der Operation
5 gangränöse feststellen konnte, weiter dadurch, dass bei 5 weiteren Fällen
später Gangrän auftrat, ist auch diese nicht genügend gestützte Anschauung
entkräftet. Die Erfahrungen anderer Beobachter bis auf die neueste Zeit
zeugen von der Berechtigung des Albert 'sehen Widerspruches.

Was die Erscheinungen der Netzeinklemmung betrifft, so kann durch
die letztere vielleicht keine stercorale Phlegmone, keine Darmfistel, kein

300

über Einklemmung der Bräche.

widernatürlicher After entstehen, doch kommen Symptome, wie Erbrechen,
verhaltener Stuhl und Gaseabgang, daher Meteorismus auch bei Netzein-
klemmung vor, denn das erstere kann reflectorischen Ursprunges sein und
das letztere kann dadurch bedingt sein, dass mitten durch die Bauchhöhle
ein gespannter Netzstrang verläuft, durch welchen verschiedene Hemmnisse
in der Fortbewegung des Darminhaltes gesetzt werden können, wie zum
Beispiel Compression des Darmes, Knickung des Darmes, weiter Ver-
schlingung desselben und ähnliches. Doch sind die Erscheinungen einer
Netzeinklemmung unter den gewöhnlichen Verhältnissen, wo sich die
letzteren Zustände nicht damit combinieren, jedenfalls milder, sie steigern
sich nicht, sie nehmen ab und, was das wichtigste ist, es kommt nicht
jener schädigende Einfluss der Incarceration auf die Herzthätigkeit vor,
welcher jedes Ende einer ohne Hilfe verlaufenden Darmeinklemmung kenn-
zeichnet.

h) Incarceration des Darmes (Incarceratio intestini).

Die sämmtlichen Erscheinungen der Darmeinklemmung erklären wir
uns auf doppelte Weise: Entweder, sagen wir, ist der Darm elastisch ein-
geklemmt oder die Incarceration ist die Folge einer eigenthümlichen
plötzlichen Füllung der Darmschlinge mit flüssigem oder gasförmigem
Inhalte, welche eine ündurchgängigkeit des Darmes bedingt. Deswegen
nennt man auch die letztere Abart, weil sie durch den Darminhalt selbst
bedingt ist, die stercorale.

Die erstere Abart entsteht dann, wenn durch einen engen, aber nach-
giebigen elastischen Ring unter heftiger Einwirkung der Bauchpresse eine
Darmschlinge oder irgend ein anderes Eingeweide hindurchgepresst wird,
worauf, sobald die Bauchpresse zu wirken aufhört, der erwähnte elastische
Bing zusammenschnellt und das hindurchgetretene Eingeweide, also hier den
Darm, festhält, wodurch dann eine Ündurchgängigkeit des Darmes mit allen
ihren Folgen hervorgebracht wird. Es ist selbstverständlich, dass die Peri-
pherie des Bruchstieles in solchen Fällen größer ist als der einklemmende
Ring und dass daher durch Einschneiden des Ringes in das eingeklemmte
Eingeweide eine wesentliche Störung in der Ernährung desselben eintritt,
welche infolge der besonderen Anordnung der Ernährungsgefäße des Darmes
bald und rasch zur Nekrose führen kann.

Die Erklärung der stercoralen Incarceration ist hingegen eine etwas
schwierigere Aufgabe. Gewöhnlich wird dieser Vorgang so geschildert, dass
durch die Einwirkung der Bauchpresse oder durch die Contraction der Darm-
muskulatur, also durch eine heftige peristaltische Welle, in eine Darmschlinge,
welche sich bereits im Bruchsacke befunden hat oder welche in demselben
Augenblicke erst zum Bruchinhalte wird, eine große Quantität von Darm-

über Einklemmung der Brüche.

301

inhalt hineingesclileudert wird, welche im Bruchdarme, der eben erst noch
vollständig durchgängig war, plötzlich eingesperrt wird und gleichzeitig auch
die Darmschlinge in dem Incarcerationsringe. Das Missverhältnis zwischen
der Größe des Bruchstieles und dem Bruchringe, durch welchen das Ein-
geweide hindurchgetreten ist, ist bei der elastischen Einklemmung schon
in voraus gegeben, bei der stercoralen Einklemmung wird dasselbe erst durch
die AnfüUung des Bruchdarmes mit Darminhalt geschaffen. Von diesen
beiden Arten der Einklemmung wurde demnach selbstverständlich nur die
zweite häufig Gegenstand näherer Zergliederung und von Versuchen, welche
die Verhältnisse ähnlich wie bei der Einklemmung nachahmen sollten.
Das erste Experiment, welches in dieser Richtung unternommen wurde,
ist jenes von O'Beirn. Dasselbe wurde folgendermaßen angestellt: In
einem Stücke Pappendeckel von ungefähr ?> mm Dicke wurde eine Öffnung
von der Größe eines Fünfzigcentimestückes angelegt: durch diese Öffnung
wurde eine Darmschlinge so vorgezogen, dass auf einer Seite die Darm-
schlinge, auf der anderen Seite die beiden anderen Enden herunterhiengen.
An einem der letzteren wird mittelst einer Ligatur ein Katheter angebunden
und durch denselben mittelst einer Spritze Luft in den Darm eingeblasen.
Wenn man nun die Luft allmählich in den Darm einpresst, so übergeht
dieselbe aus dem zuführenden Darme in den abführenden und die Darm-
schlinge klemmt sich nicht ein; sobald aber die Insufflation rasch vor-
genommen wird, so bläht sich die Darm schlinge hinter der kreisförmigen
Öffnung, die Luft geht in den abführenden Arm nicht ab, sie kann auch
in den zurückführenden Arm nicht zurückkehren, außer wenn wir auf die
geblähte Darmschlinge längere Zeit einen stärkeren Druck ausüben. Durch
die Blähung der Schlinge legt sich dieselbe an die Ränder der Öffnung-
genau an und ist incarceriert.

Durch dieses Experiment wurde offenbar also ziemlich treu der
Vorgang der Incarceration einer Darmschlinge nachgeahmt, die Erklärung
der übereinstimmenden Erscheinung war aber hiemit doch nicht gegeben,
über diese Erklärung wurden im Laufe der Zeiten verschiedene Theorien
aufgestellt.

L Für die erste Theorie, die Theorie der sogenannten Brucheinklem-
mungsklappen, diente der Res er 'sehe Versuch als Grundlage (1856 — 1860).
Auch Roser zog durch einen Draht- oder Holzring von circa 1 m Durch-
messer, am besten nach vorausgegangener Füllung der Gekrösearterie mit
Wasser, um den Darm turgider zu machen, eine Darmschlinge. Er beschreibt
nun den Verlauf des Experimentes folgendermaßen: „Treibt man den Inhalt
in dieselbe und sucht sie sofort durch Compression von ihrer Spitze her
wieder zu entleeren, so sieht man eine Spannung des Darminhaltes gegen
den beengenden Ring eintreten. Der entsprechende Darmtheil wird prall
angefüllt, es entleert sich aber nichts durch den Ring, sondern je mehr

302

über Einklemmung der Brüche.

man drückt, desto praller wird der vor dem Ringe befindliche Darmtheil.
Der Darminhalt ist also in der Schlinge abgesperrt und der Grund der
Absperrung liegt nicht in der Enge des Ringes (denn dieser ist groß genug,
um noch der Fingerspitze neben dem Darme Raum zu gewähren), sondern
der Grund muss in einer Ventilwirkung gesucht werden, in der Formation
von Faltenklappen, die man auch zu Gesicht bekommt, wenn man die
Darmschlinge aufschneidet und mit klarem Wasser füllt. Die häufige Wieder-
holung dieses Versuches lässt über die Thatsachen, die hiebei beobachtet
wurden, keinen Zweifel aufkommen." Roser meint demnach, dass die
Ursache der plötzlich eintretenden ündurchgängigkeit des Darmes in ge-
wissen Klappen zu suchen sei nach Art der Aortenklappen (daher Klappen-
theorie). Derselbe Versuch gelingt aber auch, wenn wir faltenlosen Darm
benützen oder wenn wir den Darm mit der glatten Serosa nach innen
umstülpen. Auch ist bestritten worden, dass sich der Darm in Quer-
falten lege, wohl aber in Längsfalten. Auch kann man nicht behaupten,
dass durch dieses Experiment die Circulationsstörungen klargestellt worden
wären, weil ausdrücklich behauptet wird, dass neben der incarcerierten
Darmschlinge noch der Zeigefinger durch die Bruchpforte hindurchgeführt
werden kann. Man musste sich demnach nach einer anderen Erklärung
umsehen, und es war zunächst Busch (1875), welcher dieser Frage näher
getreten ist. Die Anordnung des Busch'schen Versuches, welcher die
Grundlage der sogenannten Abknickungstheorie ist, ist die folgende:

II. Man zieht eine Darmschlinge durch einen mäßig engen Ring und
spritzt in dieselbe plötzlich von dem einen Ende her Luft oder Wasser
ein. Die Schlinge bläht sich, zieht von dem abführenden Ende noch
ein Stück durch die Pforte nach außen und füllt sich prall bis zum
Platzen an; keine Luft, kein Tropfen Wasser geht zum abführenden Arme
ab. Busch erklärt die ündurchgängigkeit des letzteren damit, dass an
ihm eine Knickung zustande komme, welche durch den Uberdruck, der
auf der convexen Wand der Schlinge lastet, hervorgebracht wird. Die
physikalische Grundlage der letzteren Behauptung ist die, dass nach den
Gesetzen der Hydrostatik die in die Schlinge injicierte Flüssigkeit, oder
auch Luft, auf alle Oberflächeneinheiten der Schlingenwand einen gleich-
hohen Druck ausübt; da nun die convexe Wand der Schlinge größer ist,
als die concave, so ist auf ihr ein bei weitem größerer Druck wirksam,
welcher sie geradezurichten trachtet und demnach an ihren Enden einen
Zug nach außen von den Rändern des Bruchringes ausübt, wodurch sie
an dem letzteren abgeknickt wird.

In gleicher Weise nun, wie sich bei einem Kautschukrohre, welches
man über eine Kante anzieht, die Wände einander nähern, bis sie schließlich
eng aneinander liegen, müsse nach Busch bei seinem Experimente am
abführenden Arme ein Aneinanderlegen der beiden Darmoberflächen im

über Einklemmung der Bräche.

303

Bruchringe, ja eine Abknickung des Darmrohres stattfinden. Auf gleiche
Weise entstand der Abschluss am zuführenden Ende, sowie der Druck in
der Schlinge eine gewisse Höhe erreicht hat und der Druck oberhalb der
Bruchpforte nachlässt. Abgesehen davon, dass der Vergleich mit dem über
eine Kante gelegenen Kautschukrohre nur dann herangezogen werden könnte,
wenn an beiden Enden des Darmes, also am abführenden Stücke sowohl
an dem außerhalb, als innerhalb des Bruchringes gelegenen Darmtheile,
ein energischer Zug ausgeübt würde, was ja für den collabierten Theil des
in der Bauchhöhle gelagerten abführenden Darmes denn doch jedenfalls
nicht gelten kann, daher die Analogie hierin nur für den Verschluss am
zuführenden Arme herangezogen werden könnte; abgesehen also von diesem
Einwände, ist diese Theorie nicht mehr neu, indem S c a r p a schon im
Jahre 1813 schrieb, dass die geblähte (incarcerierte) Darmschlinge mit dem
in der Bauchhöhle befindlichen Arme einen scharfen Winkel einschließt,
der manchmal sogar sehr scharf ist, und dass der eigentliche Grund dieser
Incarceration in dieser winkeligen Knickung liege.

Doch auch in der neuesten Zeit, im Jahre 1864, führt Chassaignac
an, dass in einer gewissen Anzahl von Fällen die plötzliche Knickung des
Darmes über eine scharfe Kante oder Leiste in der Öffnung des Bruch-
rihges die Incarceration verursache. Als Nachweis hiezu weist er darauf
hin, dass die fortgeschrittensten Veränderungen im Darme an der Seite
dieser Leiste zu treffen sind, weiter, dass es ihm in vielen Fällen gelungen
ist, durch den Incarcerationsring einen weiblichen Katheter hindurchzuführen,
als Beweis, dass in diesem Augenblicke keine circuläre Constriction des
Darmes bestand. Chassaignac nannte seine Auffassung Theorie des
„etranglement par vive-arete."

in. Lossen, welcher als dritter in der Reihe der Forscher über die
stercorale Brucheinklemmung zu nennen ist, wendete gegen die Deutung
B u s c h 's ein, dass die Knickung der Darmschlinge nicht das primäre,
sondern erst die Folge des Verschlusses sei, die Obturation selbst aber
werde bedingt durch eine Compression des abführenden Schenkels am
Bruchringe durch den geblähten zuführenden. Er suchte am Congresse der
Deutschen Gesellschaft für Chirurgie im Jahre 1875 seine Anschauung
durch Vorlegen von Trockenpräparaten zu belegen. Er vermochte die an-
wesenden Cöllegen nicht zu überzeugen, dass bei der wahren Koth-
einklemmung ein Verschluss bloß am abführenden Schenkel bestehe, der
zuführende aber offen sei, demnach stets eine freie, wenn auch enge
Communication bestehe zwischen der Bruchschlinge und dem geblähten
zuführenden Arme. Lossen selbst suchte den Grund der L'reponibilität
des Bruchinhaltes bei bestehender Communication in dem enormen Reibungs-
widerstande, welcher durch den viscösen Darminhalt der Schlinge und die
gestauten Kothmassen in den Därmen oberhalb des Bruchringes bedingt wäre.

304

Ober Einklemmung der Brüche.

IV. In dieser Richtung sind auch die Versuche Berger's aus dem
Jahre 1876 erwähnenswert. Derselbe hat hauptsächhch zwei Versuche an-
gestellt. Im ersten hat er durch eine Öffnung von 1^/2 cm im Durchmesser,
welche in einer Holzplatte angelegt worden war, eine Darmschhnge
sammt Mesenterium durchgezogen; in einer gewissen Entfernung von der
Öffnung hat er durch das zuführende Ende rasch Luft eingeblasen. Dieser
Schenkel dehnte sich bis zur Öffnung aus und keine Luftblase drang in
die Schlinge ein. Durch weitere Insufflation des zuführenden Armes dehnte
sich derselbe immer mehr und mehr aus und wenn sein Umfang nicht
mehr genügte, so zog sich die durch die Öffnung hervorgezogene Darm-
schlinge wieder in die Öffnung zurück, bis dieselbe vollständig nach innen
reponiert wird, worauf Luft in den abführenden Schenkel abgeht und der
zuführende Arm zusammenfällt. Wenn wir dagegen diese spontane Reduction
der Schlinge, zum Beispiel durch Fixation ihrer Spitze, verhindern, oder
wenn der Insufflateur nur wenige Centimeter von der Öffnung eingebunden
ist, dann hört die Tendenz der Schlinge zur spontanen Reduction auf.
Im Gegentheil, die Schlinge bläht sich, und zwar jetzt auf Kosten des
abführenden Armes, welcher sammt seinem Mesenterium in die Öffnung
hineingezogen wird, gleichfalls aber ohne dass das kleinste Luftbläschen in
denselben abgienge.

Wenn wir nun das Ventil des Insufflateurs schheßen und die geblähte
Darmschlinge comprimieren, da werden nur noch neue Theile des ab-
führenden Darmes in den Ring gewissermaßen aspiriert. Wenn wir dagegen
das Ventil öffnen, so fällt auch sofort die Darmschlinge zusammen, als
Beweis, dass dennoch zwischen ihr und dem zuführenden Arme eine gewisse
Communication besteht, ein Umstand, den bereits auch O'Beirn constatiert
hat. Es blieb daher für B e r g e r nur noch die Erklärung übrig, durch
Welchen Mechanismus die Communication zwischen der Darmschhnge und
dem zuführenden Arme verschlossen wird, wenn in dem letzteren der
Druck weiter ansteigt. Dies sollte nach Berger folgendermaßen geschehen:
Das Mesenterium, dessen Verlängerbarkeit die äußerste Grenze erreicht hat.
beginnt wieder sich zusammenzuziehen und zieht daher an der Concavität
der Schlinge und trachtet dieselbe in toto zu reducieren; dabei tritt es in
den Ring wie ein Keil mit seiner Schneide ein (il s'y introduit par le
sommet du coin qu'il represente) und verschließt beide Arme. Eine Seite
zuvor erzählt derselbe Forscher freilich, dass das Mesenterium, mit stets
zunehmender Breite in die Bruchpforte eintretend, dieselbe endlich obturiert,
wie ein Keil, dessen Basis gegen die Bauchhöhle und dessen Spitze gegen
die Hernie zu gewendet ist (ce mesentere s'introduissant en proportion
toujours plus considerable dans la porte herniaire, finissait par la boucher,
ä la maniere d'un coin dont la base serait tournee vers l'abdomen, le sommet
vers la hernie), insbesondere aber durch den Druck, welcher von außen auf

über Einklemmung der Brüche.

305

die Darmschlinge ausgeübt wurde, so dass von dieser Theorie spottend
gesagt wurde, dass sie die Incarceration von mehr oder weniger richtig
geübten Repositionsversuchen abhängig mache. B e r g e r, der bekannte
französische Herniolog, kam durch seinen, den Vorgang Lossen's imitierenden
Versuch zu einer auch im ganzen identischen Theorie, nur dass er eine
große Bedeutung dem zugleich im Bruche befindlichen Mesenterium beilegt,
gewiss ohne Berechtigung, da wir auch eine Incarceration von Darmwand-
hernien kennen, welche überhaupt kein Mesenterium enthalten. Berger
führt ein neues Element in die Theorie von Incarceration ein, indem er
sagt, dass durch den Incarcerationsmechanismus neue Theile des Darmes
sammt seinem Mesenterium hineingezogen werden; weil aber die Form des
Mesenteriums bis zu der Radix mesenterii ein Dreieck bildet, so soll bei
dem Nach-außen- Zerren des abführenden Armes eine immer breiter werdende
Partie des Mesenteriums in die Bruchpforte hineingezwängt werden, bis
dieselbe wie von einem Keile erfüllt ist und bis durch denselben auch
der zuführende Darmschenkel verschlossen ist, wodurch der bereits ange-
deutete Defect der Lossen 'sehen Theorie verdeckt werden soll.

V. Reichel vertritt mit Korteweg die Ansicht, dass der Verschluss
des zu- und abführenden Schenkels der incarcerierten Darmschlinge der-
selben Natur sei, folglich, dass wir, sobald wir den Mechanismus des
Verschlusses des einen Armes kennen, auch den Mechanismus des Ver-
schlusses des anderen erkannt haben. Er legte sich drei Fragen vor:
1. Erfolgt der Verschluss des abführenden Schenkels durch äußeren Druck
und ist die Knickung der Darmschlinge erst seine Folge? 2. Oder ist die
Knickung des abführenden Schenkels die primäre Ursache und der Ver-
schluss derselben erst seine Folge? 3. Oder sind diese beiden Erklärungs-
versuche ungenügend und muss man sich nach einer anderen Erklärungsweise
umsehen? Durch einige Modification der hergehörigen Versuche hat er
einige richtige Details feststellen können. Busch behauptete zum Beispiel,
dass bei halbwegs verengter Bruchpforte die Incarceration auch eintritt,
wenn wir die Compression des abführenden Armes durch den zuführenden
dadurch verhindern, dass wir innerhalb des eigentlichen Bruchringes in
den zuführenden Schenkel eine Canüle einbinden. Lossen entgegnete auf
diesen Einwurf, dass in einem solchen Falle das Mesenterium in den
Bruchring nachgezogen werde, wodurch die Lichtung des abführenden
Schenkels verlegt wird. Wird das Mesenterium vom Darme abpräpariert,
dann zieht sich der abführende Schenkel ganz durch den Bruchring nach
außen. Soll dies durch Fixation des abführenden Schenkels verhindert
werden, so erfährt man, dass die Einklemmung nur dann eintritt, wenn
wir die Bruchschlinge an ihrer mesenterialen oder an dieser und der
convexen Seite derselben fixieren, nicht aber, wenn wir dieselbe bloß an
ihrer convexen Seite befestigen. Auch Kocher suchte die Compression

May dl, Specielle Chirurgie. I. 20

306

über Einklemmung der Brüche.

des abführenden Schenkels dadurch auszuschließen, dass er den künstlichen
Bruchring mittelst einer Scheidewand in zwei Abtheilungen schied und
durch jede derselben einen der Schlingenschenkel durchzog. Wenn man
das Mesenterium abpräpariert, so tritt auch in diesem Falle bei engem
Bruchring Einklemmung nur dann ein, wenn der außerhalb des Ringes
stärker angespannte zuführende Schenkel den abführenden zur Seite schiebt,
sie lässt aber sofort nach, wenn wir den zuführenden Schenkel auf seine
Seite ziehen oder ihn vom abführenden entfernen. Bidder wieder zeigte,
dass eine noch so hochgradige Knickung des Darmes nie einen Verschluss
desselben verursache. Sein Versuch wurde folgendermaßen angestellt: Wenn
wir um den Darm eine Zwirnschlinge legen, welche ungefähr 1 an im
Durchmesser hat und nun Wasser in einen der beiderseits herabhängenden
Schenkel einspritzen, demnach bei bedeutender Knickung des Darmes,
dann werden die in der Schlinge liegenden Darmwände voneinander
entfernt und trotz der plötzlichen Abknickung fließt Wasser durch das
andere Ende ab. Man modificierte den Versuch weiter so, dass man den
Darm über eine scharfe Kante legte und in das zuführende, aber diesmal
S-förmig gekrümmte Rohr Wasser einspritzte. Auch dann wurde an dem über
die Kante gelegten Darme die eine Wand von der anderen entfernt und
Wasser floss durch. Auch durch diesen Versuch dürfte die Anschauung,
die Einklemmung sei durch Abknickung des Darmes bedingt, widerlegt
werden.

Noch eines Versuches von Busch muss Erwähnung gethan werden:
Er führte in den Darm einen weiblichen Katheter ein und schnürte darüber
den Darm fest zu; hierauf entfernte er den Katheter. Hiedurch war
natürlich die Darmlichtung hochgradig verengt, war aber eigentlich doch
noch durchgängig, da man in die Stenose einen Katheter einführen konnte.
Wurde nun in einiger Entfernung von der Strictur Luft oder Wasser in
den Darm eingespritzt, so dass sich der Darm rasch bläht, dann geht
durch die verengte Stelle absolut keine Gasblase, auch kein Tropfen
Wasser durch. Wiewohl nun von der centralen Seite die Circulation des
Darminhaltes nicht wiederhergestellt werden kann, so gelingt es uns
trotzdem, von der anderen Seite einen Katheter einzuschieben, worauf
Luft und Wasser leicht abgeht und der geblähte Darm zusammenfällt. Es
scheint, dass in diesem Falle der Verschluss an der verengten Stelle in
derselben Weise erfolge wie in den vorher geschilderten Versuchen und
auch bei wirklicher Darmeinklemmung.

Es handelt sich nun um die Erklärung dieses Experimentes, was
freilich bei weitem schwieriger ist, als die Ausführung desselben, welche
sehr leicht gelingt. Busch selbst sagte, wie schon einmal bemerkt wurde,
dass an der convexen Seite der Bruch schlinge ein größerer Druck laste,
als auf der mesenterialen, dass also die Schlinge sich geradezurichten

über Einklemmung der Brüche. gQij-

trachtet und daher in der Nähe der verengten Stelle in die constringierende
Schlinge ein weiteres Stück der Darmwand hineinzieht und dass hiedurch
die Darmwände gegeneinander gepresst werden. Dagegen wendet Kocher
ein, dass hier die Knickung über eine Kante nicht möglich ist, weil die ver-
engende, also Zwirnschlinge beweglich ist, weiter dass das Anziehen beim
peripheren Ende der Schlinge in was immer für einer Richtung sofort den
Verschluss der Lichtung beseitigt, während die Lageveränderung des ab-
führenden Schenkels ohne Anziehen keinen Effect hat, endlich dass durch
Aufblasen des peripheren Theiles die Verengerung sofort durchgängig wird.

Dieser Versuch wurde von Kocher so modificiert, dass ein umfäng-
licheres gläsernes Rohr in den Darm eingeführt wurde, welcher durch einen
Zwirnfaden einfach constringiert worden war. Wenn der Darm früher mit
Wasser angefüllt wurde, dann floss bei herabhängender Lage des Darmes das
Wasser durch die Verengerung langsam ab; wurde aber das gläserne Rohr
bis zur verengten Stelle vorgeschoben und hiedurch der Darm ausgedehnt
dann hörte der Wasserabfluss sofort auf. Hiebei konnte man direct durch
das Glasrohr sehen, dass sich der Trichter zwischen dem Rohrrande und
der Verengerung verkürzte, abflachte und dass aus der verengten Stelle
Schleimhaut in den centralen Antheil hineingezogen wurde. Kocher erklärt
diesen Versuch wie folgt: „Die Flüssigkeit im centralen Schenkel bildet
einen Keil, eigentlich Kegel, welcher sich in der Richtung gegen die verengte
Stelle ebenfalls verengt und mit der Schleimhaut auf der Unterlage der
letzteren beweghch ist." Wenn der Scheitel des Wasserkeiles bis in den
peripheren TheiJ, hinter die Verengerung reicht, dann fließt das Wasser ohne
Hindernis ab, sowie aber durch die Einführung des Glasrohres das trichter-
förmige Ende jenes Wasserkeiles abgeflacht wird, dann wird der Keil mit seiner
Schleimhautumhüllung immer breiter, bis sein Ende nicht mehr in den peri-
pheren Darmantheil hinter der Schnürstelle des Darmes hineinreicht. An dieser
Erklärung, welche sonst richtig zu sein scheint, wurde ausgesetzt, dass die-
selbe nicht ganz präcise sei. Reichel, welcher diesen Versuch wiederholte,
beobachtete ein deutliches Abflachen und Breiterwerden des erwähnten Keiles,'
und wenn er statt eines Zwirnfadens einen hölzernen Ring benützte, so sah er,'
dass die Öffnung der bisherigen Verengerung ungefähr in der Höhe des
oberen Randes des hölzernen Ringes immer breiter wurde und dass der
eigentliche Verschluss ungefähr in der halben Höhe dieses Ringes liege,
so dass an Gefrierpräparaten, welche der Länge nach aufgeschnitten worden
waren, sichtbar war, dass auf die cylinderförmigen Theile jenes Keiles ein
kleiner kegelförmiger Aufsatz folgte, welcher mit seinem Scheitel bis in
die Bruchpforte selbst hineinreichte. Den detaillierten Vorgang bei diesem Ver-
suche kann man beobachten, sobald man unter der Bruchpforte (das heißt unter
dem verengernden Ringe) den Darm der Quere nach durchschneidet, und nach
Ausemanderlegen desselben beobachtet, was während des Versuches auf

20*

308

über Einklemmung der Brüche.

der peripheren Seite der Bruchpforte vorgeht. Im Anfange sehen wir die
Lichtung, wenn auch eng, so doch offen, und durch sie fließt die Flüssigkeit
ab, welche den centralen Darmtheil füllt: sobald aber das Glasrohr in der
Richtung gegen die Bruchpforte vorgeschoben wird, dann sehen wir, dass
sich die Schleimhaut der verengten Stelle gewissermaßen der vorgeschobenen
Röhre entgegenbewegt, hinter sich die Schleimhaut, welche dem peri-
pheren Antheile unmittelbar anliegt, nachziehend. Während dem bewegt sich
die Serosa entweder wenig oder gar nicht. Weiter kann man sehen, dass sich
die dem peripheren Darmantheile benachbarten Partien zur Mitte der Ver-
engerung concentrisch hinbewegen, bis sich die Darmwände berühren und
endlich die Schleimhaut, welche hineingezogen worden war, sich eng an
die gegenüberliegende anschließt. Von der centralen Seite kann man durch
die Glasröhre sehen, dass die in Längsfalten zusammengelegte Schleimhaut
durch den oberen Antheil des Ringes, welcher sich etwas verbreitert,
aufsteigt und im unteren Ringniveau die Wände sich eng aneinanderlegen.
Es handelt sich darnach zweifellos um eine Hineinschiebung des Darmes
von unterhalb der Schnürstelle in dieselbe hinein bei verhältnismäßiger
Fixation des äußeren Theiles, welcher aus Serosa und Muscularis besteht
und zwar höchstwahrscheinlich infolge der Reibung an der inneren Ring-
wand; es beginnt daher der Verschluss höchstwahrscheinlich immer in der
Ebene des unteren Niveaus des verengenden Ringes. Der erste, welcher diese
Erklärung des Einklemmungsmechanismus angegeben hat, warKorteweg,
und Reichel konnte durch seinen erwähnten Versuch seine Anschauung
bestätigen. Wenn wir nun diese Anschauung in den verschiedenen früher
angegebenen Detailangaben prüfen, so ist es klar, dass eine einfache Be-
wegung des peripheren Darmantheiles zur Seite keinen Einfluss auf die
Beseitigung des Verschlusses haben kann, dass aber das Anziehen am
peripheren Darmtheile den Verschluss beseitigen kann, weil es der Spannung
am centralen Antheile entgegentritt. Denselben Effect wird auch die Blähung
des peripheren Antheiles durch Gas oder die Füllung desselben mit Wasser
haben, weil ebenso, wie durch Anziehen mit dem Finger, durch Spannung der
Darmwände die eingeschobenen Theile aus dem Schnürring herausgezogen
werden, worauf durch Zug, welcher nun auf beiden Seiten wirksam ist,
die Darmwände abgeflacht, geglättet, alle in die Lichtung hineinragenden
Falten ausgeglichen werden und hiedurch die Lichtung wieder freigegeben
wird. Deswegen können wir bei einem eingeklemmten Bruche von der Bauch-
höhle aus leicht den Darm, welcher von außen irreponibel war, hineinziehen.
Ebenso ist es leichtbegreiflich, dass wir von dem peripheren Darmtheile
aus in die verengte Stelle einen Katheter einführen können, weil der durch
ihn ausgeübte Druck eine ganz andere Wirkung äußert, als der Druck
des erwähnten Wasserkeiles; er plattet nämlich die in den Schnürring
hineingezogene Schleimhaut ab, worauf das Wasser leicht abfließt. Wenn

über Einklemmung der Brüche.

309

wir den Katheter von dem centralen Darmantheile einführen, so kann man sich
die Wiederherstellung der Durchgängigkeit so vorstellen, dass die in den Schnür-
ring hineingezogenen Theile gewissermaßen in den peripheren Darmtheil wieder
zurückgedrängt werden. Weiter ist es klar, dass wir auf ein Mchtgelingen
dieses Versuches rechnen müssen, sobald wir die Ausdehnung des centralen
Theiles dadurch verhindern, dass wir über denselben ein unnachgiebiges Rohr
schieben. Man hätte sich demnach die sogenannte stercorale Incarceration
als aus drei Elementen bestehend vorzustellen: 1. aus dem verengernden
Ringe; 2. aus den über demselben gelegenen und der Ausdehnung fähigen
Theilen; 3. endlich aus der unterhalb des Ringes gelegenen und beweglichen
Schleimhaut. Die Hauptsache wäre aber eine Invagination der Schleimhaut
von der Peripherie her in den constringierenden Ring.

Durch den in der Bruchpforte herrschenden Druck können wir uns
sehr leicht eine Erschwerung des venösen Blutlaufes und eine Unterbrechung
der peristaltischen Bewegung vorstellen. Durch diese beiden Umstände
erklären wir uns wieder einerseits die venöse Hyperämie, die Schwellung
der Darmwand, die Lähmung derselben, Entzündung und endlich Grangrän, auf
der anderen Seite erklären wir uns hiedurch den Umstand, dass kein Darm-
inhalt, und zwar weder fester noch flüssiger noch gasförmiger, abgeht, im
Gegentheile. dass sich derselbe über dem eingeklemmten Bruche staut, dass
Meteorismus auftritt, dass Erbrechen von Darminhalt, endlich auch Ent-
zündung des Bauchfelles, welche Darmlähmung nach sich zieht, manchmal'
auch, wiewohl in selteneren Beobachtungen, Gangrän der innerhalb der
Bauchhöhle gelegenen Darmschlinge entsteht, wozu endlich auch allgemeine
Erscheinungen hinzutreten, z. B. die abnehmende Kraft der Herzbe-
wegung etc.

Was jene Symptomenreihe betrifft, welche in dem gestörten Rück-
läufe des Blutes bedingt ist, bis zu denen, welche durch die Gangrän der
Schlinge begründet sind, so kann man einen Theil derselben wohl durch
äußere Beobachtung ohne Eröffnung des Bruchsackes constatieren, ein
anderer setzt aber die directe Besichtigung der Schlinge unbedingt voraus.
Wir haben nämlich gar keine Erkennungszeichen, ob die Darmschlinge
bloß venös hyperämisch ist, oder ob sie am Schnürringe, oder sogar in
größerer Ausdehnung schon gangränös geworden ist, wenn sich hiezu nicht
gröbere, auch dem unbewaffneten Auge wahrnehmbare Zeichen der Durch-
gängigkeit der Darmwand für den flüssigen oder gasförmigen Darminhalt hin-
zugesellen, insolange die Bedeckungen über dem Bruche intact sind. Doch wäre
es sehr wünschenswert, diagnosticieren zu können, ob die Darmschlinge in
ihrer Gewebsconstruction noch unversehrt ist oder ob sie vielleicht auf einer
ganz geringen Stelle der Gangrän verfallen ist, weil in der ersten Phase
die Reposition, die Taxis des eingeklemmten Bruches zulässig ist, während
in der zweiten Phase ein solches Vorgehen verboten wäre. In der Wirk-

310

über Einklemmung der Brüche.

lichkeit können wir aber diese geringen Läsionen an der Schlinge nicht nur
bei intacten Bruchbedeckungen nicht erkennen, ja dieselben entgehen uns
sogar manchmal, wenn wir die entblößte Darmoberfläche zu betrachten
imstande sind. Daher kommen ab und zu immer noch Fälle vor, dass eine
Darmschlinge subcutan reponiert wird, welche nach der Intactheit der Bruch-
bedeckungen als unversehrt angenommen wurde und wo einige Stunden darauf
Zeichen einer perforativen Peritonitis entstehen und meist rettungslos mit
dem Tode enden, ein Missgriff, welcher nur dann abgewendet werden könnte,
wenn wir nach irgend einem Merkmale entscheiden könnten, ob es noch
gestattet ist. eine Darmschlinge subcutan oder selbst nach Lösung des
Incarcerationsringes noch in die Bauchhöhle zu reponieren, oder ob dies
bereits unstatthaft ist und dieselbe außerhalb des Bruchringes versorgt
werden muss. Bei intacten Bruchbedeckungen kommen solche Fälle deshalb
vor, weil winzige, gangränös zerfallene Stellen noch durch Adhäsionen an den
Bruchsack oder dessen Hals verdeckt und abgekapselt werden, demnach die
bereits eingetretene Gangrän sich durch keine äußeren, später zu schildernden
Erscheinungen kundgibt. Ebenso werden wir sehen, dass auch bei eröffnetem
Bruchsacke die sämmtlichen Hilfsmittel, außer der directen Wahrnehmung der
gangränösen Stellen an der Darmschlinge, wie z. B. die Trübung, der üble
Geruch des Bruchwassers, fibrinöse Niederschläge u. dgl., nicht hinreichen,
um nach denselben die Reponierbarkeit der Darmschlinge entweder zu be-
'schließen oder abzulehnen.. Während aber bei eröffnetem Bruchsacke und ent-
standenem Zweifel, ob die Bruchschlinge reponiert werden dürfe oder nicht,
die Technik der jüngsten Tage bereits ein Auskunftsmittel gefunden hat,
gibt es für die Fälle mit uneröffnetem Bruchsacke bisher kein anderes
Mittel, um aus dem Zweifel herauszukommen, als die Taxis abzulehnen
und sich zur Herniotomie zu entschließen. In der Mehrzahl der Fälle
zeigen sich jedoch die Zerfallsvorgänge an der Darmschlinge auch äußerlich
schon an und wir müssen demnach mit der Schilderung der sämmtlichen
Symptome der Brucheinklemmung beginnen, um am entsprechenden Orte
auf die speciellen Zeichen des Bruchzerfalles hinzuweisen.

Die Einklemmung des Bruches geht sehr häufig unter Vergrößerung
des bisher bestehenden Bruches einher. Wir sagen „sehr häufig", weil, wie
bereits erwähnt wurde, es Brüche gibt, welche sich schon bei ihrem Entstehen
sofort einklemmen. Weiter wird der bisher freie Bruch irreponibel; weil
wir aber nicht selten nicht eingeklemmte Brüche beobachten, deren Inhalt
theilweise reponierbar ist, theilweise aber allen Repositionsversuchen wider-
steht, so muss man den obigen Satz dahin modificieren, dass entweder
ein bisher freier Bruch irreponibel wird, oder dass ein Bruch, welcher nur
theilweise irreponibel war, nun in seiner ganzen Ausdehnung irreponibel
wird. Schmerzen bemerken wir im ganzen an den eingeklemmten Brüchen
nicht, wenigstens sind die Betastungsschmerzen äußerst gering. Wir

über Einklemmung der Brüche.

311

cons5tatieren aber ganz circumscripte Schmerzhaftigkeit, welche gewöhnlich
dem Incarcerationsringe der Brüche, daher der engsten Stelle des Bruches
entspricht, nach welchem Symptome wir uns auch manchmal richten
können, wenn es sich um die Entscheidung zwischen Einklemmung und
Entzündung des Bruches handelt, da bei der letzteren eher die Empfindlichkeit
des ganzen Bruches vorgefunden wird. Bei den eingeklemmten Brüchen be-
merken wir gewöhnlich anfangs keine Entzündung der Haut, welche den Bruch
bedeckt, außer wenn eine oberflächliche Dermatitis durch die yorausgegangenen
gewaltsamen Repositionsversuche hervorgerufen worden war. Der einge-
klemmte Bruch ist gewöhnlich sehr gespannt, fluctuiert manchmal sehr
deutlich, da er eine größere oder geringere Menge Flüssigkeit enthält,
und zwar entweder innerhalb der Darmschlinge, welche auch sehr häufig
durch gasförmigen Inhalt ausgedehnt ist, oder, was häufiger der Fall ist,
indem der Bruchsack das sogenannte Bruchwasser enthält, eine seröse,
gewöhnlich durch Blut tingierte Flüssigkeit. Der von der Incarceration
befallene Kranke gibt gewöhnlich an, dass er während einer gewaltsamen
Körperanstrengung, also beim Heben von Lasten oder wenigstens bei
Anstrengung der Bauchpresse, demnach beim Husten oder beim harten
Stuhle, plötzlich einen stechenden Schmerz in der Bruchregion empfunden
hat, wo er entweder zum erstenmale eine kleine Geschwulst tastete, oder,
wenn dieselbe schon früher vorhanden gewesen war. eine nun vergrößerte
und stark gespannte irreponible Geschwulst fühlen konnte. Sehr bald
gesellt sich hiezu Erbrechen und Störungen der Darminhaltscirculation.
Der Kranke gibt nämlich an, dass er von dem Augenblicke der Ein-
klemmung weder eine Stuhlentleerung noch einen Gasabgang hatte. Bei
sonst deutlichen Zeichen darf es uns aber nicht beirren, wenn der Kranke
angibt, dass er nach dem Eintreten der Einklemmung noch einmal oder zweimal
Stuhlentleerung hatte und dass bald darnach auch noch Gase abgegangen
sind, weil insbesondere bei Einklemmung höher gelegener Darmtheile noch
der Darminhalt aus den abwärts gelegenen Theilen abfließen kann, ganz
abgesehen von den Fällen, wo es sich um Incarceration eines Theiles der
Darmwand handeln kann, insbesondere eines Dickdarmhaustrums, bei
welcher Bruchabart sehr gut an ungestörte Entleerung des gesammten, auch
des ober der eingeklemmten Stelle angesammelten Inhaltes gedacht
werden kann.

Das initiale Erbrechen bei Darmeinklemmungen könnte wohl auch
mehr als Ausdruck einer Peritonealreizung als der gestörten Darmcirculation
aufgefasst werden, sofern wir aus derselben Erscheinung bei Hernien-
incarcerationen, bei denen die Operation nicht die Einklemmung eines Darm-
stückes, sondern eines anderen Baucheingeweides entdeckte, oder bei Fällen,
in denen nur eine Bruchentzündung vorgefunden wurde, schließen dürfen;
wir finden ein ähnliches Erbrechen auch in den Anfängen einer umschriebenen

312

über Einklemraiing der Brüche.

und allgemeinen Peritonitis, welche so oft Perityphlitiden, Pericholecystitiden
und Entzündungen um die Genitaladnexe begleitet. Betrifft die Einklemmung
Eingeweide, welche mit der Circulation des Darmes nichts zu thun haben,
so kann auch das initiale Erbrechen aufhören, wiewohl die Einklemmung
weiter besteht, so dass davor gewarnt werden muss, dass man aus dem
Aufhören des Erbrechens auch auf die erfolgte Beseitigung der Einklemmung
schließe und die Herniotomie nicht mehr für nothwendig erachte.

Ist jedoch eine ganze Darmschlinge eingeklemmt, d. h. nicht nur eine
partielle Ausstülpung des Dünndarmes oder ein Haustrum des Dickdarmes,
dann steigert sich das Erbrechen rasch derart, dass mit jedem folgenden
Brechacte der Inhalt eines tieferen Darmabschnittes herausbefördert wird, so
dass der Patient zuerst den Mageninhalt allein, später mit Gallebeimischung,
dann deutlichen Chymus, endlich aber auch einen fäcaloid riechenden Darm-
inhalt erbricht. Aus dem letzteren Umstände darf aber nicht unter allen
Umständen gefolgert werden, dass die Einklemmung einen Darmabschnitt
betrifft, dessen Inhalt de norma fäcaloid riecht, denn man beobachtet das
fäcaloide Erbrechen auch bei Einklemmung recht hoch gelegener Dünn-
darmabschnitte, so dass es scheint, dass bei gestörter Durchgängigkeit des
Darmes der Darminhalt über der undurchgängigen Stelle Zersetzungs-
vorgänge durchmacht, welche gewöhnlich erst in weiter abwärts gelegenen
Darmabschnitten abzulaufen pflegen. Das Erbrechen geformter Fäces hat sich
bei genauerer Analyse zumeist als das Heraufbefördern von kothigbraun
verfärbten Milchgerinseln oder anderweitiger consistenterer, unverdauter
Nahrungsbestandtheile erwiesen; es lässt umsoweniger den Schluss auf
Einklemmung von Dickdarmpartien zu, als gerade bei Incarceration des
Colons das Erbrechen überhaupt mild auftritt, bald sistiert, oder überhaupt
gar nicht beobachtet wird.

Zu diesen örtlichen, später den ganzen Darm betreffenden Symptomen
gesellen sich sehr bald auch allgemeine Erscheinungen. Der Puls wird
schneller und schwächer, so dass er endlich kaum mehr tastbar wird;
allgemeine Blässe, Cyanose der Lippen, kalter Gesichtsschweiß stellt sich
ein, alles dies bei erhaltenem Bewusstsein, allgemeine muskuläre Unruhe,
bis unter deutlichen Zeichen der Herzlähmung der Tod eintritt.

Nicht immer aber verläuft das Krankheitsbild der sich selbst über-
lassenen Fälle letal, ohne dass auch deutliche, weitere örtliche Symptome
eigener Art hervorgetreten wären. Dieselben sind durch Gangrän am
Incarcerationsring bedingt mit allen ihren Consequenzen, der Perforation des
Schiingeninhaltes, ihren localen Folgen und der hieran anschließenden Bauch-
fellentzündung. Die Darmperistaltik, bisher — besonders durch dünne Bauch-
decken — deutlich sichtbar, wird unter zunehmendem Meteorismus immer
seltener, träger, bis sie vollständig schwindet. Die enorme Spannung des Unter-
leibes bedingt ein Heraufdrängen des Diaphragmas und mit ihm bedeutend

über Einklemmung der Brüche.

313

erschwerte Athmung. Die Berührung des Bauches erst in der unmittel-
baren Nähe des Bruches, später des ganzen Unterleibes ist schmerzhaft,
die Ansammlung von flüssigem Exsudat in den abhängigen Partien des
Abdomens ist nachweisbar, oft auch freie Gase in demselben, mit ihrem
charakteristischen Percusionsschall und Schwinden des Leberschalles durch
Abdrängen der Leber von der vorderen Bauchwand. Auch in diesen Fällen
kann ohne besondere Veränderungen am Bruche selbst der Tod eintreten.

Doch auch noch ein drittes Verlaufsbild ist bekannt. Die ersten
Gangränerscheinungen treten am Incarcerationsring auf, aber die Perforation
findet nicht in der Richtung gegen die Bauchhöhle, sondern gegen den
Bruchsack statt, oder die nekrotischen Stellen entwickeln sich überhaupt
unterhalb des Einklemmungsringes an der Bruchschlinge selbst. Es soll
nicht geleugnet werden, dass sich ischämische Veränderungen, wie sie an
der Incarcerationsfurche vorkommen, auch an der Bruchschlinge selbst
entwickeln können, doch muss auch ein anderer Mechanismus der Darm-
gangrän zugegeben werden. Erfahrungsgemäß wissen wir, dass an dem
ausgedehnten zuführenden Schenkel Schleimhautgeschwüre vorkommen,
welche gangränösen Ursprunges sind und durch Fortschreiten der Nekrose
gegen außen hin endlich auch die Serosa perforieren können, wodurch der
Verlauf einer sonst correct ausgeführten Herniotomie höchst ungünstig
beeinflusst werden kann. (Siehe später Näheres hierüber und über die
Mittel, diese Zufälle zu vermeiden.) Es liegt sehr nahe, dass es die starke
Dehnung des Darmes ist, welche die schweren Circulationsstörungen her-
vorruft. Koch er 's Versuche (Unterbindung einer Darmstrecke und starke
Blähung derselben) weisen mit Entschiedenheit auf diese Auslegung hin.
Die Zersetzungsvorgänge über der verengten Stelle (wie auch bei ander-
weitigen Stenosen, z. B. Carcinom), vielleicht eine directe Einwirkung der
Mikroorganismen, die Erschwerung der Circulation bei Compression der
Darmschlingen untereinander, dürften jene deletäre Wirkung der Blähung
nur noch steigern. Es ist nun gewiss nicht von der Hand zu weisen, dass
ähnliche Folgen sich in der geblähten Bruchschlinge ebenfalls einstellen
werden, umsomehr, als die Ernährungs verhältnisse derselben tief geschädigt sind.

Es ist also natürlich auch leicht denkbar, dass sich sowohl ischämische
Vorgänge an der Incarcerationsfurche, als auch Blähungsfolgen im Verlaufe
der Bruchschlinge in Form von anfangs kleinen Nekrosen der Darmwand
geltend machen werden.

Durch alle derartigen Veränderungen kann der im Vorhergehenden
geschilderte Verlauf einer Darmincarceration um neue Erscheinungen be-
reichert werden. Durch Infection vom Darme aus entsteht nämlich um die
Bruchschlinge eine acute .stercorale Phlegmone der Leistengegend, welche
zuerst durch pastöse Infiltration bei schwacher Röthung der Bedeckungen auf
den tiefen Ausgangspunkt hinweist, bald aber durch intensive Röthung. bläuliche

314

Über Einklemmung der Brüche.

Verfärbung der Mitte, mächtiges collaterales Ödem, rapid auftretenden
centralen Zerfall unter Entwickelung von deutlichem Emphysem der er-
weichten Stellen, ihre Wesenheit leicht erkennen lässt. Diese Phlegmone wird
entweder operativ geöffnet, oder sie bricht spontan auf und es entwickelt
sich daselbst nach Exfoliation der gangränösen Darmpartien, aber auch
der nekrotischen Umgebung (Bruchsack und Bruchlager) entweder eine
Darmfistel oder ein widernatürlicher After, je nachdem ein Theil oder die
ganze Darmperipherie der Nekrose verfällt. Diese Elimination geschieht
allerdings unter beständig immin enter Peritonitisgefahr. Von nun an entleert
sich also ein Theil oder der ganze Darminhalt durch die abnorme Öffnung.
Die Fistel heilt entweder spontan, oder sie erfordert, ebenso wie in der
Kegel der widernatürliche After, eine nachträgliche Resection und Sutur,
wenn der Kranke von seinem ekelhaften Defecte geheilt werden soll.

Doch noch ein viertes Bild des Einklemmungsverlaufes wird beob-
achtet: Eine gewisse Zahl von Kranken mit eingeklemmten Brüchen unter-
liegt einer scheinbar selb.ständigen Entzündung der Lungen, und zwar
entweder ohne Operation, oder auch nach vorhergehendem Eingriffe, mag
derselbe in was immer bestanden haben. Diese die Brucheinklemmung
begleitenden Lungenaffectionen sind schon lange Gegenstand ausführlicher
Beobachtungen und Deutungen gewesen. Schon im Jahre 1873 hat Leboux
die Complication der Lunge bei Hernienincarcerationen zum Gegenstande
seiner Untersuchungen gemacht, und im Jahre 1881 wurde von Verneuil
darauf hingewiesen, dass bei manchen Brucheinklemmungsfällen der Tod
durch enorme Lungenhyperämie eintrat, welche sich bis zur Bildung apo-
plektischer Herde mit Splenisation des Gewebes steigern kann. Hierauf
wurde im Jahre 1889 am Congresse der deutschen Chirurgen die Ansicht
G u s s e n b a u e r 's mitgetheilt, dass die Lungenentzündungen bei Bruch-
einklemmungen sowohl bei bejahrten, als bei jüngeren Individuen auch
bei sonst guter Ernährung auf folgende Weise gedeutet werden sollten:
In der eingeklemmten Darmpartie staut sich in den kleineren Venen und
Capillaren das Blut und es bilden sich capillare Thromben; nach Reposition
des eingeklemmten Eingeweides werden diese Thromben in den Blutkreis-
lauf embolisiert, und zwar nicht nur in der Leber, sondern auch in der
Lunge, da beim Menschen zwischen der Vena cava und der Wurzel der
Pfortader die bekannten Anastomosen bestehen. Wenn die Emboli nicht
inficiert sind, so sind die Folgen keineswegs bedenklich, sind sie aber
Träger von Infectionskeimen, dann werden sie Ursachen von Lungenent-
zündungen. Lesshaft hat die Entzündung der Lunge nach Incarceration
als eine Pneumonia ex ingestis, also eine Fremdkörperpneumonie bezeichnet,
welche dadurch entsteht, dass beim Erbrechen, welches gewöhnlich die
Incarceration begleitet, Partikelchen des Darminhaltes in den Respirations-
tractus hineindringen, besonders wenn das Erbrechen während der Hernio-

über Einklemmung der Brüche.

315

tomie, also in der Narkose erfolgt, in welcher die Theilchen auch leicht
aspiriert werden. Fischer und Lewy, welche bei zwei gangränösen, aber
nicht reponierten Hernien eine Bronchopneumonie beobachtet haben, ohne
dass sie Emboli oder Fremdkörper in der Lunge vorgefunden hätten,
glauben, dass als Quelle der Metastasen auch die allergeringste Entzündung
des Bauchfelles gelten kann, welche während des Lebens vielleicht gar
nicht diagnosticiert wird und welche noch vor dem Tode des Organismus
überwunden werden könnte.

Dass es sich bei der Erklärung Gussenbauer's, zweifellos der
einfachsten und allerwahrscheinlichsten, in erster Reihe um die im Darme
enthaltenen Mikroben handeln würde, demnach hauptsächlich wieder um
den Bacillus Escherichi, weiter um pyogene Mikroorganismen und dann
um jene Organismen, denen man bei der Lungenentzündung eine besondere
Aufgabe beilegt, also um den Diplococcus Fränkel- Weichselbaum, dies liegt
so ziemlich auf der Hand.

Wir kehren hiemit abermals zu der Frage über die Mikrobenhältigkeit
des Bruchwassers, da es ja ziemlich wahrscheinlich ist, dass jene Mikroben,
welche wir im Bruchwasser finden, durch die Darmwand hindurchgetreten
sjnd, demnach dass sie während ihres Durchdringens auch die Thromben
in den Venen und Capillaren inficieren könnten. Dass wir also einen und
denselben Mikroben an zwei voneinander beträchtlich entfernten Orten
vorfinden können, wo er krankhafte Veränderungen verursachen kann,
nämlich im Bruchwasser und in der Lunge, dass der Diplococcus pneumoniae
an zahllosen Orten eitrige Vorgänge anregen kann, dafür bestehen ja
zahlreiche Beweise in der Literatur. Die Erfahrungen von Weich sei bäum j
und Barbacci haben den erwähnten Mikroben als Ursache der acuten /
Entzündung des Bauchfelles und der perforativen Peritonitis constatiert,
wodurch auch die Wahrscheinlichkeit des Fundes derselben als Ursache
der Infection der Thromben der Darmwand und im Bruchwasser bedeutend
gestiegen ist.

Bevor wir auf den Verlauf der Krankheit zu sprechen kommen,
wenn der Bruch subcutan oder operativ reponiert worden ist, müssen
wir noch von einem Symptome sprechen, dem in dem vergangenen Jahr-
zehnte noch nicht viel Wichtigkeit beigelegt wurde, bis auf seine Be-
deutung in der Neuzeit ein neuerlicher Hinweis geschah; es ist dies nämlich
das Erscheinen von Indican und Albumen im Harne von an Bruchein-
klemmung erkrankten Individuen.

Schon vor langer Zeit hatte Max Jaffe (1872) auf die Ver-
änderung der Zusammensetzung des Urins bei Incarceration hingewiesen,
indem er eine beträchtliche Menge Indican in demselben constatierte. Diese
Erscheinung erklärte er sich derart, dass er sich auf das von Kühn ent-
deckte Factum bezog, nämlich dass das Indol zu den Endproducten der

316

über Einklemmung der Brüche.

pankreatischen Verdauung gehöre, und auf die Thatsache, dass nach sub-
cutaner Einspritzung von Indol im Harne eine beträchthche Menge von
Indican erscheint. Bei dem gewöhnlichen Vorwärtsrückon des Darminhaltes
pflegt dieses Zersetzungsproduct, nämlich Indol, durch den After nach
außen entleert zu werden. Wenn aber irgend ein Hindernis für die Ent-
leerung besteht und wenn sich also diese Zersetzungsproducte längere
Zeit über dem Hindernisse stauen, so pflegen sie resorbiert und hierauf
durch die Nferen ausgeschieden zu werden. Ja, sie können, sobald sie
nicht zur rechten Zeit aus dem Körper entfernt werden, Ursachen von
Intoxicationen werden. Mancher Fall, welcher bei bestehendem Hindernisse für
die Darmbewegung tödtlich zu Ende geht, beruht auf dieser Selbstvergiftung
(Autointoxicationen), wie wir wenigstens in jenen Fällen glauben, wo irgend
ein positiver Befund in anderen Organen fehlt. Aber es lässt sich auch con-
statieren, dass, wenn auch nicht gerade tödtliche Mengen in den Organismus
aufgenommen werden, dennoch nachweisbare Quantitäten dieser Stoffe resorbiert
wurden, da man deutliche Quantitäten derselben im Harne nachweisen kann.
Diese Erscheinung kann man aber wieder benützen, einerseits um innere
Incarceration und innere Undurchgängigkeit des Darmes von anderen
diesem Zustande ähnlichen Krankheiten zu unterscheiden, bei denen sich
jedoch der Darminhalt nicht anstaut, wie zum Beispiel bei der Bauchfell-
entzündung; bei der letzteren ist ein eigentlicher Grund zur Ausscheidung
von Indican durch den Harn nicht gegeben. Wir können jedoch an dieser
Stelle nicht verschweigen, dass nach Senator nicht nur ein Katarrh des
Dünndarmes, sondern auch Typhus und Entzündung des Bauchfelles dennoch
von qualitativ bestimmbarer Ausscheidung von Indican begleitet werden
können. Weiter ist nach denselben Studien Jaffe's ein wesentlicher Unter-
schied darin, ob das Hindernis im Dünndarme oder Dickdarme besteht; bei
einem Hindernis im Dünndarme pflegt die Menge des Indicans bedeutend
vermehrt zu sein, bei einem Hindernis im Dickdarme fehlt Indican über-
haupt im Harne oder derselbe ist nur in ganz unbedeutender Weise
vermehrt.

Wenn wir von den vereinzelten Angaben, dass die Harnmenge in
den Fällen von Bruchincarceration verringert zu sein pflegt, ja sogar eine
vollständige Anurie besteht (Cholera herniaire nach den Beobachtungen
von Davis und Mal gaigne), absehen, so müssen wir dennoch die Beobachtung
erwähnen, dass bei incarcerierten Hernien auch Albuminurie vorzukommen
pflegt. Im Jahre 1884 hat Englisch eine Reihe von Hernienunter-
suchungen bei Bruchleidenden unternommen, und zwar im ganzen in
73 Fällen, von denen 33 operiert und 40 durch Taxis behandelt wurden,
außerdem hat er den Harn auch in 15 Fällen von entzündeten und leeren
Bruchsäcken untersucht. Eiweiß wurde bei Entzündung des Bruchsackes
nur 2mal constatiert, bei Brucheinklemmung und gelungener Taxis lOmal

über Einklemmung der Brüche.

317

und bei operierten incarcerierten Hernien 20mal. Daraus schloss En glisch.
dass je größer das Repositionshindernis ist, desto sicherer Albanien im
Harne vorgefunden wird. Mit Rücksicht auf den ganzen Verlauf dieser
Erscheinungen sprach Englisch die Meinung aus. dass auch, wenn im
Harne früher kein Albumen vorgekommen ist. dasselbe in einer nicht
immer gleichen Zeitperiode nach der Einklemmung erscheine, dass seine
Menge stetig ansteige und seine Höhe entweder knapp vor der Operation
oder bei der ersten auf die Operation folgenden Harnentleerung erreicht,
worauf die Eiweißmenge abnimmt, bis sie vollständig verschwindet, wenn
der Wundverlauf normal war und wenn keine Complication von Seite des
Darmes entstanden ist. Sonst ist diese Erscheinung von dem Alter des
Kranken, von der bisherigen Dauer der Hernie, von der Länge der herniösen
Darmschlinge, oder davon, ob bereits eine Einklemmung vorhergegangen
ist, vollständig unabhängig.

Englisch wies aber noch auf einen Umstand hin, dass. je un-
günstiger der postoperative Verlauf ist, je mehr die Kräfte des Kranken
verfallen, desto rascher die Eiweißmenge ansteige und dass desto größer
auch ihre verhältnismäßige Menge ist. Endlich verdient noch eine
dritte Beobachtung des genannten Autors erwähnt zu werden. In allen
Fällen nämlich, in denen der Bruchinhalt entweder von einer Darmschlinge
allein oder in Verbindung mit dem Netze gebildet wurde, ist stets Eiweiß
im Urin nachgewiesen worden, während dasselbe bei Einklemmung des
Netzes gewöhnlich fehlt.

Die gangränösen Hernien, also die Fälle, deren postoperativer Verlauf
schwer ist, pflegen von einer bis 11 Tage anhaltenden Albuminurie be-
gleitet zu werden, welche temporär auch einen gewissen Anstieg aufweist.

Bei allen diesen Beobachtungen (ausgenommen jene, in denen die
kranken Nieren schon früher erkrankt waren) pflegen die Gewebsver-
änderungen der Nieren bei der soeben erwähnten Albuminurie im ganzen
recht unbedeutend zu sein, und zwar sowohl nach der klinischen Unter-
suchung, als auch nach der mikroskopischen Analyse bei den ungünstig
geendeten Fällen. Man könnte also diese Veränderungen auf eine Nieren-
hyperämie oder eine parenchymatöse oder fettige Degeneration der Nieren-
epithelien beziehen.

Nach der Erfahrung, dass bei den spontan entzündeten Hernien,
weiter dass bei den Radicaloperationen, auch trotz der ziemlich intensiven
örtlichen Entzündung, endlich dass bei entzündeten leeren Bruchsäcken
fast niemals Eiweiß im Urin vorkommt, dagegen bei Brucheinklemmung
sofort beobachtet wird, scheint es, dass es hauptsächlich die intensiven
Veränderungen der Darmwand sind, insbesondere also das Gangränöswerden
derselben, welches zum Auftreten von Eiweiß im Urin führt, und zwar
vermittelst eines Mechanismus, der uns des genaueren noch nicht bekannt ist.

318

über Einklemmung der Brüche.

Außer der Albuminurie ist in allerneuester Zeit (und zwar von
Neugebauer aus der Klinik von Nicoladon i) in zwei Fällen Grlykosurie
bei Brucheinklemmung beschrieben worden; durch Beobachtung dieser zwei
Fälle, sowie durch Thierexperimente wurde die folgende Erklärung ungefähr
wahrscheinlich gemacht: Bei der Incarceration oder der Strangulation des
Zwölffingerdarmes, oder des Jejunums allein, oder der Einklemmung von
Brüchen, bei denen ein großer Theil des Dünndarmes von der Function
ausgeschlossen ist, können Erscheinungen der Glykosurie auftreten, welche

Fig. 76. Fig. 77.

Retrograd incarcerierter Wurmfortsatz. Retrograd incarcerierte Tuba.

aä = die Incarcerationsspur. a d = Incarcerationsspur.

b — Morsus diaboli.

c =--- Ovarium.

d = cystös degenerierte Tubaschiinge.

nach Beseitigung des Hindernisses schwindet, irgend einen ungünstigen
Einfluss aber, zum Beispiel auf die Narkose oder auf den postoperativen
Verlauf, nicht zu äußern pflegt. Die Constriction des Ileums oder des
Dickdarmes pflegt bei Thieren keine Glykosurie zur Folge zu haben. Diese
Beobachtung würde eine Weiterbestätigung der Auffassung Kolisch 's sein,
welcher meint, dass die durch Unterbindung der ernährenden Gefäße des
Darmes hervorgerufene Glykosurie ihrem Wesen nach als alimentär auf-
zufassen sei und durch die Vernichtung oder temporäre Ausschaltung der
Dünndarmfunction, als des den Zucker assimilierenden Organes, hervor-
gerufen werde.

über Einklemmung der Brüche.

319

Diese ausführliche Abhandlung der Brucheinklemmung des Darmes
muss am Schlüsse durch eine vom Verfasser gemachte Beobachtung er-
gänzt werden. In zwei rasch hintereinander folgenden Fällen wurde
nämlich beobachtet, dass der incarcerierte Theil des Bruchinhaltes nicht
außen vom incarcerierenden Ringe, also im äußeren Bruche liege,
sondern dass er sich in der Bauchhöhle befinde. Diese Fälle betrafen
den wurmförmigen Anhang und den Eileiter und sind auf den bei-
gefügten Abbildungen (Fig. 76 und 77 auf Seite 318) wiedergegeben.
Sowohl das Ende des wurmförmigen Anhanges (Fig. 76). als die Eileiter-
schlinge (Fig. 77), welche ungefähr der Mitte dieses Organes entsprach,
waren deutlichst incarceriert, während außen im Bruchsacke der centrale
Theil dieses Organes sich befand. Dieser, nach der Terminologie beim
Darme, als zuführender Arm zu bezeichnende Theil war in beiden Fällen
beinahe unverändert, wodurch der Unterschied
in dem Aussehen dieser und der incarcerierten
Partie noch deutlicher wurde. Verfasser bezeichnete
diese Incarceration als retrograd oder rückläufig
und hat darauf hingewiesen, dass sich derartige
Vorkommnisse wohl hauptsächlich an Organen
und endoperitonealen Gebilden zur Beobachtung
eignen dürften, welche frei in der Bauchhöhle
flottieren, oder an langen, dünnen, röhrenförmigen
oder soliden Eingeweiden, wie sie vom wurm-
förmigen Anhange, vom Eileiter, vom Diverti-
culum Meckelii, wenn es an seinem Ende nicht
fixiert ist, und von Netzzipfeln repräsentiert
werden. Und thatsächlich wurde bald darauf

von J. Schnitz 1er in der kais. königL Gesellschaft der Ärzte von
Wien ein Fall vorgestellt und von Porges publiciert, in welchem ein
Netzzipfel rückläufig incarceriert war. Ein ähnlicher Fall wurde jüngst
von einem unserer Hilfsärzte operiert, in welchem ein bedeutender ver-
dickter Netzklumpen incarceriert in der Bauchhöhle lag, während zwei
ähnliche Netzknollen, und zwar ausgehend von dem centralen Theile
des Netzes, den Bruchinhalt bildeten. Ein weiterer Fall von retrograder
Incarceration wurde vom Assistenten des Verfassers, Dr. Kukula. ver-
öffentlicht, in welchem es sich um eine Incarceration eines kurzgestielten,
der Außenfläche des Darmes aufsitzenden Tumors handelte. Die Darm-
schlinge, welcher der Tumor angehörte, lag außen vom Bruchringe, die
Geschwulst aber mit deutlichen Incarcerationserscheinungen innerhalb der
Bauchhöhle (siehe Fig. 78). In allen diesen Fällen wurde der rückläufige
incarcerierte Theil exstirpiert, wodurch bald Heilung eintrat, zum Zeichen,
dass die drohende Peritunealinfection noch nicht eingetreten war. Freilich

Retrograd incarcerierter
gestielter, subseröser Darm-
tumor.

320

Über Einkleinnrang der Brüche.

hat es sich in diesen Fällen nie um eine Incarceration des Darmes
gehandelt, bei welcher allerdings die Infectionsgefahr eminent gewesen
wäre. Doch können wir uns eine rückläufige Incarceration des Darmes
nur schwer vorstellen, nämlich nur dann, wenn eine Darmschlinge
mit ihrer Kuppe centralwärts vom inneren Bruchringe anwachsen würde
und hierauf die central und peripher von dieser Verlöthungsstelle
liegenden Darmpartien in den Bruch herabsinken würden, worauf also die
innerhalb verbliebene Mitte der Darmschlinge sich riickläufig einklemmen
könnte. Da aber in einem solchen Falle das zugehörige Mesenterium,
demnach die zugehörigen mesenterialen, ernährenden Gefäße innerhalb der
Bauchhöhle verbleiben müssten, und weiter infolge des ümstandes, dass
die Bruchpforte sodann Raum für eine vierfache Darmschlinge darbieten
müsste und weil Incarceration in solchen geräumigen Bruchpforten nur
äußerst selten vorkommt, so mag alles dies der Grund sein, warum die rück-
läufige Incarceration des Darmes bisher noch in keinem Falle gemeldet
wurde.

Die Beobachtung der rückläufigen Incarceration fordert uns auf,
dass wir in den Fällen, wo die Zeichen der Brucheinklemmung in dem
außen vorliegenden Bruchinhalte nicht deutlich ausgeprägt sind und wo
die Einklemmungserscheinungen dennoch auf eine Strangulation des Darmes
deutlich hinweisen, daran denken müssen, dass sich mit dem Bruche auch
irgend ein Ileusfall combinieren könne, dass es sich aber auch um eine
rückläufige Incarceration handeln könne und dass demnach nicht nur eine
Revision des Bruchinhaltes, sondern auch der anliegenden Partien der im
Bruchsacke befindlichen Eingeweide nothwendig sei, auch wenn dieselben
noch in der Bauchhöhle gelagert sind. Dass die rückläufige Incarceration
außer der schwierigen Erkenntnis an und für sich gefährlicher ist als die
äußere Einklemmung derselben Organe, braucht nicht erst bemerkt zu
werden, denn die Perforation eines in der Bauchhöhle liegenden rückläufig
eingeklemmten Darmes würde sofort die ganze Peritonealhöhle anstecken,
während bei einer gewöhnlichen Incarceration zuerst der Bruchsack und
erst im weiteren Verlaufe die Peritonealhöhle inficiert wird, welch letzteres
Vorkommnis durch verschiedene Maßregeln noch vermieden werden kann.

Neben der äußeren und rückläufigen Incarceration müssen wir noch
die innere Incarceration erwähnen; vor allem sollten wir von der Incar-
ceration der inneren Hernien sprechen. Da es aber ein allgemeiner Usus ist,
von inneren Hernien auch zu sprechen, wenn eine Verdrehung, Verknotung,
Verwickelung oder Strangulation des Darmes durch Netz- oder neugebildete,
pseudomembranöse Stränge u. s. w. vorliegt, so sehen wir uns genöthigt,
in den Bereich dieses Buches auch alle jene Fälle der acuten und
chronischen Obturation des Darmes einzubeziehen, gegen welche die
Differentialdiagnose der inneren Hernien gemacht werden muss.

über die subcutane Reposition oder die Taxis.

321

Hiedurcli wird dieser Gegenstand so umfänglich, dass wir ihm einen
und zwar nicht den unbedeutendsten Theil dieses Buches widmen müssen.
Wir bemerken aber schon an dieser Stelle, dass die Lehre von der In-
carceration der inneren Hernien in diesem Capitel dennoch nur einen
geringen Theil einnehmen wird, weil, wie wir schon bei der anatomischen
Besprechung der letzteren erwähnten, die Operationen unzweifelhafter innerer
eingeklemmter Brüche wenig zahlreich sind und solche Beobachtungen erst
in der allerneuesten Zeit sich mehren.

An dieser Stelle muss auch weiter darauf hingewiesen werden, dass
die Therapie der eingeklemmten inneren Hernien im Vergleiche zu jener
der äußeren als bei weitem complicierter bezeichnet werden muss, schon
aus dem Grunde, weil 1. die Diagnose der inneren Hernien eine ungemein
schwierigere, mindestens unsichere ist, während die der äußeren ziemlich
einfach ist; 2. weil die Einsicht in die verwickelten Verhältnisse bei der
inneren Hernie eine Eventration des Bauchhöhleninhaltes verlangt, und
3. weil bei eintretender Darmgangrän die Prognose der inneren Hernien
beinahe immer als tödthch bezeichnet werden kann infolge der Ansteckung
der Bauchhöhle, welcher nur schwer zu steuern ist, und weil gleichzeitig
die Elimination eines gangränösen inneren Bruchsackes beinahe immer als
unmöglich bezeichnet werden muss, ebenso wie die Exstirpation desselben.

Über die subctttane Reposition oder die Taxis.

Nachdem wir sämmtliche Erscheinungen, welche in einem einge-
klemmten Bruche von Beginn der Incarceration bis zur spontanen oder
künstlichen Reposition sich ereignen können, besprochen haben, bleibt uns
nur noch die Aufgabe übrig, die letzteren Kunsteingriffe selbst abzu-
handeln.

Der Eingriff, mittelst dessen eine Schlingenincarceration beseitigt
werden soll, muss demnach jenes Hindernis überwinden, welches dieser
Reposition im Wege ist und sollte dieser Eingriff demnach je nach Art
dieses Hindernisses auch verschieden sein. Gewöhnlich machen wir jedoch
keinen solchen Unterschied in unserem Vorgehen, und es liegt vielleicht
darin schon ein gewisser Hinweis darauf, dass die Ursache der Incarceration
in der größten Mehrzahl der Fälle dieselbe ist, nämlich stercoralen Ur-
sprunges und nur in Ausnahmsfällen anderartig, nämlich elastisch.

Der Repositionsversuch einer eingeklemmten Hernie kann entweder
subcutan sein und heißt dann Taxis, oder er wird unter Anlegung einer

May dl, Specielle Chirurgie. I. 21

322 über die subcutane Reposition oder die Taxis.

Wunde vorgenommen und heißt dann Bruchschnitt, Herniotomie, oder
Kelotomie.

Die Taxis will die Reposition durch bestimmte Manipulation ohne
äußere Wunde erreichen, durch welche das die Incarceration bedingende
Hindernis beseitigt und der Bruchinhalt an seinen normalen Ort zurück-
geschoben werden soll. Dieser Taxis wurde seit jeher eine große Be-
deutung beigemessen. Tirman, ein Schüler Lisfranc's, sprach den Satz
aus: „Die Taxis ist die Regel, die Operation dagegen die Ausnahme."
Gegenwärtig stehen wir allerdings auf einem entgegengesetzten Stand-
punkte, indem wir sagen: die Operation ist die Regel und die Taxis ist
nur ein Nothbehelf. Diese Wandlung der Ansichten hat in Folgendem
seinen Grund: Früher fürchtete man nämlich den Bruchschnitt, indem
man die Ansteckung der Peritonealhöhle vom Bruchsacke aus vermeiden
wollte. Die schlechten Erfolge der Herniotomie (nämlich bis 80°/^ Mortalität)
machten diese Befürchtung auch wohlbegründet. Jetzt besteht aber diese
Angst vor der Eröffnung der peritonealen Ausstülpung nicht mehr und
wir ersetzen die Taxis durch die Operation, in der Regel deswegen, weil
jene Fälle, in denen die Taxis wahrscheinlich erfolgreich angewendet
werden könnte, auch geeignet sind, dass an die Herniotomie auch zugleich
der Eingriff angeschlossen werde, welcher die radieale Ausheilung der
Hernie überhaupt bezweckt, oder welcher das Wiedererscheinen der Hernie
vermeiden soll. Daher führen wir die Taxis auch in jenen Fällen,
welche sie den Umständen nach zulassen würden, nur dann aus, wenn
bestimmte Verhältnisse die radieale Operation verbieten. So wurden auf
der Klinik des Verfassers im Jahre 1891 bis 1892 20 Hernien mittelst
Taxis reponiert, im Jahre 1892 bis 1893 8 Hernien, im Jahre 1895 und
1896 dagegen nur eine. Dem entsprechend stieg aber die Anzahl der
radical operierten Fälle, welche incarceriert gewesen waren, bedeutend.
Von 34 in den letzten 5 Jahren ausgeführten Taxisoperationen starb bloß
eine und zwar an einer nachträglichen Perforation des Darmes. Dies ergibt
eine Verhältniszahl, in welcher auch früher nach ausgedehnter Taxis-
anwendung einzelne Fälle tödtlich abgiengen, nämlich 3 bis 4:°/q der so
behandelten Fälle giengen zugrunde. Die Taxis, also der subcutan ausge-
führte Repositionsversuch einer eingeklemmten Hernie, wird ungefähr in
derselben Weise ausgeführt wie die Repositionsweise einer freien Hernie,
nur in etwas intensiverer Weise, da es sich ja um Beseitigung eines Hinder-
nisses handelt, welches bei einer freien Hernie nicht besteht.

Man muss sich aber bei der Taxis stets vor Augen halten, dass
dieselbe nicht unser Ziel um jeden Preis ist, da uns bekannt ist, dass der
eingeklemmte Bruch am Halse oder sonstwo angewachsen sein kann,
worauf natürlich eine Reposition der Schlingen unmöglich ist. Man muss
sich aber hauptsächlich dessen bewusst sein, dass der Verlauf einer Darm-

über die subcutane Reposition oder die Taxis.

323

einklemmung derart verschieden ist, dass die Schlinge einmal schon nach
48 Stunden der Gangrän verfällt, während sie ein andermal auch nach
lOtägiger Incarceration bei der Operation als noch zur Reposition geeignet
erachtet wird. Es ist daher eigentlich niemals möglich, mit apodiktischer
Sicherheit sich darüber auszusprechen, ob ein Bruch, welchen wir mittelst
der Taxis heilen wollen, auch für dieselbe geeignet ist, oder ob die be-
absichtigte Taxis in diesem Falle nicht ein das Leben des Patienten be-
drohender Eingriff ist. Es ist daher rathsam, sich desto weniger zur
Taxis zu entschließen, je länger die Incarceration bereits dauert, denn
umso wahrscheinlicher sind bereits die Gewebsstörungen im Darme. Dass
also die Taxis sich von selbst verbietet, sobald entzündliche Erscheinungen
um den Bruch herum erkennbar sind, ist selbstverständlich, an eine
Reposition einer von einer Stercoralphlegmone befallenen Hernie dürfte
wohl überhaupt kein Vernünftiger denken.

Doch mit Rücksicht auf Brüche, deren Hautbedeckungen verändert
sind, muss man sich daran erinnern, dass Hernien, welche bereits gewalt-
same Repositionsversuche durchgemacht haben, von ödematöser Haut
bedeckt sein können, welche auch verdächtig verfärbt sein kann, und zwar
von einer schwach rosarothen Färbung bis zu einer grüngelbbraungraulichen
Farbennuance — alles dies durch blutige Extravasate, welche allmählich
sich entfärben und auch zur Oberfläche vordringen. Ganz besonders ist
aber eine gewaltsame Taxis verboten, und zwar aus dem Grunde, weil
durch Anwenden von großer Gewalt die Darmwand in ihrer Structur derart
geschädigt werden kann, dass sie auch nach Lösung der Einklemmung
nicht mehr lebensfähig ist. Dass durch unmäßige Repositionsversuche eine
Gewebsstörung im Bruchhalse, welche vielleicht sonst nicht eingetreten
wäre, beschleunigt werden kann, ist leicht begreiflich, insbesondere muss
man aber bei der Taxis von jeder Gewaltanwendung deswegen ablassen,
weil durch dieselbe ein zweifaches Ereignis eintreten kann, von dem das
eine die Sackruptur mit einer bestimmten Folge derselben, nämlich der
unrichtigen Reposition, und deren zweites die Totalreposition oder die Re-
position en masse oder en bloc benannt wird. Im ersten Falle reponieren
wir durch eine Ruptur des Sackes den Bruchinhalt in das präperitoneale
Zellgewebe, in dem zweiten Falle lösen wir den Bruchsackhals von der
Bruchpforte und drängen den unversehrten Sack mit seinem Inhalte
zwischen die Bauchmuskeln oder wieder in einen präperitonealen Raum,
ohne die Einklemmung in beiden Fällen gelöst zu haben. Hier wollen wir
jedoch auf diese Ereignisse nur hingewiesen haben, da wir ja später auf
dieselben ausführlich zu sprechen kommen. Durch die beiden eben-
genannten Ereignisse kann die äußere Schwellung oder Bruchgeschwulst
verschwinden und für den Ungeübten der Eindruck entstehen, als ob alles
in bester Weise geordnet wäre; erst die Austastung der Gegend über

21*

324

über die subcutane Reposition oder die Taxis.

dem Bruchringe, sowie die Persistenz der Incarcerationsersclieinungen oder
ihre Steigerung bis zu dem Bilde einer perforativen Peritonitis belehrt
denselben vom Gegentheil. Bezüglich der Technik subcutaner Repositionen
kann Folgendes angeführt werden: Zuerst lagern wir den Kranken derart,
dass die Bauchwand möglichst erschlafft und auch die Umgebung des
Bruchringes nach Thunlichkeit relaxiert werde. Deswegen legen wir den
Kranken auf ein Bett mit unnachgiebiger Unterlage derart, dass das Kopf-
ende des Rumpfes etwas erhoben ist, die unteren Extremitäten im Knie
gebeugt und bei bestimmten Brucharten im Hüftgelenk nach außen rotiert
sind, auch in der Hüfte gebeugt, doch derart, dass sie die Repositions-
versuche nicht behindern. Ein andermal rechnen wir darauf, dass die im
Bauchraume zurückgebliebenen Darmschlingen sammt dem in denselben
befindlichen Darminhalte durch ihr eigenes Gewicht imstande sein werden,
die außen befindlichen Darmpartien zurückzuziehen, indem sie die statt-
gehabte Invagination im Incarcerationsringe ausgleichen. Zu diesem Zwecke
legen wir den Kranken vor uns hin, und zwar mit erhobenem Beckenende
des Rumpfes und niedrig gelegtem Kopfe, was besonders bei Hernien von
geringen Dimensionen empfohlen werden könnte. Manche, wie zum Beispiel
Sharp und Leasure (1848), stürzten den Kranken vollständig auf den
Kopf und suchten in dieser Lage eine spontane Reposition zu erreichen
oder sich wenigstens den eigenen Repositionsversuch zu erleichtern.

Die Wirksamkeit der Taxis erhöhen wir dadurch, dass wir sie aus-
führen, nachdem wir dem Kranken ein warmes Bad von 30 bis 34" ge-
reicht haben, wodurch die Spannung der quergestreiften und glatten
Muskulatur gemindert wird und die Gewebe nachgiebiger gemacht werden.
Auch im Bade selbst können wir den Taxisversuch vornehmen, oder wir
erleichtern uns denselben auch, nachdem der Kranke das Bad verlassen
hatte, durch Injection von Morphium in die Umgebung des Bruches, oder
durch Auftropfen von Äther auf die Bruchgeschwulst (nach Finkeinstein),
oder endlich durch eine allgemeine Chloroform- oder Äthernarkose. Ins-
besondere mit der letzteren zaudern wir nicht und zwar schon gleich
bei Anfang der Incarceration, wenn unser erster, mäßiger Repositions-
versuch nicht sofort einen Erfolg gehabt hat.

Die beiden Hände legen wir bei der Taxis ungefähr in gleicher Weise
auf wie bei der Reposition von freien Hernien: die eine und zwar die
ungleichnamige Hand wird im Aufgriff oder in Vorderarmpronation den
Bruchsackhals derart umgreifen, dass der Daumen denselben von unten,
die übrigen Finger aber ihn von der anderen Seite, nämlich von oben
umfassen; die zweite, gleichnamige Hand umgreift aber die eigentliche
Bruchgeschwulst in ähnlicher Lage, aber nicht nur den unteren Pol der
Hernie, in einer der halben Pro- und Supination entsprechenden Stellung.
Nun wird zuerst die Bruchgeschwulst mit der peripher angelegten gleich-

über die subcutane Reposition oder die Taxis.

325

namigen Hand comprimiert, und zwar von der Kleinfingerseite zum Daumen-
rande der Holilhand; in derselben Bewegung schreitet gewissermaßen die
centralliegende und gleichnamige Hand in umgekehrter Richtung, also vom
radialen zum ulnaren Rande der Hohlhand fort, indem dieselbe gleichzeitig
den Stiel der Geschwulst anspannt, als ob sie noch mehr von den Bauch-
eingeweiden aus der Bauchhöhle nach außen vorziehen wollte. Indem diese
centrale Hand die Bewegungswelle fortsetzt, wehrt sie zugleich ab, dass
sich der Bruchinhalt nicht vor dem Bruchringe staue, dass sich hier
die Bruchgeschwulst nicht abplatte, endlich bei gelingender Reposition
auch dem, dass die bereits reponierten Theile des Bruchinhaltes, also vor
allem der schon entleerte Darminhalt nicht wieder in die äußere Bruch-
geschwulst zurückströme. Es ist natürlich, dass der Repositionsversuch
anfänglich mit mäßiger Gewalt begonnen wird, derselbe sich später aber
allmählich steigert, aber nur insoweit, als derselbe nicht schädlich wirken
kann. Gelingen uns die Repositionsversuche nicht dadurch, dass der Bruch
in einer bestimmten Lage erhalten wird, so erneuern wir dieselben bei
Lagerung der Hernie in eine andere Richtung, wodurch sich allmählich
eine kreisende Bewegung der peripheren Hand um die das Centrum ab-
hebende centrale Hand entwickelt.

Maisonneuve ersetzte den Handdruck durch Einwickelung mit
einer Kautschukbinde, ungefähr nach dem Muster der Frick'schen Ein-
wickelung des Hodens bei Entzündungen desselben; die Einwickelung be-
gann am Bruchhalse; da hiebei auch der Bruch vorgezogen wurde, so
wirkte bei dieser Methode sowohl Druck als Zug; Lannelongue wendete
den Druck eines mit Sehrot gefüllten Beutels an, auch ein Sandsack würde
diesen Zweck erfüllen.

Lisfranc empfahl in besonders hartnäckigen Fällen eine sogenannte
prolongierte Taxis, welche bis zu 60 Minuten andauerte; Gossel in wendete
wieder die sogenannte forcierte Taxis an, das heißt eine bis zur Er-
müdung des Operateurs fortgesetzte Reposition; Amussat empfahl bei
Hernien die sogenannte Reposition mit 4 bis 6 Händen, indem er sich
hiezu zweier oder dreier Gehilfen bediente.

Andere Operateure legten in ihre Manipulationen feinere, detailliertere
Absichten. So wollten Richter, Streubel (1861), Schede (1874) durch
die am Stiele angelegten Daumen und Finger zuerst gewaltsam diesen Theil
in die Bauchhöhle zurückschieben, Lossen wollte seiner Theorie ent-
sprechend durch laterale Verschiebung des Bruchstieles den abführenden
Arm, welcher nach seiner Anschauung durch den zuführenden comprimiert
sein sollte, lockern. Andere, wie zum Beispiel L inhart und Heller,
wollten den Bruch pedunculisieren, gestielt machen, indem sie am Bruche
anzogen, als ob sie noch mehr Bruchinhalt nach außen vorziehen wollten.
Finkeinstein tropfte längere Zeit hindurch Äther auf die Hernien, bis

326

Über die subcutane Reposition oder die Taxis.

diese sich entweder spontan reponierten oder unter Beihilfe verhältnismäßig
mäßiger Manipulationen zurückgiengen.

Unter anderen Hilfsmitteln, die Reposition zu erleichtern, mögen
folgende genannt werden: O'Beirn führte eine Canüle in den Mastdarm,
Simon wollte durch Mastdarmuntersuchung mit der halben oder ganzen
Hand, oder durch forcierte Wassereingießungen die Reposition erzwingen.
Pare, van Swieten, Levrat punktierten die Bruchgeschwulst, Dolbeau
aspirierte den Inhalt mittelst eines Troicarts, manche begnügten sich aber
auch nur mit der Function des Bruchsackes. Alles dies sind bei der anti-
septischen Wundversorgung überlebte Vorschläge und Kunstgriffe.

Als Zeichen einer gelungenen Reposition wird die Abnahme der
Spannung und die Verkleinerung des Umfanges angesehen nebst einem
früher nicht beobachteten Gurren, bis auf einmal der offenbar freigewordene
Bruch entweder bei größeren Hernien aldmählich sich verkleinert oder bei
kleineren auf einmal in die Bauchhöhle zurückschlüpft. Als weitere Zeichen
einer gelungenen Reposition, auf die geachtet werden muss, müssen an-
geführt werden: Die Abnahme der Spannung des Unterleibes, das Abgehen
von Gasen, das Eintreten des Stuhles, welches wir durch Verabreichung
von Abführmitteln, noch besser aber durch Applicierung von Klysmen
beschleunigen, endlich das Schwinden der bekannten Incarcerations-
erscheinungen, als da sind: Aufstoßen, Erbrechen. Nahrungsverweigerung etc.
Der Weiterbestand der Incarcerationserscheinungen zwingt uns aber un-
aufschieblich die Laparoherniotomie vorzunehmen und die Verhältnisse
unter Controle des Auges definitiv zu ordnen. Damit wir allen unange-
nehmen Überraschungen vorbeugen, so empfiehlt es sich (nach dem Rathe
von Chelius), nach jeder Taxis den inneren Brachring abzutasten, be-
sonders beim Leistenbruche, damit nicht ein Theil des Bruches unerkannt
im Leistencanale verborgen bleibe, wodurch der Weiterbestand der Ein-
klemmung bedingt wäre und die unverzügliche Vornahme einer Laparo-
herniotomie erforderlich würde.

Die Art und Weise der Vornahme der Taxis ist für alle Brucharten
ungefähr dieselbe, und es ist daher nicht noth wendig, für jede derselben
eine besondere Vorschrift zu geben.

Am Schlüsse wollen wir noch ein Ereignis anführen, welches darin
besteht, dass bei den Repositionsversuchen der im Bruche befindliche
Darm auf einmal berstet. Die Frage, ob auch ein gesunder Darm oder
ein durch Ulceration oder Gangrän nicht geschwächter einreißen könne,
ist dem Verfasser nach eigener Erfahrung zu entscheiden unmöglich. Be-
obachter von enormer herniologischer Erfahrung bestreiten das Vorkommen
derselben, so dass man es zumindest als zweifelhaft bezeichnen kann.
Man könnte nur dann etwas Ahnliches zugeben, wenn zuerst der Bruch-
sack, was zweifellos vorkommt, einreißt und durch weitere rohe Mani-

Der Bruchschnitt.

327

pulationen auch die durch den Riss vorgedrängten Därme gewissermaßen
zerwühlt würden. Die Ruptur des gangränösen oder ulcerösen Darmes ist
ein bei der Taxis stets drohendes Vorkommnis, weil wir keine verläss-
lichen Zeichen kennen, welche mit absoluter Sicherheit Darmgangrän
ausschließen würden; dieselbe kann ohne jede äußeren Symptome, und
zwar in recht vorgeschrittenem Grade bestehen. Dass die Reposition eines
eingerissenen Darmes ein das Leben im höchsten Grade bedrohendes Vor-
gehen ist, wenn es nicht sofort erkannt wird, ist selbstverständlich; sollte
rechtzeitig die Diagnose gemacht werden, so muss ohne Aufschub die
Laparotomie vorgenommen und der extravasierte Darminhalt durch reich-
liche Spülung beseitigt werden, worauf erst der Erfolg dieses Eingriffes
von allen jenen Umständen abhängt, von denen wir im Schlusscapitel
dieses Buches ausführlich sprechen werden und welche hauptsächlich darin
bestehen, wie lange nach dem Ereignisse die Laparotomie vorgenommen
wird, welcher Theil des Magendarmcanales beschädigt ist und auch wie
gründlich der vorgenommene Eingriff durchgeführt wird.

Der Briichsehnitt (Heniiotomie oder Kelotoiiiie).

Wenn die subcutane Reposition eines eingeklemmten Bruches nicht
gelingt, so kann unser weiteres Vorgehen ein doppeltes sein: entweder
wir trachten auf blutigem Wege die Einklemmung zu beseitigen, indem
wir den Bruchschnitt ausführen, oder wir überlassen den Bruch seinem
Schicksale. In den klinischen Anstalten wird freilich der letztere Weg nur
ausnahmsweise wissentlich eingeschlagen, doch gibt es immerhin auch an
Kliniken vereinzelte Fälle, wo unoperierte Brüche zur Section gelangen,
namentlich dann, wenn die Kranken in derart herabgekommenem Zustande,
also nahezu moribund in die Anstalt eingeliefert werden, dass jede ärzt-
liche Hilfe sich beim bloßen Anblicke des Patienten verbietet. Sonst liefert
nur eine ungenügende Erfahrung, mangelhafte Beobachtung oder Unter-
suchung, in Ausnahmsfällen aber ein gewisses ungünstiges Zusammentreffen
von Umständen die Bedingung dazu, dass ein Bruchkranker ohne Operation
stirbt. Diesbezüglich sind besonders die selten begangenen oder versteckten
Bruchpforten, zum Beispiel die obturatorischen oder ischiadischen Öffnungen,
berühmt dadurch, dass ihre Brüche unerkannt auf den Sectionstisch ge-
langen. Nur noch am Lande gibt es immerhin vereinzelte Ärzte, welche noch
auf dem mittelalterlichen Standpunkte der Medicin stehen, wie wir
später Gelegenheit haben werden zu schildern, der darin gipfelte, dass bei
Brucheinklemmung der Kranke beglückwünscht werden sollte, falls er in

328

Der Bruchschnitt.

chirurgisch ungeübte Hände fiel und daher die Operation unterblieb. Sonst
werden Landärzte durch sociale Verhältnisse nicht selten gezwungen, nur
mehr der Entwickelung eines Anus praeternaturalis oder einer Darmfistel
entgegenzusteuern, da in dem Augenblicke, als sie gerufen wurden, an die
Aussicht auf einen operativen Erfolg nicht mehr gedacht und daher auch
eine Uberführung in eine Anstalt nicht mehr empfohlen werden konnte.
Doch muss auch andererseits erwähnt werden, dass, wie aus der Anamnese
der klinischen Fälle entnommen wird, nicht selten die Zeit, in welcher
mit Erfolg eine Operation vorgenommen werden könnte, mit unnützen
Repositionsversuchen, weiterem Beobachten vergeudet wird, theils von der
Umgebung des Patienten, in Ausnahmsfällen auch von ärztlicher Seite.
Die Zahl dieser Fälle ist schwer zu berechnen, jedenfalls gehören die im
gangränösen Zustande in eine Anstalt eingelieferten Fälle (und ihre Zahl
ist wahrlich nicht gering) sämmtlich in diese Kategorie, sie dürften aber
durch eine erkleckliche Zahl von weiteren Fällen vermehrt werden, wenn
es möglich wäre, zum Beispiel bei an Peritonitis zugrunde gegangenen
Personen stets auch die Ursache der Peritonitis zu eruieren. Es ist ja in
manchen Fällen nicht im Interesse des Leichenbeschauers, der ja gleich-
zeitig behandelnder Arzt sein kann, im Beschauzettel zu erwähnen, dass
die Peritonitis durch einen eingeklemmten Bruch, an dem keine Operation
vorgenommen worden, verursacht war.

Im allgemeinen kann man daher behaupten, dass die Herniotomie
die Regel ist, ja sie ist ein strenges Gebot und ihre Unterlassung eine
Versündigung gegen die ärztliche Kunst und Wissenschaft.

Wir sagten, dass in den Fällen der Brucheinklemmung, bei denen
auch die radicale Operation ausführbar erscheint, das heißt also bei jenen
Brüchen, bei denen die Einklemmung noch nicht lange besteht und bei
denen vorausgesetzt werden kann, dass sie nicht allzu stramm ist, wir
also die subcutane Reposition deswegen nicht versuchen, weil wir durch
die angeschlossene Radicaloperation auch den Bruch als solchen zu heilen
hoffen und greifen demnach sofort zur Herniotomie. Wir sagten auch, dass
aus diesem Grunde, Ausnahmsfälle ausgenommen (z. B. hohes Alter, Herz-
fehler), die subcutane Reposition aus unserer Praxis nahezu verschwunden
ist, weil die übrigen Fälle, also jene, bei denen die Einklemmung schon
lange besteht oder muthmaßlich sehr eng ist, weiter Fälle mit phlegmonösen
Veränderungen um den Bruch, zwar zur Radicaloperation ungeeignet sind,
aber richtigerweise auch besser mit subcutaner Reposition nicht behandelt
werden sollen.

Die Herniotomie wurde in früheren Zeiten auf zweifache Art aus-
geführt, und zwar entweder extraperitoneal oder intraperitoneal, worunter
verstanden wurde, dass in dem einen Falle der Bruchinhalt ohne
Eröffnung des Bruchsackes, im anderen Falle aber erst nach Spaltung

Der Bruchschnitt.

329

desselben reponiert wurde. Dass die extraperitoneale Methode allein und
ausschließlich durch die Furcht einer möglichen Infection der Bauchhöhle
vom Bruchsacke aus dictiert wurde, darüber ist ein Zweifel wohl kaum
zulässig. Da diese Furcht durch die antiseptische und aseptische Wund-
behandlung geschwunden ist, so entfällt auch der Hauptgrund für die
Herniotomie ohne Eröffnung des Bruchsackes, doch gibt es Fälle, in denen
man denken könnte, dass die besagte Furcht denn doch nicht ganz un-
gerechtfertigt ist, dass also mitunter Verhältnisse bestehen können, in
denen eine Infection mehr als wahrscheinlich ist. Als solche Verhältnisse
sind Operationen am Lande, in Privathäusern, ohne Assistenz, ja unter
hygienisch bedrohlichen Bedingungen zu nennen und man könnte dann
die Zulässigkeit einer extraperitonealen Herniotomie zugeben. Deswegen
müssen wir von dieser auf chirurgischen Instituten wohl allgemein ver-
lassenen Methode etwas näher sprechen und auf ihre Nachtheile, ja
Gefahren ausdrücklich hinweisen. Die extraperitoneale Methode wurde
ursprünglich von Petit eingeführt, später von Ä. Cooper und A. Key
gepflegt.

Diese Methode empfiehlt sich unter den bestehenden Verhältnissen
deswegen nicht, weil man im allgemeinen behaupten kann, dass die Ursache
der Incarceration nur in der Minderzahl der Fälle außerhalb des Sackes
■liegt; dieselbe liegt im Gegentheil zumeist am Bruchsackhalse und könnte
demnach ohne Eröffnung desselben kaum je beseitigt werden.

Zweitens ist die Incarceration von angewachsenen Brüchen nicht
gerade selten, und da eine vollständige Reposition des Bruchinhaltes ohne
Lösung dieser Verwachsungen nicht denkbar ist, dieselben aber ohne Er-
' Öffnung des Bruchsackes nicht durchtrennt werden können, so verbietet
sich folgerichtig die extraperitoneale Methode auch bei der großen Zahl
der angewachsenen Brüche, ausgenommen den Fall, dass sich ein Operateur
zutrauen würde, eine Reposition für vollständig und genügend zu
erklären, sobald noch ein Theil des Bruchinhaltes im Bruchsacke ver-
blieben ist.

Drittens ist es mitunter recht schwer, durch irgend ein außerhalb
des Bruchsackes wahrnehmbares Zeichen sich von dem Zustande einer im
Bruche befindlichen Darmschlinge verlässlich zu überzeugen. Deswegen
könnte es uns leicht vorkommen, dass wir eine Darmschlinge mit be-
ginnenden Zeichen von Darmgangrän in die Bauchhöhle reponieren.

Viertens erleichtert die extraperitoneale Reposition auch die sogenannte
Repositio en bloc. da durch den zwischen den Bruchsackhals und die
Bruchpforte eingeführten Finger der Zusammenhang zwischen diesen beiden
gelockert wird und wir erfahrungsgemäß wissen, dass die Lockerung des
Bruchsackhalses ein Verschieben desselben gegen die Bauchhöhle hin und
somit eine Massenreposition wesentlich begünstigt.

330

Der Bruchschnitt.

Fünftens, weil wir einsehen, dass behufs Überzeugung von einer correct
ausgeführten Herniotomie ein Manöver, nämlich die Umkreisung der Eintritts-
stelle in den Bruchsack mit dem Finger nothwendig ist, was bei der extra-
peritonealen Methode überhaupt unmöglich erscheint.

Endlich ist es unmöglich, sich bei einer extraperitonealen Herniotomie
von dem Zustande der Schlinge am Incarcerationsringe, umsoweniger
natürlich auch von dem Zustande des in der Bauchhöhle befindlichen zu-
führenden Armes zu überzeugen und es könnten bei der genannten Methode
Decubitus, Geschwüre im Incarcerationsringe oder stercorale Geschwüre am
zuführenden Arme leicht übersehen werden. Wir sind demnach zur extra-
peritonealen Reposition des Bruchinhaltes eigentlich nur dann gezwungen,
wenn der Bruchinhalt von einem extraperitonealen Theile der Bauch-
eingeweide gebildet wird, zu dessen Reposition es allerdings keiner Eröffnung
des Bruchsackes bedarf. In allen anderen Fällen sind wir entschieden gegen
die extraperitoneale Herniotomie und ziehen es vor, aus den genannten
Gründen stets den Bruchsack zu spalten und die nothwendige Revision
vorzunehmen.

In der anatomischen Beschreibung der einzelnen Brucharten haben
wir die Schichten jedes einzelnen Bruches aufgezählt und wir können
daher im Hinweise auf diese Auseinandersetzung sagen: Die Herniotomie
wird so ausgeführt, dass der Bruchinhalt nach Durchtrennung sämmtlicher
denselben deckenden Schichten freigelegt, entblößt wird. Der Vorgang
hiebei ist identisch mit der Durchtrennung derselben Schichten bei der
radicalen Operation, wiewohl wir bei eingeklemmten Brüchen infolge der
zumeist vorausgehenden, manchmal recht gewaltsamen Repositionsversuche
die einzelnen Schichten von Blutaustritten und von ödematösen Aus-
schwitzungen durchsetzt vorfinden, welche letzteren auch bereits die Zeichen
einer beginnenden Bruchphlegmone sein können.

Nach Spaltung des Bruchsackes beobachten wir bei der Herniotomie
aber ein Symptom, welches wir in der Regel bei einer Radicaloperation
des Bruches vermissen, nämlich: sobald der Bruchsack in einer selbst noch
so kleinen Stelle eröffnet wird, so spritzt aus derselben ein feiner Strahl
einer gewöhnlich blutig tingierten, manchmal auch fäcaloid riechenden
Flüssigkeit, welche wir das Bruchwasser (Liquor herniosus) nennen und
welches als das sicherste Zeichen angesehen wird, dass der Bruchsack
eröffnet worden ist. Nur in dem Falle, dass es sich um eine encystierte
Hernie oder um eine in der unmittelbarsten Nachbarschaft des Bruches
befindliche Hydrocele handelte, könnte dieser Wasserstrahl auch der letzteren
entstammen. Gibt es keinen Bruchsack, so gibt es auch kein Bruch wasser.
Es gibt jedoch Fälle, bei denen der Bruchinhalt flächenförmig mit dem
Bruchsacke verwachsen ist. Da bei diesen Brüchen das erwähnte Zeichen
mangelt, so ist bei denselben auch die Erkenntnis, in welcher Schichte

Der Brachschnitt.

331

wir uns bereits befinden, nur unverlässlich, und es sind Fälle vorgekommen,
dass bei solchen Operationen auch die Serosa des Darmes für den Bruch-
sack gehalten und incidiert wurde, ja einzelne Operateure sind irrthümlich
sogar bis in das Darminnere vorgedrungen. Ist der Bruchsack einmal ge-
spalten, so werden seine Ränder mittelst Pean'scher Klemmen gefasst und
der Bruchsack behufs bequemerer Übersicht sowohl nach der Peripherie
als centralwärts von der bereits- bestehenden ÖfPnung gespalten. In der
Richtung gegen den Incarcerationsring hören wir mit der Erweiterung des
Schnittes nach Cooper's Rathe aus einem später anzuführenden Grunde
knapp, das heißt ungefähr einen Centimetor unter demselben, auf. Jetzt
schon kann der weitere Eingriff durch den Befund von tiefgreifenden,
krankhaften Veränderungen im Bruchinhalte wesentlich modificiert werden,
doch wollen wir vorläufig voraussetzen, dass solche Alterationen zur Zeit
noch fehlen und dass wir nach Spaltung des Bruchsackes eine Darmschlinge
vor uns haben, welche wir zur Reposition in die Bauchhöhle für geeignet
ansehen. Im weiteren Vorgehen nun wurden seit jeher schon zwei wesentlich
verschiedene Methoden unterschieden, und zwar die stumpfe Dilatation des
Incarcerationsringes nach Arnaud. T hevenin, und zweitens die Er-
weiterung der Incarcerationsstelle mit dem Messer, und zwar mit besonders
zu diesem Zwecke construiertem Instrumente, dem Herniotom.

Die erste Methode der stumpfen Dilatation lässt sich thatsächlich
in einer ganzen Reihe von einfachen Fällen anwenden. Es lässt sich nämlich
bei einer großen Zahl von Brüchen, an einer im voraus nicht näher be-
stimmten Stelle, zwischen dem Brucliinhalte und dem Bruchsackhalse die
Spitze des kleinen Fingers einführen und der Incarcerationsring mittelst
eines gegen die Peripherie, also gegen den Incarcerationsring angebrachten
Druckes, nicht aber mittelst bohrender Bewegung, derart erweitern, dass es
gelingt, sich durch Zug am Bruchinhalte die Incarcerationsfurche am Darme
sichtbar zu machen und daher in den Schnürring eine gesunde Partie
des Darraes einzuziehen. Ist dies einmal geschehen, dann kann der bereits
ausgeübte Druck nun zwischen der letzten Darmstelle und dem Schnürringe
wiederholt werden, so weit, bis uns die Erweiterung des Bruchringes zur
nachträglichen Reposition genügend erscheint. Diese stumpfe Dilatation
gelingt insbesondere oft bei den Schenkelhernien, wiewohl die häufig be-
obachtete Enge des Schenkelringes dem zu widersprechen schiene; und ist
auch nachträglich eine Incision des Schnürringes nothwendig, dann kann
sie bei bereits stumpf erweitertem Ringe mit größerer Sicherheit und Ver-
lässlichkeit ausgeführt werden, als wenn der Schnürring tief in die Darm-
wand einschneidet. In früheren Zeiten wurde diese stumpfe Dilatation mittelst
besonderer Dilatatorien ausgeführt, von denen complicierte Leblanc und
Brüninghausen construierten , von denen aber das einfachste das
Arnaud 'sehe Häkchen war (ein im scharfen Winkel gekrümmtes, am Ende

332

Der Bruchschnitt.

abgeplattetes, ziemlich festes Häkchen), welches auf dem Finger zwischen
die Darmschlinge und den Schnürring eingeführt wurde. L inhart findet
diese Methode äußerst zweckmäßig aus dem Grunde, weil bei ihr eine
Repositio falsa unmöglich ist.

Die zweite Methode, nämlich die Erweiterung des Schnürringes mit
dem Messer, ist die verbreitetste, Wir brauchen hiezu einen Herniotom,
nämlich ein geknöpftes Scalpell oder Bistouri, welches gewöhnlich S-förmig
gekrümmt, vom Knopfe bis auf 3 bis 4 cm weit scharfschneidend ist,
während es von da ab bis zum Griffe glatt poliert ist. Dieses Cooper'sche
Herniotom kann aber auch durch ein beliebiges geknöpftes Messer ersetzt
werden, welches an seiner dem Hefte zugekehrten Hälfte mit irgend
einem Pflaster umwickelt werden kann und mit dem die Manipula-
tionen vielleicht beschwerlicher, aber immerhin ausführbar sind. Indem
also der Bruchsack mittelst der angehängten Pean'schen Klemmen straff
gespannt wird, wird der Zeigefinger der linken Hand bis in den Schnürring
vorgeführt und trachtet zwischen dem Bruchinhalte und dem Schnürringe
wenigstens zum Theil durchzudringen. Damit wir nicht zwischen den Bruch-
sack und die umgebenden Schichten mit dem Finger eindringen, haben wir
den Bruchsack ungefähr einen Centimeter vor dem Schnürringe ungespalten
gelassen. Hiedurch entsteht bei Anspannung der Bruchsackränder ein kegel-
förmiger Raum, dessen Scheitel vom Schnürringe gebildet wird, gegen
welche Stelle nun der eingeführte Zeigefinger ohne Schwierigkeit vor-
dringen kann. Auf dem letzteren Finger wird nun das flach aufgelegte
Herniotom vorgeschoben, bis der Knopf zwischen dem Bruchinhalte und
dem Bruchsackhalse eingedrungen ist. Sodann wird das Herniotom mit der
Schneide gegen den Schnürring gewendet und mittelst einer hebeiförmigen
Bewegung am Hefte (also mehr durch Druck als durch Zug) der Schnürring
seicht eingeschnitten, worauf es manchmal gelingt, mit der ganzen Finger-
kuppe durch den ganzen Schnürring hindurchzutreten und denselben stumpf
zu dilatieren. Gelingt dies nicht, so haben wir einen zweifachen Weg
vor uns: Früher galt es als Regel, dass die Erweiterungsincision so
groß sein soll, dass durch dieselbe der Brucliinhalt leicht in die Bauch-
höhle reponiert werden kann. Die älteren Chirurgen machten daher eine
Incision von 1 bis l^/j Zoll. Dass durch solche ausgiebige Incision manches
Gefäß in der. Nachbarschaft verletzt werden kann und zu Blutungen Anlass
gegeben werden kann, ist evident; daher rühren auch die ängstlichen
Vorschriften der älteren Chirurgen über die Richtung dieser tiefen Incision.
Später begnügten sich die Chirurgen mit Incisionen von 2 bis 3 Linien.
Heutzutage ersetzen wir die langen Schnitte durch mehrere seichtere, durch
das sogenannte Debridement multiple, und versuchen hernach immer wieder
die stumpfe Dilatation. Diese mehrfachen seichten Einschnitte können
eigentlich in einer jeden beliebigen Richtung geführt werden. Die Er-

Weiterung halten wir für genü-
gend, wenn sich beide Arme
der incarcerierten Schlinge hin-
reichend vorziehen lassen, also
nicht nur der geschrumpfte,
collabierte abführende Arm, son-
dern auch der durch Flüssigkeit
und Gas ausgedehnte zuführende.
Haben wir uns endlich die In-
carcerationsspur auf beiden Ar-
men zugänglich gemacht, so
constatieren wir. ob im Verlaufe
derselben nicht an irgend einer
Stelle eine Perforation einge-
treten ist und ob nicht die auf-
fallende Verdünnung der Darm-
wand in dem Incarcerationsringe
auf ein Durchschneiden einer
oder mehrerer Schichten der
Darmwand hinweist, was, wie
wir bereits angeführt haben, von
außen nicht sichtbar sein muss,
sondern bei erhaltener Serosa
nur die Mucosa (siehe Fig. 79),
manchmal auch die Muscularis
(siehe Fig. 80 auf Seite 335)
betreffen kann. Wir setzen nun
abermals voraus, dass der Be-
fund in beiden Beziehungen
günstig ist, so dass wir mit der
Reposition des Bruchinhaltes be-
ginnen können. Wir beginnen
nun zuerst mit dem abführenden
Arme, reponieren sodann die
incarceriert gewesene Darmstelle
oder Darmschlinge, so dass uns
als letztes der normale vorge-
zogene Theil des zuführenden
Armes zu reponieren bleibt. Wir
handeln in dieser Weise aus
dem Grunde, weil der zuletzt
außen verbleibende Theil der

3B4

Der Bruchsclinitt.

Darmschlinge gewöhnlich die meisten Schwierigkeiten bei der endHchen
Reposition zu bieten pflegt und weil die incarceriert gewesene Schlinge
durch die in ihr abgelaufene Circulationsstörung denn doch an irgend
einer Stelle in ihrer Integrität geschädigt, wenigstens die Serosa zum
Zerreißen und zur Blutung geneigt sein kann, so dass wir dieselbe
ungern als die allerletzte Partie der zu reponierenden Schlinge außen
belassen, da an derselben immerhin zwar ein mäßiger, aber doch ener-
gischer Druck ausgeübt werden muss. Auf einmal gleiten die letzten
Reste des Darmes in die Bauchhöhle und wir haben vor uns entweder
den leeren Bruchsackhals, oder es befindet sich in demselben noch ein
Zipfel des miteingeklemmt gewesenen Netzes oder eines anderen Eingeweides.
Da wir uns dahin geäußert haben, dass ungewöhnlich lange Netzzipfel eine
gewisse Prädisposition zur Bruchbildung abgeben, ebenso wie ein offener
Processus vaginalis peritonei, so beseitigen wir vom Netze wenigstens das,
was bisher im Bruche vorgefallen war. Es ist zwar bekannt, dass wir einen
incarceriert gewesenen Netzzipfel durch peripher von der Incarcerationsspur
geführte Schnitte nahezu ohne jede Blutung abtragen könnten, weil die im
Netze befindlichen Gefäße durch die Einklemmung thrombosiert sind; aber
da wir es immer vorziehen, das Netz so viel als möglich zu kürzen, und
da wir auch wünschen, jene Partie des Netzes aus dem Organismus zu
eliminieren, welche Ursprung von embolischen Gefäßverschlüssen werden
könnte, so unterbinden wir mittelst der bei den Radicaloperationen bereits
geschilderten Massenligatur in Kettenförm den Netzzipfel und schneiden den-
selben peripher von der Ligatur durch; nachdem wir uns überzeugt haben,
dass keines der durchschnittenen Gefäße blutet, reponieren wir den Netz-
stumpf. Durch diesen Vorgang vermeiden wir auch eine eventuelle peritoneale
Infection. welche durch die Reposition des incarceriert gewesenen Netz-
stumpfes hätte erfolgen können. Die Reposition sowohl der Darmschlinge
als des Netzes erleichtern wir uns durch das Anspannen des Bruchsackes
vermittelst der angehängten Pean'schen Klemmen, da hiedurch sämmtliche
Falten an der inneren Oberfläche des Bruchsackes und besonders des Bruch-
sackhalses ausgeglichen werden, welche der Reposition wesentlich hinderlich
sind. Freilich muss man hiebei darauf sehen, dass durch die Anspannung
des Bruchsackes derselbe nicht abgeknickt werde, wodurch die Mündung
desselben in die Bauchhöhle verkleinert würde. Ist die Reposition voll-
endet, dann überzeugen wir uns mittelst des in die Bauchhöhle ein-
geführten Zeigefingers, dass alles in Ordnung ist. d. h., dass wir nirgends in
der Nähe der inneren Ausmündung des Bruchsackes irgend eine gespannte
Darmschlinge oder irgend einen gespannten Sack tasten, noch dass innerhalb
des Bruchcanales eine Darmschlinge seitwärts zwischen die Schichten der
Bauchwand hin verläuft, wir also durch den vollständig leeren Bruchsackhals
Eingeweide in der Bauchhöhle tasten, welche vordem nicht den Bruchinhalt

Der Bruchschnitt.

335

gebildet haben. Bei Frauen kann man sich diese Überzeugung leichter ver-
schaffen, indem man gewisse Organe tastet, welche, ohne früher Bruchinhalt
gewesen zu sein, in der großen Bauchhöhle gelagert sind, so also z. B.
den Uterusfundus, die Ovarien. Es empfiehlt sich, zu diesem Zwecke mit
dem eingeführten Finger die Bruchsackmündung in der Bauchhöhle zu um-
kreisen und sich derart vom richtigen Stande der Dinge zu überzeugen.
Tasten wir aber irgend etwas Abnormes, so müssen wir unsere weiteren
Schritte darnach einrichten; über das „Wie" wird in einem separaten

0...

Fig. 80 (siehe Seite 333).

Incarcerationsspur am Darme. — a, h — der Wanddefect des Darmes, reicht von der
Schleimhaut bis in die äußere Muscularis. Serosa bereits von letzterer abgehoben.

Abschnitte dieses Buches, welcher über falsche Reposition handelt, aus-
führlich gesprochen werden. Haben wir einmal erkannt, dass die Ein-
klemmung gelöst und der Bruchinhalt an seine richtige, normale Stelle
zurückgebracht wurde, dann sind die Verhältnisse auch weiter entweder
so günstig, dass wir eine Radicaloperation des betreffenden Bruches nach
den schon früher erörterten Principien anschließen können, oder wir er-
blicken in der unmittelbaren Ausführung der Radicaloperation eine Er-
schwerung des Wundverlaufes; so z. B., wenn in der Bauchhöhle eine
bedeutende Quantität von serösem Exsudat angehäuft ist, verschließen wir

336

Der Bruchsclinitt.

allerdings die Bruchpforte, aber wir lassen doch eine kleine Lücke, durch
welche wir ein Drainagerohr in die Bauchhöhle einführen, damit das
Exsudat bequem und vollständig abfließen könne und nicht etwa einen
günstigen Nährboden für Mikroorganismen abgebe, welche eventuell mit
dem reponierten Bruchinhalte in die Bauchhöhle hineingebracht worden
sein konnten. Bei einfachen Fällen von Bruchincarcerationen, wie wir sie
hier voraussetzen, dürften wir selten hiezu gezwungen sein, eher bei
complicierten, welche wir im Nachfolgenden schildern wollen.

Wir haben bisher vorausgesetzt, dass bei Eröffnung des Bruchsackes
der Bruchinhalt ein derartiges Aussehen darbietet, dass wir ihn als zur
Reposition geeignet ansehen, ohne von den gegentheiligen Veränderungen
zu sprechen und ohne auch bisher diese Veränderungen näher zu charak-
terisieren, welche die Repositionsfähigkeit als zweifelhaft erscheinen lassen
oder welche die Reposition überhaupt verbieten würden. Es ist daher
zweckmäßig, sich aller jener Erscheinungen bewusst zu werden, welche die
entblößten Baucheingeweide im Bruche darbieten können.

Die blassrosa Färbung der normalen Darmschlingen, wie wir sie bei
der radicalen Operation gewöhnlich zu Gesicht bekommen, ist bei der In-
carceration einer Darmschlinge gewöhnlich verschwunden und die Darmwand
biekommt eine dunkelrothe bis braunrothe. endlich nahezu schwärzliche
Färbung, und zwar zum Theile durch die venöse Stase, theilweise auch
durch den Blutaustritt, welche durch die bisher angestellten Repositions-
versuche verursacht wurden; dabei ist die Darmwand gewöhnlich gespannt.
Die Spannung lässt freilich nach Lösung des Incarcerationsringes nach und
die Darmwand wird für das Tastgefühl weicher und nachgiebiger, aber
auch die Färbung, welche beim Vorziehen der beiden Schiingenarme an
der Incarcerationsspur scharf absetzt, verblasst allmählich. Und es sind
seit jeher Angaben bekannt, dass die durch venöse Stase bedingte bläuliche
Färbung der Darmschlinge nach Erweiterung des Incarcerationsringes unter
den Augen des Operateurs sich ausgleicht und dass die Spur des Incarcerations-
ringes undeutlich wird. Jene Darmschlinge, welche von zahlreichen Blut-
anstritten durchsetzt und vielleicht auch von parenchymatöser Entzündung
der Darmwand bereits ergriffen ist, coUabiert aber schwer, sie bleibt
rundlich, blasenförmig und bei der Betastung sind ihre Wände deutlich
verdickt; hiebei bleibt die Serosa immer noch unversehrt, glatt, spiegelnd;
bei oberflächlicher Ritzung oder beim Anstechen mit einer Nadel blutet
dieselbe; hat aber die Einklemmung bereits längere Zeit bestanden, so
verändert sich das Verhalten der Darmschlinge in doppelter Beziehung,
sowohl der Färbung als auch der Consistenz nach; gewöhnlich treten zuerst
im Verlaufe der Incarcerationsspur, manchmal jedoch auch auf der
Oberfläche der Darmschlinge selbst, einzelne Stellen auf, welche graulich,
graugrünlich verfärbt sind und welche schlaff zusammenfallen, oder sich

Der Bruch schnitt.

337

zusammenfalten, als ob an diesen Stellen die Darmschlinge dünner wäre
als die umgebende Darmwand, während die Serosa nicht blutet und ihre
spiegelnde Oberfläche getrübt ist.

In einem solchen Falle ist es allerdings unzweifelhaft, dass diese
Stellen der Nekrose verfallen sind, zum mindesten aber, dass darunter
einzelne Schichten der Darmwand bereits von Gangrän ergriffen, auseinander-
gewichen sind. Diese Thatsache kann schon bei der Entblößung des Bruch-
inhaltes klar sein, oder erst dann, wenn nach Lösung des Incarcerations-
ringes die Schiingenarme, freilich immer mit der größten Vorsicht vorgezogen
werden; vorsichtig deswegen, weil gerade die eben geschilderten Stellen beim
Anziehen leicht reißen und der Darminhalt leicht nicht nur die äußere Wunde,
sondern theilweise auch die Bauchhöhle inficieren kann. Wir müssen daher
auf diese Thatsache des Ergusses des Darminhaltes beim Vorziehen der
Darmschlingen immer gefasst sein und Behelfe behufs Wegspülens und
Auftupfens des austretenden Darminhaltes bereithalten. Wir haben schon
darauf hingewiesen, dass eben diese Revision des Bruchinhaltes und der
dem Incarcerationsringe centralwärts anliegenden Darmpartie eine unbedingte
Nothwendigkeit sei, was natürlich stets eine Herniotomia intraperitonealis
voraussetzt, ebenso wie die bereits früher angedeutete Revision des zu-
führenden Schenkels, welcher Sitz von ausgebreiteten Stercoralgeschwüren
sein kann, deren Perforation auch nachträglich trotz gelungener Herniotomie
den Fall letal enden lassen kann. Diese Geschwüre, weiche sich manchmal
auch auf mehrere Decimeter aufwärts auf den zuführenden Arm erstrecken,
sind am Durchscheinen von graulichbraunen Flecken erkennbar, welche
gewöhnlich in der Nähe der Hernie zahlreicher sind und nach aufwärts
immer seltener und seltener werden. Über den Einfluss dieser Geschwüre
auf die Ausdehnung der Resection wird später noch gesprochen werden.

Nach den angegebenen Merkmalen ist es in der Mehrzahl der Fälle
nicht eben schwer, ein Urtheil darüber abzugeben, ob eine vorliegende
Darmpartie zur Reposition geeignet ist oder nicht. Es bleibt immerhin
aber eine Reihe von Fällen übrig, in welchen die Entscheidung über diese
Angelegenheit nicht sofort gefällt werden kann. Dass dieses ürtheil unsicher
sein kann, davon zeugt ein Ausspruch von Henggeier in dem Berichte
über seine eigenen Fälle: derselbe sagt: „Unter den sämmtlichen Todes-
fällen (64) befinden sich 14 Fälle, in denen offenbar eine verdächtige
Darmschlinge trotzdem in die Bauchhöhle zurückgebracht wurde und bei
denen eine Entzündung des Bauchfelles, theils mit Gangrän und Perforation,
theils ohne dieselben, die hauptsächlichen bei der Section vorgefundenen
Veränderungen ausmachte." (Demselben Operateur starben an Gangrän und
Peritonitis im ganzen 31 Fälle, d. h. 48-4% der gesammten Todesfälle.)
Es wäre daher einerseits wünschenswert, irgend ein Mittel zu kennen, um
im Falle einer Ungewissheit dennoch eine verlässliche Entscheidung treffen

May dl, Specielle Chirurgie. I. 22

338

Der Bruchschnitt.

zu können, oder einen Vorgang, um wenigstens die schweren Folgen eines auf
einem bestimmten Urtheile basierten Vorgehens hintanzuhalten. Mit Rücksicht
darauf muss an dieser Stelle erwähnt werden, dass in der letzten Zeit
die Chirurgen und Pathologen gehofft haben, ein solches Mittel in der
Untersuchung des Bruchwassers auf seinen bacteritischen und Toxingehalt
gefunden zu haben, indem hiedurch nachgewiesen werden sollte, ob
die Darmwand für die eben erwähnten Schädlichkeiten schon durch-
gängig ist oder nicht, und indem vorausgesetzt wurde, dass dieselbe für
sie durchgängig wird, sobald die Structur der Darmwand ernstlich ge-
schädigt ist, oder eine Perforation baldigst bevorsteht, wenn dies auch dem
unbewaffneten Auge noch gar nicht sichtbar ist. Diese Angelegenheit ist
jedoch trotz vieler darauf verwendeter Mühe noch in Discussion und ein
abschließendes ürtheil über dieselbe nicht zulässig. Der Leser kann
sich aber dennoch durch die Schilderung der darauf gerichteten Versuche
von den Schwierigkeiten der Frage einen Begriff machen:

Diese Versuche datieren ungefähr aus den letzten 15 Jahren; Es war
nämlich im Jahre 1867 Nepveu, welcher zuerst im Bruchwasser Bacterien
und Cercomonaden constatierte, von welchem Befunde er jedoch erst im
Jahre 1883 einen besonderen Bericht erstattete. Auch vordem, nämlich im
Jahre 1871, hatte Verneuil darauf aufmerksam gemacht, dass das Brach-
wasser gewiss bestimmte toxische Stoffe enthalten müsse. Er befasste sich
aber nicht weiter mit der Bestimmung derselben. Die Angaben von Nepveu
bezeichnete aber Friedländer mit Rücksicht auf die zahlreichen Er-
fahrxmgen am Sectionstische als unwahrscheinlich, und Garre züchtete
in 8 Fällen von Einklemmungen nur einmal aus dem Bruchwasser eine
Kokkenart, welche bei der Thiereinimpfung in keiner Weise krankheits-
erregend wirkte, während bei einem Bruche, bei welchem die Darmschlinge
schiefergrau verfärbt und eine Bauchfellentzündung bereits in Entwickelung
begriffen war, keine Bacterien constatiert werden konnten.

Grawitz äußerte sich dahin, dass beinahe keine Bauchfellentzündung
möglich sei, bei welcher sich nicht die Darmwand gleichzeitig betheiligen
würde, und zwar so, dass die Peritonitis erst dann entstünde, wenn schon
Gangrän der Darmwand oder wenigstens Ulceration derselben an der in-
carcerierten Darmschlinge auftreten würde, welche pyogene Bacterien ent-
halten sollte. Er wies gleichzeitig darauf hin, dass bei einer einfachen
Obturation des Darmes ohne Miterkrankung der Darmwand keineswegs
eine Bauchfellentzündung entsteht. Pawlowski verwendete zur Her-
vorrufung dieser Entzündung chemische Reizmittel und sah niemals
Mikroorganismen durch die Wand hindurchtreten und eine secundäre
Infection bedingen, ebensowenig konnte er im peritonealen Exsudate
Bacterien nachweisen. Waterhouse sah bei eingeschnürten Darm-
schlingen und Einspritzung von Staphylokokkenculturen in dieselben die

Der Bruchsclinitt.

339

Mikrootganismen nur dann hindurchwandern, wenn Nekrose der Wand
eingetreten war.

Im Jahre 1890 hat dagegen Boennecken eine ausführliche Studie
über diesen Gegenstand unternommen und in einem vollständig durch-
sichtigen Bruchwasser nach vierstündiger Incarceration, aber auch im
blutig tingierten Liquor, endlich im getrübten und im übelriechenden
Bruchwasser stets Mikroorganismen vorgefunden, welche auch weiterer
Entwickelung fähig waren. Auch Thierexperimente, welche in dieser An-
gelegenheit von ihm unternommen wurden, zeigten, dass bei Incarceration
schon in den ersten Phasen der einfachen Circulationsstörung, und zwar
noch früher, als Veränderungen im Bauchfelle sich etablieren, mit zu-
nehmendem Filtrationsdrucke auch Mikroorganismen durch die Darmwand
hindurchgehen. Dadurch werden aber Veränderungen nur von untergeordneter
oder gar keiner Bedeutung hervorgerufen, sobald in diesem Stadium die
Einklemmungsursache behoben wird. Boennecken leitete aus diesen
seinen Experimenten nur die Nothwendigkeit einer gründlichen Desinfection
einer jeden incarcerierten Darmschlinge ab. Diese Versuche waren nur
insofern ungenügend, als die hiebei verwendeten Thiere nicht länger am
Leben gelassen wurden. Diesen Einwand vermied im Jahre 1893 Arnd,
und er kam zu dem Schlüsse, dass die Kaninchendarmwand bereits im
Stadium der leichtesten venösen Stase für Mikroorganismen durchgängig
sei. Dieser Forscher stellte Versuche mit verschiedenen Mikroorganismen-
arten an, so mit Bacillus subtüis. pyocyaneus, prodigiosus, und zwar derart,
dass er dieselben zuerst in die Darmschlinge einbrachte und dann im
Bruchwasser nach denselben suchte. Seine Versuche scheinen diese Frage
ungefähr in dem Sinne zu entscheiden, dass auch jene Darmwand, welche
bezüglich ihres weiteren Bestandes noch vollständig erholungsfähig ist.
schon in dem Stadium einer mäßigen venösen Stase Mikroorganismen,
welche sich im Innern der unverletzten Schlinge befinden, durchlässt, und
zwar ohne dass entzündliche Vorgänge die Darm wand zum Durchtritte
derselben vorbereiten müssten. Doch auch gegen diesen Versuch wurden
Einwände gemacht, und zwar von Kraft und Rovsing, welche, auch
nach einer 24- bis 27stündigen Einklemmung, im Bruchwasser, welches
auch schwarzbraun verfärbt und intensiv übelriechend sein konnte, keine
Mikroorganismen nachweisen konnten, ebensowenig wie in den fibrinösen
Gerinseln, welche bei der Entzündung des Bauchfelles sich ablagern. Dieser
Zustand der ganzen Frage bewog Z i e g 1 e r, noch einmal die ganze An-
gelegenheit durchzuarbeiten, und zwar mit Benützung derselben Thiere wie
Boennecken, aber unter Anwendung von verschiedenen Methoden,
welche sich bisher am besten zum Nachweise von Mikroorganismen, um
die es sich bei dieser Frage in erster Linie handelte, bewährt hatten. Es
handelte sich bei diesen Versuchen darum, die Darmschlinge mit den

22*

340

Der Bruchschnitt.

Fingern nicht zu berühren. Die Darmschlinge wurde also nach aseptischer
Eröffnung der Bauchhöhle in einem Condom eingeschlossen, welcher eine
Viertelstunde hindurch ausgekocht worden war; sodann wurde die Schlinge
mit einer Catgutligatur umschnürt und wieder in die Bauchhöhle versenkt, die
Bauchwunde sodann vollständig vereinigt. Die Bauchwunde wurde nach
verschieden langer Zeit wieder eröffnet und der Inhalt des Condoms
untersucht. Bei schwacher Einschnürung der Schlinge war es möglich,
selbst ein Weinglas voll von Exsudat zu gewinnen, während bei starker
Constriction wegen Ischämie der Darmschlinge die Exsudatmenge nur
unbedeutend war. Nachdem man derart Brucliwasser gewonnen hatte,
wurde nach Beseitigung des Schnürfadens die Darmschlinge wieder in
die Bauchhöhle zurückgebracht und die Thiere am Leben gelassen. Der
Unterschied in den Ergebnissen der Boennecken 'sehen Versuche mit
ihrer unendlichen Zahl von Mikroorganismen im Bruch wasser und jener
Ziegler's ist auffällig. Bei Verwendung von verschiedenen Untersuchungs-
methoden gelang es nämlich Z i e g 1 e r bisher überhaupt gar nicht, beim
Menschen nach 5- bis löstündiger Einklemmung Mikroorganismen im
Bruchwasser nachzuweisen und unter 29 Versuchen an Thieren bloß in
8 Fällen und zwar nur 3mal in größerer Anzahl, während in den übrigen
Fällen auch ohne Verdünnung schon auf der ersten Platte einzelne Mikro-
organismenarten voneinander isoliert werden konnten. Ziegler constatierto
anstatt 18 Arten wie Boennecken, deren bloß 6. darunter Streptokokken,
Staphylococcus aureus und am häufigsten das Bacterium coli commune,
welches auch von Boennecken unter 15 Fällen llmal nachgewiesen
wurde.

Wegen der Wichtigkeit dieses Mikroorganismus wollen wir an dieser
Stelle die Haupteigenschaften desselben recapitulieren. Derselbe besteht
aus einem kurzen Stäbchen von ungefähr 1 [i Dicke und 2 jx Länge,
welches aber auch in längere Fäden auswachseii kann. Die einzelnen
Individuen führen schaukelnde Bewegungen aus und wachsen rasch auf
allen Nährböden, verflüssigen die Gelatine, die Impffurche ist stark granu-
liert und wächst bald stark in die Breite und zwar in concentrischen
Kreisen, welche etwas über die Oberfläche erhaben sind, oder bildet
Schichten wie aus feinen Lamellen zusammengesetzt. In der Tiefe der
Impfungsfurche entwickeln sich sehr bald Gasblasen. Das Wachsthum auf
Agar ist nicht charakteristisch, da wir bloß starke, weiße Colonien sehen,
während der dicke, schmierige, gelbbraune Brei der Kartoffelcultur charak-
teristisch ist. Gährversuche mit Milchzucker gelingen aus diesem Bacillus,
mag er vom Menschen oder von Kaninchen gewonnen sein. Manchmal ist
es nothwendig, einen flüssigen Nährboden zu verwenden, weil Z i e g 1 e r
constatierte, dass die Gelatine steril blieb, während Bouillon sich trübte,
worauf eine Überimpfung der Mikroben ganz leicht gelang.

Der Bruchschnitt.

341

Nach Ziegler. Garre und Boennecken durchwandern Kokken
die Darmwand bei weitem leichter als die Bacterien. Bei den Ziegler'schen
Versuchen war auffällig; dass bei einer ganz schwarzen und bis zur Starre
infiltrierten Darmschlinge man keine Culturen erzielen konnte, weiter auch
dass Rovsing bei fäcaloid riechendem Bruchwasser in demselben keine
Mikroorganismen nachweisen konnte, was an den Ausspruch König 's
erinnert, der manchmal bei übelriechendem Bruchwasser die Darmschlinge
unverändert antraf, dieselbe nach gründlicher Desinfection auch in die
Bauchhöhle nicht zu reponieren zögerte, worauf er eine aseptische Heilung
erzielte. Durch die Z i e g 1 e r'schen Versuche wurde der Ausspruch Boennecke n-
Arnd's in dem Sinne modificiert, dass zwar in den Stadien, die von diesen
Forschern angegeben wurden, die Darmwand, also bei mäßiger venöser
Stase, für Mikroorganismen noch nicht durchgängig ist, man jedoch zugeben
müsse, dass die Mikroorganismen doch schon früher hindurchwandern, bevor
die Darmwand der Nekrose verfällt. Ziegler meint, dass so lange die
Serosa des Darmes glatt und spiegelnd ist, die Darmschlinge zur Reposition
geeignet sei, dass dieselbe aber verdächtig wird, sobald ihre Oberfläche
sich mit Fibringerinseln bedeckt und unbedeutende, dem unbewaffneten
iAuge unsichtbare Nekrosen entstehen, wiewohl bei den Ziegler'schen
Versuchen constatiert wurde, dass auch bei entschiedener Nekrose der
Darmschlinge Mikroorganismen im Bruchwasser nicht nachgewiesen werden
müssen. Was den Weiterbestand des Lebens oder den Verlauf nach den
Ziegler'schen Versuchen betrifft, da zeigte es sich, dass nur jene Thiere
zugrunde giengen, in deren Bruchwasser Bacterien constatiert wurden; es
scheint daher, dass die unverletzte Serosa ein hinreichender Schutz gegen
die Einwanderung der Mikroorganismen in die Bauchhöhle sei, was auch
daraus hervorgeht, dass eine ganze Reihe von eitrigen Vorgängen, welche
in der vorderen Bauchwand ablaufen, nicht nothwendigerweise eine eitrige
Bauchfellentzündung nach sich ziehen. Dies wurde durch den Versuch von
Waterhouse bestätigt, welcher die vordere Bauchwand bis zum Bauch-
felle einschnitt, in die Wunde Eiterkokken einbrachte, worauf zwar eine
Phlegmone der vorderen Wand, aber keineswegs eine Bauchfellentzündung
entstand. Aus dieser ganzen Auseinandersetzung geht hervor, dass wir bei
eingeklemmten Hernien so lange das Entstehen einer Bauchfellentzündung
nicht zu fürchten hätten, als die durch die Einklemmung bedingten Ver-
änderungen der Gewebe nicht zu den oben besprochenen Erscheinungen
führen: dies wird auch durch den Umstand bestätigt, dass die Mortalität
nach der Herniotomie in der neuesten Zeit nicht durch Entwickelung
einer Bauchfellentzündung bedingt zu sein pflegt, welche freilich durch
Contactinfection verursacht wäre, oder welche auf der Durchwanderung
von Mikroorganismen aus dem Innern der eingeklemmten Darmschlinge
auf die Oberfläche der Bauchhöhle beruhen würde, sondern diese Mortalität

342

Der Bruchschnitt.

ist in der Mehrzahl der Fälle durch einen anderen Umstand hervorgebracht.
Spitta fand unter 23 Todesfällen nach Incarceration bloß 2, in denen
Peritonitis die Ursache war, und auch in diesen Fällen dauerte die Ent-
zündung längere Zeit als die Einklemmung. Z i e g 1 e r verlor unter 40 Hernio-
tomien 10 Fälle, ohne irgend eine Bauchfellentzündung oder eine nach-
trägliche Perforation erlebt zu haben. Diesem unentschiedenen Stande der
Frage entsprechen auch die Resultate der umfänglicheren Studie von
Tavel-Lanz, welche unter 30 Fällen von Bruchincarcerationen von
16 Fällen berichtet, bei denen der Impfungsversuch resultatlos blieb, und
dies sogar bei 2 Fällen, wo bereits Darmgangrän bestand: in 2 Fällen von
Hydrocele hernialis war das im Bruchsacke enthaltene Exsudat steril,
ebenso wie dasselbe bei einem Netzbruche beobachtet wurde, was wir auch
nebenbei bemerken wollen. In 11 Fällen dagegen wurden die Impf versuche
von einem positiven Resultate befolgt, und zwar befinden sich darunter
folgende Fälle:

1. Eine eingeklemmte Leistenhernie, welche heilte; 2. eine gangränöse
Littre'sche Hernie, in deren Verlaufe eine stercorale Fistel entstand, welche
durch Laparotomie geheilt werden musste; 3. eine gangränöse Schenkelhernie
mit tödtlichem Ausgange; 4. eine crurale Netzhernie mit gutem Verlaufe;
5. eine crurale Netzhernie, deren Verlauf auf eine Infection der Wunde
ohne Mitbetheiligung des Bauchfelles hinwies und deren schließlicher Aus-
gang günstig war; 6. beim Empyem des Bruchsackes ohne Einklemmung
irgend eines Eingeweides; der Eiter war übelriechend und reichte bis in die
Darmbeingrube, wurde aber entleert, worauf Heilung eintrat; 7. in einem
Falle von innerer Einklemmung einer Dünndarmschlinge, und zwar unter
einem Netzstrange, in diesem Falle waren die Impfversuche ohne Erfolg;

8. Einklemmung einer Darmschlinge unter zwei inneren Strängen mit Drehung
um 1800 tödtlichem Ausgange infolge von Autointoxication, da man
weder mit der Löffler'schen noch Gramm'schen Färbung Bacterien in den
fibrinösen Niederschlägen oder im serösen Transsudat nachweisen konnte;

9. ein Fall, wo nach Reposition einer gangränösen Schlinge, und zwar bei
einer Herniotomie, eine diffuse Entzündung des Bauchfelles entstand, wor-
über wir allerdings nicht staunen werden; 10. ein Fall, bei welchem eine
Infection bei der Operation einer Darmfistel entstand und welche früher
gefehlt hat; 11. in einer Leistenhernie, bei welcher Infection in dem Augen-
blicke entstand, als durch Ungeschicklichkeit des Operateurs die an den Bruch-
sack angewachsene Darmschlinge barst, worauf eine fötid riechende Flüssig-
keit ausfloss; die Wunde wurde vernäht und die Schlinge, in Carbolgaze
eingewickelt, in die Bauchhöhle reponiert, worauf regelmäßige Heilung eintrat.

In den letzten Jahren befassten sich mit dieser Frage T i e t z e.
Schloffer und Brentano. Nach der Ubersicht des letzteren wären die
Resultate der bisherigen Untersuchung folgende:

Der Bruchschnitt.

343

Garre untersuchte 8 Fälle, hievon war der Befund positiv in 1 Falle;
Boennecken „ 8 „ „ „ „ „ „ in 8 Fällen;
Rovsing „ 5 „ „ „ „ „ „in keinem Falle;
Ziegler „ 5 „ „ „ „ „ „ in keinem Falle;
T i e t z e „ 10 „ „ „ „ „ „ in 4 Fällen ;

Schloff er „ 12 „ „ „ „ „ „ in 2 Fällen;
Tavel und Lanz untersuchten 21 Fälle, hievon war der Befund positiv
in 5 Fällen.

Auch auf unserer Klinik wurden im Jahre 1894 6 Fälle von in-
carcerierten Hernien auf diesen Umstand untersucht und nur in 1 Falle
war der Befund positiv.

Gegen diese Untersuchungen richtete sich nun die Arbeit Brentano's.
Derselbe sagte, die Mehrzahl der Untersuchungen hätte als Nährboden
feste Gelatine oder Agar verwendet, was ungünstig für die Entwickelung
der Mikroorganismen sei. Auch in einer ganzen Reihe von eigenen Fällen
(49 Beobachtungen) ergieng es ihm unter gleichen Verhältnissen ähnlich.
Es gelang ihm nämlich nur in 9 Fällen hievon, Mikroorganismen zu con-
statieren, also ungefähr in einem ähnlichen Procentsatze wie bei der obigen
'Zusammenstellung, wo der Befund unter 61 Fällen 21mal positiv war.
Wenn er dagegen unter Verwendung einer größeren Menge von Bruch-
wasser Versuche mit flüssigem Bouillon anstellte, so war er imstande,
unter 31 incareerierten Fällen in 21 Fällen im Bruchwasser Mikroben
nachzuweis^en, demnach nunmehr 67-7°/o gegen frühere 18'75°/q. Brentano
arbeitete folgendermaßen: er übertrug eine größere Menge von Bruchwasser
in eine Erlenmayer'sche Flasche, welche sterilen Bouillon enthielt, die
Flüssigkeit wurde aus dem Bruchsacke mittelst einer Pipette angesaugt
und diese Ansaugung geschah mittelst eines am oberen Ende angesteckten
Drainagerohres, welches am freien Ende zugebunden war. Durch Zusam-
mendrücken und Nachlassen des Gummiröhrchens wurde die Flüssigkeit
in die Pipette aspiriert. Das Drainageröhrchen war natürlich sterilisiert,
ebenso auch die Pipette, welche ausgekocht oder durch eine Flamme durch-
gezogen worden war.

Die Ergebnisse der Untersuchung waren nun folgende: Von den
negativen Fällen war keiner länger als 24 Stunden incarceriert, aber auch
in 7 positiven Fällen hatte die Einklemmung nicht ganze 24 Stunden
gedauert. Dies waren aber exceptionell ungünstige Umstände, zum Beispiel
eine sehr strenge Einschnürung, welche es verschuldete, dass schon vor
Ablauf von 24 Stunden Mikroben durch die Bauchwand hindurchtraten.
Bei allen 7 Fällen, in denen die Darmgangrän vorgefunden wurde, wurden
auch im Bruchsacke Mikroben nachgewiesen, ein Ergebnis, welches von
den früheren Autoren manchmal bestritten wurde. Es wurden aber
auch in 14 Fällen Mikroorganismen nachgewiesen, bei denen nach Repo-

344

Der Bruchschnitt.

sition der Schlingen der Verlauf durch gar keine ungünstigen Vorkommnisse
getrübt wurde.

Hiedurch sind wir zu einem Erklärungsversuche gedrängt. Den Um-
stand, dass vor Ablauf der ersten 24 Stunden nur in einer kleinen Anzahl
der Fälle Mikroorganismen nachgewiesen wurden, könnte man so deuten,
dass dem Bruchwasser selbst eine gewisse bactericide Fähigkeit innewohne
und dass diese Kraft, wie Schloffer bei Kaninchen nach den ersten
6 bis 10 Stunden, welche dem Beginn der Incarceration folgten, constatierte,
am intensivsten in den Stunden wäre, welche dem Eintritte der Ein-
klemmung unmittelbar folgen. Es wäre dann allerdings möglich, dass, wie
Boennecken behauptet, in jedem Bruchwasser Mikroorganismen vorhanden
sind, die Constatierung derselben gelänge aber in den ersten Stunden des-
halb nicht, weil einzelne Untersucher Nährböden verwendeten, welche für
das Gedeihen der Mikroorganismen ungünstig sind, da ja dieselben in ihrer
Lebensenergie durch die Einwirkung des Bruchwassers geschädigt sind,
welches in den ersten Stunden der Einklemmung besonders bacterien-
vernichtend wirke. Deswegen könnten auch einzelne Fälle gut verlaufen, bei
denen Mikroorganismen nachgewiesen worden waren, weil diese, in ihrer
Virulenz abgeschwächt, in der Bauchhöhle überdies keinen günstigen
Nährboden vorfinden. Für diese Deutung spricht auch, was schon von
Wegner und Grawitz sichergestellt wurde, dass nämlich, wenn durch
Einspritzung in die Bauchhöhle ungünstige Erscheinungen erzielt oder be-
wirkt werden sollten, man entweder eine ungewöhnlich große Menge der-
selben in diese Höhle einbringen muss, oder dass man günstige Bedingungen
schaffen müsse, damit sich dieselben stetig erneuern können.

In Schenkelbrüchen sind Mikroorganismen bei weitem häufiger nach-
gewiesen worden als bei Leistenbrüchen, was der übrigens alten klinischen
Erfahrung entsprechen würde, dass die Einklemmung einer Cruralhernie
insofern gefährlicher sei, als die Integrität der Darmschlinge durch rascheren
gangränösen Verfall bedroht ist, dieses aber wieder durch die Enge des
Schnürringes bedingt ist. Freilich muss man vorläufig noch die Bestätigung
der Brentano 'sehen Versuchsergebnisse oder die Abweichung von den-
selben abwarten, jedenfalls haben sie die frühere Formulation dieser An-
gelegenheit gewissermaßen erschüttert.

Vom klinischen Standpunkte muss man demnach allerdings eingestehen,
dass, abgesehen von der Schwierigkeit einer augenblicklichen und während
einer Herniotomie vorzunehmenden bacteriologischen Untersuchung des
Bruchwassers, wir infolge der oben angeführten Versuchsresultate auch weiter-
hin angewiesen sind, die Beurtheilung der entblößten Darmschlinge auf makro-
skopische Beobachtung zu basieren, da uns erfahrungsgemäß beim guten
Aussehen der Schlingen auch der Befund von Bacterien im Bruchwasser
durchaus nicht von der Reposition des Briichinhaltes abschrecken darf;

Der Bruchschnitt.

345

andererseits aber, weil nach den Untersuchungen von Tavel-Lanz und
Schloff er der Umstand, dass Mikroben nicht vorgefunden wurden, die
Darmgangrän nicht ausschließt, wodurch wir abermals auf die genauere
Beobachtung des gröberen Aussehens des Darmes angewiesen sind.

Den bereits früher angeführten makroskopischen Befund an einer
incarcerierten Darmschlinge wollen wir nun weiter controlieren durch Unter-
suchung der incarcerierten Darmtheile und zwar eventuell auch durch
mikroskopische Untersuchung derselben. An einer anderen Stelle haben wir
bereits auf Veränderungen hingewiesen, welche sich in einer Darmschlinge
bis zum Augenblicke der Herniotomie entwickeln können, und brauchen
nicht zu bemerken, dass diese Veränderungen mehr oder weniger vor-
geschritten sein können, je nachdem die Incarceration länger oder kürzer
dauert, aber auch nach dem Grade derselben, nach der Art und Weise der
Behandlung, welche vor Ausführung des Bruchschnittes eingeleitet worden war.

Nach den verschiedenen Befunden, welche wir beim Bruchschnitte
am Lebenden beobachten, weiter nach den Präparaten, welche von Kranken
herrühren, die trotz correct ausgeführter Herniotomie doch unterlagen, und
endlich nach den Ergebnissen der Thierexperimente und der aus diesen
s'owie aus den Resectionen am lebenden Menschen gewonnenen Präparate
können wir uns den folgenden Entwickelungsgäng der anatomischen Ver-
änderungen an einer incarcerierten Darmschlinge construieren.

Im großen und ganzen wurde bisher sowohl der makroskopischen
als mikroskopischen Veränderung einer incarcerierten Darmschlinge wenig
systematische Aufmerksamkeit gewidmet, deswegen sind viele der beige-
fügten makro- und mikroskopischen Abbildungen vollständig neu und
nach Präparaten der Klinik angefertigt.

Wir können die Veränderungen an der incarcerierten Darmschlinge
in zwei Gruppen theilen: in jene nämlich, welche sich im Incarcerations-
ringe entwickeln, und in jene, welche wir an der außen liegenden Darm-
schlinge beobachten können. Die letztere wird also durch Behinderung des
venösen Rückflusses des Blutes passiv hyperämisch, deutlich vascularisiert,
welches Stadium aber ungemein rasch vorübergeht, worauf sich die Schlinge
gleichmäßig dunkelroth, braun bis schwarz färbt, ohne dass man noch
behaupten könnte, dass eine dieser Farbennuancen für die Darmgangrän
bereits charakteristisch wäre. Auch die vollständig schwarz gefärbte Darm-
schlinge ist noch repositionsfähig. Weiter wird die Darmschlinge Sitz einer
Hypertrophie der Wände, welche immer mehr zunimmt, doch ist es unter
den Forschern eine noch nicht ganz ausgetragene Frage, ob diese Dicken-
zunahme eine Folge von Transsudat oder Od<äm oder eigentlich die Folge
einer Entziindung der Darmschlinge sei. Wir wissen aus der geschichtlichen
Einleitung, dass Broca in der entzündlichen Spannung der Darmschlinge
die hauptsächlichste Ursache der Incarceration erblickte, und Labbe hielt

346

Der Bruchschnitt.

die Wandhypertrophie bis zur doppelten Dicke für die Hauptursache der
Darm Verengerung. Die Experimente von Berger haben uns gelehrt, dass
diese Dickenzunahme bereits nach 2, 3, 4, aber auch nach 6 Tagen ent-
stehen könne, dass dieselbe besonders die Mucosa und die Muscularis
betreffe und dass nach Gangrän oder Perforation der Darmschlinge die
Dickenzunahme rasch zurückgeht.

Durch die Veränderung der Darm wand wird die sonst glatte Ober-
fläche des Darmes, besonders am Übergang des Darmes ins Mesenterium,
grobhöckerig, uneben und die äußere seröse Oberfläche überzieht sich
infolge einer örtlichen Peritonealentzündung mit eigenthümlichen, sulz-
artigen Schichten, welche gewöhnlich (von den früheren Repositions-
versuchen her) blutig tingiert sind und ziemlich rasch (nach Motte
bereits im Verlaufe von 8 Stunden) consolidieren und vielleicht eine
wichtige Rolle bei der Reposition spielen, indem sie das Hindernis nur
erhöhen. Nach der Ansicht einzelner Beobachter bilden sich diese Exsudat-
schichten besonders am Mesenterialrande sehr zeitlich aus, wodurch abermals
eine dauernde Knickung der Darmschlinge bewirkt wird, wodurch natürlicher-
weise das Hindernis in der Circulation des Darminhaltes nur noch ge-
steigert werden kann. Diese letztere Knickung kann selbstverständlich auch
nach der Reposition, wenn sie subcutan oder extraperitoneal erfolgt ist,
weiter bestehen und im weiteren Verlaufe die Ursache einer chronischen
Verengerung des Darmes abgeben.

In der incarcerierten Darmschlinge staut sich Darminhalt an, welcher
theils aus Gasen, theils aus Flüssigkeit besteht; dass diese letztere schwarz,
blutig, schleimig ist, kann man leicht daraus herleiten, da sie sich entweder
durch ödematöses Transsudat oder durch thatsächliche Hypersecretion des
Darmschleimes oder endlich (und dies entweder durch gewaltsame Reposition
oder auch ohne dieselbe durch Berstung der ad maximum gespannten
Capillaren) durch Blutung gebildet hatte. Wir würden nicht staunen,
dass dieselbe offenbar Theilchen des normalen Darminhaltes, also Galle,
Nahrungspartikelchen enthält, da wir ja wissen, was für eine Rolle der
Darminhalt bei der Entstehung der Incarceration spielt. In ähnlicher Weise
können wir begreifen, dass wir zur Untersuchung der Qualität des Inhaltes
einer incarcerierten Darmschlinge selten Gelegenheit haben, denn eine freie
Einsicht in das Innere der Darmschlinge ist nur beim gangränösen Darm-
theile möglich, und in solchen Fällen mischt sich der Darminhalt mit
Producten der Entzündung und Gangrän, so dass schwer zu entscheiden
ist, was ursprünglich den Inhalt der Darmschlinge gebildet hatte. Nur in
jenen Fällen, wo eine bisher unversehrte Darmschlmge nach unzweifel-
haften Zeichen von beginnender Nekrose reseciert werden muss, oder wo
aus verschiedenen Gründen ein Bruchkranker unoperiert stirbt, könnten wir
verlässliche Informationen über diesen Punkt gewinnen. Doch in dieser

Der Bruchschnitt.

347

Beziehung sind die literarischen Aufzeichnungen derart spärlich, dass man
mit ihnen beinahe nicht rechnen kann. Im großen ganzen ist die Percussion
über einer incarcerierten Darmschlinge so selten tympanitisch, dass man
nicht gerne an einen gasförmigen Inhalt denkt, anderseits könnte dieser
Umstand aber durch die Einhüllung der Schlinge mit Bruchwasser bedingt
sein, während einige wenige unserer eigenen Beobachtungen wieder darauf
hindeuten, dass eigentlich der Inhalt einer incarcerierten Darmschlinge
fast ausschließlich nur aus Gasen besteht und Flüssigkeit in der Schlinge so
gut wie gar nicht vorhanden ist. Literarisch wird sehr selten eingedickter
Darminhalt gemeldet, am häufigsten ein blutiger, schlüpfriger, galliggelb
gefärbter, deutlich fäcaloid riechender Inhalt, welcher nach Eröffnung einer
verdächtigen Schlinge sich entleert oder spontan durch die bestehende
Perforation herausrinnt.

Andere Veränderungen betreffen wieder
jene Partien der incarcerierten Darmschlinge, f^'
welche dem Schnürringe anliegen. Nach
einigen Stunden, ja nach Motte bereits nach ^' T
nur wenige Minuten dauernder Einklemmung
entwickelt sich im Darme eine quere Furche,
die Spur des Incarcerationsringes. Dieselbe ' "

ist sowohl am zuführenden als am ab- ' ^ :•

führenden Arme sichtbar, sie kreuzt_ auch

das Mesenterium, wenn eine ganze Darm- . is. Seite 348).

schlinge incarceriert war, sie berührt aber « = Defect der Serosa am
das Mesenterium nicht und umkreist nur Incarcerationsringe einer Darm-
einen Theil der Darmperipherie, wenn die wandhernie.
Hernie eine laterale ist. Nach diesen

Furchen und den an denselben sich einstellenden Circulationsstörungen
ist auch nach einigen Tagen jene Schlinge zu erkennen, welche incarceriert
gewesen war, auch wenn die Einklemmung bereits gelöst und die Schlinge
in die Bauchhöhle zurückgeschoben worden war. Durch wiederholte Er-
fahrungen ist es aber auch sichergestellt, dass die Färbungsdifferenz sowie
die Tiefe der Incarcerationsspur bereits unter den Augen des Operateurs zu
verschwinden und sich auszugleichen beginnt. Französische Autoren meinen,
dass die Veränderungen des Darmes in der Incarcerationsspur durch die
passiven Folgen des Druckes von Seite des Schnürringes bedingt sind,
anderntheils aber auch durch Krampf der Darmmuskulatur. Wer diesem
Umstände nicht nähere Aufmerksamkeit gewidmet hat, wird bei näherer
Untersuchung geeigneter Fälle erstaunt sein, bis zu welchem geringfügigen
Collabieren eine Darmschlinge ohne eigentliche Schädigung der Darmwand
im Incarcerationsringe, insbesondere die Cruralhernie reduciert werden kann,
eine Thatsache, welche registriert werden muss, da die Dünnheit des unter

348

Der Bruchschnitt.

dem Poupart'schen Bande tastbaren Stieles einer cruralen Hernie durchaus
nicht ein Einwand dagegen ist, dass es sich um einen Schenkelbruch
handle, und durchaus nicht ein Symptom ist, dass es sich um dünne
röhrenförmige Organe, wie zum Beispiel Processus vermiformis oder Tuba
handle.

Wenn der Druck am Incarcerationsringe längere Zeit anhält, so
beginnen die darunter liegenden Darmschichten theils durch Ischämie des
Gewebes, theils durch moleculare Zersetzung des Gewebes infolge des
Druckes zu nekrotisieren. Nach den häufigsten Beobachtnngen, sowohl am
Krankenbette, als auch am Seciertische, und auch nach den N i c a i s e 'sehen
Thierexperimenten scheint es, dass in der Mehrzahl der Fälle die Schleim-
haut des Darmes der Gangrän zuerst verfällt, dann die Muscularis und zwar
die innere circulare Muskelschichte, sodann die Schichte der longitudinalen
Muskulatur, so dass endlich die Continuität des Darmes nur mehr durch
die dünne Serosa aufrecht erhalten wird (siehe Fig. 80 auf Seite 335),
bis endlich auch diese der Gangrän verfällt, so dass in einzelnen Fällen der
Darm wie durch einen Draht durchschnitten am Incarcerationsringe liegend
vorgefunden wird. Der ganze Voi'gang erinnert, wie schon Eoux vollständig
richtig erklärt hatte, an die Erscheinungen bei der Unterbindung von
arteriellen Gefäßen, wobei regelmäßig zuerst die Intima. dann die Media
und zwar wie durch ein Messer entzweigeschnitten wird, während die in
Falten zusammengelegte Adventitia noch längere Zeit in der Ligaturschlinge
unversehrt liegen bleibt.

Doch wurde auch der umgekehrte Vorgang beobachtet, nämlich dass
zuerst die Serosa entzweigeschnitten wird, sodann die Muscularis, während die
Mucosa noch keinerlei Veränderungen aufweist (siehe Fig. 81 auf Seite 347).
Dies scheinen aber nur Ausnahmsfälle zu sein, während die Thatsache, dass
im Incarcerationsringe nur die dünne Serosa, welche sich leicht in Längs-
und Querfalten legt und unter das Niveau der übrigen Schlingen einsenkt,
öfters beobachtet werden kann. Die Abbildung Fig. 80 auf Seite 335, nach
einem klinischen Präparate gezeichnet, zeigt die mikroskopischen Verhält-
nisse einer solchen von innen nach außen fortschreitenden Gangrän. Es
ist klar, dass, wenn eine solche Darmschlinge, welche noch nicht perforiert
ist, deren einzelne Schichten aber und zwar entweder die äußeren oder
die inneren zerstört sind, in die Bauchhöhle zurückgebracht wird und
Heilung eintritt, dass eine entweder innere oder äußere Narbe mit circulärem
Verlaufe entstehen kann, welche durch nachträgliche Schrumpfung sogar
eine absolute Undurchgängigkeit des Darmes bedingen kann. Die Abbildung
Fig. 82 gibt uns einen Begriff von einer solchen nach Reposition eines Bruches
entstandenen circulären, diaphragmatischen Darmstrictur. Wenn wir ent-
scheiden sollen, von welcher Seite in diesem Falle eigentlich die Nekrose
begann, so empfiehlt es sich, sich an den ununterbrochenen Verlauf entweder

Der Bruclischnitt.

350

Der Bruch schnitt.

der inneren oder äußeren Muscularisschichte zu halten. Der ununterbrochene
Verlauf der inneren Miiscularisschichte, während in der äußeren eine deutliche
Lücke eingeschnitten ist, spricht entschieden für die von außen nach innen
vordringende Nekrose.

Die durchdringende Gangrän am Incarcerationsringe erscheint zuerst
in Form von kleinen, lochförmigen Defecten, deren Durchgängigkeit
manchmal recht schwer zu constatieren ist. insbesondere bei der Sonden-
untersuchung, so dass man zur Aufblähung des Darmstückes mit Wasser
oder Luft schreiten muss, um dieselben demonstrieren zu können. Die
einzelnen Perforationsöffnungen fließen zusammen und bilden größere, bis
sie endlich rund um den Darm verlaufen, wodurch derselbe quer entzwei-
geschnitten werden kann. Auch auf der Darmschlinge selbst entstehen
manchmal lochförmige Perforationen infolge von Geschwürszerfall oder
ungenügender Ernährung der Darmwand. Die totale Gangrän einer Schlinge
ist aber ein ziemlich seltenes Ereignis.

Durch die eben beschriebenen Vorgänge sowohl am Incarcerations-
ringe als im Verlaufe der eingeklemmten Darmschlinge entstehen Öffnungen,
durch welche der Darminhalt nach außen fließt. Ist einmal durch den ab-
fließenden Darminhalt der Bruchinhalt, mag dieser aus was immer für
einem Eingeweide bestehen, verunreinigt worden, so darf derselbe unter
gar keiner Bedingung in die Bauchhöhle zurückgebracht werden. Die
gangränösen oder gangränverdächtigen Eingeweide sollen nach vorher-
gehender Ligatur, wenn dieselbe, wie zum Beispiel beim Netze, zulässig
ist, abgetragen werden. Dasselbe kann mit dem Ovarium, der Tuba ge-
schehen, mit dem Darme aber ist die Art und Weise der Versorgung
dreifach, und zwar: 1. Man kann den vorgezogenen Darm außen liegen
lassen, so dass die Incarcerationsspur sichtbar ist, und zwar entweder
nachdem man die gangränösen Darmtheile durch Excision beseitigt hat,
oder auch indem man die Exfoliation derselben der Natur überlässt;
oder 2. man kann, nachdem man die resecierten, gleichzeitig normalen
Darmenden sofort durch Naht vereinigt hat, den vernähten Darm
in die Bauchhöhle versenken. Den ersten Vorgang nennen wir die An-
legung eines Anus praeternaturalis, den zweiten die primäre Enterorrhaphie.
Es gibt aber noch eine dritte Art der Versorgung der Darmschlingen, das
heißt: wenn wir darüber nicht schlüssig sind, ob die Darmschlinge bereits
der Gangrän verfallen ist oder nicht, so können wir die uneröffnete Darm-
schlinge außen liegen lassen und sie durch 24 oder 36 Stunden weiter
beobachten und erst nach Ablauf dieser Zeit uns entweder für die Eeposition
oder für die Resection entweder mit Anlage eines Anus praeternaturalis
oder mit sofortiger Vereinigung und Reposition entscheiden. Uber diese

Der Bruchschnitt.

351

drei Arten der Schiingenversorgung müssen wir schon an dieser Stelle
etwas ausführlicher sprechen.

ad 1. Es gab eine Zeit, wo sich die Chirurgen bei , Darmgangrän
infolge von Brucheinklemmung in ähnlicher Weise verhielten, wie es die
Natur zu thun pflegt, w:enn eine fachliche Hilfe mangelt. Die Darmgangrän
führt nämlich zur stercoralen Phlegmone, diese bricht nach außen
durch, und wenn das Individuum diesen Process überwindet, so entwickelt
sich entweder eine Darmfistel oder ein widernatürlicher After. In früherer
Zeit gieng man in derselben Weise vor, das heißt, wenn bei der Herniotomie
eine Nekrose des Darmes vorgefunden wurde, so wurde der Darm eröffnet
und der übrige Verlauf ohne Erweiterung des Schnürringes der spontanen
Abstoßung und relativen Ausheilung überlassen. Die gangränösen Fetzen
lösten sich ab, die Wunde begann zu granulieren und in der Granulations-
fläche mündete die Darmfistel oder der Anus praeternaturalis. Wieviel
Procente der Kranken hiebei zugrunde giengen. lässt sich nicht genau fest-
stellen, da wir der Controlbeobachtungen aus den Krankenanstalten wenige
besitzen, indem wir nur die Ausgänge derselben zu Gesichte bekommen,
und zwar gewöhnlich die übernarbten abnormen Darmausmündungen, welche
unsere Anstalt behufs des Verschließens derselben aufsuchen. Dieses inactive
Verhalten des Chirurgen kann man in keiner Richtung empfehlen: indem
wir nämlich den Schnürring unerweitert lassen, gestatten wir, dass infolge
der dauernden Constriction die allerintensivsten Veränderungen sich am
Schnürringe weiter abspielen, welche Stelle dem Bruchsacke und der großen
Peritonealhöhle gemeinschaftlich ist. Die von dieser Stelle ausgehenden
Störungen können sich nun nach beiden Seiten', sowohl gegen den Bruchsack
als gegen die Bauchhöhle hin verbreiten, woraus sich auch eine Infection
der Gesammtbauchhöhle entwickeln kann, wenn nicht durch langsames
Einschneiden des Incarcerationsringes die zukünftigen Perforationsstellen
unter Entwickelung von Adhäsionen von der übrigen Bauchhöhle abge-
schlossen wurden. Da wir nun am Schnürringe Veränderungen kennen, welche
von einer stecknadelkopfgroßen Perforation bis zur vollständigen, queren
Durchtrennung des Darmes gehen können, so ist nicht nur durch die solchen
Perforationen folgenden Eiterungen, sondern auch schon durch Extravasate
des Darminhaltes und die sich anschließende peracute septische Peritonitis
der Ausgang dieser Affection gegeben. Daher empfiehlt es sich, einer Bruch-
einklemmung nicht unthätig zuzusehen, sondern rechtzeitig an eine Be-
seitigung der Einklemmung zu denken. Wenn dagegen bereits Darmgangrän
eingetreten ist und insbesondere wenn man an gewissen Zeichen erkannt
hat, dass dieselbe am Schnürringe zu allererst und am schwersten auf-
getreten ist, so empfiehlt es sich, den Schnürring successive, prseparando
von außen nach innen zu durchtrennen und die am Schnürringe befindliche
Darmpartie unter sorgfältiger Vermeidung einer Infection der Bauchhöhle

352

Der Bruchschnitt.

derart vorzuziehen, dass auch noch die Incarcerationsspur außen vom In-
carcerationsringe gelagert ist. Da jedoch auch die innere Fläche des
Schnürringes inficiert sein kann und von hier aus eine Propagation der
Ansteckung stattfinden könnte, so wickle man die emporgehobene Darm-
schlinge, soweit sie im Bruchsackhalse liegt, mit Jodoformmull um, damit
durch denselben die Bruchsackhöhle an dieser Stelle desinficiert und die von
ihm producierten Stolfe aufgesaugt werden. Doch daran ist nicht genug; da
wir die Thatsache kennen, dass am zuführenden Arme, hr)chstwahrscheinlich
durch die Arrosionsfähigkeit der Mikroorganismen oder deren Producte, welche
im angestauten Darminhalte enthalten sind, stercorale Geschwüre, Nekrose
und Perforation eintreten können, so benützen wir den Augenblick, da
der Schnürring gelöst wird, auch dazu, um den über demselben befind-
lichen Theil des zuführenden, also geblähten Darmes zu revidieren, ob an
ihm die erwähnten Geschwüre nicht durchscheinen, oder am Ende nicht
schon bis zur Serosa vorgedrungen sind. Mancher Kranke ist an der
nachträglichen Perforation dieser Geschwüre trotz correct ausgeführter
Herniotomie zugrunde gegangen. Haben wir etwas derartiges, wie eben ge-
schildert, vorgefunden, dann bleibt niclits anderes übrig, als diesen zu-
führenden Arm so weit vorzuziehen, als an ihm tiefe Veränderungen
sichtbar sind, und denselben, wenn nun genäht werden soll, lieber sofort
zu beseitigen, als durch Belassung desselben in der Bauchhöhle Trübung
des Verlaufes nach der Herniotomie zu verursachen. Auf die Entfernung
eines halben Meters Darmes kommt es hiebei wahrlich nicht an.

Da wir von dem Standpunkte die Sache betrachten, dass von jeder
Gangrän eine weiterschreitende Infection stattfinden könne, so trachten
wir schon bei der primären Wundanlegung alles Gangränöse zu entfernen,
und beschränken uns hiebei nicht nur darauf, dass wir alles Gangränöse
vom Darme und Mesenterium abtragen, um gesunde Darmenden entweder
zu vereinigen oder in der Wunde zu unterbringen, aber dass wir auch
den inficierten Bruchsack, soweit als dessen Veränderungen reichen, ex-
cidieren. Ist dies einmal geschehen, dann vereinigen wir die Serosa des
Darmes mit dem Peritoneum parietale ringsherum, damit kein weiterer
Vorfall der eingenähten oder auch der nachbarlichen Schlingen stattfinde,
führen in den etwas vorgenähten zuführenden Arm ein weites dünnwandiges
Drainagerohr ein, durch welches der Darminhalt in ein unter dem Bette
befindhches, mit einer desinficierenden Flüssigkeit gefülltes Gefäß abgeleitet
wird. Ein antiseptischer Verband, durch welchen das Drainagerohr hindurch-
gesteckt wird, schließt die übrige, gewöhnlich austamponierte, Wunde ab.

Ob wir uns schon während der Herniotomie entschließen, die im Ge-
sunden resecierten Darmstücke mittelst primärer Enterorrhaphie zu ver-
einigen, oder ob wir es für gewöhnlich vorziehen, eine Darmfistel oder
einen widernatürlichen After anzulegen mit der Aussicht auf eine spätere,

Der Bruchschnitt.

353

secundäre Darmnaht, darüber werden wir im Capitel über Darmnaht
ausführlich handeln. An dieser Stelle hat es sich uns nur darum ge-
handelt, den Vorgang bis zur Ausbildung einer Fistula stercoralis, oder
Anus prseternaturalis zu schildern. Wir haben schon am Anfange dieses
Capitels auf gewisse Unterschiede zwischen einer Darmfistel und dem
Anus praeternaturalis hingewiesen, welche functionelle Definition darin
gipfelte, dass bei Fistula stercoralis ein Theil des Darminhaltes nach außen
fließt, während der übrige Theil auf normalem Wege entleert wird, dass
dagegen beim Anus praeternaturalis durch die abnorme Darmölfnung der

Fig. 83 (siehe Seite 354).

Ein Anus praeternaturalis mit zwei
deutlichen Oifnungen und Vorfall
des zu- und abführenden Schenkels.
In den Öifnungen Drainröhren.

Fic/. 84 (siehe Seite 354).

Ein Anus praeternaturalis mit einer
deutlich sichtbaren Öffnung, und zwar
an dem prolabierten, zuführenden
Schenkel ; die zweite Öffnung unter
dem Narbenrande ¥er steckt.

gesammte Darminhalt entleert wird, so dass auf normalem Wege nichts
abgeht, oder höchstens eine so unbedeutende Menge von Stuhl, dass wir
dieselbe leicht als desquamiertes Darmepithel, mit Schleim gemischt, oder
als den im abführenden Arme übriggebliebenen und nun allmählich ent-
leerten Inhalt erkennen. Wir können beide Affectionen aber auch ana-
tomisch definieren, indem wir sagen, dass als Fistula stercoralis jene
abnorme Darmöffnung bezeichnet wird, welche durch Darmgangrän, aber
auch durch andere krankhafte Vorgänge entsteht, welche jedoch nur einen
Theil der Darmperipherie betrifft, während der Anus praeternaturalis durch
ebensolche Processe bedingt ist, welche aber den gesammten Umfang des
Darmes ergriffen haben. Wir könnten aber auch sagen, dass wir bei einer

May dl, Specielle Chirurgie. I. 23

354

Der Bruchschnitt.

Fistula stercoralis eine einzige Darmöffnung wahrnehmen, mittelst derer
der Darm auf die Hautoberfläche ausmündet, während wir beim Anus
pxeeternaturalis zumindest zwei solche Offnungen constatieren können, von
denen wenigstens eine von der gesammten Peripherie des Darmes gebildet
wird (siehe Fig. 83 und 84 auf Seite 353). Zu diesen Definitionen muss aber
bemerkt werden, dass es Zustände gibt, welche nach dem eben Gesagten
beurtheilt, zur falschen Deutung Veranlassung geben könnten, da For-
mationen bestehen, welche wie eine Darmfistel aussehen, thatsächlich aber
ein Anus praeternaturalis sind, und umgekehrt. Wir können uns nämlich vor-
stellen und die beigefügten zwei Abbildungen geben hievon einen klaren
Begriff, dass nach Abfall einer Darmwandhernie eine ziemlich große laterale
Ülfnung am Darme entsteht, welche zum Theile den Darminhalt nach außen
entleert, während der andere Theil zum After abfließt. In dem in Fig. 85
abgebildeten Falle aber entwickelte sich ein Vorfall der der abnormen
Öffnung gegenüberliegenden Mesenterialseite des Darmes, und zwar derart,
dass durch denselben jeder Zugang zu dem abführenden Stücke verlegt
war. Wir sehen am Bilde den Vorfall eines T-förmigen Stückes Darm mit
der Schleimhaut nach auswärts gekehrt, an dessen beiden Enden je eine
Öffnung in den zuführenden und abführenden Darm hineinführt. Dieses letztere
Kriterium, sowie die Entleerung des gesammten Darminhaltes bei einer
Öffnung heraus würde die Annahme, dass es sich um einen Anus praeter-
naturalis handle, rechtfertigen. Die Wesenheit dieses Zustandes wird aber
sofort anders, sobald wir den Vorfall reponieren, worauf sich die Darmfistel
mit ihren wesentlichen Merkmalen darstellt. In dem anderen abgebildeten
Falle (siehe Fig. 86) haben wir eine abnorme Darmöffnung vor uns,
durch welche nur ein Theil des Darminhaltes nach außen befördert wird,
während der andere beim After abfließt. Hiebei könnte die Auffassung
platzgreifen, dass es sich um eine Darmfistel handle, während die weitere
Untersuchung ein zweites, vom ersteren gänzlich getrenntes Darmlumen
constatiert, durch welches wir in eine ganz andere Darmpartie gelangen,
als durch das erste, was wieder dem Befunde eines Anus praeternaturalis,
womit aber wieder die theilweise Entleerung des Darminhaltes nicht über-
einstimmte, entspräche. Die beiden Auslegungen wurden endlich durch die
genaue Untersuchung des Falles vollständig klargestellt, indem erkannt
wurde, dass in der Wunde zwei isolierte Darmenden eingewachsen sind,
welche aber oberhalb dem Bauchraume bereits eine quere Communication
untereinander besitzen, durch welche der Darminhalt aus dem zuführenden
in den abführenden Arm überleert wird, also ein Zustand, welchen wir bei
der Anlegung des Enterotoms bezwecken.

Wenn wir an die Ausheilung dieser Zustände denken, so könnte man
eine Darmfistel auch als jene abnorme Darmöff'nung bezeichnen, zu deren
Ausheilung eine wandständige partielle Resection des Darmumfanges ge-

Der Bnichschnitt. 355

nügend ist und wobei die Darmenden wenigstens mit der dem Mesenterial-
ansatze entsprechenden Wandpartie im Zusammenhange bleiben, während
bei einem Anus praeternaturalis die Resection vollständig, der Quere nach,
an beiden Armen ausgeführt werden muss, demnach auch in das Mesen-
terium hineinreichen muss. Abgesehen von dem soeben erwähnten Befunde,
kann jedoch auch bei einem Anus prseternaturalis nur eine Öffnung
äußerlich sichtbar sein, indem sich nämlich das abführende Darmstück
manchmal in ziemlich großer Entfernung von der sichtbaren Mündung

Fig. 85.

Scheinbarer Anus prseternaturalis ;
eigentlich anatomisch eine Stercoraltistel
mit Vorfall der Mesenterialseite (zwei

Öffnungen).
« — Ofl'nung des abfühi-enden Schenkels.
b = Öffnung des zuführenden Schenkels.

FUj. 86.

Anus pr;eternaturalis. Aussehen einer schein-
baren Darmfistel (eine Öffnung). Die andere
ist aber versteckt. Außerdem besteht Com-
niunication der Därme innerhalb der Bauch-
höhle.

unter dem Wundrande befindet und erst durch mühsames Sondieren oder
durch Wasserinjectionen vom Rectum aus unserer Wahrnehmung zugänglich
gemacht werden muss (siehe Fig. 84 [auf Seite 353] und 86).

Es muss weiter hinzugefügt werden, dass die Darmfisteln, bei denen sich
der Darminhalt nur partiell entleert, auch mehrfach sein können, da die
Darmfistel durch multiple Krankheitsprocesse der Darmwand entstanden
sein kann, so z. B. durch eine Perforation am Schnürringe und eine
Perforation auf der Höhe der Darmschlinge. Aber auch beim Anus prseter-
naturalis können mehr als zwei Öffnungen vorhanden sein, und zwar
dadurch, dass die Gangrän z. B. die Gegend des Blinddarmes betrifft, worauf

23*

356

Der Bruchschnitt.

auf der Haut im rechten Hypogastrium drei Öffnungen sichtbar sein können,
von denen die erste ins Ileum, die andere ins Colon ascendens und die
dritte in den Processus vermiformis führen kann (siehe Fig. 87, 88 und 89).
Wenn wir uns denken, dass eine Darmschlinge im inneren Leistenringe
fixiert ist und die von ihr central und peripher gelegene Darm-
partie einen Bruch bildet und incarceriert vpird, so kann diese ein W
bildende Darmschlinge beim Abfallen der gangränösen Partien auch
vier Darmöffnungen hinterlassen, vpobei sich der gesammte Darminhalt
dennoch nur bei einer derselben entleert. An dieser Stelle müssen wir
auch darauf hinw^eisen, dass die Darmöffnungen bei Anus praeternaturalis
gewöhnlich in der Weise gegeneinander gelagert sind, dass die Öffnung des
zuführenden Armes nach vorn und rechts von der Ausmündung des ab-
führenden Darmes gelagert ist, was damit zusammenhängt, dass die Darm-
schlingen im Bruche gewöhnlich um 180 " torquiert erscheinen.

Die außerhalb der Bruchpforte liegende Darmpartie hypertrophiert
bedeutend gegen die im Bauchraume zurückgebliebenen Schlingen. Fig. 90
a und b auf Seite 359 veranschaulichen das Verhältnis der Wanddicke
der innerhalb und außerhalb des Brucliringes gelegenen Darmpartie. Man
sieht, dass insbesondere die Drüsenschichte der Schleimhaut, sodann die
Serosa, und zwar durch Auflagerung neuer Schichten, an Dicke zuge-
nommen hat.

Durch die Peristaltik kann sich sowohl beim Anus praeternaturalis als
auch bei der Darmfistel ein Darmprolaps entwickeln, und zwar kann derselbe
auf die unmittelbare Nähe des Darmes beschränkt sein, oder die vorfallende
Darmpartie oder Exvagination kann eine sehr beträchtliche, mehrere Deci-
meter betragende Länge aufweisen. Es ist nicht ausgeschlossen, dass, wenn
eine derartige exvaginierte Darmpartie in sich einen Theil der peritonealen
Höhle im nicht obliterierten Zustande enthält, dass in demselben neue
Eingeweide herabtreten können, wodurch brucliähnliche Bildungen entstehen,
ähnlich dem Descensus der Eingeweide in die prolabierte vordere Scheiden-
wand, oder ähnlich, wie auch Dünndarmschlingen in den in einem
Prolapsus recti enthaltenen Theil der Peritonealhöhle eintreten können.
Schließlich sei der Vollständigkeit halber noch eines ausnahmsweisen
Befundes Erwähnung gethan, nämlich jenes, dass trotz des scheinbaren
Befundes eines Anus praeternaturalis mit vollständiger Entleerung des
Darminhaltes durch die Fistel dennoch nur eine Darmfistel bestehen kann,
wie der Verfasser in einem Falle beobachtete, wo bei einem jungen Manne
nach der Incarceration eines Bruches eine Darmfistel zurückblieb; behufs
Schließung derselben sollte eine Enterotomie vorgenommen werden, als die
allseitige Untersuchung feststellte, dass vom Anus aus kein Wasser in die
Fistel überfließe und dass auch das durch die Fistel eingespritzte Wasser
beim Anus nicht abfließe. Eine weitere gründliche Untersuchung ergab,

Der Bruchschiiitt.

357

dass der Mann an einem Carcinom des Dickdarmes litt, welches die
Darmlichtung vollständig verlegte.

ad 2. Zweitens haben wir erwähnt, dass wir uns gegenüber einer
Darmgangrän derart verhalten können, dass, was nekrotisch ist, beseitigt

Fig. 87.

Fig. 88.

wird, worauf die zurückbleibenden gesunden zwei Darmenden sofort mittelst
circulärer Enterorrhaphie verschlossen werden. Wir müssen uns deuthch
theoretisch darüber aussprechen, welchem von diesen beiden Vorgängen

Fig. 89.

wir principiell den Vorzug geben, oder ob wir nach Auswahl der Fälle
den einen dieser, den anderen jener Therapie unterziehen. Schon von den
ersten Zeiten der Übung einer Darmresection her, also vom Jahre 1880
und 1881, schwankt die Vorliebe der Operateure zwischen der Anlegung

358

Dei' Bruchschnitt.

eines Anus praeternaturalis und zwischen der primären Enterorrhaphie.
Hören wir nun, wie dieselbe von den einzelnen Anhängern motiviert wird.
Da die Beobachtungen vom widernatürlichen After älter sind, so wollen
wir mit ihnen beginnen.

Die Mortalität bei Anlegung eines widernatürlichen Afters ist gegen
jedes Erwarten seit jeher eine sehr bedeutende gewesen. Nach Franks
betrug sie 80°/q, und wenn wir nur auf die allerneuesten Publicationen
reflectieren, so z. B. jene von Mikulicz, so findet derselbe unter 94 Fällen
von verschiedenen Operateuren 72 Todesfälle oder 76 "/o Mortalität. Er
selbst hatte unter 7 Fällen von Anlegung eines Anus praeternaturalis
ebensoviel, also 7 Todesfälle. Es würde demnach scheinen, dass eine Ent-
scheidung zu Gunsten der Resectionsmethode nicht schwer fallen sollte,
und es wird niemanden verwundern, wenn Mikulicz auch ein eifriger
Anhänger derselben geworden ist. Es ist jedoch nothwendig. zu unter-
suchen, ob die Mikulicz 'sehen Zahlen nicht durch Zufall oder durch
eigenthümliche Gruppierung und Verwendung der ungünstigen Fälle so
unerfreulich sind. Deswegen ist eine genaue Analyse derselben nothwendig,
und Chaput macht in dieser Richtung einen ganz berechtigten Schritt,
indem er eine sogenannte unvermeidliche Mortalität, bei welcher der Fall
unabwendbar verloren war, unterscheidet von jener Mortalität, welche
durch die Wahl der operativen Methode bedingt ist, also hier dadurch,
dass der Anus praeternaturalis angelegt und nicht eine Darmresection
mit Naht ausgeführt wurde. Die erstere Mortalität wäre demnach unab-
hängig davon, ob eine Darmresection oder ein Anus praeternaturalis zur
Anwendung gekommen war.

Ein Beispiel soll diesen Unterschied illustrieren. Wenn ein Kranker
infolge Durchlöcherung des zuführenden Armes innerhalb der Bauchhöhle
oder durch totale Gangrän desselben stirbt, oder wenn er daran zugrunde
geht, dass eine Darmschlinge in das kleine Becken gesunken ist, dort
anwuchs und hiedurch eine ündurchgängigkeit des Darmes veranlasst
wurde, so war der Tod des Kranken insofern unvermeidlich, als derselbe
durch eine Herniotomie älteren Styles nicht abgewendet werden konnte.
Wenn dagegen ein Kranker mit einem Anus praeternaturalis durch bestän-
digen Verfall der Ernährung, oder an einer von dem Bruchsacke aus-
gehenden Phlegmone des Beckenzellgewebes oder der Bauchwand, oder
an einer Bauchfellentzündung, welche vor der Operation noch nicht
bestand, dagegen vom Bruchsacke aufwärts stieg, gestorben ist, dann hätte
vielleicht der Tod vermieden werden können, wenn bei der Versorgung
der Darmenden eine andere Methode gewählt worden wäre. Wenn wir
nach diesen Principien die Fälle Mikulicz' scheiden würden, so würden
aus den gesammten Todesfällen 71o/o auf die Mortalität infolge der Wahl
der Methode und 28 "/(, auf die unvermeidliche Mortalität entfallen. Chaput

Der Bruch schnitt.

359

Fig. 90 u (siehe Seite 356).

hat bei seinen Kranken 7mal einen Anus praeternaturalis angelegt und
erlebte nur 1 Genesung und 6 Todesfälle; von den letzteren starben
2 Fälle (= 28 "/o) an den operativen Folgen und 4 Fälle (= 57 o/o) aus
Gründen, welche mit der Operation nicht zusammenhiengen und unab-
wendbar waren. Also schon in dieser kleinen Statistik verschieben sich
die Ziffern zu Gunsten der Methode der Anlegung eines widernatürlichen
Afters.

Wenn wir nun unsere
eigene Erfahrung fragen,
so ist in dem abgelaufenen
Quinquennium eine derart
große Zahl von gangränösen
Hernien vorgekommen, dass
in einem gleichen Zeit-
räume kaum eine zweite
Anstalt über ein derartiges
Material verfügt. Es kamen
nämlich bei uns 45 Fälle
von gangränösen Hernien
zur Beobachtung, unter
welchen SOmal ein Anus
praeternaturalis angelegt
wurde; von diesen letzteren
30 Fällen starben 14, also
460/0; GS sind demnach
von den 100 "/o Mortalität
der persönlichen Statistik
Mikulicz' und von den
Söo/o von Todesfällen von
der persönlichen Zusam-
menstellung von Chaput
die Mortalität bei der ge-
sammten Statistik Miku-
auf Tßo/n und bei

;icz

Fig. 90 b (siehe Seite 356).

II = die Dicke des Darmes innerhalb,
— die Dicke des Darmes außerhalb des Bruchringes
bei einem Anus prseternaturalis.
unserer persönlichen schon

auf 46 gesunken, demnach beinahe auf die Hälfte, und es darf wohl
geschlossen werden, dass, da bei der Anlegung des widernatürlichen Afters
heutzutage keine besonderen Verdienste oder persönliche Fehler sich geltend
machen werden, die Erklärung der Gunst oder Ungunst der Verhältnisse
darin zu suchen ist, wie sich schwere oder einfache Fälle gruppieren.
Nachgewiesen ist durch die aus unserer Klinik mitgetheilten Ziffern, dass
in mehr als der Hälfte der Beobachtungen, in welchen die Darmgangrän

360

Der Brnchschnitt.

mittelst Anlegung eines widernatürlichen Afters behandelt warde, Heilung
erzielt werden kann und unter diesen Fällen müssten wir also noch die
Scheidung in die unvermeidliche und die operative Mortalität vornehmen.

Vergleichen wir mit diesen Resultaten die Erfolge einer primären
Enterorrhaphie : bei der letzteren Operation entscheiden freilich Erfahrung
und Übung mehr, als bei der Anlegung eines Anus praeternaturalis. Barette
hat 49 Fälle von primären Enterorrhaphien gesammelt und hiebei 23 Todes-
fälle oder 47 "/o Mortalität gefunden, von welchen 16 Fälle mit der Operation
in gar keinem Zusammenhange standen (darunter 6 Fälle von CoUaps,
welche natürlich auch durch die verlängerte Operation, besonders Narkose,
zweifellos gefördert, vielleicht aber auch direct hervorgerufen wurden); in
7 Fällen wurde der Tod durch die Wahl der Operationsmethode bedingt; es
stehen demnach ca. 320/0 unvermeidlicher Mortalität 14''/o Mortalität durch
die Methode bedingt entgegen. Mikulicz sammelte 64 Fälle, und zwar
aus den persönlichen Statistiken von Czerny, Riedel, Kocher, Hagedorn,
Hahn und Paulsen und seinen eigenen und verzeichnet auf diese 64 Fälle
32 Todesfälle (= öO^/o). Wenn wir nun fragen, wie es sich mit unseren
Fällen von primärer Enterorrhaphie verhält, so lautet die Antwort, dass
in den 15 Fällen 9mal Genesung erzielt wurde, dagegen 6 Todesfälle
vorkamen, was also gleich 40''/o Mortalität ist. Wir sehen also, dass sich
die Erfolge der primären Enterorrhaphie in den verschiedensten Händen
einander auffällig nähern, denn sie betrug öO^/o) 4:7 "j^ und 40", o, und dass
sie nicht in so weiten Grenzen schwanken, wie die Erfolge der Anlegung
eines widernatürlichen Afters, wo die Mortalität 85o/o auf der einen, 46''/u
auf der anderen Seite betragen kann. Wenn wir demnach die Resultate unserer
eigenen persönlichen Thätigkeit vergleichen, so sind die Differenzen, was
die Methode der Versorgung der nach einer Resection zurückbleibenden
Darmenden betrifft, nur so weit verschieden, nämlich 46o/o und 40%5 dass
ein nächster Fall das Verhältnis umkehren kann, so dass wir eigentlich
durch unsere eigene Statistik zu der Schlussfolgerung gedrängt werden, dass
man durch beide Methoden, sofern sie am richtigen Platze angewendet
werden, gleich günstige Resultate erzielen kann, wenn man gerade nicht
lauter a priori verlorene Fälle in die Hand bekommt, dass aber diese
Frage vorläufig auf Grund von verhältnismäßig geringen Erfahrungen durch
Ziffern nicht entschieden werden kann.

Wenn wir aber die Gleichwertigkeit der Methoden zugeben und von
der Ansicht ausgehen, es sei mit jeder derselben gleichviel Günstiges zu
erzielen, wenn nur eine jede derselben nach passender Auswahl der Fälle
angewendet wird, so ergibt sich die Frage, durch was sollen wir uns bei
dieser Auswahl leiten lassen. Es ist zweifellos, dass wir bei der Anlegung des
widernatürlichen Afters insoferne unter günstigeren Verhältnissen operieren,
als der Kranke, welcher von einer Darmincarceration betroffen ist, ipso

Der Bruchschiiitt.

361

facto an einer Undurchgängigkeit leidet. Derselbe ist demnach durch die
Resorption der Zersetzungsproducte aus dem sich stauenden Darminhalte
vergiftet, collabiert, derselbe hat auch mehrere Tage nichts Nahrhaftes
genossen. Der zuführende Arm ist ad maximum diktiert, und zwar durch
Flüssigkeit und Gase, welche auch nach Einschneiden des Darmes sich
nur langsam, manchmal erst im Verlaufe von 24 Stunden gründlich ent-
leeren; es ist klar, dass die Verlängerung der Narkose behufs Anlegung
einer primären Darmsutur die Ursache zum Collapse vermehren würde,
während wir, was die Narkose betrifft, die Anlegung eines widernatürlichen
Afters unter örtlicher Narkose, beim collabierten Patienten sogar auch ohne
Narkose ausführen könnten. Niemand wird leugnen, dass die Anlegung
eines Anus praeternaturalis auch in verhältnismäßig einfachen Verhältnissen
ausgeführt werden kann, ohne ein besonderes Instrumentarium und ohne
eine besonders geübte Assistenz.

Dagegen führen wir die primäre Enterorrhaphie unter gewissen
Beziehungen unter entschieden ungünstigen Verhältnissen aus. Da wir also
nicht warten können, bis sich der Darm ordentlich entleert, so müssen
wir die resecierten Darmenden nähen, während der zuführende Darm noch
Voll von Flüssigkeiten und Gasen ist. Wenn wir auch während der Operation
durch Anwendung derselben das Operationsfeld vor Überschwemmung von
Fäcalien schützen können, so muss in dem Augenblicke der Lösung der
Ligatur nach vollführter Darmsutur durch die erwachte Darmperistaltik
eine mächtige Welle vom Darminhalte auf die genähte Stelle zustürzen,
welche nicht selten durch die Naht etwas verengt ist, und es darf uns
nicht wundernehmen, wenn in diesem Augenblicke die eine oder die andere
Naht nachgibt, so dass Barette zum Beispiel außer den 23 Todesfällen
unter 29 geheilten primären Darmsuturen noch 9mal die Entwickelung von
stercoralen Fisteln zwischen den Nähten beobachtet hatte. Weiter arbeiten
wir während der ganzen Resection und Sutur in einem Felde, welches
früher schon durch die Darmgangrän, im Augenblicke der Operation aber
durch das Abfließen des Darminhaltes intensiv inficiert worden war oder
sehr leicht inficiert werden konnte und welche Besudelung auch durch die
gründlichste Irrigation nicht beseitigt werden kann, und trotzdem wollen
wir ja noch die vernähte Darmschlinge in die Bauchhöhle reponieren!
Dürfte da jemand staunen, wenn der Reposition des Darmes in die Peri-
tonealhöhle auf den Fersen eine septisch-eitrige Infection des Bauchfelles
folgen würde, welcher der Kranke rettungslos unterläge?

Ein weiterer ungünstiger Umstand der unmittelbaren Darmnaht ist
der, dass dieselbe eine gründliche Entleerung des Darmes nicht zugibt,
dass demnach durch weiteren Verbleib des angestauten Darminhaltes über
der genähten Stelle leicht Perforationen des zuführenden Armes entstehen
können, dieselben, welche von den stercoralen Geschwüren ausgehend auch

362

Der Bruchschnitt.

die Ausgänge der Anlegung eines Anus praeternaturalis ungünstig gestalten
können. Die durch die Incarceration bedingte Darmparese oder Darmparalyse
trägt jedenfalls dazu bei, dass die Entleerung des Darminhaltes unvoll-
kommen geschieht und demnach die weitere Resorption von verschiedenen
toxischen Stoffen aus demselben ermöglicht ist. Dass solche Perforationen
am zuführenden Arme vorkommen, darüber geben Chap piain (1859.
Societe de Chirurgie) und Englisch (Hernia obturatoria, Monographie)
die nothwendigen literarischen Nachweise. Aus demselben Grunde wurden
aber auch Totalnekrosen des zuführenden Armes nach ausgeführter primärer
Naht häufiger beobachtet als nach Anlegung eines widernatürlichen Afters.
Wir werden später von der Zulässigkeit der Darmresection bezüglich der
Länge etwas ausführlicher verhandeln und erfahren, dass verhältnismäßig
ausgedehnte Ausschaltungen des Darmes zulässig sind. Wenn uns also an
dem zuführenden Arme irgend welche Zeichen verdächtig erscheinen
sollten, so empfiehlt es sich, wenn hiedurch nicht gerade excessive Längen
beseitigt werden müssten, sowohl bei der Anlegung des widernatürlichen
Afters, als vielmehr noch bei der unmittelbaren Naht des Darmes die ver-
dächtige Darmpartie zu resecieren.

Ebenso wie wir in dem Vorhergehenden die günstigen Umstände,
welche bei der Anlegung eines widernatürlichen Afters, und die ungünstigen
Verhältnisse, welche bei der unmittelbaren Naht des Darmes herrschen,
angeführt haben, ebenso wollen wir anderseits wieder die Nachtheile eines
Anus prseternatiiralis und die Vorzüge einer primären Enterorrhaphie einzeln
erwägen. Einer der größten Nachtheile des widernatürlichen Afters ist der,
dass zu seiner definitiven iVush eilung eine zweite Narkose nothwendig ist
und ein zweiter durchaus nicht gieichgiltiger Eingriff. Man kann nämlich
nicht behaupten, dass ein widernatürlicher After ein Zustand ist, welcher,
falls überhaupt eine Aussicht auf dessen Ausheilung besteht, jahrelang
oder das ganze Leben hindurch ertragen werden könnte. Abgesehen davon,
dass der Defect an und für sich ekelhaft, durch das Definitivum aber an
seiner Widerlichkeit noch zunimmt, müssen wir gestehen, dass es Fälle
gibt, in denen bei widernatürlichem After die Existenz nicht einmal Wochen
hindurch möglich ist. Einzelne Kranke gehen hiebei nämlich daran zugrunde,
1 dass die abnorme Darmöff'nung zu hoch am Darme liegt, so dass also die
Nahrungsmittel ungenügend ausgenützt werden, dass also die Kranken bei
gewöhnlicher Ernährung, ja sogar bei überreicher Zuführung von Nahrung.s-
mitteln immer mehr und mehr abmagern. Uber den letzteren Umstand
können wir uns überzeugen, indem wir dem Kranken zum Beispiel
pulverisierte Thierkohle oder chinesischen Tusch, beispielsweise zu einem
dunklen Rothwein hinzugesetzt, verabreichen, worauf wir bemerken, dass
die Kohlenpartikelchen nach sehr kurzem Zeiträume bereits durch die
abführende Darmöffnung abgehen, dass sie also kurz vorher den Magen

Der Bruchsclinitt.

363

verlassen haben müssen. Doch auch ohne diesen Behelf können wir an
einem durch Galle grün gefärbten, stark schaumigen, mit einzelnen noch
nicht ganz verdauten Nahrungspartikelchen untermischten Darminhalte er-
kennen, dass die Darmöffnung hoch oben am Jejunum liege, besonders
wenn es sich um linksseitige Dünndarmfisteln handelt. Unter solchen
Umständen ist eine sogenannte intermediäre Enterorrhaphie oder eine
Darmnaht in der Zwischenzeit eine Lebensindication. Man könnte uns
hiebei einwenden, dass man der ungenügenden Ernährung entgegenarbeiten
könne dadurch, indem man entweder flüssige oder eigens zubereitete
Nahrung in das abführende Stück einspritzt oder den aus dem zuführenden
Stücke abfließenden Darminhalt auffängt und ihn wieder durch das ab-
führende Stück dem Organismus einverleibt, oder dass man diesen ganzen
Vorgang dadurch spontan ablaufen lässt, indem man von dem zuführenden
in das abführende Darmende ein starkcalibriges Drainagerohr einführt,
durch welches auch außerdem der die beiden Darmöff'nungen trennende
Mesenterialsporn zurückgedrängt werden kann. Es ist zweifellos, dass dieser
Einwand richtig ist und wir es versuchen sollen, durch diesen Behelf die
Enterorrhaphie möglichst so lange hinauszuschieben, bis die Infections-
möglichkeit von der Wunde nahezu ausgeschlossen ist. In diesem Stadium
können wir auch die Ernährung des Kranken durch ernährende Rectal-
klysmen unterstützen. Es gibt jedoch Fälle, in denen trotz Einhaltung aller
dieser Vorsichtsmaßregeln die Kranken immer mehr und mehr abmagern,
so dass es scheint, als ob bloß die unverzüglich ausgeführte Enterorrhaphie
noch eine günstige Wendung des Zustandes bewirken könnte. Diese Er-
wägungen bewogen den Verfasser einigeraal zu einer Beschleunigung der
Darmnaht, welche er sonst gerne bis zur vollständigen Reinigung der
Wunde und beginnender Vernarbung derselben zu verschieben pflegi. Diese
Fälle wurden jedoch beinahe durchgehends als ungünstige Fälle befunden,
es zeigte sich aus denselben die Richtigkeit der gemachten und soeben
mitgetheilten Beobachtungen und Vorschriften aus dem Grunde, weil die
getroffenen Maßnahmen gewiss genügt und sich bewährt hätten, wenn
nicht andere Veränderungen vorhanden gewesen wären, welche die stetige
Abnahme der Kräfte verursachten. Die Ursache war gewöhnlich so schwer,
dass der Effect der Enterorrhaphie hiedurch geschädigt wurde, so dass
der Verfasser endlich zur Ansicht gelangte, dass diese Fälle zu den un-
günstigsten für die Darmsutur gehören. Weitab gelegene Abscesse, Knickungen
des Darmes, abnorme Communicationen, geschwürige Processe waren ge-
wöhnlich die Ursachen der beobachteten Kräfteabnahme bei bestehender
abnormer Darmöffnung, als auch des Misserfolges der intermediären Sutur.
Es ist hiedurch natürlich auch sehr nahegelegt, dass diese Fälle auch ein
gewichtiger Einwand gegen die Anlage eines widernatürlichen Afters über-
haupt sind.

364

Der Bruchschnitt.

Wenn wir nun alles zusammenfassen, was soeben gesagt wurde, so
müssten wir als Haupteinwand gegen die Anlegung eines Anus prceternaturalis
anführen, dass es zu seiner Ausheilung einer zweiten großen Operation
benöthigt und dass auch diese bei manchen Fällen resultatlos ist, da sich
bereits unausgleichbare Veränderungen entwickelt hatten.

Dass ein Anus praeternaturalis nach einer Brucheinklemmung für
einen jüngeren Menschen, welcher noch unter Leuten verkehren soll und
auch verkehren könnte, einen qualvollen und unerträglichen Defect darstellt,
braucht nicht erst erwähnt zu werden, hauptsächlich auch aus dem
Grunde, dass solche nach Incarceration entstandene abnorme Darmöffnungen
bei Versuchen, sie temporär wasserdicht zu verschließen, ziemlich renitent sind.

Weiter enthält ein Anus prasternaturalis in sich gewisse Gefahren,
welche, wiewohl wir sie nicht beobachtet haben, sich doch nicht leugnen
lassen. Sowohl Mikulicz als Chaput verloren jeder je zwei Fälle von
sieben an einer Phlegmone, welche von der Wunde ausgieng, wenn wir auch
von allen anderen abgesackten, in mehreren weiteren Fällen beobachteten
Abscessen absehen, von denen soeben die Rede war. Erinnern wir uns
weiter noch an die hohe Mortalität, die bei der Anlage eines widernatür-
lichen Afters beobachtet wurde und bis Sö^/q betragen kann, so wird
jeder unsere Schlussfolgerung begreifen, dass wir jedenfalls alle Mittel be-
nützen werden, um die Anlage eines widernatürlichen Afters zu vermeiden.

Führen wir nun noch die Vortheile einer primären Darmnaht an.
Durch einen einzigen operativen Eingriff' beseitigen wir die Einklemmung
und ihre Folgen und vereinigen die nach der Resection zurückbleibenden
Darmenden derart, dass binnen wenigen Tagen der Kranke auf gewöhnlichem
Wege ernährt werden kann, da er nach Abstoßung der gangränösen Bruchsack-
partie binnen zwei bis vier Wochen vollständig geheilt ist. Hiedurch ist
die Gefahr einer ungenügenden Ernährung, von secundären Erkrankungen,
zum Beispiel von Phlegmonen, welche vom Bruchsacke ausgiengen, Thrombosen
der Vena femoralis, Embolien und aus denselben hervorgehende Pneumonien
und anderes mehr und auch die Gefahr einer zweiten nicht unbedeutenden
Operation abgewendet. Bei genügender Resection, besonders auch des irgendwie
verdächtigen zuführenden Armes, haben wir nach unseren Kräften eine von
demselben drohende Perforation ausgeschlossen; bei vollkommener Technik
der Darmnaht ist auch die Entwickelung der secundären Darmfistel in
der genähten Darmstelle ziemlich unwahrscheinlich, besonders wenn wir
vor der Vereinigung die Spannung des Darmes durch Entleerung einer
bedeutenden Menge des Darminhaltes vermindert haben und nach der
Operation dafür sorgen, dass der Darminhalt nicht wesentlich vermehrt
wird. Durch Ausspülung des Magens, und zwar selbst durch wiederholte
Ausspülung, können wir auch die Überfüllung der Därme nach dieser
Richtung, also über der genähten Darmpartie, verringern. Ja, durch Be-

Verlauf nach der Herniotomie

365

lassung der genähten Darmstelle in der Nähe der äußeren Wunde, also
durch seroseröse Nähte zwischen dem Darme und dem Peritoneum parietale,
können wir uns gegen das vorzeitige Durchschneiden der Nähte schützen,
das heißt gegen die Gefahr des Durchschneidens derselben, solange noch
keine abschließenden Adhäsionen vorhanden sind.

Wenn wir demnach beide Seiten der zwei in Frage kommenden
Eingriffe bei Gangrän einer Darmpartie erwägen, so werden wir uns jeden-
falls für die primäre Darmnalit entschheßen, als für einen Eingriff, welchem
vor der Anlegung eines widernatürlichen Afters entschiedenst der Vorzug
gegeben werden muss. Wir etablieren dagegen einen Anus praeternaturalis,
wenn die Verhältnisse in irgend einer Beziehung ungünstig sind, und diese
sind: 1. Wenn die Herzschwäche (abgesehen von einer septico-purulenten
Entzündung des Bauchfelles, welche die Prognose eines jeden Eingriffes
ungünstig macht) sehr groß ist. Dann ist die Verlängerung der Operation
bedenklich; 2. wenn die Stercoralphlegmone gar zu ausgedehnt ist, derart,
dass ihre Ausbreitung nach innen wahrscheinlich ist, dann ist es besser,
wenn wir die Wirksamkeit einer primären Darmnaht nicht durch einen
derartigen an und für sich schon zweifelhaften Fall compromittieren ;
3.' wenn die Spannung der Därme (der Meteorismus) allzu bedeutend
ist, so dass die überfüllten, comprimierten und geknickten Därme nicht
gründlich entleert werden können, denn in diesem Falle stellen wir die
genähte Darmstelle unter sehr ungünstige Bedingungen; 4. wenn die
hygienischen Verhältnisse, die Vorbereitung aller Utensilien und die Assistenz
ungenügend sind, dann lassen wir uns lieber in den complicierten Eingriff'
einer primären Darmnaht nicht ein, weil unter solchen Umständen die
Contactinfection während der Operation schwer zu vermeiden ist.

In solchen und ähnlichen Fällen können wir uns durch die Anlage
eines widernatürlichen Afters und zwar in gesunder Darmpartie aushelfen
und verschließen denselben später durcli eine secundäre Darmnaht. Herrschen
aber in den angeführten Verhältnissen gegentheilige, das heißt günstige
Bedingungen, dann schließen wir diese Angelegenheit möglichst durch Resection
der gangränösen Darmpartie und durch primäre Darmnaht definitiv ab.

Verlauf nach der Herniotomie.

Der Verlauf der Krankheit nach der Herniotomie war in den früheren
Zeiten in einer großen Zahl der Fälle deswegen ungünstig, ja tödtlich, weil
während der Operation durch Berührung mit verschiedenen Utensilien,
Instrumenten und Verbänden, ja leider auch mit der Hand des

366

Verlauf nach der Herniotomie.

Chirargen jene Theile. welche in die Bauchhöhle zurückgeschoben
werden sollten, inficiert wurden, wodurch eine allgemeine Entzündung
der Bauchhöhle bedingt war, welche sich nur in den allerseltensten Fällen
durch einen großen operativen Eingriff bekämpfen lässt, weil eine nach-
trägliche gründliche Desinfection der Bauchhöhle wegen der Unmasse von
Falten und Taschen nahezu ausgeschlossen erscheint. Im Laufe der letzten
Jahre aber lernten die Chirurgen die Contactinfection und hiemit auch die
septische und eitrige operative Peritonitis zu vermeiden, so dass wir erst
in der neueren Zeit einen ungefähr richtigen Begriff bekamen, wieviel
beiläufig die durchschnittliche Mortalität der incarcerierten Hernien betrage,
d. h., wieviel Individuen durchschnittlich an den gewöhnlichen Folgen der
Incarceration eines Baucheingeweides zugrunde gehen, ohne dass sich hiezu
eine operative Infection des Bauchinhaltes hinzugesellt hatte. Es sank
nämlich die Mortalität in septischen und eitrigen Vorgängen von der un-
geheueren Ziffer der früheren Zeit auf verhältnismäßig unbedeutende Zahlen,
welche fortschreitend immer mehr noch durch das Bemühen der Chirurgen,
durch verschiedene Maßregeln in der Versorgung der gangränösen Darm-
schlingen das Leben des betreffenden Individuums dem sonst unvermeidlichen
Tode zu entreißen, verringert werden. Es gehört demnach die Lösung der
eingeklemmten Darmschlingen an und für sich unter den jetzigen Verhält-
nissen zu den allereinfachsten Eingriffen, so dass Kranke, welche eine un-
complicierte Herniotomie durchgemacht haben, nach 8 — 10 Tagen geheilt
aus der Behandlung entlassen werden können; was aber den Chirurgen
bisher nicht gelungen ist, das ist den vernachlässigten Zustand des Bruch-
inhaltes zu bessern und die Ansteckung der Peritonealhöhle auszuschließen,
wenn dieselben eingetreten sind, bevor der Kranke in fachtechnisch geübte
Hände gekommen ist. Diese letzteren Umstände sind natürlich von den
Fortschritten der chirurgischen Kunst und Wissenschaft unabhängig, sondern
bloß davon, dass das Publicum dem Rathe des Arztes folge und die
Wichtigkeit und den Ernst der Situation begreife, andererseits aber davon,
dass die Diagnostik der Arzte verlässlich sei und in besonderen Fällen die
kostbare Zeit mit unnützem Temporisieren nicht vergeudet werde. Concret
gesprochen, ist es nothwendig, dass im gegebenen Falle die Incarceration
einer Darmschlinge vom Arzte richtig erkannt werde, dass derselbe die
unumgängliche Nothwendigkeit einer Operation erkenne, eventuell also den
Transport in die Nähe einer fachtechnisch geübten Hilfe anordne, dass aber
auch das Publicum diesen Ratlischlägen vertrauensvoll folge und nicht
vielleicht die entscheidende Zeit mitunter durch Bereisen von Curpfuschern
verpasse. Es ist auch viel davon abhängig, dass auch die in der Operation
solcher Zustände erfahrenen Arzte sich nicht auf erfolglose, oftmals wieder-
holte Repositionsversuche einlassen, sondern, wenn die Reposition nach
Anwendung der aufgezählten Hilfsmittel mit sanfter Gewalt unter den

Verlauf nach der Herniotomie.

367

erwähnten Cautelen nicht gelingt, sofort zur Operation schreiten, nach der
alten Regel, dass man über einer incarcerierten Hernie nicht schlafen soll,
sondern dass die Herniotomie vor Sonnenuntergang ausgeführt werden
möge.

Zu diesem Zwecke ist es also nothwendig, die Incarceration zu er-
kennen, die Verwechslung mit anderen Zuständen zu vermeiden, so mit der
Entzündung der Lymphdrüsen, mit den varicösen subinguinalen Venen-
knoten und so fort. Nur in einem solchen Falle wird es gelingen, die Zahl
der complicierten Fälle, welche ohne Operation mitunter erst am 10. oder
11. Tage nach Beginn der Incarceration mit drohendem oder schon be-
stehendem Anus praeternaturalis in unsere Hände kommen, auf das Minimum
zu beschränken. So ist nur zu hoffen, dass im Laufe der nächsten Jahre
die früher bedeutende, nun wesentlich gesunkene Mortalität noch auf die
allergeringsten Ziffern herabgesetzt wird.

Die soeben geäußerten Behauptungen wollen aber auch durch Zahlen
belegt werden. Die Discussion über diesen Gegenstand begann am 12. Con-
gresse der Deutschen Gesellschaft der Chirurgen im Jahre 1883 infolge
einer Behauptung von B. Schmidt, dass nach Beobachtungen von
ä08 Fällen von den Jahren 1871 bis 1881 die Letalität nach der Hernio-
tomie durch die antiseptische Wundversorgung nur unbedeutend gesunken
Sei, nämlich von 45"8% auf 36'6o/o, respective auf SO^O^/'o, wenn wir die
complicierenden und intercurrenten Erkrankungen abziehen. Dagegen lässt
sich nun einwenden, dass früher auch eine bei weitem bedeutendere Mor-
talität beobachtet wurde. Billroth hat in der voranti septischen Zeit aus
den Kliniken in Zürich und Wien eine Mortalität von 50 — öl^/f,. Malgaigne
schon früher aus den Pariser Spitälern eine solche von 58^0 constatiert.
Eine Herabsetzung der Mortalität um 22 — 28''/n wäre allerdings schon ein be-
deutender Gewinn, auch wenn es bei einer solchen geblieben wäre; doch daran
ist nicht genug. Wenn wir die Resultate der Behandlung der incarcerierten
Hernien in der neuesten Zeit verfolgen, so machen wir die Erfahrung, dass
dieselbe noch weiter um ein bedeutendes abgenommen hat. Hiezu wollen
wir schon im voraus bemerken, dass die Mortalität der kleineren Reihen
von Beobachtungen gewöhnlich geringer ist als jene der größeren Zu-
sammenstellungen, einfach aus dem Grunde, weil hie und da ein Operateur,
nachdem er in einer Anzahl von Fällen besonders günstige Resultate erzielt
hatte, die Reihe künstlich abschließt. Es würde sich in vielen Fällen die
Erfahrung wiederholen, dass, wenn man die Erfolge eines solchen Operateurs
unmittelbar vor oder nach dieser publicierten Beobachtungsreihe unter-
suchen wüi'de, eine bei weitem ungünstigere Mortalität herauskäme. Bei
größeren Beobachtungsreihen aber, welche sich über mehrere Jahre fort-
laufend erstrecken, gleichen sich diese künstlichen Abweichungen aus und
die Angaben werden verlässlicher.

368

Verlauf nach der Herniotomie.

Henggeier führt folgende Zusammenstellung an:

im Jalire

Zahl der
incarc. Hermen

mit Mortalität

An der egg (Basel)

führte 1886

22-5''/o

an.

Nedopil (Brünn)

1886

16-0o/o

Köhler (Berlin-Charite)

1887

12-5o/o

Gelpke (private Praxis)

1888

13-3O/0

Wolf (Czerny-Heidelberg)

1888

6-2O/0

Mette (städt. Spital Aachen)

1889

12-7 o/„

Tscherning (Commun alspital

Kopenhagen)

1863—87

524

24-4o/o

Adler (Berlin-Bergmann)

1889 (füi-ÖJalire)

102

27-3o/o

Gär b er (Greifswald)

))

1888

23-0«/o

Koch (private Praxis)

1892

10-5o/„

Wolter (Hamburg)

1880—88

115

9-4o/„

(wobei, da die letztere Zusammenstellung eigentlich radical operierte Fälle
betraf, höchstwahrscheinlich gangränöse, also jene Hernienfälle, bei welchen
eine Radicaloperation nicht angeschlossen werden konnte, ausgelassen sind,
was natürlich auch von anderen Zusammenstellungen gilt, welche von
Radicaloperationen eingeklemmter Hernien handelten).

im Jahre

führt 1883—91
„ 1892
„ 1881—94
„ 1873-81

Herniotomien mit Mortalität

170
36
276
164

17-0<>/o an,
19-40/0 „
23-2o/„ „
39-00/

;o 11

Habs (Magdeburg)
Massopust (Triest)
Henggeier (Zürich)
Bayer (Prag)

(bei stets durchgeführter antiseptischer Behandlung, in den letzten 3 Jahren
aber nur 22 o/, Mortalität).

An der Klinik des Verfassers in Prag wurden im Jahre 1891 bis
1896 293 Fälle mit 17-7o/o Mortalität operiert: darunter befanden sich
45 gangränöse Hernien.

Wenn wir nun diese Zahlenreihen überblicken, so sehen wir, dass
bei den Statistiken (abgesehen von der B ergmann'schen Klinik, welche
in fünf Jahren eine etwas höhere Mortalität von 27% aufweist), welche
sich auf mehr als 100 Fälle beziehen, die gesammte Mortalität 17 bis 23
oder 240/0 betrage. Fassen wir nun die größeren Statistiken, also jene von
Tscherning, Adler, Habs, Henggele r und unsere eigene zusammen,
so bekommen wir 1349 Herniotomien mit 271 Todesfällen, also eine Durch-
schnittsmortalität von etwa 20"/ Es sank daher, gegen die Behauptung
von B. Schmidt, die frühere, vorantiseptische Mortalität bei ein-
geklemmten Hernien von 45-8o/o um 25-8"/^, also auf 200/^, demnach

Verlauf nach der Herniotomie.

369

gegen die im 1883 von demselben Forscher constatierte Mortalität von
SB-ö^/o ^bßJ' weitere IB'B^/q.

Dies ist schon eine ungemein belehrende Seite der Statistik der ein-
geklemmten Hernien; andere genauere Angaben, einzelne Hernienarten be-
treffend, werden seinerzeit mitgetheilt werden. An dieser Stelle möge nur
darauf hingewiesen werden, dass über die Prognose der Herniotomie heut-
zutage der Zustand entscheidet, in welchem die Hernie in die Hand des
Operateurs geräth, oder über das Aussehen der Statistik entscheidet bei
jedem Operateur die Anzahl der gangränösen Fälle, welche ihm unter-
kommen. Hiedurch wird selbstverständlich die Verantwortlichkeit für den
Erfolg der Herniotomie vollständig von dem Operateur auf das Publicum
und auf den Arzt, welcher zuerst zu einer Darmincarceration berufen wurde,
überwälzt. Auch diese Behauptung lässt sich durch Ziffern belegen.

Mette beobachtete unter 15 gangränösen Hernien 8 Todesfälle,
unter 71 nichtcomplicierten Fällen dagegen nur 3. In der Adler 'sehen
Statistik aus der Bergmann'schen Universitätsklinik ist die allgemeine
Mortalität von 27"4^/o nach Ausscheidung jener, bei denen ein Anus praeter-
naturalis angelegt wurde, sofort auf 13"5% gesunken. Aus den Gärber 'sehen
39 Fällen musste in 4 ein widernatürlicher After angelegt werden; von
diesen starben 3, von den 3B übrigen dagegen nur 6 Fälle. Henggeier
führt 15 Fälle von Anus praeternaturalis an. von denen 13 starben; weiter
berichtet er über 12 Fälle von Darmresection mit folgender Darmnaht:
von diesen starben 8, so dass von 27 Fällen, in denen bei der Herniotomie
Darmgangrän constatiert wurde, 21 Fälle, das heißt 77-7% starben,
während die übrigen 249 Fälle bloß eine Mortalität von 17'2<'/(| hatten.

In unseren Fällen wurde ein Anus praäternaturalis 30mal angelegt,
und eine primäre Darmnaht lömal, es wurde daher eine Darmgangrän in
zusammen 45 Fällen constatiert; von den ersteren starben 14, das heißt
46''/o, von den zweiten (Resection und Naht) 6, also 40%, im ganzen starben
demnach von 45 Fällen 20 oder 44-4''/o, während die Mortalität der unsrigen
234 Fälle mit 27 Todesfällen bloß eine Mortalität von 10-8 o/o aufweist.

Es kann wohl keine beredtere Aufmunterung als diese Ziffernangabe
geben, dass der Arzt bei einer Bruchincarceration nach gemachter Diagnose
und unverzüglich versuchter subcutaner Reposition und Erfolglosigkeit der-
selben sofort entweder selbst zur Operation schreite oder den Kranken
behufs Operation in eine passende Anstalt weise, dass aber auch das Pu-
blicum seinem Rathe unverzüglich folge, denn wir kennen weder den Tag
noch die Stunde, welche über die Integrität der Darmschlinge entscheidet.
Bei Besserung dieser Verhältnisse könnten die gangränösen Hernienfälle
von den chirurgischen Ausweisen nach und nach vollständig verschwinden
und die Mortalität z. B. bis auf lO^/o der Gesammtzahl herabgesetzt
werden.

M a y d 1, Specielle Chii-uigie. I. ,

370

Über die. Scheinreduction.

Entzündungen des Bauchfelles durch Berührung mit inficierten Gegen-
ständen und Händen bei der Operation verstehen wir zu vermeiden, wie
es die Ziffern, welche wir über die Radicaloperation solcher Zustände mit-
getheiit haben, unwiderruflich nachweisen, aber gegen einen anderen Feind
sind wir bisher nicht genug gewappnet, nämlich gegen jene drohende
Gefahr, welche darin besteht, dass durch die Einklemmung bedingte Per-
forationsstellen (natürlich auch Perforationen anderer Art) mit folgenden
Extravasaten der Hohlorgane des Bauches, insbesondere aber des Uro-
genitaltractus, vor allem aber des gastro-intestinalen Tractus, Bauchfell-
entzündungen mit einem progressiv septischen Charakter verursachen,
oder durch einen etwas schleichenderen fibrinoso-purulenten Verlauf die
Individuen, bis auf einzelne äußerst seltene Fälle der Rettung, unabwendbar,
gewöhnlich nicht später als nach dem 9. — 10. Tage tödten. Diese Fälle
verstehen wir auch mit den jetzigen, sonst wirksamen Mitteln und bei
der jetzt vor wenigen Zuständen zurückschreckenden operativen Kühnheit
noch nicht mit einer halbwegs sicheren Aussicht auf Erfolg bekämpfen.
Es wäre demnach nothwendig, dass wir über diese sogenannte gastro-
intestinale Form der Bauchfellentzündung etwas ausführlicher sprechen und
gleichzeitig darauf hinweisen, dass die Tragweite der gastro-intestinalen
Form der Peritonitis nach Einklemmung des Darmes ungefähr dieselbe ist
wie bei zufälligen Perforationen des Darmes, mögen sie durch Trauma bei
vollständig gesundem Darme bedingt oder durch spontane Perforation von
geschwürigen Stellen desselben ausgehen, oder sich aus beiden insofern
combinieren, als die Durchlöcherung des Darmes bei bestehenden krank-
haften Processen desselben durch selbst geringe äußere Traumen erleichtert
wird. Wir wollen aus diesem Gegenstande jedoch ein separates Capitel am
Schlüsse dieses Buches machen und nach einer historischen Einleitung zu
dieser Frage den derzeitigen Stand dieser Angelegenheit zu skizzieren trachten.

Über die Sclieiiirediictioii.

Schon bei der Besprechung der subcutanen Reposition der Hernien
(oder der Taxis), auch bei der Abhandlung über die blutige Reposition
(oder Herniotomie) haben wir Gelegenheit gehabt, darauf hinzuweisen, dass
unter gewissen Bedingungen die Reposition der Hernien nur scheinbar gelungen
ist, dass also die Reposition den äußeren Zeichen nach erfolgt war, die
krankhaften Erscheinungen aber weiter andauern.

In dieser Abtheilung wollen wir zusammenfassend über alle jene Be-
dingungen und Verhältnisse berichten, unter denen eine solche Scheinreduction
einer Hernie vorkommen kann.

über die 8cheinreductioii.

371

Die Scheinreduction, das heißt eine derartige Reduction einer Hernie,
bei welcher zwar die äußere Geschwulst verschwindet, bei welcher jedoch
die Störung in der Circulation des Darminhaltes und des Blutes nicht be-
hoben wurde, kann eine recht verschiedene anatomische Basis haben. Alle
jene Umstände, welche zur Scheinreduction Veranlassung geben können,
wenigstens die wichtigsten davon, lassen sich in zwei Hauptgruppen ein-
theilen.

Die erste Gruppe nennen wir die falsche Reposition (Repositio falsa)
und verstehen darunter jenen Befund, dass bei einer Herniotomie nach
richtiger Durchtrennung des Incarcerationsringes durch die denselben
spaltende Incision im Bruchsackhalse der Bruchinhalt in irgend einen
außerhalb der peritonealen Bruchhülle gelegenen Raum hineingezwängt
wird, oder dass bei einer subcutanen Reduction, das heißt bei der Taxis,
also ohne Erweiterung des incarcerierenden Ringes, der Bruchsack zerreißt
und durch den Riss desselben die Brucheingeweide in einen künstlich hervor-
gebrachten Raum reponiert werden, welcher stets außerhalb des Bruchsackes
liegt. Dieser Riss liegt meistens nach außen von dem Incarcerationsringe,
reicht aber auch manchmal in diesen hinein und nur in Ausnahmsfällen
reicht derselbe auch centralwärts über denselben hinaus, dass die Ein-
geweide in den extraperitonealen, aber innerhalb der Bauchwandungen
gelegenen Raum eingepresst werden.

Die zweite Gruppe nennt man die Massenreduction (Repositio en
masse oder en bloc). Bezeichnend für diese Gruppe ist der Umstand, dass
der Bruch im ganzen (das heißt sowohl der ßruchinhalt als auch der Bruch-
sack) entweder in irgend einen künstlich gebildeten Raum, welcher zumeist
präperitoneal gelegen ist, reponiert wird; oder dass der Bruchinhalt aus
einem äußerlich sichtbaren Theile des Bruchsackes nach einem äußerlich
nicht wahrnehmbaren, centralwärts gelegenen, in verschiedenen Schichten
der Bauchwand situierten zweiten Raum reponiert wird, so dass sich der
Bruchinhalt im extraperitonealen Zellgewebe befindet, ohne dass in beiden
Fällen die Incarceration behoben worden wäre; dies kann sowohl bei der
Taxis als auch bei einer extraperitonealen Herniotomie vorkommen.

Nach dieser Auseinandersetzung unterscheidet sich die erste Gruppe
von der zweiten dadurch, dass in der ersten der Bruchinhalt ganz oder theil-
weise, und zwar stets vollständig entblößt, ohne jede seröse Hülle, in einem
neugebildeten Räume gelegen ist, während in der zweiten Gruppe der Bruch-
inhalt, mag er nun in einem präformierten oder in einem neugebildeten
Räume gelegen sein, stets noch von einer peritonealen Hülle umschlossen ist,
so dass wir nach Durchschneiden der deckenden musculösen Schichten den
Bruchinhalt von einem besonderen Sack eingehüllt vorfinden, welcher an
sich alle Zeichen einer peritonealen Ausstülpung trägt, und wir erst in
einer gewissen Entfernung von der vorderen Bauchwand den constringierenden

24*

372

Über die Scheinreduction.

Ring vorfinden, dessen deletäre Einwirkung auf den Bruchinhalt deutlich
sichtbar ist. Es soll in keiner Weise bestritten werden, dass einige Fälle
der Massenreduction mit gleichem Rechte auch eine falsche Reduction genannt
werden könnten, weil auch in diesen Fällen der Bruchinhalt in einer Weise
reponiert wurde, die nicht richtig ist.

Wenn wir uns aber einen künstlichen Fall construieren, bei welchem
zwei voneinander durch eine enge Communication in Verbindung stehende,
übereinander gelegene Räume äußerlich gelegen wären, beide vom Bruch-
inhalte erfüllt, und dass wir bei den Repositionsversuchen den Inhalt aus
dem peripheren Räume in den centralen einschieben würden, so könnten
wir in einem solchen Falle gewiss von einer unvollständigen, nicht aber
von einer unrichtigen Reposition sprechen, insofern, als ja der aus dem
peripheren Räume in die Bauchhöhle zu reponierende Inhalt den central-
wärts gelegenen jedenfalls hätte passieren müssen. Hingegen kann es
keinem Zweifel obliegen, dass die Reduction in einen falschen Raum
geschehen ist, wenn durch die Erweiterungsincision bei der Herniotomie
oder durch einen Bruchsackriss bei der Taxis der Bruchinhalt in einen
außerhalb vom Bruchsacke oder außerhalb von der peritonealen Hülle ge-
legenen Raum eingezwängt wird.

Da die erstere Supposition mehr an eine Massenreduction erinnert —
bleibt doch der Bruchsackinhalt von einer peritonealen Hülle umschlossen und
der Incarcerationsring ungelöst, gerade so wie bei einer Repositio en bloc — •
so fassen wir auch beide Ereignisse, welche sich bei der Hernienreduction
ereignen können, die eigentliche Reposition en bloc und die Einschiebung
in einen zweiten properitonealen Raum, in eine Gruppe zusammen.

Im Folgenden wollen wir jede dieser Gruppen des genaueren behandeln.

Die Massenreduction kann sich, wie schon erwähnt wurde, sowohl
bei der Taxis wie bei der Herniotomie ereignen, und zwar bei der Taxis
dadurch, dass ein wenig umfängliqher Bruch durch den Bruchcanal hinter
die Bauchwand zurückgeschoben wird, wobei also der Bruch nicht verkleinert
werden muss; hiebei braucht auch der constringierende Ring nicht nach-
zugeben und die im Bruchinhalte eventuell vorhandene Darmschlinge nicht
entleert werden. Dasselbe kann auch bei der Herniotomie vorkommen, wenn der
Operateur glaubt, dass er bei der Untersuchung des Bruchhalses den wirklich
constringier enden Ring gefunden und eingeschnitten hat (wodurch aller-
dings der Bruch von der Incarceration befreit worden wäre), wenn aber in
Wirklichkeit der Operateur nur eine andere, engere Stelle des Bruchsackes
für den Incarcerationsring gehalten hat, während der eigentliche Constric-
tionsring weiter oben unverändert weiter bestand. Dieser wurde vom
Operateur übersehen und bei der Reposition der Hernie wurde zwar der
Bruchinhalt durch den Bruchcanal nach innen geschoben, aber gleichzeitig
auch der incarcerierende Ring. Bei der extraperitonealen Herniotomie kann

■über die Scheinreduction.

373

natürlicherweise die Reposition en bloc ebenso leicht vorkommen, ja noch
leichter als bei der Taxis; da nach Eröffnung des Bruchsackes der Durch-
messer des Bruches auch ohne Zerstörung des Incarcerationsringes sich
dadurch verkleinern kann, dass eine Darmschlinge früher auf einen kleineren
Eaum zusammengepresst war, nun aber in zwei nahezu parallel verlaufende
Stränge auseinandergelegt werden kann, so können nun auch umfängliche
Hernien, welche kaum einer Massenreduction fähig wären, sich nach Er-
öffnung des Bruchsackes ganz wohl zu einer solchen eignen. Dass bei
den früher üblichen extraperitonealen Repositionen dieselben Unfälle, wie
bei der Taxis weniger umfänglicher Brüche vorkommen könnten, darauf
wurde schon höher oben hingewiesen.

Der Befund nach der Reposition einer Hernie hinter die vordere
Bauchwand bei der Taxis und bei der Herniotomie hat folgende gemein-
schaftliche Merkmale: In beiden Fällen wurde der Incarcerationsring nicht
gelöst, sondern ohne Erweiterung von der vorderen Bauchwand sammt dem
parietalen Peritoneum abgedrängt und dadurch ein kegelförmiger prä-
peritonealer Raum hervorgebracht, dessen Scheitel der eben abgedrängte
Incarcerationsring ist, dessen Basis aber von einem Theile der vorderen
Bauchwand gebildet wird. In diesem kegelförmigen Räume wurde also der
Bruch mit Gewalt eingezwängt und er befindet sich daselbst sowohl nach
der Massenreduction, welche bei der Taxis, als bei jener, welche bei einer
Herniotomie vorkommen kann, allseitig in derselben Ausdehnung von einer
peritonealen Hülle umschlossen, als der Bruchinhalt selbst früher eine
seröse Überkleidung besaß. Wenn der Bruch vor den Repositionsversuchen
auf irgend einer Seite des peritonealen Uberzuges entbehrte, so wird
auch die en masse reponierte Hernie an derselben Stelle der serösen Be-
kleidung bar sein. In beiden Fällen, sowohl bei der extraperitonealen
Herniotomie als auch bei der Taxis, bleibt der Bruchinhalt in den meisten
Fällen von der vorderen Bauchwand durch ein peritoneales Blatt ge-
schieden, nach dessen Spaltung erst der Bruchinhalt eigentlich vollständig-
entblößt vor unseren Augen liegt.

Sobald wir uns also durch den revidierenden Finger, oder aus den
Symptomen einer Hernieneinklemmung, besonders aus dem Fortbestande
derselben nach einer Taxis zu dem Schlüsse berechtigt halten, dass eine
Massenreduction stattgefunden hat, so sind wir verpflichtet, die vordere Wand
des besprochenen präperitonealen Raumes, welcher durch Ablösung des
parietalen Peritoneums entstanden ist, zu spalten, in den meisten Fällen
also die sämmtlichen Schichten der vorderen Rauchwand; sodann muss
der überhaupt noch unberührte Bruchsack eingeschnitten werden.

Nachher müssen wir uns durch Vorziehen des Bruchinhaltes aus
diesem Räume, welcher von einem serösen Blatte ausgekleidet ist, endlich
auch den Scheitel dieses Raumes, nämlich den Incarcerationsring zugänglich

374

Über die Scheinreduction.

machen, um denselben nach den üblichen Vorschriften von innen nach
außen oder auf einer Sonde von außen nach innen zu durchschneiden,
worauf wir erst berechtigt sind, den Bruchinhalt in die Bauchhöhle zurück-
zuschieben, selbstverständlich aber unter vorausgegangener genauester Unter-
suchung, dass diesmal der Bruchring thatsächlieh beseitigt ist, und mit der
nachfolgenden Controle, dass diesmal die Reposition richtig vorgenommen
worden war.

Streubel (1864) hat schon vor ziemlich langer Zeit eine gründliche
Studie dieser Art der Scheinreduction gegeben. Eine Prädisposition zu einer
solchen ist die lockere Anheftung des Bruchsackhalses zur Umgebung und
des Fundus zum Bruchlager; eine solche Verlöthung fehlt entweder ganz
oder ist nur unbedeutend, endlich muss die Bruchpforte ziemlich geräumig
sein, so dass durch dieselbe der Bruch im ganzen durchgedrängt werden
kann. Wiewohl die Erscheinung bei allen Arten des Leisten- und Schenkel-
bruches beobachtet wurde, so ereignet sie sich dennoch bei dem erworbenen
äußeren Leistenbruche am häufigsten.

Die ersten Betrachtungen dieser Art stammen von Ledran, Arnaud
und Delafaye; Louis, der damalige Secretär der chirurgischen
Akademie zu Paris, negierte die Möglichkeit einer solchen Reduction der
Hernien, gegen ihn tritt aber mit Erfolg Richter auf, welcher zwar etwas
derartiges nicht selbst beobachtete, jedoch die Gründe Louis' durch
wichtige Gegenbetrachtungen in seinem Panegyrikus im Jahre 1770 ent-
kräftete. Am genauesten kannte diese Thatsache Jules Cloquet, welcher
selbst 20 bis 25 von ihm selbst beobachtete Fälle erzählt. Der Mechanismus,
welcher zu einer Reduction „en bloc" führt, besteht darin, dass durch den
Druck gegen den Fundus des Bruchsackes der Bruchsackhals nach rückwärts
(oder innen) geschoben wird, bis seine Verwachsungen mit der Umgebung
vollständig zerreißen und der Bruchsackhals sich ablöst, während der
aponeurotische Ring, der ihn umschlossen hatte, an seiner Stelle bleibt. Je
mehr sich der Bruchsackhals gegen die Bauchhöhle zu von der vorderen
Bauchwand entfernt, desto mehr löst er das parietale Peritoneum, bis auch
der Fundus des Bruches durch den aponeurotischen Bruchring durch-
dringt und sich in das präperitoneale Zellgewebe lagert.

Als eine ünterabtheilung dieser Massenreposition kann man jene be-
zeichnen, wo der Fundus noch nicht ganz durch den Bruchcanal nach
innen gedrungen, sondern zum Theil noch außen sichtbar ist, während die
inneren Partien des Bruchsackhalses gegen die Bauchhöhle hin vergebuchtet
sind. Manchmal ist die Bruchpforte aber so geräumig, dass der Bruch zwar im
ganzen durch dieselbe hinter die Bauchwand geschoben werden kann, aber
bei dem geringsten Exspirationsdruck durch dieselbe wieder nach außen dringt
und sichtbar wird. B o u r g u e t sammelte aus der Literatur, soweit sie ihm
zugänglich war, eine große Anzahl von Massenrepositionen und constatierte.

über die Sclieimeduction.

375

dass unter 112 derartigen Fällen in 101 Fall die Reposition einen äußeren
Leistenbruch, zweimal einen inneren Bruch derselben Art und in 9 Fällen
eine Schenkelhernie betraf.

Indem wir einzelne Grade der Entwickelung einer Hernie durchmustern,
kommen wir natürlicherweise zu dem Schlüsse, dass sich eine Massen-
reduction am häufigsten bei kleinen, interstitiellen, äußeren, erworbenen
Brüchen ereignen könnte. Aber die Erfahrung lehrt uns, dass die Massen -
reduction in der Mehrzahl der Fälle Hernien betreffe, welche ei- bis faust-
groß waren. S t r e u b e 1 erklärt diese Thatsache dadurch, dass Hernien eine
ziemlich lange Zeit brauchen, bis sich in ihrem Halse jene narbige Leiste
entwickelt, welche die Einklemmung innerhalb des Bruchsackhalses fordert;
während dieser Zeit nehmen die Hernien auch an Größe zu. Bei kleinen
Hernien sehen wir daher nur kleine weißliche Flecke oder Streifen, so-
genannte Cloquet'sche Stigmata, welche nicht genügen, um den Bruch
circulär ausgiebig genug einzuschnüren.

Jener Druck, durch welchen die Massenreduction bewirkt wird, kann
entweder durch den Kranken selbst oder häufiger durch die Hand des
Chirurgen ausgeübt werden, welcher sich bemüht, die Hernie zu reponieren:
doch wurden auch Fälle beobachtet, wo ohne Einwirkung einer äußeren
Kraft überhaupt der Bruch unter den Augen des Arztes spontan nach
innen sich zu retrahieren begann und eine Reduction „en bloc" eintrat,
ohne dass die Hernie überhaupt berührt wurde. Nach den Mittheilungen
von Bourguet wurde unter 99 Fällen von Massenreductionen dieselbe
51mal durch den Arzt, 31mal durch den Kranken, 2mal durch das gemein-
schaftliche Bemühen beider und endlich 2mal spontan zuwege gebracht.
Die Mortalität nach der Operation betrug in den früheren Zeiten ungefähr
ein Drittel der Fälle.

Nach einer Massenreduction bemerken wir, dass die entsprechende
Hodensackhälfte trichterförmig eingezogen ist, dass der äußere Leistenring
offen, leer ist, dass man in den Leistencanal einen Finger einführen kann,
dass der Funiculus spermaticus geschwollen ist und dass die reponierte
Hernie entweder im inneren Leistenringe selbst oder in der Nähe desselben
gelegen ist, indem man dort einen kugelförmigen, unnachgiebigen, gespannten,
manchmal umfänglicheren, ein andermal kleinen Tumor tastet. In Bezug
auf den inneren Leistenring kann der Tumor entweder oben oder unten,
außen oder innen gelagert sein. Am häufigsten pflegt das Bauchfell unter
dem inneren Leistenringe in der Darmbeingrube oder hinter dem hori-
zontalen Schambeinaste abgelöst zu sein, in welcher Gegend dann auch der
Bruch gelagert ist.

Da wir bei der Abhandlung der Leistenhernien eine properitoneale
Abart derselben kennen gelernt haben, wo der Bruchsack entweder zur
Gänze oder wo eine Ausstülpung desselben zwischen den einzelnen Schichten

376

Über die Scheinreduction.

der vorderen Bauchwand gelagert ist, und zwar in verschiedener Tiefe,
so müssen wir, um eine Verwechslung mit einem en bloc reponierten
Bruche zu vermeiden, stets darauf sehen, wo der Fundus und wo der
Hals der Bruchgeschwulst sich befindet. Bei einer Massenreduction stellen
wir uns schon a priori vor, dass der Bruchsackhals gewissermaßen den
Scheitel des präperitoneal reponierten äußeren Bruches bildet, dass er
demnach von der vorderen Bauchwand am meisten entfernt ist und dass
nur der Fundus der vorderen Bauchwand anliege. In manchen Fällen wird
die Lage des Bruchsackhalses jedoch anders beschrieben, indem gesagt wird,
dass derselbe in der Nähe des inneren Leistenringes verbleibt, während der
Fundus der Hernie sich von der aponeurotischen Bruchpforte entfernt, so
zum Beispiel in dem Falle Was eher und Textor. In der Beobachtung
von Wasch er war der Fundus vor der Harnblase gelegen und der Bruch-
sackhals in der Nähe des inneren Leistenringes. Im Falle von T e x t o r
lag der Fundus der Hernie in der Darmbeingrube und der Bruchsackhals
in der Nähe der Harnblase; es wäre demnach, um den modernen An-
schauungen über die properitoneale Abart des Leistenbruches zu genügen,
angezeigt, besonders jene Fälle, bei denen der Bruchsackhals in der Nähe
des inneren Leistenringes liegen bleibt, einer genaueren Untersuchung zu
unterziehen, besonders darauf, ob die Fälle nicht eher zu den properitonealen
Brüchen mit Einklemmung am inneren Leistenringe, als zu den „en bloc"
reponierten Hernien gehören. Dadurch würde vielleicht auch erkannt werden,
warum manche Hernie bei der Section zwar in einer Lage gefunden wurde,
wie sie bei der Massenreduction beschrieben wird, wo aber bei Lebzeiten nur
ein mäßiger oder gar kein Druck behufs Reposition angewendet worden war.

Bei einer schon vorher bestehenden Ausstülpung eines Bruchsackes
entweder zwischen das Bauchfell und die Fascia transversa, oder zwischen
den äußeren und inneren Bauchmuskel könnten wir uns vorstellen, dass
ein äußerer Bruch durch die Repositionsversuche einfach aus dem äußeren
Loculament in das properitoneale hineingeschoben wurde, wozu allerdings
manchmal keine besondere Kraft nothwendig wäre. Diese Möglichkeit fiel
auch den früheren Beobachtern bereits auf und sie suchten dieselbe auf
verschiedene Art und Weise zu erklären. Jetzt ist eine solche Deutung
insbesondere dann zulässig und naheliegend, wenn es sich in einem fraglichen
Falle einer Massenreduction um eine angeborene, testiculäre Hernie handelt,
oder wenn mit der „en masse" reponierten Hernie scheinbar oder wirklicli
auch der Hode hinter die vordere Bauchwand reponiert wurde, weil wir
ja gelernt haben, dass die properitonealen Hernien zumeist angeboren sind,
Männer betreffen und sehr oft mit Kryptorchismus combiniert zu sein pflegen.

Die Symptome, welche eine Reposition „en masse" begleiten, sind
nach A r n a u d und Dupuytren die, dass der Bruch auf einmal und zwar
in der Richtung gegen die Bauchhöhle hin entgleitet, und wenn er auch

über die Scheiiueduction.

377

an Volumen abnimmt, dennoch seine Spannung sich nicht verringert, während
bei einer erfolgreichen und richtigen Reposition der Umfang der Bruch-
geschwulst abnimmt, dieselbe aber auch zugleich weicher wird. Bei der
Reposition „en masse" wird, bis auf kleine Ausnahmen, und zwar auf
Fälle, welche eben vielleicht properitoneale Brüche betreffen, der Bruchinhalt
sammt der Umhüllung hinter die Bauchwand geschoben, während bei
einer richtigen Reposition nach Entleerung des Inhaltes der Bruchsack
außen tastbar bleibt. Die durch den eingeführten Finger in der Tiefe des
Bruchcanals tastbare, gespannte, kugelförmige Geschwulst schlägt bei Husten
auf den Finger auf. Außerdem tasten wir gewöhnlich schon von außen
eine vermehrte Resistenz in der Gegend, nach welcher hin die Massen-
reduction erfolgt ist, also entweder in der Darmbeingrube oder gegen den
Nabel hin; ist jedoch die Hernie in die Umgebung der Harnblase reponiert
worden, so brauchen wir von außen allerdings nichts zu tasten, dagegen gibt
uns die bimanuelle Untersuchung per vaginam oder per rectum einen
treftlichen Aufschluss. Wenn bei Hustversuchen die Hernie wieder erscheint,
so ist sie im Falle einer Massenreduction ebenso gespannt wie vor der-
selben. Manchmal kann man durch den untersuchenden Finger in der Tiefe
des Bruchcanals oder der Bauchhöhle den vSchnürring selbst austasten.

Diese Reposition en bloc kann entweder complet oder incomplet
sein. Unter einer vollständigen Massenreduction verstehen wir jene Fälle,
in welchen sich im Bruchcanal nicht der geringste Theil des Bruches be-
findet; wenn dieses geschieht und wenn also selbst der geringste Theil
des Bruchsackes und zwar entweder im leeren oder gefüllten Zustande im
Bruchcanal tastbar bleibt, dann sprechen wir von einer unvollständigen
Reposition ,,en bloc". Streubel sammelte in der Literatur 17 Fälle und
bezeichnet als den geringsten Grad eines solchen Ereignisses jenen, wo
der Schnürring nur um weniges vom inneren Leistenringe abgedrängt und
der ganze Bruchkörper nur etwas weiter nach oben verschoben ist; eigentlich
sollte man von einer Reposition „en bloc" nicht sprechen, weil ja die
Geschwulst nach außen sichtbar bleibt; weiter kann sich aber die Ver-
schiebung so weit erstrecken, dass die Hälfte des Bruches im Leistencanal.
die andere Hälfte hinter der Bruchpforte gelegen ist.

Die nächste Stufe wäre dann die, wo der größte Theil des Bruches
hinter dem inneren Leistenringe lagert und nur ein geringer fühlbarer
Theil sich noch innerhalb des Leistencanals befindet, was endlich auch zur
vollständigen Lagerung der Bruchgeschwulst im präperitonealen Gewebe
führt, wobei der Bruchcanal vollständig leer gefunden wird. Der Befund am
Bauchfell ist in allen Fällen identisch und nur gradweise verschieden.

Auch die Richtung, in welcher der Bruch zurückgeschoben wurde,
kann eine verschiedene sein. Während der Fundus sich noch außen vor
dem äußeren Leistenringe oder nur noch vor dem inneren Leistenringe be-

378

Übtu- die Sclieini'eduction.

findet, kann bei einer solchen incompleten Reduction „en masse" die Form
des Bruches im ganzen die einer Sanduhr sein ; bei geräumigem Bruchsacke
kann es geschehen, dass der unterste Pol desselben im Scrotum zurück-
gehalten wird, während der Inhalt desselben hinter dem inneren Leisten-
ringe sich befindet. Wir können in einem solchen Falle die glatten Flächen
des leeren Bruchsackes fühlen, ja es kann auch geschehen, dass sich dieser
äußere leere Theil des Bruchsackes mit einer serösen Flüssigkeit füllt.
Solche Fälle sind aber im ganzen sehr selten. Die Diagnose einer unvoll-
ständigen Massenreduction ist leichter aus dem Grunde, weil ein Theil des
Bruches unserem Gesichts- oder Tastsinn noch zugänglich ist.

Ähnlich wie beim Leistenbruche kann eine falsche Reposition auch
beim Schenkelbruche vorkommen. Streubel sammelte 9 Beobachtungen
eines solchen Ereignisses. Dasselbe kommt höchstwahrscheinlich deswegen
bei Schenkelbrüchen nicht gerade oft vor, weil die Einklemmungsstelle
beim Schenkelbruche gewöhnlich außerhalb des Bruchsackhalses liegt, und
wenn sie ab und zu innerhalb desselben gelegen ist, so pfiegt der Bruch-
sackhals fest mit der Bruchpforte verwachsen zu sein. Auch bei Schenkel-
brüchen kann die Massenreduction entweder durch Repositionsversuche
von Seiten des Arztes oder von Seiten des Kranken geschehen, ja im Falle
von Dupuytren ist die Massenreposition überhaupt ohne jedwedes Zuthun
einer äußeren Kraft eingetreten, denn nach bereits durchgeführten und
erfolglosen Repositionsversuchen setzte man den Kranken in ein Bad, in
welchem im Verlaufe einer Stunde der Bruch sich spontan reponierte. Wir
könnten uns diese Thatsache dadurch erklären, dass der sich contrahierende
Darm den Bruch nach einwärts von der Bruchpforte zurückzog, obgleich
auch die Deutung nicht ausgeschlossen ist, dass sich der Kranke durch
wiederholte Repositionsversuche den Bruch doch selbst reponierte.

Nach der Lage des reponierten Bruches kann das parietale Bauchfell
entweder unterhalb oder oberhalb der Bruchpforte abgelöst sein: nach der
Gegend der Harnblase und in der Nabelgegend wurde die Massenreduction
noch nicht beobachtet, aber ein Vorkommen derselben bei Schenkelbrüchen
kann nicht absolut ausgeschlossen werden. Im Falle von Streubel selbst
wurde eine unvollständige Reposition eines Schenkelbruches beobachtet.
Unter den Symptomen einer Massenreduction beobachten wir neben dem
classischen Symptom von Arnaud, dass nämlich ohne Gurren das Gefühl
entsteht, als ob eine Kugel in den Bauch hinein rutschen würde, beim
Schenkelbruche ebenso wie bei der Massenreduction eines Leistenbruches
an der Stelle des Bruches eine vertiefte Stelle; das Poupart'sche Band
ist gedehnt, so dass man, wie im Falle von L e d r a n, mit vier Fingern
unterhalb desselben eindringen kann, und endlich besteht auch hier das
Symptom, dass wir bei Hustversuchen fühlen, wie der gespannte Bruch
auf den Finger aufschlägt.

über die Scheiureduciion.

371)

Auch innere Leistenbrüche wurden bereits en masse reduciert; in
der Monographie von St reu bei sind zwei Fälle verzeichnet. Die verhältnis-
mäßige Seltenheit bei inneren Leistenbrüchen können wir durch das
seltene Vorkommen, sowie durch die halbkugelförmige Geschwulst der-
selben erklären. In einem solchen Falle kann man. mit Hilfe des unter
Einstülpung der Scrotalhaut in die Bruchpforte eingeführten Fingers,
hinter dem Schambeinaste und hinter dem geraden Bauchmuskel einen
gespannten Tumor vorfinden, wiewohl dieser Griff erschwert sein kann,
wenn, wie im Falle von R e g n o 1 i, der geschwellte Samenstrang und die
gedehnten Venen desselben eine Schwellung verursachen, welche die
Bruchpforte verdeckt und hindert, dass die Scrotalhaut noch weiter ein-
gestülpt werde.

Zu dieser Massenreduction fügen wir noch eine zweite Unterart,
welche während der Herniotomie sich ereignen kann, die also ausschließ-
lich durch das Zuthun des Chirurgen entsteht, weswegen auch ihr Ent-
stehen ein umso größerer Fehler ist, als es Hilfsmittel und Erkennungs-
zeichen zur Genüge gibt, um den Bruch in richtiger Weise zu reducieren
und auch eine falsche oder richtige Reduction sofort zu erkennen. Es ist
daher immer ein technischer Fehler, und derselbe kommt vor, wenn der
Chirurg nach Durchtrennung einer gewissen Anzahl von Schichten der
Meinung ist, dass er den eingeklemmten Bruchinhalt vor sich habe, und
darauf sich stützend, die Bruchpforte erweitert, während die Hernie noch
von einer Schichte bedeckt ist und, wie es ja bei den Leistenbrüchen zu ge-
schehen pflegt, gerade in dieser letzten Schichte die Einklemmungsursache
liegt. Die Reposition „en masse" ereignet sich umso eher, weil der Chirurg
bei dem Versuche, den Einklemmungsring zu spalten, unwillkürlich den
Bruchsackhals von seiner Umgebung ablöst. Ein solcher Irrthum kommt
weiter umso leichter vor, je öfter die extraperitoneale Herniotomie aus-
geübt wird, bei welcher ohne Durchtrennung des Bruchsackes der Inhalt
hinter die Bruchpforte gedrängt wird, ohne dass man wüsste, ob that-
sächlich der einschnürende Ring nachgegeben hat. Unter den von Streubel
gesammelten Fällen betrafen 10 den ersten Mechanismus und 3 beruhen
auf dem in zweiter Reihe soeben angeführten Irrthume. Diese unangenehme
Thatsache kommt sowohl bei Leisten- als auch bei Schenkelbrüchen vor.
Ihr Vorkommen wird in der letzten Zeit immer seltener und seltener, da
die extraperitoneale Herniotomie nahezu vollständig aufgegeben ist. Gegen
den zweiten Irrthum kann man sich nur durch die Erfahrung schützen,
jedoch muss bemerkt werden, dass auch bei ausgedehnter Erfahrung es
ab und zu recht schwierig ist, zu entscheiden, ob die dem Operateur
vorliegende Schichte bereits der Bruchinhalt oder noch der Bruchsack
ist, insbesondere dann, wenn die letzte Schichte mit dem Inhalte flächen-
haft verwachsen ist.

380

Ül)er die Scheinreduction.

Eine weitere Abart der Massenreduction ist, wie bereits erwähnt, die,
wo der Bruchinhalt theilweise oder zur Gänze in eine peritoneale Aus-
stülpung reponiert wird, welche bereits präformiert, sehr oft congenital,
in Ausnahmsfällen aber auch erworben sein kann. Dieses Ereignis wurde
bisher, zwei Fälle ausgenommen, nur bei äußeren Leistenhernien beob-
achtet und unterscheidet sich von manchen besonders unvollständigen
en-bloc-Repositionen dadurch, dass die secundäre Ausstülpung des Bruch-
sackes sich hinter dem Leistencanal und vor dem Bauchfell befindet, in
welche demnach der Bruchinhalt eingeschoben wird, oder in welcher der
eigene Inhalt unreponiert verbleibt, während die äußere Ausstülpung, weil
ihr Inhalt nicht eingeklemmt war, richtig entleert wurde. Solcher Fälle
sammelte bereits Streubel 14, von denen sich 12 auf Leisten- und 2 auf
Schenkelbrüche beziehen; in allen diesen 14 Fällen wurde die Section
gemacht und gerade durch diesen Umstand, nämlich durch die gründliche
anatomische Analyse, sind wir genau über den Mechanismus dieses Ereignisses
unterrichtet worden und haben hiedurch wertvolle Winke erhalten, wie
wir uns bei einem derartigen Falle verhalten sollen.

Wenn wir an dieser Stelle die durchaus verlässlichen Angaben
StreubeTs über diese Abart der Massenreduction eitleren würden, so
würde der Leser vielleicht die Grundzüge der Lehre von den properitonealen
Leistenhernien erkennen, welche wir an einer anderen Stelle angeführt
haben. Wir weisen demnach auf das bereits Gesagte hin und ergänzen hier
nur die dort gemachten Angaben dadurch, dass der präformierte Ring nach
verschiedener Richtung von der ßruchpforte hin liegen kann und, wie wir
bereits berichtet, auch in verschiedener Tiefe, nämlich als Hernia inguino-
properitonealis zwischen Bauchfell und Fascia transversa oder als Hernia
inguino-interstitialis zwischen äußerem und innerem schiefen Bauchmuskel.

Von unserem Standpunkte fassen wir sowohl die properitonealen als
auch die intraparietalen Brüche als congenitale Missbildung auf, als eine
Art Ektopie des Processus vaginalis peritonei. und bemerken, dass dieselbe
sehr oft von einem gehemmten Abstieg des Hodens begleitet wird. Wir
wollen an dieser Stelle nur bemerken, dass schon P ari se dachte, dass seiner
eigenen und der Beobachtung H ei n u 's nach es sich in solchem Falle um
eine besondere Abart der Leistenhernie handelte, welche er die Hernia inguinalis
intrailiaca oder die Hernia inguinalis media ante-vesicalis benannte und
bei welcher das Beiwort die Lage der peritonealen Tasche bezeichnet. Er
sah in diesen Hernien eine primäre Anomalie in der Bildung des Bruch-
sackes, in welcher Beziehung er insofern Recht hat. dass bei gestörtem
Abstiege des Hodens die betreffenden Bauchfelltaschen sich ausbilden.
Schon Birkctt hat den Namen „Hernia inguinalis intraparietalis" vor-
geschlagen und zwei Classen hievon unterschieden, je nachdem das obere
Loculament entweder in der oberen oder in der unteren Partie der Bauch-

über die Scheinreduction.

381

wand gelegen war: Birkett hat später auch die anatomische Angabe
gemacht, dass diese intraparietalen Brüche zwischen dem Bauchfell und
der Fascia transversa gelegen sind.

Die Forschung nach dem Mechanismus der scheinbaren Reduction
einer äußeren Hernie in eine angeborene properitoneale oder intraparietale
Bauchfelltasche hinein sollte also eigentlich in eine Forschung über den
Ursprung dieses präformierten Raumes umgewandelt werden, demnach bis in
die fötale Periode zurückgreifen. Man muss jedoch in den freilich wenig zahl-
reichen Fällen von solchen erworbenen Bauchfelltaschen auch darauf bedacht
sein, wie diese entstehen könnten und wie die Scheinreduction in dieselben
bewerkstelligt werden könnte. Hiebei ist es äußerst interessant, zu verfolgen,
wie sich Streubel dieser Aufgabe entledigte. Er sagte in dem schon häufiger
citierten Werke:

„Wenn sich der Bruchsackhals einmal in der Gegend des inneren
Leistenringes organisiert hat, d. h. narbig geschrumpft ist. so pflegt er bei
den Repositionsversuchen vom inneren Leistenringe abgedrängt zu werden,
und wenn dies häufiger geschieht, so kann unter diesem narbigen Ringe
oder peripher von ihm eine zweite Ausstülpung entstehen, welche anfangs
■noch beim Nachlassen des Druckes sich ausgleicht, endlich aber doch
stabilisiert wird und mit dem Peritoneum parietale verwächst; so eine
peritoneale Ausstülpung kann bis Ellen Darm enthalten, wie im Falle
von Lehmann. Zwischen einem derartigen properitonealen Räume und
der übrigen Bauchhöhle finden wir demnach ein doppeltes peritoneales
Blatt gespannt, wie ein zweites Zwerchfell, welches die hypogastrische
Abtheilung des Bauches von dem übrigen Bauchraume trennt. Die Entstehung
und die Aufrechterhaltung einer solchen Ausstülpung wird durch das Tragen
von schlechten Bracherien unterstützt, aber auch ohne jeden äußeren Druck
kann eine solche secundäre Ausstülpung bei gestörtem Descensus testiculi
zustande kommen. Wenn der Testiculus entweder in der Gegend des
inneren Leistenringes oder im Verlaufe des Leistencanals stecken bleibt,
so können die eindringenden Därme diesen Processus vaginalis peritonei
ausstülpen, und zwar entweder seitlich oder auch nach abwärts vom inneren
Leistenringe. Die Folge der Entwickelung beider dieser Räume ist ver-
schieden: entweder entwickelt sich zuerst die properitoneale Ausstülpung
und dann erst die im Leistencanal befindliche, oder umgekehrt. Pessier
erklärt das Entstehen solcher peritonealer Taschen dadurch, dass der pro-
peritoneale Raum eigentlich ein alter Bruchsack ist, welcher ursprünglich
im Schenkelcanal lag, sich sodann wieder in die Bauchhöhle zurückstülpte,
worauf das Bauchfell wieder an einer neuen Stelle gedehnt wurde und
hiedurch neben dem bereits bestehenden properitonealen Sacke sich peripher
ein neuer Bruchsack entwickelte. Da der Bruchsack häufig genügend ge-
räumig ist, so beobachten wir nicht eben oft eine wirkliche Einklemmung,

382

über die Scheinreduction.

sondern der Inhalt der peripheren Tasche pflegt in die central gelegene
hineingeschoben zu werden, ohne dass Zeichen der Einklemmung auftreten
würden: solche können doch auftreten, wenn die Darmschlingen gewaltsam
in die obere Einstülpung eingepresst oder bei Repositionsversuchen mit
Gewalt geknickt werden. In einem solchen Falle tastet der Finger nach
Er(»fFnung des Bruchsackes die Darmschlingen im oberen Loculament,
erreicht aber nicht die Wand desselben oder den Bruchsackhals, so dass
der Operateur denkt, er befinde sich mit dem Finger in der Bauchhöhle,
dass daher alles in bester Ordnung ist und dass die Erscheinungen der
Einklemmung auf irgend eine innere Incarceration bezogen werden müssen,
welche nicht erreichbar ist. daher nicht beseitigt werden kann, oder dass
eine Entzündung des Bauchfells mit im Spiele ist."

Dies ist allerdings der Standpunkt des Chirurgen der vorantisep tischen
Zeit: in unserer Zeit, wo jede innere Einklemmung, wenn der Kranke
nicht eben in den letzten Zügen ist, einer chirurgischen Therapie unter-
zogen wird, welche darin besteht, dass die Bauchhöhle breit eröffnet und
eventuell der Inhalt vollständig herausgewälzt wird, unter diesen modernen
Cautelen »kann also wohl die Erkennung der thatsächlichen Verhältnisse
nicht fehlen. In einem anderen Falle kann es dagegen wohl geschehen,
dass eine kleinere Darmschlinge in die obere Ausstülpung hineinschlüpft,
später aber ein größeres Schlingenconvolut in das periphere Loculament:
nach Reposition dieser letzteren Schlingen dringt der Finger in die Bauch-
höhle, berührt hiebei gar nicht die central gelegene Ausstülpung und die
in dieselbe hineindringende Schlinge, so dass dieselbe vollständig übersehen
wird und in diesem Räume verbleibt, worauf natürlich die Passagestörung
in der Bewegung des Darminhaltes fortbesteht. Dies geschieht besonders
häufig dann, wenn das angewachsene Netz oder der retinierte Hode den
Zutritt in das obere Loculament verlegt. Die Erscheinungen solcher Hernien,
wenn sie eingeklemmt werden, differieren natürlicherweise kaum von den
Erscheinungen anderer Darmeinklemmungen. höchstens da, wo der Processus
vaginalis peritonei leer gefunden wird oder auch mit seröser Flüssigkeit
gefüllt ist, während man in allerdings seltenen Fällen den gefüllten centralen
Bruchsack durch die Bauchdecken tasten kann.

Als zweite Gruppe der Scheinreduction haben wir die falsche
Reduction bezeichnet, worunter wir die Reposition in einen unrichtigen
Raum verstehen, unrichtig insofern, als in ihm ohne Einklemmung Bauch-
eingeweide nie getroffen werden, oder ein Raum, welcher weder die Bauch-
höhle ist, noch ein Derivat derselben, sondern ganz außerhalb der letzt-
genannten Höhle gelegen ist, demnach ein künstlich gebildeter Raum, welcher
von gar keiner Serosa ausgekleidet wird.

über die Scheinreduction.

383

Auch dieses Ereignis kann entweder subcutan oder bei der blutigen
Reposition einer eingeklemmten Hernie vorkommen, also sowohl bei der
Taxis, als bei der Herniotomie.

Bei der Taxis ereignet sich eine Repositio falsa dann, wenn durch
unmäßigen Gebrauch von Gewalt der Bruchsack zerreißt und der Bruch-
inhalt durch den Bruchsackriss in einen außerhalb des Sackes gelegenen
Raum hineingepresst wird, welcher erst durch das Einpressen der SchHngen
gebildet wird; dieser Raum kann entweder unterhalb oder auch scheinbar
central wärts von der Bruchpforte gelegen sein, jedenfalls liegen aber die
Darmschlingen in einem Räume, aus welchem sie in die Bauchhöhle nur
wieder durch die Bruchpforte hindurch hineingelangen können. An einem
Beispiele erläutert, kann nämlich ein Scrotalbruch nach geschehenem Risse

Fiij. 'Jl. lU(j. 92.

Bruchsackriss, Reductio falsa in tbssam Bruchsackriss, Repositio falsa in fossam

iliacam (von innen gesehen!. iliacam (von außen gesehen).

des Bruclisackes entweder zwischen den coUabierten Bruchsack und die
übrigen Scrotalhüllen liineingezwängt werden, oder es kann auch ge-
schehen, wie ein auf unserer Klinik beobacliteter Fall lehrt, von dem
auch zwei Abbildungen vorstehend (Fig. 91 und 92) beigefügt sind, dass
die Darmschlingen durch den Riss des Bruchsackes in einen sehr weiten
Leistencanal und von da in das subperitoneale Zellgewebe der Darmbein-
grube hineingepresst werden. Der Riss liegt daher stets unterhalb des
einklemmenden Ringes; denn würde der Riss in den Einklemmungsring
selbst hineinreichen, dann wäre eben die Einklemmung an sich schon be-
hoben; übrigens ist natürlich der Sitz des Risses, ob auf der hinteren
oder vorderen oder seitlichen Oberfläche des Bruchsackhalses oder des
Bruchsackes, nicht im voraus bestimmt.

Bei der Herniotomie dagegen ereignet sich dieses Verhängnis dann,
wenn bei intraperitonealer Herniotomie der incarcerierende Ring in richtiger

384

über die. Sclieinreduction.

Weise eingeschnitten wird und wenn durch die Incision desselben die Darm-
schlingen aus dem Bruchsacke in einen neben demselben oder neben der
Bauchhöhle gelegenen Raum hineingepresst werden, wiewohl es auch nicht
ausgeschlossen ist, dass dieselben durch den Riss zwischen die einzelnen
Schichten der vorderen Bauchwand eingezwängt werden. Es ist dies also
abermals ein Fehler des Operateurs, welcher durch den bekannten GrifP
mit dem Finger sich nicht überzeugt hat. dass die Reposition richtig und
vollständig war. Es kann natürlich auch eine Abart dieser Thatsache dadurch
hervorgebracht werden, dass beim Debridement nur scheinbar der Incar-
cerationsring gelöst wurde, während nur eigentlich eine schmale Stelle
des Bruchsackhalses eingeschnitten ward und der Incarcerationsring un-
berührt blieb, worauf natürlich die Darmschlinge außer der falschen
Reposition auch noch incarceriert bleibt.

Wie aus dem Vorhergehenden klar hervorgeht, kann bei einer falschen
Reposition sowohl bei der Taxis als bei der Herniotomie die Incarceration
schon beseitigt sein oder sie kann weiterbestehen. Es ist aber offenkundig,
dass auch im ersteren Falle die Circulation des Darminhaltes nicht frei ist.
weil um den Rand des Risses oder der Incision die Darmschlingen abgebogen,
geknickt sind, wozu auch ferner der Umstand hinzutreten kann, dass, wenn
die abnorme Öffnung im Bruchsacke ganz klein ist, in dieser eine aber-
malige oder zweite Einklemmung stattfinden kann. Die Compression einer
Darmschlinge in einer solchen abnormen Öffnung kann so scharf sein, dass
ein oder beide Schlingenschenkel durch den Rand derselben wie mit einem
Messer entzweigeschnitten sind, wie ein Fall des Verfassers zweifellos lehrt.

Es können demnach nach einer falschen Reposition die bisher be-
stehenden Symptome einer Incarceration entweder in gleicher Intensität
andauern oder sie können auf einige Zeit nachlassen, um im mittleren
Grade wieder aufzutreten und eventuell sich wieder, und zwar bis zu einem
bedenklichen Grade zu steigern. Es kann also bei einem solchen Ereignis
die drohende Gefahr einer Darmgangrän und die von derselben ausgehenden
Symptome eines Strangulationsileus weiter bestehen oder auch beseitigt
sein, es können jedoch im letzteren Falle auch neue Erscheinungen, und
zwar die der Darmknickung, also eines Obturationsileus hervorgebracht
werden.

Die Behandlung eines solchen Missgeschickes ist ganz dieselbe wie
die einer Reposition en masse. Auch hier muss man bei dem geringsten
Verdachte auf eine Repositio falsa, die häufig genug von einer Massen-
reduction kaum zu unterscheiden ist, ohne Zögern den ganzen Bruchcanal
spalten und durch sorgfältige Untersuchung sicherstellen, welches von den
beiden Ereignissen eingetreten ist. Wenn wir eine falsche Reduction consta-
tieren, so müssen wir selbstverständlich die Darmschlinge aus dem unrichtigen
Räume hervorziehen und uns sodann überzeugen, dass nicht nur der ganze

über die Scheiureduction.

385

Raum, sondern auch der ganze Riss oder die Incision vollständig leer ist.
Hierauf müssen wir, wie bei einer regulären Herniotoraie, den eventuell
noch nicht eingeschnittenen Incarcerationsring lösen und den Bruchinhalt
in correcter Weise in die große peritoneale Höhle zurückbringen, wenn
der Zustand desselben eine Reposition überhaupt noch zulässt.

Die subcutane Ruptur eines Bruchsackes, welche wir in der letzten
Zeit zweimal hintereinander beobachtet haben, ereignet sich freilich am
häufigsten dann, wenn der Kranke selbst die Repositionsversuche vorge-
nommen hatte. Ist derselbe durch zahllose vorhergehende Taxisversuche
überzeugt, dass die Reposition gelingt, so scheut er gar nicht vor der
Anwendung einer unmäßigen Gewalt zurück, und öfters beschrieben die
Kranken den Repositionsmechanismus derart, dass sie sagten, sie hätten
den Bruch, gewöhnlich einen großen Scrotalbruch, zwischen die beiden
flachen Hände und gleichzeitig zwischen beide Schenkel eingeklemmt,
worauf sie plötzlich einen acuten Schmerz verspürten, unter welchem der
Sack zerriss, ebenso wie ein Hydrocelensack, den der Kranke für eine
Hernie gehalten hat, bei ebensolchem Mechanismus zerreißen kann, ein
Ereignis, welches wir ebenfalls in der letzten Zeit beobachtet haben.
Birkett hat eine subcutane Ruptur des Sackes dreimal beobachtet und
Streubel fügte zu dieser Beobachtung drei neue persönliche hinzu.

Bei solchen Brüchen, deren Bruchsack einen Riss erleidet, pflegt
derselbe unterhalb des Halses sehr dünn zu sein, während der Fundus
fest an die Unterlage angewachsen ist, worauf bei den Repositionsversuchen
der Bruchsackhals vom inneren Leistenring abgedrängt wird unter gleich-
zeitiger Zerrung des dünnen Theiles, welcher unterhalb des Leistenringes
liegt, wo derselbe an irgend einer Stelle reißt und die Eingeweide in das
subperitoneale Zellgewebe austreten. Dieser Riss wurde gewöhnlich rückwärts
im Sacke beobachtet und der Bruchinhalt tritt gewöhnlich in die Darm-
beingrube aus. Manche Forscher meinen, dass bei einer solchen Gelegenheit
ein Geräusch von reißendem Gewebe zu hören wäre, worauf sich die Hernie
sofort verkleinert und reponibel wird, während wir aber kein Gurren
vernehmen. Wenn der Kranke eine solche falsche Reduction selbst aus-
geführt hat, so tasten wir im Scrotum den leeren Bruchsack und den er-
weiterten Leistencanal und nur selten können wir durch die Bauchwand
hindurch irgend eine gespannte Schlinge in der Tiefe austasten. Dagegen
tastet der eingeführte Finger bei der Herniotomie in dem neu entstandenen
Räume Darmschlingen und das parietale Peritonealblatt gegen die Bauch-
höhle hin vorgewölbt und gespannt. Die Schlingen müssen natürlich hierauf
hervorgezogen und durch die richtige Öffnung in die Bauchhöhle reponiert
werden, was freilich manchmal Schwierigkeiten verursacht, da die Rissstelle
sehr eng sein kann, so dass sie selbst eine secundäre Einklemmung herbei-
zuführen imstande ist. In der jetzigen Zeit, wo wir bei Hernien, welche,

May dl, Specielle Chirurgie. 1. 25

386

Über die Sclieinreduction.

wenn auch eingeklemmt gewesen, dennoch kein Zeichen einer beginnenden
Darmgangrän zeigen, sofort zur Herniotomie auch die radicale Behandlung
hinzufügen, sind derartige Verhältnisse wohl nur schwer zu übersehen,
indem wir bei der radicalen Operation die centrale Bruchsackligatur wo-
möglich bis in die Gegend des inneren Leistenringes verlegen, nachdem
wir die vordere Wand des Leistencanals gespalten hatten; hiebei müssten
wir natürlicherweise abnorme Taschen und Darmschlingen, welche sich im
subserösen Bindegewebe befinden, oder eine Darmschlinge, welche aus dem
Leistencanal in einen subperitonealen Raum hineindringen würde, bemerken.
Durch die unrichtig, in einen neugebildeten Raum, reponierte Darmschlinge
wird selbstverständlich das parietale Blatt des Peritoneums abgelöst, nur
ist das Bauchfell, welches diesen Raum von der ganzen Bauchhöhle trennt,
einfach und nicht, wie bei der Massenreduction. doppelt. Im Falle von
Textor wurde die Darmschlinge nach blutiger Lösung des Incarcerations-
ringes in der Gegend des Bruchsackhalses in einen Raum, weicher zwischen
dem Bauchfell, der Harnblase und den Bauchmuskeln lag, reponiert.
Dasselbe geschah auch im Falle von Ouvrard. Auch dann, wenn der Darm
nach — wenn auch nur scheinbarer — Erweiterung des Incarcerationsringes,
der bestehenden Regel nach hervorgezogen worden ist, müsste der Operateur
erkennen, dass die Reposition durch einen Riss oder eine Incision in einen
abnormen Raum geschehen ist, und zwar daran, dass er das berühmte
Manöver, wodurch wir uns überzeugen, dass unser Finger in der großen
Peritonealhöhle ist, nicht durchführen könne, und dass bei abermaliger
Revision, d. h. bei abermaligem Vorziehen der Schlingen, die letzteren
endlich dem Zuge nicht folgen, zum Zeichen, dass sie noch an irgend
einer Stelle fixiert seien.

Die nächste Abart einer scheinbaren falschen Reposition ist das kreis-
förmige Abreißen des Bruchsackhalses vom Bruchsacke, oder des Incarce-
rationsringes von demselben mit Reposition des Bruchinhaltes in einen
außerhalb der Bauchhöhle gelegenen Raum. Die meisten der Fälle, bis auf
jenen von Lau gier, welche zum Nachweise der Thatsache dieses Vor-
kommnisses dienen, sind nicht ohne Einwürfe. Dagegen wurde in dem
ebenerwähnten Falle bei der Section gefunden, dass ein Ring, ungefähr
von 2 Zoll Länge und nirgends mit dem Darm verwachsen, den reponierten
Theil der Darmschlinge constringierte. Dieser Ring, vielmehr Hülse, stammte
vom Bruchsacke her, denn man fand die obere Peripherie des abgerissenen
Bruchsackes zerfranst, der Bruchsack selbst war zugleich Tunica vaginalis
propria testis. Bourgerie erzählt von einem Falle, wo der Incarcerations-
ring nicht vom Bruchsacke, sondern von dem Bauchfell abriss und dann
die Darmschlingen mit dem noch einschnürenden Ringe in die Bauchhöhle
reponiert wurden. Einen beiderseitigen Abriss, wie im Falle von Laugier,
können wir uns nur dann vorstellen, wenn sowohl die innere Öffnung des

über die Scheinreduction.

387

Bruchsackes als auch der Fundus fest an die Unterlage angewachsen sind,
während der Bruchsackhals sehr schmal und fast klappenförmig ist. Durch
ein derartiges Ereignis wird ein äußerer Unterleibsbruch in einen ein-
geklemmten inneren Bruch umgewandelt und zur Behebung der Einklemmung
ist entschieden die Laparotomie nothwendig.

Neben den bereits angeführten zwei Hauptgruppen der scheinbaren
Reposition wird noch eine ganze lange Reihe von einzelnen Beobachtungen
angeführt, aus denen jedoch nicht größere Gruppen gemacht werden können.
Der Leser wird nach den angegebenen Kriterien wohl selbst im einzelnen
Falle entscheiden können, in welche von den zwei genannten Gruppen ein
concreter Fall eher einzureihen wäre. So ist es zum Beispiel möglich, den
Bruchinhalt zwischen die Muskeln, welche die Bruchunterlage bilden, hinein-
zudrängen, so zum Beispiel den Leistenbruch zwischen den Musculus
obliquus abdominis externus und internus, oder den Schenkelbruch zwischen
den Musculus adductor longus und pectineus, freilich so, dass der äußere
Tumor verschwindet; durch wiederholte Repositionsversuche kann diese
vorübergehende Localisation des Bruches auch dauernd werden. So beschrieb
im Jahre 1777 Callisen einen Bruch, dessen Sack zwischen dem Musculus
pectineus und der Sehne des Musculus psoas lag; auch da muss man also
immer darauf sehen, wie der Stiel des Bruches verläuft, damit das Wesen
desselben richtig erkannt werde. Es versteht sich von selbst, dass wir darauf
sehen müssen, ob der Raum, in welchen der Bruch hineingebracht wurde,
die Zeichen eines präformierten Raumes an sich trage oder nicht, das
heißt, ob er vom Bauchfelle ausgekleidet ist, daher irgend eine Abart der
properitonealen Leistenhernie bildet, oder ob die Wandungen des Raumes
die Zeichen eines neugebildeten an sich tragen; hiebei soll nicht verkannt
werden, dass eine solche Untersuchung bei länger bestehenden Brüchen
dieser Art nicht eben leicht auszuführen ist. Der positive Nachweis einer
Membran mit Endothelbelag an ihrer Innenseite spricht allerdings für einen
präformierten, mit Bauchfell ausgekleideten Raum.

Engel beschrieb einen Fall von „Hernia tunicse vaginalis communis";
er fand nämlich vor dem inneren Leistenringe einen Sack, welcher aus
der Tunica vaginalis communis bestand, weiter aus dem Bruchsacke,
welcher von einer 4 Zoll langen Darmschlinge erfüllt war. Der Kranke
ist bereits wegen einer Brucheinklemmung operiert worden, und Engel
hielt die ganze Sache für eine unrichtige Reposition. Da aber gleichzeitig
die Angabe gemacht wird, dass die Tasche bis zur hinteren Fläche des
Foramen obturatum reichte, zwischen dem Bauchfell und der Beckenfascie
lag, so ähnelt diese Bruchart einer inguino-properitonealen Hernie mit der
Entwickelung nach abwärts ins kleine Becken.

Ein weiterer Fall von scheinbarer Reduction kann bei vielfachen
Bruchsäcken geschehen, welche entweder neben- oder übereinander liegen.

25*

388

Über die Scheinreduction.

Solche Bruchsäcke haben das gemeinschaftliche Merkmal, dass sie unter-
einander zusammenhängen. Sie wurden schon von Arn au d, nachher von
Horn, Sandyfort, Scarpa und anderen beschrieben. Übereinander
liegende Bruchsäcke wurden bisher am häufigsten beim Leistenbruche beob-
achtet, aber auch ab und zu beim Schenkelbruche, und entstehen dadurch,
dass der Bruchsackhals einer Hernie, die in der Bruchpforte lag und durch
eine narbige Degeneration bedeutend stenosiert wurde, durch vehemente
Anstemmung der Bauchpresse nach außen vorgeschoben wird, worauf sich
der peritoneale Trichter über dieser Verengung abermals ausweitet und
einen neuen Bruchsack bildet. Ob nun zwei oder drei solche Räume über-
einanderliegen, immer mündet der centralst gelegene in die Bauchhöhle.
Solche übereinanderliegende Bruchsackloculamente können aber auch Über-
bleibsel aus der fötalen Zeit sein und sind dann als solche ein schönes
charakteristisches Merkmal eines angeborenen, besonders also äußeren Leisten-
bruchsackes. Es ist nämlich möglich, dass zwar der Bruchsack an keiner Stelle
vollständig verwächst, aber dass in Form von Verengerungen die deutliche
Tendenz zum Verwachsen des Inneren documentiert wird. So können
sämmtliche Stenosen, welche die einzelnen Bruchsackabtheilungen von-
einander scheiden, fötalen Ursprunges sein, oder es kann eigentlich nur
eine, die peripherste zum Beispiel, davon ursprünglich im Leistencanal
gelegen sein, worauf dieselbe durch denselben Mechanismus, wie die verengte
Stelle eines erworbenen Bruchsackhalses, durch die Bauchpresse nach ab-
wärts verschoben werden. Solche verengte communicierende Stellen eines
Bruchsackes können alle gleichzeitig Sitz einer Einklemmung werden,
gewöhnlich aber geht die Einklemmung an einer dieser Stenosen voraus,
worauf sich nacheinander Einklemmungen auch in den übrigen einstellen.
Wenn durch congestive Schwellung einer incarcerierten Schlinge ein Exsudat
geliefert wird, so kann sich dasselbe im untersten, periphersten, früher leeren
Loculament ansammeln und wir haben übereinander eine eingeklemmte Hernie
und darunter eine Schwellung, die das Aussehen einer Hydrocele hat; es kann
aber auch geschehen, dass sich der Bruch am Übergange eines peripheren
Loculamentes in ein centrales ereignet, worauf in das letztere noch ein
zahlreiches Schlingenconvolut eindringen kann. Beim Bestände von In-
carcerationserscheinungen kann es nun vorkommen, dass wir nach Re-
position des Inhaltes der centralen Abtheilung, und zwar unter Gurren und
Verkleinerung der Bruchgeschwulst, meinen, die Einklemmung behoben
zu haben, während eine Einklemmung einer einzelnen Schlinge am Über-
gange aus dieser centralen in die darunter liegende periphere Abtheilung
fortbestehen kann. Es ist jedoch auch möglich, dass eine Darmschlinge
bis in die periphere Abtheilung herabsteigt und dass sie sich am Eintritte
in beide einklemmt; da könnten wir durch Entleerung des peripheren in
den centralen Sack die Einklemmung für behoben halten, weil die Schwellung

über die Scheinreduction.

389

in der peripheren Abtheilung schwindet, während die Schwellung im Ein-
gange in die centrale Abtheilung fortbestehen kann. Es ist jedoch auch
die Möglichkeit gegeben, dass der sich ausdehnende centrale Sack den
peripheren vollständig deckt und dass die Öffnung, mittelst welcher die
beiden Säcke miteinander communicieren, in der Mitte der hinteren Wand
des oberen Sackes liegt. Dann können wir allerdings den größten Theil
der Bruchgeschwulst reponieren, ohne die Einklemmung behoben zu haben
und ohne peripher von dem centralen Sacke eine noch weiter bestehende
Geschwulst zu tasten. Bei einem angeborenen Bruche mit mehrfachen Unter-
abtheilungen können wir beim Eindringen des Darmes in die Tunica
vaginalis propria testis die Bruchgeschwulst für eine Hodenschwellung
ansehen, wodurch eine für den Kranken funeste Verwechslung stattfinden
kann.

Von den nebeneinander liegenden Bruchsäcken können beide Bruch-
säcke erworben sein, oder einer davon ist erworben und der andere an-
geboren. Demmeaux erklärte den Mechanismus dieser Brüche offenbar
ganz richtig derart, indem er sagte, dass in einem solchen Falle der Bruch-
sackhals mit seiner Umgebung nur an einer Stelle zusammenhängt, während
der übrige Theil derselben frei ist. Beim Andrängen von Darmschlingen
kann eben dieser freie Theil ausgestülpt werden, während der verwachsene
Theil an seiner Stelle bleibt. Der neugebildete Sack lagert sich neben dem
bereits bestehenden, und zwar entweder vor oder hinter ihm, entweder
auf der einen oder auf der anderen Seite. Dieser Mechanismus scheint
identisch zu sein, mag der primäre Sack angeboren oder erworben sein.
Da bei einem solchen Ereignisse die Verengerung des Halses eines bestehenden
Bruchsackes eine Prädisposition zur Entstehung eines secundären abgibt,
so finden wir häufig, dass der primäre Sack leer ist. während die Darm-
schlinge in den secundären eindringt. In solchen Fällen ist allerdings eine un-
richtige Reposition nicht eben leicht, außer dann, wenn dennoch auch in dem
primären Sacke eine kleine Darmschlinge vorgefallen wäre, welche ein-
geklemmt bleiben könnte, auch wenn der Inhalt des secundären Sackes
in richtiger Weise in die Bauchhöhle zurückgeschoben worden ist. Wenn
zwei solche Säcke nebeneinander liegen und der eine davon mit seröser
Flüssigkeit gefüllt ist, so kann es geschehen, dass wir nach Eröffnung
eines der Säcke denken, die ausfließende Flüssigkeit sei bereits das Bruch-
wasser und die in diesem Sacke sichtbar werdende Wand der Darm,
besonders dann, wenn diese Wand sehr dünn ist, genau an den Darm
anliegt, und wenn aus dem als Darm eröffneten secundären Sacke eine
fäcaloid riechende — durch Gangrän des in diesem Sacke enthaltenen
Darmes entstandene — Flüssigkeit herausfließt. Dieses — für Darminhalt
gehaltene — Bruchwasser kann uns in der unrichtigen Annahme, dass
der Darm eröffnet ist, bestärken und wir übersehen den wirklichen Darm.

390

über die Scheinreduction.

Weiter kann eine unrichtige Reposition geschehen, wenn mehrere
Bruchsäcke bestehen, von denen einer wegen seines geringen Umfanges
übersehen wird und, wiewohl gerade er der Sitz der Einklemmung ist,
nicht entleert wird. Solche Fälle kommen vorwiegend bei Leistenbrüchen
vor, bei denen schon Malgaigne unter 319 Fällen 186 beiderseitige
constatiert hat. Die Einklemmung von mehreren oder wenigstens zwei
Brüchen ist kein besonders seltenes Ereignis, da Streubel in 30 Jahren
15 Fälle hievon beobachtete; übersehen werden von mehrfachen Brüchen
besonders solche, von denen der Kranke selbst eigentlich gar keine
Kenntnis hat oder deren Bruchsack so geringfügig ist, dass er außen
gar nicht wahrzunehmen ist, ja dass er nicht einmal durch Betasten sicher-
gestellt werden kann. Es empfiehlt sich daher, in einem jeden Falle von
Brucheinklemmung die symmetrische Gegend zu untersuchen, und wenn
auch nur eine geringe Empfindlichkeit oder geringe Schwellung derselben
beständen, sie auch operativ zu revidieren ; bei weitem seltener als die
Einklemmung von symmetrischen Brüchen ist die Incarceration von zwei
Brüchen auf derselben Seite, besonders wenn die Bruchpforten nahe an-
einanderliegen : da kann ein kleiner Bruch leicht übersehen werden, vor-
nehmlich wenn er früher durch einen größeren Bruch maskiert worden war,
dessen Reposition endlich doch gelang. Es kann daher sehr leicht ein
kleiner Schenkelbruch übersehen werden, wenn er von einem größeren
Leistenbruche bedeckt ist, oder (bei Frauen) umgekehrt, wenn ein größerer
Schenkelbruch einen kleineren Leistenbruch verdeckt, und das umso eher,
als, wenn auch nach der Reposition Zeichen der Einklemmung weiter-
bestehen, jeder Chirurg leicht verführt ist, eher an eine innere Ein-
klemmung oder an eine Scheinreduction zu denken, als an eine Ein-
klemmung in der unmittelbarsten Nachbarschaft des reponierten Bruches.
Ahnlicher Complicationen gibt es mehrere Arten.

Es kann aber auch geschehen, dass die Zeichen der Einklemmung
zwar unzweifelhaft sind, aber eine Hernie für eine andere gehalten wird,
was namentlich bei der Hernia obturatoria geschehen kann, bei welcher
selbst Grub er eine Verwechslung mit einer Schenkelhernie unterlief und wo
erst nach Eröffnung des leeren Schenkelcanales der Operateur zur Aufhebung
des Musculus pectineus und zur Untersuchung der Gegend unter diesem
Muskel geführt wurde, worauf er eine eingeklemmte Hernie des eiförmigen
Loches entdeckte. Eine ähnliche Verwechslung kann auch geschehen bei dem
epigastralen Bruche in der unmittelbaren Nähe von umfänglicheren Nabel-
hernien. G i n z und W r i s b e r g beschrieben schon ähnliche Fälle, und
Sömmering, welcher des genaueren die Hernien „linese albse in vicinio
umbilici" beschrieb, hat auch zur allgemeinen Kenntnis gebracht, dass sich
solche Hernien sehr leicht mit den wirklichen Nabelhernien der Kinder
vergesellschaften. Wenn in einem solchen Falle eine kleine epigastrale

über die Scheinreduction.

391

Hernie eingeklemmt wird, so sucht jeder natürlicherweise die Ursache eher
in dem umfänglicheren Nabelbruche und kann die wirkliche Einklemmung
übersehen; ähnliche Fälle können auch bei den Nabel- und Epigastral-
hernien der Erwachsenen geschehen. Eine weitere Nebengruppe wird von
den gleichzeitig sich entwickelnden äußeren und inneren Leistenhernien
auf derselben Seite gebildet: wenn der größere innere Leistenbruch äußerlich
sichtbar und der äußere interstitiell gelagert ist und der letztere einge-
klemmt wird, während man den ersten zu reponieren vermag, so könnte
man leicht zu dem Schlüsse gelangen, dass hiedurch die Einklemmungs-
affaire überhaupt erledigt ist; in einem solchen Falle gewährt immer
nur eine gründliche Untersuchung sämmtlicher Bruchpforten eine Sicherung
gegen die sich vielleicht gleichzeitig vorfindenden häufigeren Combi-
nationen. die eben angeführt wurden. Desgleichen aber auch für den
Fall, dass wir bei der Operation einer Hernie, welche wir für eingeklemmt
gehalten hatten, keine örtlichen bestätigenden Zeichen dieser Vermuthung
vorfinden, oder dass nach Reposition eines scheinbar eingeklemmt gewesenen
Bruches die Erscheinungen der Einklemmung weiter andauern. Dass in
solchen Fällen auch eine Untersuchung per vaginam und per anum noth-
wendig ist, erscheint umso einleuchtender, als wir ja anatomische Abarten
von Hernien angeführt haben, bei welchen sich die Eingeweide in den
Scheiden- und Mastdarmraum vorwölben.

Ein andermal kann sich eine scheinbare Reposition bei einer voll-
ständigen Taxis ereignen; dies geschieht am häufigsten bei umfänglichen
Leistenhernien des Leistencanals, bei denen zwar durch die Taxis der
größte Theil des Bruchinhaltes in die Bauchhöhle reponiert wird, wo aber
dennoch ein Theil zum Beispiel im Leistencanale verbleiben und hiedurch,
auch wenn die ursprünglichere Einklemmung beseitigt worden wäre, infolge
Schwellung und Blähung der Darmschlinge abermalige Einklemmungs-
erscheinungen verursachen kann. Es ist bekannt, dass bei Hernien, welche
noch nicht lange bestehen, bei der Taxis, durch welche der größte Theil
des Bruchinhaltes reponiert worden war, der letzte Theil gewöhnlich und
zwar höchstwahrscheinlich durch Zug des gesammten Bauchhöhleninhaltes
von selbst in die Peritonealhöhle zurückschlüpft. Bei alten Hernien befinden
sich aber die Darmschlingen im Zustande einer gewissen Parese und
Motilitätsbehinderung durch Infiltration, und da ist es nothwendig, auch den
allerletzten Rest einer solchen Hernie und zwar zum Schlüsse auch durch
den inneren Leistenring in die Bauchhöhle zurückzuschieben, weil sonst
Bruchreste im Leistencanale zurückbleiben und Einklemmungserscheinungen
sich wiederholen können; darum schrieb Chelius vor, dass man nach
der Taxis stets den inneren Leistenring mit dem Finger abtasten soll,
behufs Uberzeugung, dass nicht ein Theil des Bruches im Leistencanale
zurückblieb. Chelius nämlich war nach einer solchen unvollständigen Taxis

392

Über die Scheinreduction.

genöthigt, eine Herniotomie auszuführen, weil er durch den untersuchenden
Finger fühlte, wie eine gespannte Darmschlinge auf seine Fingerkuppe
aufschlug, sobald der Kranke hustete. Ein ähnlicher Zufall passierte
Perrin; in diesem Falle wurde zwar nach der Taxis der Leistencanal
untersucht und keine Darmschlinge darin gefunden, doch wurde eine
Membran getastet, welche man leicht hin- und herschieben konnte: der
Kranke empfand auch nicht im geringsten jene Erleichterung, welche die
Kranken nach einer gelungenen Taxis zu empfinden pflegen, und starb am
dritten Tage. Bei der Section zeigte es sich, dass über dem entleerten
Bruchsacke sich noch ein zweiter ähnlicher, aber ungemein dünnwandiger
Sack befinde, welcher eine schwarzbraune, collabierte, sonst aber ziemlich
gut erhaltene Darmschlinge enthielt.

Im Falle einer Massenreduction und einer falschen Reposition sind
wir entschiedene Anhänger des bereits angedeuteten und von Luke im
Jahre 1844 empfohlenen Verfahrens; dasselbe entspricht gewissermaßen der
chronologischen Zeitfolge dieser Affection. Zuerst soll nämlich der äußere
Leistenring (an anderen Bruchpforten ist diese Affection ohnehin seltener)
entblößt werden, damit man sieht, ob er nicht irgend welche Reste eines
Bruchsackes enthalte. Die Incision, welche zu dem Zwecke geführt wurde,
kann man nachträglich erweitern und mit einer Incision der vorderen Bauch-
wand vereinigen, so dass es endlich gelingen muss, den Bruchsack zu Gesicht
zu bekommen, ihn mit der Pincette zu ergreifen und so weit vorzuziehen,
dass man den Einklemmungsring untersuchen kann. Bei den zweikammerigen,
angeborenen Hernien kann es geschehen, dass der properitoneale Sack mit
seiner Umgebung sehr innig verwachsen ist, so dass es nicht möglich ist,
denselben nach außen vorzuziehen. In einem solchen Falle muss man den
Sack dort incidieren, wo er sich befindet; nach seiner Eröffnung erweitern
wir den Schnürring und reponieren lege artis den Bruchinhalt in die Bauch-
höhle; so gelingt es uns, alle Störung ohne jedwede überflüssige, breite
Eröffnung der Bauchhöhle auszugleichen, welche man allerdings zu Zeiten
Luke's mehr zu fürchten hatte, als heutzutage. Bei dem sich so häufig
mit diesen Hernien combinierenden Kryptorchismus ist die größte Wach-
samkeit nothwendig, damit man mit einem Schnitt nicht auch das Vas
deferens oder selbst den Hoden verletze. Eine verdächtige oder gangränöse
Darmschlinge behandeln wir selbstverständlich gerade so wie bei einer ge-
wöhnlichen Herniotomie.

Bemerkungen zur Herniotomie bei den einzelnen Brucharten.

39B

ßemerkuiigeii zur Herniotomie bei den einzelnen Brucharten.

a) Die Herniotomie beim Leistenlbruche.

Bei jenen Hernien, welche den äußeren Leistenring nicht besonders weit
nach abwärts überschreiten, führen wir die Incision (und zwar entweder aus
der Hand oder indem wir eine emporgehaltene Hautfalte senkrecht durch-
schneiden) in der Richtung des Leistencanals, daher von oben außen nach
innen unten ungefähr bis zum Tuberculum pubicum. Reicht der Bruch bis in
den Hodensack, so muss der Schnitt in der Gegend des Schambeinhöckers
senkrecht nach abwärts gewendet werden entlang der gleichseitigen Hoden-
sackhälfte. Die Länge der Incision richtet sich nach der Größe der Hernien;
das obere Ende des Schnittes soll nicht weit vom inneren Leistenringe liegen,
nicht nur weil die Einklemmung in dieser Gegend sitzen kann, sondern weil
wir in dieser Gegend mit der Sutur beginnen, wenn wir zur Herniotomie
auch die Radicaloperation hinzufügen. Die Hautincision führe man recht
vorsichtig, da wir auch bei der Leistenhernie bruchsacklose Hernien kennen,
und zwar wenn nicht andere, also solche, deren Bruchsack zerrissen worden
■kar. Dann spalten wir die Bruchhüllen, welche natürlicherweise verschieden
sind, je nachdem der Bruch ein äußerer oder innerer war; doch werden
wir regelmäßig enttäuscht, wenn wir nur ebenso viele Schichten darstellen
wollten, als ihrer bei der anatomischen Analyse dieser Brucharten auf-
gezählt wurden.

Durch langen Bestand einer Hernie entwickeln sich nämlich acces-
sorische Bruchhüllen, welche gewöhnlich so gespalten werden, dass man in
jeder folgenden Schichte zwischen zwei anatomischen Pincetten eine kleine
Öffnung anlegt, durch welche man eine Hohlsonde einführt; diese wird so weit
vorgeschoben, als sie, und zwar bis zu ihrem Ende deutlich sichtbar bleibt
und dies sowohl nach oben als auch nach unten. Die auf der Sonde be-
findliche Schichte spalten wir mit einem spitzen Scalpell,bis uns eine Schichte
präperitonealen Fettgewebes oder das aus einer kleinen Öffnung hervor-
spritzende Bruchwasser aufhält. Im ersten Falle haben wir den Bruchsack
noch zu incidieren, im zweiten ist es bereits geschehen. Nach Erweiterung
der Bruchsacköffnung fixieren wir die Ränder derselben durch Anhängen
von Pean'schen hämostatischen Pincetten; hierauf spalten wir den Bruch-
sack nach oben und unten, doch enden wir die Incision etwas unter-
halb des Schnürringes. Wenn im Inhalte ein Netzbündel ist, so wird das-
selbe in der Fläche ausgebreitet, und wenn es irgendwo verwachsen ist,
zwischen zwei Ligaturen durchschnitten; erst dann suchen wir eventuell
die eingeklemmte Darmschlinge, welche bei gemischten Brüchen nicht selten
durch ihre dunklere Färbung gegen das bloße Netz absticht. Wenn wir
nun infolge des Befundes im gespaltenen Bruchsacke zweifellos zu erkennen

394

Bemerkungen zur Herniotomie bei den einzelnen Brucharten.

vermögen, zum Beispiel an der sichtbaren Albuginea des Hodens, dass es
sich um einen äußeren Bruch handelt, dann könnten wir ohne Zaudern
den Schnürring in der Richtung gegen die Spina ante sup. einschneiden;
bei einer zweifellosen inneren Hernie jedoch nach innen und oben, da wir
ja in beiden Fällen die Verletzung der unteren epigastralen Gefäße ver-
meiden wollen. Da wir jedoch in den meisten Fällen nicht zu entscheiden
imstande sind, welche Unterart der Leistenhernie vor uns liegi, so führen
wir den Erweiterungsschnitt direct nach oben parallel mit der weißen Linie,
also senkrecht auf den horizontalen Ast des Schambeines. Soweit die Vor-
schrift von Rougemont und Scarpa. Andere Beobachter hielten sich
an den Samenstrang. Abgesehen aber davon, dass bei Kryptorchismus nichts
von demselben äußerlich sieht- oder tastbar ist, ist seine Lage zu unbestimmt,
als dass wir uns nach derselben richten könnten; doch behufs Bestätigung,
für vvelche der Leistenhernien wir einen concreten Fall zu halten haben,
können wir immerhin auch auf den Verlauf des Samenstranges sehen; be-
findet er sich hinter der Hernie, so ist es gewöhnlich ein äußerer Bruch,
ist er jedoch vor der Hernie gelegen und mehr gegen die Außenseite hin
verschoben, dann liegt auch die Arteria gewöhnlich auf der äußeren Seite,
wodurch die Hernie als eine innere charakterisiert ist. Wir sagten auch,
dass wir bei einer gewissen Übung den Schnürring von außen nach innen
zerstören können, dann allerdings auch an den soeben erwähnten Stellen,
weil wir ja auch bei dieser Art der Einklemmungslösung die Verletzung
der epigastralen Gefäße vermeiden wollen; doch ist bei dieser Art von
Debridement die Blutung aus diesen Gefäßen beiweitem nicht so zu fürchten,
weil zur Zeit der Gefäßverletzung die Bauchhöhle noch nicht eröffnet ist
und weil es ziemlich leicht ist, in der flachen präperitonealen Wunde die
blutenden Gefäße mit Pincetten zu verschließen. Doch bei der Erweiterung
des Bruchringes von innen nach außen ist ab und zu doch eine Verletzung
der Arteria epigastrica inferior beobachtet worden und zwar erfolgte die
Hämorrhagie manchmal gegen die Bauchhöhle, ohne dass Blut nach außen
durchsickerte, so lange, bis die Zeichen einer excessiven Anämie auf eine
innere Verblutung hinwiesen, manchmal allerdings nachdem es schon zu spät
war. Es braucht aber nicht verschwiegen zu werden, dass die Mehrzahl
dieser Fälle aus den früheren Zeiten stammt, wo man zur Beherrschung
der Blutung noch nicht so vollkommene Mittel hatte, wie heutzutage.

Der übrige Verlauf der Herniotomie ist ungemein einfach: eine gut
erhaltene Schlinge wird reponiert, und nachdem auch der letzte Rest der-
selben reponiert worden war, überzeugen wir uns mit dem bekannten GrifPe,
bei dem der Finger den inneren Leistenring kreisförmig umgeht, dass die
Reposition correct gewesen sei; eine verdächtige Darmschlinge jedoch be-
lassen wir 24 bis 36 Stunden außerhalb des erweiterten Schnürringes, und
ist dieselbe in ihrer Integrität unberührt geblieben, dann reponieren wir sie;

Bemerkungen zur Herniotomie bei den einzelnen Brucharten.

395

eine gangränöse Darmschlinge eröffnen wir bereits bei der Herniotomie, eine
verdächtige eröffnen wir, wenn an ihr nach 24 bis 36 Stunden Defecte
aufgetreten sind. Bei- der primären, schon bei der Herniotomie beob-
achteten Gangrän ziehen wir jedoch die veränderte Darmschlinge derart
hervor, dass wir auch die Spur des Incarcerationsringes und ein Stück des
zuführenden Armes übersehen können und je nach dem Befunde und dem
allgemeinen Zustande legen wir entweder einen Anus praeternaturalis an,
oder sobald die Umstände es gestatten, führen wir die primäre, geschieht
dies aber erst nach 36 Stunden, die sogenannte intermediäre Resection mit
Enterorrhaphie aus.

Bei Reposition einer zweifellos gut erhaltenen Darmschinge. bei Ab-
wesenheit von entzündlichen Exsudaten in der Peritonealhöhle und bei
jugendlichen oder vollkräftigen Individuen schließen wir an die Herniotomie
sehr gerne die Radicaloperation an, wobei wir, wie auch schon bei der
Herniotomie selber, die vorgefallenen Partien des Netzes oberhalb der In-
carcerationsspur in mehreren Ligaturen abbinden und abtragen.

h) Die Herniotomie beim Schenkelbruche.

Beim Schenkelbruche hat man gleich häufig sowohl die quere, als
die longitudinale Incision angewendet. Die quere, also etwas unter dem
Poupart'schen Bande gelegene, selbstverständlich bei den im verticalen
Durchmesser mehr, weniger aber im queren, ausgedehnten Brüchen: die
Längsincision bei jenen Brüchen, welche länger als breiter sind, sowie
auch bei den hängenden oder gestielten Brüchen. Die Längsincision be-
ginnt gewöhnlich am Poupart'schen Bande und zieht nach abwärts und
etwas nach innen, je nachdem für den Fall eine Ablenkung derselben für
nothwendig erachtet wird oder nicht. Auch die Querincision wird später
bei der Aufrichtung des Rumpfes nicht vielleicht als Narbenzug empfunden,
da die Weichtheile hier ziemlich dehnbar sind. C o o p e r empfahl eine
T-Incision (Tau- Incision), welche aber jetzt vollständig verlassen ist.

Was die übrigen Schichten des Schenkelbruches betrifft, so könnten
wir auf die Anatomie dieser Bruchart hinweisen, welche wir schon
anderwärts mitgetheilt haben; hier mögen nur die praktisch wichtigsten
Einzelheiten recapituliert werden. Der Schenkelbruch kann, wenn er von
kleineren Dimensionen ist, entweder von der vorderen Wand des sogenannten
Schenkelcanals oder von dem oberflächlichen Blatte der Fascia lata oder
endlich von dem vorderen Blatte der Vagina vasorum (et herniai cruraUs)
communis bedeckt sein. Wenn der Bruch umfänglich und durch irgend
eine Öffnung in der Lamina cribrosa hindurchgetreten ist, so können wir
den Bruchsack nur von einer Schichte Fettgewebe bedeckt im Unterhaut-
zellgewebe vorfinden. Doch kann auch die vordere Wand des Schenkel-

SOG

Bemerkungen zur Herniotomie bei den einzelnen Brucharten.

canals so kurz sein, dass das obere innere Horn der Plica semilunaris
gleich unter dem Poupart'schen Bande liegen kann, so dass auch eine
ganz kleine Schenkelhernie die vordere Bedeckung von Seite der Fascia
lata entbehren kann. Wenn der Bruch von dem oberflächlichen Blatte der
Fascia lata bedeckt ist, so können wir unter der Haut ein fettigbinde-
gewebiges Blatt antreffen, welches die Hernie einhüllt und den Contour
derselben etwas kleiner macht. Das Aussehen dieses Blattes ist hinreichend
von den Operationscursen an der Leiche her bekannt, und zwar von
der Unterbindung der Art. femoralis unterhalb des Poupart'schen Bandes;
da wie dort deckt dieselbe Schichte die Arteria und Vena cruralis und
den Schenkelbruch. Solange dieses Blatt nicht eingeschnitten ist, kann
man nicht in den Schenkelcanal eindringen und tasten auch oberhalb der
Hernie keinen scharfen Rand. Das erwähnte Blatt spannt sich bei Extension
der Extremität im Hüftgelenke. Erst wenn wir dieses festgewebte Binde-
gewebsblatt zerstören, können wir unter dem künstlich erzeugten oberen
Rande in dem Schenkelcanale und zwar bis zum Poupart'schen Bande
vordringen; deswegen spalten wir auch dieses Blatt bis an das letzt-
genannte Band. Ist dieses einmal geschehen, so haben wir unter gewöhn-
lichen Verhältnissen sofort den Bruchsack vor uns und müssen vorsichtig
vorgehen, wenn mit dem Bruchsacke nicht gleich auch der Bruchinhalt
verletzt werden soll, denn die Menge des Bruchwassers pflegt bei einer
ziemlich bedeutenden Anzahl der Schenkelbrüche ganz geringfügig zu sein,
weil das sonst vor dem Darm liegende Netz oft ganz fehlt und sich daher
die Darmoberfläche nicht selten mit dem Bruchsacke, wenn auch nur
mittelst frischer und lockerer Adhäsionen, verlöthet und weil wir es bei
dieser Bruchart öfters mit einem Darmwandbruche zu thun haben, und
endlich weil der Bruch eines Bruchsackes überhaupt entbehren kann. Sind
wir einmal thatsächlich bis auf den Bruchsack vorgedrungen, so können
wir zwischen demselben und dem Ligamentum Pouparti in die Tiefe ein-
dringen.

Uber den Erweiterungsschnitt ist Folgendes zu bemerken: Es ist
schon seit Scarpa bekannt, dass die Reposition des Schenkelbruches ge-
lingen kann, sobald das oberflächliche Blatt der Fascia lata eingeschnitten
worden ist, weil auch hiemit das Ligamentum Pouparti gelockert wurde.
Es empfiehlt sich jedoch nicht, sich extraperitoneal um diese Reposition zu
versuchen, weil kleinere Hernien sich leicht hinter das Poupart'sche Band
und hinter die vordere Bauchwand reponieren lassen, ohne dass die In-
carceration behoben worden wäre. Wissen wir ja doch, dass die Incarceration
sehr häufig am inneren Schnürringe sitzt; deswegen öffnen wir auch
lieber in der Regel den Bruchsack, freilich auch aus jenen allgemeinen
Gründen, welche wir für diese Behandlungsmethode an einer anderen
Stelle angeführt haben. Auch bei diesem Bruche versuchen wir, wenn die

Bemerkungen zur Herniotomie bei den einzelnen Brucharten.

397

Darmschlinge noch gut erhalten ist, den Incarcerationsring durch Eindringen
mit dem kleinen Pinger zwischen dem Darme und dem Incarcerationsringe
stumpf zu erweitern, und erst wenn dies nicht möglich ist, schneiden wir
den Incarcerationsring mit dem Messer ein, und zwar wenn der Bruch
verlässlich einwärts von den Gefäßen gelegen ist, auch durch einen seichten
Schnitt in das Ligam. pubic. Cooperi. Ist auch über den eben erwähnten
Umstand ein Zweifel zulässig, so führen wir den Erweiterungsschnitt nach
einwärts gegen das Ligam. Gimbernati. Tiefere Einschnitte vermeiden wir,
bei seichten Einschnitten brauchen wir aber eine Verletzung auch der
abnorm verlaufenden Arteria obturatoria in keiner Weise zu fürchten.
Wenn das Lig. Pouparti seicht eingeschnitten ist, so erweitere man diesen
Schnitt bei länger dauernder Incarceration dennoch nicht mit dem Finger,
weil bei solchen Brüchen auf diese Weise der bereits in seiner Integrität
geschädigte Darm verletzt, ja vollständig eingerissen werden könnte. Aus
diesem Grunde ziehen wir nach seichter Einkerbung des Incarcerations-
ringes vorsichtig einen Schiingenarm vor, damit wir einen verlässlichen,
durch den Gesichtssinn controlierbaren Böfund an der Incarceration sfurche
besitzen. Ist der Darm oberhalb dieser Furche gesund, so können wir
ohne Schaden den Finger zwischen Bruchinhalt und Schnürring eindrängen,
stumpf dilatieren und, wenn der Bruchinhalt gut erhalten ist, reponieren.
Wenn aber die Darmschlinge verdächtig ist, die Störungen in der Richtung
zum Schnürringe zunehmen und die Adhäsionen immer fester werden,
oder wenn beim Anziehen an der Darmschlinge von oben sich Darminhalt
oder Eiter entleert, dann empfehlen wir den bereits gemachten äußeren
Schnitt nach aufwärts zu verlängern oder eventuell einen neuen verticalen
Schnitt zu führen, sodann das Lig. Pouparti vorsichtig von oben nach
abwärts zu spalten, bis wir zu dem gewöhnlich in einer tiefen Furche
gelegenen Schnürringe gelangen und diesen auch eventuell auf einer
(z. B. L i s 1 0 n 'sehen) Sonde spalten können. Nach Flachlegen des
Ringes und des Bruchsackes revidieren wir die Verhältnisse und legen
entweder einen Anus praeternaturalis an oder resecieren quer voll-
ständig oder der Länge nach partiell den Darm und vereinigen die Wund-
ränder in beiden Fällen senkrecht auf die Längsachse des Darmes. Wenn
wir den genähten Darm reponieren wollen, so drängen wir lieber die
beiden Schiingenarme in den oberen über dem Poupart'schen Bande ge-
legenen, gewöhnlich nicht inficierten Wundwinkel, damit die neu hervor-
gezogenen Darmtheile weder den Bruchsack noch den Bruchring, an welch
letzterem die Darmdefecte gewöhnlich angelegen haben, berühren. Da wir
durch eine solche Operation die Bauchhöhle oberhalb und außerhalb des
Bereiches des Schenkelcanals eröffnet haben, so reihen wir einen solchen
Eingriff unter die sogenannten Laparoherniotomien. Den Bruchsack sammt
Inhalt und die zurückbleibende Wunde behandeln wir ebenso wie beim Leisten-

398

Bemerkungen zur Herniotomie bei den einzelnen Brucharten.

bruclie, nämlich nach Reposition einer verhältnismäßig gut erhaltenen Darm-
partie fügen wir Radicaloperation hinzu; bei entschiedener Gangrän resecieren
wir mit nachträglicher Anlage eines Anus praeternaturalis oder primärer
Enterorrhaphie; eine verdächtige Darmschlinge beobachten wir außer-
halb des erweiterten Bruchringes durch 24 bis 86 Stunden, worauf
wir dieselbe, wenn sie sich erholt hat, reponieren, oder falls die Ver-
änderungen auf Gangrän hindeuten, den Darm ebenso wie bei einer
primären Nekrose resecieren und zusammennähen oder einen widernatür-
lichen After anlegen. Ab und zu kann man auch zu dem Helf erich'schen
Verfahren Zuflucht nehmen, nämlich die gangränösen Darmschlingen
vorgelagert lassen und am Fußpunkte derselben zwischen dem zu-
und abführenden Schenkel eine Enteroanastomose (side-to-side) anlegen.
Sollte bei der cruralen Herniotomie die Arteria epigastrica oder
obturatoria verletzt und die Blutung aus derselben rechtzeitig bemerkt
werden, dann muss man freilich die Wunde spalten, bis auf das
Peritoneum vordringen und im sogenannten präperitonealen Fette die
blutende Arterie doppelt fassen, eventuell zwischen den beiden Pincetten
durchschneiden und unterbinden. Bertrand i, Richter und Le Blanc
berichten über Fälle von tödtlichen Blutungen aus diesen Gefäßen.
Lawrence hat einen Fall beobachtet, in welchem die Hämorrhagie
sistierte, nachdem die Kranke infolge Anämie ohnmächtig geworden war.
Dieselbe genas. Auf einen ähnlichen günstigen Verlauf darf natürlich a priori
nicht gerechnet werden. Veraltete Apparate, wie zum Beispiel jene von
Hesselbach und anderen, sowie die Tamponade verwende man nicht, sobald
eine Unterbindung in loco ausgeführt werden kann. Nägele sistierte die
Blutung durch ^/^ stündige Compression, zeitweiliges Reiben, was immerhin
empfohlen werden kann, bevor alle Vorbereitungen zur Unterbindung ge-
troffen sind.

(•) Die Herniotomie beim Nabelbruche.

Die Einklemmung eines Nabelbruches wurde seit jeher für eine ernste
Erkrankung gehalten (daher „Hernise umbilicalis tanta est atrocitas, regiis
confirmata funeribus etc.", Hall er, Tab. diss. chir. Tom. 3, p. 653), doch
bei diesem Bruche müssen wir mehr als bei anderen Brucharten darauf
sehen, dass wir genau zwischen einer Entzündung und einer Einklemmung
unterscheiden und so vielleicht öfters unnütze Operationen vermeiden, für
welche keine günstigen Bedingungen vorliegen. Entzündliche Reizungen von
Nabelhernien sind umso häufiger, als zumeist die gedehnte Nabelnarbe die
einzige Bedeckung des Nabelbruches oder wenigstens des Scheitels des-
selben ausmacht und weil äußere Insulte deswegen häufiger vorkommen,
da verschiedene Kleidungsstücke unmittelbar ober dem Bruche gebunden

Bemerkungen zur Hernio+omie bei den einzelnen Brucharten.

399

oder geknöpft zu werden pflegen. Wir haben schon an einer anderen
Stelle darauf hingewiesen, dass die Entzündung und entzündliche ülceration
dadurch unterstützt zu werden pflegen, dass der Inhalt des Bruches
häufig von verhärteten Omentalsträngen, Netziipomen gebildet wird, welche
durch ihre ünnachgiebigkeit die Bruchbedeckung gegen die Nabelbruch-
bandpelotten oder Kleider aufreiben.

Wenn die Diagnose auf Einklemmung gestellt worden war, dann
müssen wir uns immer noch die Frage vorlegen, ob in einem solchen
Falle nicht die einfache Lösung des Incarcerationsringes genügt oder ob
auch die Eeposition dringend nothwendig ist. Meist sind die Bedingungen
so ungünstig, indem zum Beispiel das Alter sehr vorgeschritten, der
Bruch enorm groß, die Bedeckung ulcerös, narbig oder infiltriert oder der
Inhalt angewachsen ist, dass wir dieser prekären Situation recht gerne
durch einen einfachen, verhältnismäßig gefahrlosen Eingriff, wenn derselbe
genügt, entrinnen möchten.

Wenn die Verhältnisse die Lösung der Einklemmung und die
Reposition verlangen oder zulassen, dann öffnen wir den Bruchsack mit
gleicher Vorsicht wie bei der radicalen Operation, und zwar gewöhnlich
in der Mittellinie, wiewohl seinerzeit und auch heute noch bei Einzel-
fällen eine Kreuzincision empfohlen wurde und noch beliebt ist. Das
weitere Vorgehen gleicht dem bei anderen Herniotomien. Man spalte daher
den ganzen Bruchsack und sei sich stets dessen bewusst, dass die Ein-
klemmung nicht immer in der Bauchöffnung des Sackes, nämlich in dem wirk-
lichen oder paraumbilicalen Ringe sitzen muss. sondern dass dieselbe auch
in der Eingangsöffnung eines secundären Recessus der Nabelhernie sitzen
kann, so dass bloß die Erweiterung dieser Öffnung, nicht aber der eigent-
lichen Bruchpforte nothwendig ist. Dass bei dieser Beurtheilung das Aus-
sehen des Bruchinhaltes entscheidet, ist selbstverständlich. Wenn an der
eigentlichen Bruchpforte der Befund an den Eingeweiden außen und innen
des Nabelringes gleich ist, dann müssen wir die Ursache der Einklemmung
an einer anderen Stelle suchen. Die Eingangsöffnungen in die secundären
Taschen des Hauptbruchsackes können nach welcher Richtung immer, also
ohne besondere Vorschrift erweitert werden. Bei dem eigentlichen Neben-
ringe soll man nach Sabatier den Erweiterungsschnitt entweder nach
oben oder nach rechts hinführen, nach der Mehrzahl der Autoren auch
nach links, damit die vielleicht nicht obliterierte Vena umbilicalis nicht
verletzt werde. Da dies aber regelmäßig zu geschehen pflegt, so braucht
man keine besondere Furcht vor einer Hämorrhagie zu haben, und mit
Recht bemerkt Sömmering, dass auch im Falle einer Verletzung das
Blut in derselben nicht rückläufig strömen würde. Da auch die unteren
Nabelblasenarterien schon längst obliteriert zu sein pflegen, ausgenommen
freilich die Einklemmung bei Neugeborenen, so können nach Rougemont

400

Bemerkungen zur Herniotomie bei den einzelnen Brucharten.

die Erweiterungsschnitte auch nach unten geführt werden, nach Richter
auch nach der Seite, da in der Nachbarschaft des Nabels nur ganz zarte
arterielle Gefäße sich vorfinden. Ist der Bruchsack gespalten, so lässt sich
die sonst freie Hernie reponieren, ist sie angewachsen, so muss sie von
der inneren Oberfläche des Bruchsackes abgelöst werden, eventuell unter
Ligatur der Adhäsionen; das überschüssige Netz wird nach Unterbindung
abgetragen, wobei wir uns vor dem Abbinden eines Haustrums des Colon
transversum hüten müssen, welches sich in den Blättern des Omentum
majus befinden kann. Wenn Gangrän des Bruchinhaltes eingetreten ist.
so müssen wir entweder einen Anus praeternaturalis oder eine primäre
Resection und Enterorrhaphie ausführen. Nach dem Befunde im Sacke
und rings um denselben können wir auch eine Radicaloperation ausführen
oder uns nur mit einer Herniotomie begnügen. Sind die Verhältnisse
ungünstig, so spalten wir nur den Schnürring nach dem Beispiele von
Cooper ohne breite Eröffnung des Bruchsackes, und zwar von einem
Hautschnitte aus, welcher oberhalb des Bruches, unmittelbar über dem
Incarcerationsringe geführt und von dem aus nun die Bruchpforte gespalten
wird. Nach übereinstimmenden Berichten aller Zeiten sind die Bedeckungen
einer eingeklemmten Nabelhernie auch ohne Herniotomie und ohne Darm-
gangrän ungemein hinfällig und zur Nekrose geneigt. Lettson hat nach
kalten Umschlägen, welche einige Stunden hin fortgesetzt wurden, bereits
eine Gangrän der Bruchhüllen, und zwar ohne Herniotomie, beobachtet;
wir selbst sahen nach einer Cooper'schen Herniotomie innerhalb des
antiseptischen Verbandes eine ausgedehnte Nekrose der Bruchhüllen eintreten.

d) Die oMuratorische oder subpubische Herniotomie.

Diese Hernien wollen wir nur deswegen speciell behandeln, weil bei
der häufigen Gangrän des Darmes ein Vorgehen nothwendig wird, welches
wir im Nachstehenden schildern wollen.

Wenn wir an der inneren, manchmal auch an der äußeren Seite des
Musculus pectineus den Bruchsack eröffnet haben, so spalten wir denselben
nach gewöhnlicher Regel; lässt der Zustand des Bruchinhaltes die Reposition
zu, dann führen wir dieselbe aus. Hiezu ist jedoch nicht selten eine Er-
weiterung des Bruchringes nothwendig. Die letztere besteht zum großen Theile
aus Knochen, nur die untere Umrandung des obturatorischen Durchlasses ist
durch die oberen Ränder der Membrana obturatoria gebildet, es muss daher
die Incision in der Richtung der letzteren geführt werden, umsomehr, als
in der oberen Peripherie des Halses der Nerv mit den Gefäßen verläuft, deren
Verletzung wir ja vermeiden wollen. Ist die Erweiterung genügend, dann
kann der Bruch reponiert, der Bruchsack einfach ligiert und tamponiert
werden, was zur Radicaloperation dieser Bruchart zu genügen scheint, weil

Bemerkungen zur Herniotomie bei den einzelnen Brucharten. 401

dieselbe höchstwahrscheinlich keine besondere Neigung zu Recidiven
zeigen wird.

Schwieriger aber ist die Versorgung der gangränösen Darmschlingen.
In dem subpubischen Bruchsacke wird ohnedies sehr häufig nur eine
Darmwandhernie vorgefunden, weil der Durchtritt dermaßen eng ist, dass
es an Raum für eine ganze Darmschlinge mangelt. Derselbe Umstand ist
auch Ursache, warum es bei vorkommender Darmgangrän schwierig
ist, behufs Revision der central vom Bruchringe gelegenen Darmpartie
beide Schiingenarme vorzuziehen.

Auch nach durchgeführter Enterorrhaphie wäre es schwierig, die genähte
Darmstelle unter einem gewissen Drucke ohne Verletzung derselben durch
die enge Bruchpforte in die Bauchhöhle zu reponieren. Deswegen möchten
wir empfehlen, in einem solchen Falle den horizontalen Ast des Scham-
beines genau über dem Bruchstiele zu resecieren und dies in einer ge-
nügenden Ausdehnung, damit der Bruchhals, also auch die durch die
Einklemmung eventuell gangränös gewordene Stelle durch diese Knochen-
lücke bis über das Schambein emporgehoben werden könnte, ungefähr in
die Lage eines Schenkelbruches. Hiedurch würde Raum gewonnen werden
sowohl für ein genügendes Vorziehen beider Schiingenarme, als auch für
eine leichte Reposition der resecierten und wieder zusammengenähten
Darmschlinge. Dieses Vorgehen ähnelt entschieden dem auch bereits reali-
sierten Vorschlage H a h n 's auch bei anderen Brüchen, wenn man bei
Stercoralphlegmone eine Infection der reinen, bisher in der Bauchhöhle
gelegenen, mm aber vorgezogenen Darmpartie vermeiden will. Hahn schlug
nämlich vor (und operierte auch nach diesem Vorschlage), bei Stercoralphleg-
mone und Gangrän des Bruchsackes die Darmschlinge zu resecieren und die
resecierten, provisorisch obturierten Darmenden in Jodoformgaze einzuhüllen,
sodann eine Incision in der Medianlinie anzulegen, durch dieselbe die
Hand einzuführen und die eingehüllten Darmenden quer durch die Bauch-
höhle bei der Medianincision nach außen hervorzuholen und erst hier
definitiv die Enden herzurichten und zusammenzunähen, wobei natürlich
eine weitere Infection derselben nicht zu befürchten wäre.

über die specielle Art und Weise, die Herniotomie bei den anderen
Brucharten auszuführen, ist eine allgemeine Abhandlung bei der Seltenheit
der Beobachtungen nahezu unmöglich, jedenfalls kann man sich aus der
hier gegebenen speciellen Beschreibung der Herniotomie bei den ge-
wöhnlicheren Brucharten auch für die übrigen Brucharten die nöthigen
Vorschriften ableiten, welche thatsächlich so selten vorkommen, dass sie
während eines Quinquenniums auf der Klinik des Verfassers nur mit einem
einzigen Falle vertreten sind.

May dl, Specielle Chirurgie. I.

402 über die Behandlung der Darmfistel und des widernatürlichen Afters.

Über die Behandlung der Darmfistel (Pistula stereoralis) und des
widernatürlichen Afters (Anus praeternaturalis).

Die Versuche, welche auf die Ausheilung der Darmfistel und des
widernatürlichen Afters gerichtet waren, haben die glänzende Periode der
modernen Chirurgie eingeleitet. Mit ihnen begann die Arbeit auf dem
überaus ausgedehnten Felde der Chirurgie des Digestionstractus, auf
welchem sie von Tag zu Tag neue Triumphe feiert. Eine Reihe von an-
geborenen und erworbenen Defecten im Magendarmcanale, die radicale und
palliative Behandlung der Tumoren desselben, die Beseitigung der me-
chanischen Hindernisse vielfacher Art und andere chirurgische Eingriite
bedeuten auf diesem überaus heiklen Gebiete tägliche, früher beinahe
kaum denkbare Erfolge.

Die Darmfistel kann manchmal spontan heilen. Weil in einem
solchen Falle gewöhnlich die abnorme Öffnung nur einen Theil der
Peripherie des Darmes betrifft, gewöhnlich nach einem Darmwandbruche,
und weil in verhältnismäßig zahlreichen Fällen eine derartige Fistel den
Dickdarm betrifft, so kann man sich sehr leicht einen Fall denken, dass,
obgleich eine Darmschlinge an die vordere Bauchwand angewachsen
ist und mit einer kleinen Öffnung nach außen mündet, dennoch die
übrigbleibende Lichtung des Darmes genügend ist, damit sich der Darm-
inhalt ohne besondere Schwierigkeit und vollständig auf normalem Wege
nach außen entleert, nachdem er an der abnormen Öffnung vorbeipassiert
ist. Die den zuführenden vom abführenden Schenkel scheidende, in
das Darmlumen vorspringende mesenterielle Wand ist in einem solchen
Falle nur angedeutet, flach und erreicht bei weitem nicht die äußere ab-
normale Darmöffnung, hindert also nicht den Übertritt des Darminhaltes
aus dem einen Arme in den anderen, so dass im ersten Falle ein Theil
und vielleicht ein ganz unbedeutender sich durch die Darmfistel nach
außen entleert, während der größere, manchmal fast der ganze Darminhalt
den normalen Weg bis zum After verfolgt. Ist nun die Verbindung
zwischen dem Darminnern und der Bauchwandoberfläche eng, lang, torquiert,
schief, so kann es vorkommen, dass unter günstigen Verhältnissen der
ganze Darminhalt durch den After nach außen entleert wird, wiewohl wir
mit der Sonde widerstandslos die Verbindung mit dem Darminnern nach-
zuweisen imstande sind. Die Fistel selbst secerniert in einem solchen Falle
entweder Eiter oder eine seröse Flüssigkeit, entleert manchmal vielleicht auch
Partikelchen des Darminhaltes, wie zum Beispiel Gas, Chymus, kleine
Bröckchen geformten Darminhaltes oder Theilchen unverdauter Nahrung,
wie Mohnkörner und ähnliches, oder es entleert sich regelmäßig ein ver-
schieden großer Theil des Darminhaltes durch die Fistel. Je breiter die

über die Behandlung der Darmfistel und des widernatürlichen Afters. 403

Fläche ist, mittelst welcher die Darmschlinge mit der vorderen Bauchwand
verwächst, umso schwerer ist die spontane Ausheilung der Fistel; je
kleiner eine solche Fläche ist, wenn die Darmschlinge gewissermaßen nur
tangentiell an die Bauchwand angewachsen ist, umso leichter ist die
spontane Ausheilung, weil durch die wiederholte peristaltische Bewegung
die lange, schmale Adhäsion immer mehr und mehr ausgezogen werden
kann, wodurch auch wieder der Übergang des Darminhaltes auf die Haut-
oberfläche erschwert und hiemit die Verwachsung der Fistel erleichtert
wird, da stets weniger und weniger fremden Inhaltes hindurchgeht.
Es ist demnach die vom Organismus geforderte Arbeit desto einfacher,
je kleiner der Defect in der Darmwand war, welcher zur Bildung einer
Darmfistel führte. Am günstigsten wäre also jener Befund, welcher
dadurch entstand, dass in einer scheinbar normalen Darmschlinge, welche
auch deswegen in die Bauchhöhle reponiert worden ist, an irgend einer
Stelle des Incarcerationsringes nachträglich eine kleine, vielleicht steck-
nadelkopfgroße Gangrän der Darmwand sich entwickelte und wo durch
günstig einschließende Adhäsionen diese Stelle an die Bauchwand ange-
Ipthet, aber von der übrigen Bauchhöhle abgeschlossen würde, wodurch
eine allgemeine Peritonitis verhütet wurde und der Kranke dieses be-
drohliche Ereignis zu überstehen imstande war. So wären weiter die Ver-
hältnisse zu einer spontanen Ausheilung besonders günstig, wenn die Fistel
dadurch entstanden wäre, dass zum Beispiel nach einer wegen Darmgangrän,
aber auch wegen Carcinom. Tuberculose oder Narbe ausgeführten Entero-
rrhaphie die Naht an einer einzigen wenig ausgedehnten Stelle so allmählich
nachgeben würde, dass sich Adhäsionen bilden konnten. Die Chancen
einer solchen kleinen Darmfistel für spontane Ausheilung sind derart groß,
dass eine Methode bei der Versorgung einer gangränösen Hernie darin
besteht, die resecierten Darmenden zu nähen, aber in der Naht eine kleine
Fistel anzulegen, durch welche bei übergroßer Spannung vor der Nahtstelle
der Darminhalt sich nach außen entleeren könnte. Auch nach Perforation
von cir cum Scripten Geschwüren und von wenig umfänglichen Fremdkörpern
können Darmfisteln entstehen, welche große Neigung zur Ausheilung ohne
jede Beihilfe entwickeln. Dass Dickdarmfisteln leichter spontan ausheilen,
als jene des Dünndarmes, dessen Ursache liegt offenbar darin, dass bei Dick-
darmfisteln der eingedickte Darminhalt bei weitem nicht jene Neigung
zum Passieren durch die Darmfistel nach außen zeigt, wie der flüssige
Dünndarminhalt. Nicht selten ist aber die spontane Heilung der Darmfistel
nur scheinbar; dieselbe bricht nämlich manchmal wieder auf; so öffnet sich
zum Beispiel auch im Dickdarme eine schon verheilte Fistel gerne, wenn ein
katarrhalischer Zustand der Schleimhaut den festdicklichen Inhalt dieser
Darmpartie in einen dünnflüssigen umwandelt, welcher leicht eine dünne
Fistel passiert oder ein dünnes Narbenhäutchen arrodiert.

26*

404 über die Behandlung der Darmfistel und des widernatürlichen Afters.

Manchmal kennen wir die Ursachen des Wiederausbruches einer spontan
geheilten Fistel nicht und vermuthen nur, dass es erschwerte Verhältnisse
in der Circulation des Darminhaltes sind, welche diese verschulden, zum
Beispiel die narbige Schrumpfung an der Stelle einer unzweckmäßig aus-
geführten circulären Darmnaht.

Ahnliche spontane Heilungen sind durch zahlreiche Beobachtungen
in der Literatur vertreten und in der chirurgischen Praxis wiederholen
sich diese Fälle ziemlich häufig, wiewohl die activere Chirurgie von
heutzutage einerseits gleich bei der Herniotomie die Wundverhältnisse
so anlegt, zum Beispiel durch Resection und vollständige primäre
Enterorrhaphie, dass keine Darmfistel entsteht, anderseits bei der defini-
tiven Ausbildung einer Darmfistel der letzteren kaum Zeit lässt zur
spontanen Ausheilung, sondern dieselbe durch Excision der Ränder und
zum Beispiel durch partielle quere Enterorrhaphie unverzüglich zum Ver-
schlusse bringt.

Diese spontanen Heilungen, welche in einzelnen Fällen zweifellos con-
statiert wurden, waren schuld daran, dass man bei den früheren Wundver-
hältnissen, welche für eine Eröffnung der Bauchhöhle recht ungünstig gewesen,
endlich vollständig von den Heilversuchen einer Darmfistel abstand, so dass
Louis im Jahre 1757 bei Beschreibung von gangränösen Hernien sich
äußern konnte: „Der vollständige Mangel einer chirurgischen Hilfe ist nicht
tödtlich, und ich bin überzeugt, dass die natürliche Hilfe, sich selbst über-
lassen, in einer solchen Lage verlässlicher ist, als eine chirurgisch-operative
Hilfe, wenn sie schlecht angewendet wurde." Und schon im Jahre 1723
beobachtete Farcy einen Lastträger, welcher seit 8 Jahren an einem
Bruche litt, welcher sich plötzlich vergrößerte, verhärtete, entzündete und
vereiterte, wiewohl sich beim Kranken am vierten Tage der Stuhl ein-
gestellt hatte. Farcy schnitt den vereiterten Darm in einer Ausdehnung
von 4 Zoll ein, beseitigte Knochenstücke (aus einem Lammsbeine), die
Wunde vernarbte und zur großen Verwunderung des Beobachters entwickelte
sich nicht einmal eine dauernde Darmfistel.

In ähnlicher Weise verhält sich die Sache mit dem widernatürlichen
After, also mit jener abnormen Darmöffnung, durch welche noth gedrungen
der ganze Darminhalt nach außen abfließt, so dass der Kranke keinen Stuhl
auf normalem Wege haben kann. In einer solchen Darmöffnung mündet
die ganze Peripherie des Darmes nach außen, bei Hernien dem-
nach ist es der zuführende Arm, welcher seinen Inhalt vollständig nach
außen entleert. Die Mündung des abführenden Armes ist dabei in ver-
schiedener Weise im widernatürlichen After implantiert: entweder mündet
dieselbe, ebenfalls deutlich sichtbar, in denselben und ist der Sonde leicht
zugänglich, oder sie retrahiert sich in die umgebenden Adhäsionen, so dass
dieselbe der suchenden Sonde ziemlich schwer zugänglich ist, auch aus

über die Behandlung der Darmfistel und des widernatürlichen Afters. 405

dem Grunde, weil sich dieser Darmtheil aus Mangel an Benützung zu-
sammenzieht und schrumpft. Die Scheidewand, welche den zuführenden und
abführenden Arm voneinander trennt und welche gewöhnlich von den
miteinander verlötheten Mesenterialrändern beider Arme gebildet wird, be-
steht gewöhnlich aus dem zusammengeschobenen Mesenterium und wird
der Sporn genannt. Im wesentlichen muss also neben diesem Sporne in
jedem Falle eine mit Darmschleimhaut ausgekleidete Öffnung den gesammten
Darminhalt nach außen entleeren, während auf der anderen Seite entweder
eine bei weitem engere Öffnung sichtbar ist, welche, ebenfalls mit Schleim-
haut ausgekleidet, nur Darmschleim entleert, oder während auf der anderen
Seite des Spornes nur eine enge von gewöhnlichen Granulationen aus-
gekleidete Fistel ausmündet, die Eiter secerniert. Der eben genannte Sporn
behindert den Übertritt des Darminhaltes aus einem Arme in den anderen
und daher auch die spontane Ausheilung des widernatürlichen Afters,
wodurch auch die Aufgabe des behandelnden Chirurgen vorgeschrieben ist. Aus
diesem Grunde ist auch die spontane Ausheilung solcher Darmöffnungen
ungemein selten und bei definitiv ausgebildetem widernatürlichen After nur
so denkbar, dass durch Narbenretraction des genannten Spornes dieser
' immer flacher und flacher wird und sich zurückzieht, wodurch auch das
Hindernis für den Übertritt des Darminhaltes sich immer mehr und mehr
verringert, bis endlich derselbe zum Theile aus dem zuführenden in den
abführenden Arm sich übergießt und sich durch dieses Factum selbst durch
Zurückdrängen des Spornes den Weg immer mehr und mehr freimacht.
Aber auch in dem Falle eines unzweifelhaften widernatürlichen Afters ge-
schieht manchmal über alles Erwarten eine spontane Ausheilung. So be-
obachtete schon La Peyronie im Jahre 1723 nach einer Herniotomie, bei
welcher er einen halben Schuh Darm entfernt hatte und wobei er die Darm-
schlinge so versorgte, dass er durch das Mesenterium eine schmale Faden-
schlinge legte, wodurch dasselbe in der Mitte der Wunde fixiert wurde, eine
spontane Heilung; die Darmenden selbst sicherte er nun derart in der Wunde,
dass er sie einander näherte, in der Erwartung, dass der gesammte Darminhalt
durch den zuführenden Arm abfließen werde, während der abführende Arm
überflüssig wird; „doch die Natur leistete mehr, als er im günstigsten Falle
selber je erwartet hätte," fügte er hinzu. Nach einem Monate war das
eine Darmende mit dem anderen bereits vereinigt, der Darminhalt floss zwar
anfangs durch die Wunde nach außen, aber immer weniger und weniger,
bis er sich in normaler Weise durch den abführenden Arm entleerte. Derselbe
Autor veröffentlichte im Jahre 1743 weitere derartige Beobachtungen, in denen
er die Darmenden in ähnlicher Weise und mit- ähnlich günstigem Erfolge ver-
sorgte. Diese Praxis wurde auch thatsächlich bis in die zweite Hälfte dieses
Jahrhunderts befolgt, freilich nicht immer mit gleich günstigem Erfolge,
und die älteren von uns sahen während ihrer Studien gewiss die. Darm-

406 über die Behandlung der Darmfistel und des widernatürlichen Afters.

Öffnungen in ähnlicher Weise versorgen, sobald bei einer Herniotomie eine
Gangrän der Darmenden constatiert wurde ; es spielte also damals die
sichernde Fadenschlinge, eine sogenannte Mesenterialschlinge, eine bedeutende
Rolle. Und trotzdem dachte man nicht einmal an eine Fixation der Darm-
enden selbst an die Haut, wiewohl -sie vor langer Zeit bereits von Littre
vorgeschrieben worden ist.

Das früher von Guy von Chauliac und Fabricius ab Aqua-
pendente über die Praxis eines Jamerius, Roger, Theodorich,
welche den Darm über einem Cylinder von HoUundermark zusammennähten,
weiter über das Vorgehen des Wilhelm de Saliceto, welcher den Darm
über einem ausgetrockneten Thierdarme vereinigte, endlich über die Ge-
pflogenheit der „vier Meister" (quattuor magistri), welche am Ende des
13. Jahrhunderts den verletzten Darm über die in sein Inneres eingeführte
Thiertrachea vernähten, ausgesprochene Interdict wurde auch jetzt von
Louis über die bisherigen Versuche, sich weniger unthätig der Darm-
gangrän gegenüber und der bestehenden Darmfistel oder dem vorhandenen
widernatürlichen After gegenüber zu verhalten, verhängt. Solche Versuche
wurden bereits von Littre inauguriert, welcher die folgende Vorschrift gab:
„Wenn ein Darmdivertikel (als Bruchinhalt) bloß an seinem unteren Ende
verändert ist, und wenn zwischen dieser Stelle und dem Darme selbst
noch eine Strecke gesunden Gewebes von mindestens zwei Fingern Breite
sich befindet, dann soll das Darmanhängsel in einer Entfernung von
ungefähr 1 Zoll von der gangränösen Partie unterbunden, sodann unter
der Ligatur durchgeschnitten und der Stumpf in die Bauchhöhle zurück-
gebracht werden. Der Faden mag fest zugezogen werden, bis die unter-
bundene Partie sich exfoliiert, worauf sie vermittels des Fadens entfernt
werden kann." Dieses ist auch ungefähr der Vorgang, welchen wir auch
jetzt einhalten, wenn es sich auch ohne Incarceration um eine Gangrän des
Wurmfortsatzes handelt, durch welche zumeist die Perityphlitiden bedingt
sind. Weiter sagt Littre: „Reicht die Gangrän des Darmanhängsels
bis zum Darme selbst, dann soll der Chirurg alles beseitigen, was ab-
gestorben ist, er soll auch die Darmschlinge jemandem zum Halten übergeben,
damit sie nicht in die Bauchhöhle zurückschlüpfe. Nachdem er sichergestellt
hatte, welches Ende dem zuführenden Arme und welches dem abführenden
angehört, soll der abführende Arm unterbunden und in die Bauchhöhle
zurückgebracht werden (!!); der Faden soll in der Nähe der Wunde ver-
sorgt werden, bis er abfällt, durch drei Nähte soll aber der zuführende
Arm fixiert werden, damit er in der Bauch wunde anwächst."

Es ist möglich, dass eine derartige Fixation einer Darmschlinge oder
eigentlich nur des zuführenden Darmes der spontanen Heilung des wider-
natürlichen Afters in bedeutender Weise im Wege stand, so dass die
späteren Chirurgen nahezu ausschließlich der Methode von La Peyronie

über die Behandlung der Darmfistel und des widernatürlichen Afters. 407

treu blieben, indem sie die Darmschlinge ausschließlich mittelst einer durch
das Mesenterium derselben geführten Schlinge fixierten.

Gegen diese beiden Methoden treten alle anderen, welche zum Zwecke
hatten, entweder die Bildung eines widernatürlichen Afters nach Gangrän
oder nach einer Verletzung vorzubeugen, weit in den Hintergrund, indem
sie gewöhnlich nur von ihren Erfindern oder hie und da von einem kühneren
Nachahmer versucht wurden, worauf sie bei dem ersten Misserfolge ver-
urtheilt wurden und in Vergessenheit geriethen. An dieser Stelle muss
ausdrücklich betont werden, dass die Anwendung dieser Methoden behufs
Heilung eines vernarbten Anus prseternaturalis niemandem in den Sinn kam;
das Object derselben war stets entweder ein frischer Substanzverlust oder
eine Continuitätstrennung der Darmwände.

Von diesen sporadischen Versuchen sollen jedoch einige an dieser
Stelle erwähnt werden, da in ihnen, allerdings zerstreut, die Elemente der
modernen Therapie der fraglichen Affection enthalten sind.

So wurde im Jahre 1727 Ramdohr gezwungen, ungefähr zwei Fuß
gangränösen Darmes zu beseitigen und den entstandenen Defect derart zu
versorgen, dass er ein Darmende an den Rändern mittelst zweier durch-
geführter Fäden erfasste und diese von innen her durch das andere Darmende
einführte, derart, dass er das eine in das andere hineinzog und durch mäßiges
Anziehen in dieser Lage befestigte. Der Kranke genas, die Methode wurde
aber trotzdem wieder verlassen, denn die nach ihr operierten Fälle werden
zwar aus dem Jahre 1727 von Vermale gemeldet, die nächsten dagegen aber
erst ungefähr ein Jahrhundert später (im Jahre 1810) von Lo vi eile.

Boy er, Sabatier. Moebius, Heister, Devilliers sprachen sich
zu verschiedenen Zeiten gegen diese Methode aus, manche darauf hin-
weisend, dass ihre Ausführung schon an den Versuchsthieren sehr schwierig
sei. Aus dem Jahre 1839 wird hierauf wieder ein Fall der Darmvereinigung
nach den Vorschriften der „vier Meister" mitgetheilt, und zwar von
Duverger, welcher hiezu ebenfalls eine thierische Trachea verwendete.
Auch gegen diese Methode opponierte Sabatier, so dass ein ganzes Jahr-
hundert verfloss, ohne dass in dieser Angelegenheit ein Schritt nach vor-
wärts gemacht worden wäre. Nur durch Thompson ist constatiert worden,
dass wenn er rings um den Darm eine Reihe von Knopfnähten anlegte,
diese nach einiger Zeit (von ungefähr 6 Wochen) verschwanden, indem sie
in den Darm hineinfielen und mit dem Stuhle nach außen befördert wurden.
Es ist unnöthig hinzuzufügen, dass diese Erfahrung ausschließlich durch
Thierversuche gewonnen wurde.

Eine fortschrittliche Wendung in dieser Angelegenheit wurde durch
Jobert (1822) und Lembert (1826) inauguriert. Jener glaubte durch
Thierversuche sichergestellt zu haben, dass die Heilung von Darmver-
letzungen nur derart erzielt werden könne, dass die serösen Oberflächen

408 Über die Behandlung der Darmfistel und des widernatürlichen Afters.

beider Darmenden aneinander gelegt werden. Zu diesem Zwecke führte er
eine Invagination nach Ramdohr aus, hatte aber schon vorher die
Ränder des äußeren Darmendes ebenfalls eingestülpt, so dass sich nach
der Invagination die serösen Säume der beiden IntestinalöfPnungen be-
rührten: die Ici-Titeren wurden sodann durch zwei Nähte aneinander fixiert
Man warf dieser i. ethode vor, dass es sehr schwierig sei, das zu- und
abführende Ende voneinander zu unterscheiden, dass durch die Operations-
methode eine Darmverengerung geschaffen wird, endlich dass die Ausführung
sehr schwierig sei. Deswegen schlug Lembert auf Grund desselben
Principes vor, dass min nach Durchschneidung des Darmes die Serosa der
Darmenden nur bis zu einem rechten Winkel abbiege und in dieser Lage
dadurch befestige, dass man einzelne Nähte so anlegt, dass sie durch den
abgebogenen Rand schi ef durchgehen, die Schleimhaut aber nicht durch-
bohren. Die letzte Nahta degung ist auch heutzutage noch üblich, allerdings
in Verwendung mit der Naht noch anderer Darmschichten (zum Beispiel
der Schleimhaut), doch werden auch aus der allerneuesten Zeit (zum
Beispiel von Bier 1895) Mittheilungen gemeldet, nach denen diese Naht
ausschließlich und zwar i dt ziemlich gutem Erfolge, nämlich mit 2 Todes-
fällen auf 15 Fälle ange\^ endet wurde.

Schon im Jahre 18i 7 erzielte zwar Reybard durch Vernähung der
Darmenden (nach Exstirpation eines Carcinoms) mittelst einer gewöhnlichen
Knopfnaht Heilung, doch von dieser Zeit an bis in die allerneueste Phase
der operativen Chirurgie beherrschen die Ansichten Jobert's und
Lembert 's die Darmchii'urgie, wiewohl die Frage ungemein nahe lag, wie
man sich bei der Anerken lung des Principes der genannten zwei Forscher die
Heilung jener willkürlichen oder zufällig vorkommenden Darmverletzungen
vorstelle, welche an Örtlichkeiten vorkommen, wo die Darmoberfläche eines
serösen Überzuges entbehrt, demnach vor allem bei der Naht des Colon
ascendens und descendens. besonders der hinteren Oberfläche derselben. Früher
war jedoch dieser Einwurf weniger actuell, da, bis auf den Versuch von
Reybard, an Operation sn am Colon nicht gedacht wurde und man daher
auch kaum je zur Anlegung einer Sutur an diesen Organen Gelegenheit
hatte. Man operierte meist nur wegen Verletzungen und Hernien und
ausschließlich am Dünndarme. Die Tumoren des Dickdarmes blieben, bis
auf den Fall von Reybc rd, bis zum Jahre 1877 unberührt. Die Frage
über Heilung der durch Exstirpation eines Dickdarmcarcinoms gesetzten
Wunde wird daher erst von da an actuell.

Wir wollen an dies( r Stelle alle jene Versuche und Vorschläge über-
gehen, von denen bei der heutigen Praxis nichts verwendet wird und
wenden uns daher sofort ; u den modernen Methoden.

Die Stimmung gegen jedwedes activeres Einschreiten gegenüber den
Darmdefecten war im Anlange dieses Jahrhunderts ziemlich stabilisiert.

über die Behandlung der Darmfistel und des widernatürlichen Afters.

409

Scarpa (1819) äußert sich folgendermaßen: „In gegenwärtiger Zeit kann
man gegen 2 bis 3 nach dem Beispiele von Ramdohr mit vollständigem
Erfolge operierte Fälle eine fast unübersehbare (! ?) Zahl von Heilungen
anführen, welche die Natur selbst zu Ende führte. Auch bei dem heutigen
Stande der chirurgischen Kunst müssen wir den Kranken beglückwünschen,
wenn er in diesen ungünstigen Verhältnissen in die Hand von Chirurgen
geräth, welche nicht fähig sind, eine Operation zu unternehmen und die
sich nicht bemühen, die Heilung der Wunde zu beschleunigen."

Die Versuche von J o b e r t und L e m b e r t haben an dieser Stimmung
nicht das mindeste geändert, umsoweniger, als sich die Erfindung
Dupuytren 's rasch zahlreiche Anhänger verschaffte, welche eine Aus-
heilung des widernatürlichen Afters auch ohne Operation ermöglichte.
Das von Dupuytren hiezu erfundene Instrument wurde von ihm Enterotom
genannt. Seine Aufgabe war, den Sporn, welcher den zu- und abführenden
Arm voneinander schied, vom unteren Rande desselben zu zerstören, so
dass das Hindernis für das übertreten des Darminhaltes aus dem zu- in
den abführenden Arm hinweggeräumt wurde. Das Instrument bestand aus
zwei Theilen; sein Aussehen war scherenförmig, es ließ sich in dem Schlosse
auseinanderlegen, und zwar in eine männliche und weibliche Branche. Die
weibliche hatte eine Längsfurche wie eine Hohlsonde, in dieselbe passte
der einfache männliche Arm; die ringförmigen Handenden des Instrumentes
sind mittelst einer Schraube miteinander verbunden, mit deren Hilfe
die geraden, das Object umgreifenden Enden nach Belieben gegeneinander
gepresst werden konnten. Das auseinandergelegte Instrument wird ungefähr
so angelegt, wie man bei der Geburtszange eine Branche nach der anderen
anlegt, indem jeder Arm in ein separates Darmende eingeführt wird. Dann
werden die Branchen im Schlosse zusammengefügt und mit der Schraube
angezogen, so dass es wahrscheinlich ist, dass das von ihnen eingeschlossene
Gewebe, nämlich der Sporn des widernatürlichen Afters, der Gangrän verfällt.
Der Vorgang war derart, dass man anfangs die Branchen nur mäßig gegen-
einander presste, damit durch diesen Reiz die aneinander gelegten Serösa-
flächen des Darmes zur plastischen Exsudation gereizt werden, ohne dass
gleich anfangs die Darmwand durchgeschnitten worden wäre. Nachdem
sich rings um diese Stelle Adhäsionen gebildet hatten, steigerte man den
Branchendruck gegeneinander derart, dass unausweichlich die beiden Darm-
wände durchgedrückt werden mussten; hiedurch wurde eine Communication
zwischen den beiden Darmenden hergestellt, beim langsamen Vorgehen
allerdings unter Bildung nur halbfester Adhäsionen. Wurde der Druck rasch
gesteigert, dann konnte es wohl geschehen, dass die Darmwanddurchschneidung
erfolgte, bevor die Adhäsionen hinreichend fest waren, der ausfließende
Darminhalt daher die Peritonealhöhle inficierte und derart eine tödtliche
Peritonitis hervorrufen musste. v. D umreicher modificierte das Instrument

410 über die Behandlung der Darmfistel und des widernatürlichen Afters

insofern, als er die geraden gegen das Object gekehrten Branchen des
Instrumentes durch schlanke, etwas nach außen convexe Metallstäbchen
ersetzte, welche an ihren Enden elliptische Metallplättchen trugen; statt
der Branchen sollten nun durch Zusammenschrauben des Instrumentes
diese Platten aneinander gedrückt werden. Man bezweckte dadurch, dass
<Jer besagte Defect in den beiden Darmenden nicht linienförmig, sondern
rund-elliptisch ausfiel und dass diese Communicationsöffnung von dem
unteren Rande des Spornes noch durch eine intact gebliebene Partie des
letzteren getrennt blieb. Wir sehen darin schon die Realisierung einer auch
in modernen Zeiten häufig geübten Methode, nämlich die Herstellung einer
Darmanastomose, vorläufig allerdings ohne Verschluss der beiden Darm-
enden. Der Vortheil des D umreicher 'sehen Instrumentes war unzweifelhaft
besonders in jenen Fällen, in denen der Sporn bis hart an die Körper-
oberfläche heranreichte, daher auch der Darminhalt, wenn er denselben
umgehen sollte, eigentlich auch nach Anlegung des Dupuytren'schen
Enterotoms zum Theile auf die Hautoberfläche überfließen musste.

Die Unsicherheit und die Gefahr des Druckes durch das Dupuy-
tren 'sehe Enterotom und seine Modification bestand darin, dass der Operateur
auch bei der größten Vorsicht nicht dafür einstehen konnte, dass er zwischen
die Branchen des Instrumentes das eine- oder das anderemal nicht auch eine
anliegende, manchmal angewachsene Darmschlinge mitfasste, welche mit der
Bildung des widernatürlichen Afters nichts zu thun hatte. Hiedurch konnten
zwischen den Darmsehlingen, welche sehr weit voneinander lagen, abnorme
Communicationen hergestellt und hiedurch eine derartige Abkürzung
des Weges für den Darminhalt bedingt werden, dass die Nahrung nur
unvollkommen ausgenützt wurde und der Kranke bei normaler, manchmal
auch überreicher Ernährung immer mehr und mehr verfiel.

Es ist kein Zweifel, dass gerade diese Methode bei vielen Chirurgen,
besonders bei jenen, deren Jugendzeit in die vorantiseptische Zeit fällt,
auch dann ein gefürchteter Feind für die modernen Methoden der Heilung
eines widernatürlichen Afters war, als bereits der Schutz gegen die operative
Infection in Form der antiseptischen Methode bestand.

Per parenthesin soll hier einer Methode Erwähnung getlian werden,
welche in der neuesten Zeit in Form der Darmprothesen bei Darmnaht,
insbesondere also in Form des Murphy 'sehen Knopfes wieder erscheint.
Schon Denans hat nämlich drei Ringe aus Silber oder Zink verwendet; zwei
derselben, von ungefähr 3 Linien Höhe, waren von gleichem Durchmesser
wie der Darm, der dritte Ring aber zweimal so hoch und etwas dünner,
damit er in die anderen zwei Ringe eingeschoben werden könnte. Die
Anwendung geschah in folgender Weise: Nach gemachter Resection des
Darmes wurde jedes der zurückbleibenden Darmenden über je einen der
weiteren Ringe invaginiert und nun die beiden Ringe mit den über sie

über die Behandlung der Darmfistel und des widernatürlichen Afters. 411

eingestülpten Darmenden auf den dritten höheren Ring daraufgeschoben
und so einander genähert, bis sie sich mit den serösen Oberflächen be-
rührten; in dieser Lage wurden die Ränder mittelst zweier Knopfnähte
befestigt. Es war dies ein experimenteller Vorschlag, welcher kaum je am
Menschen angewendet worden war.

Außer den angeführten Methoden kann man bis zur Einführung der
antiseptischen Wundbehandlung fast keinen Fortschritt in den Heilungs-
versuchen, welche gegen den widernatürlichen After gerichtet wären, ver-

c" <:"' d e

Fig. 93.

zeichnen. Es ist zwar eine ganze Reihe von Modificationen des Ram-
dohr 'sehen Invaginationsverfahrens, als auch der circulären Naht der
Darmenden über Fremdkörpern bekannt geworden, doch interessieren uns hier
vornehmlich nur die zahlreichen Modificationen und Nuancen der Nahtanlegung
selbst, wovon wir das für uns halbwegs Brauchbare hervorheben wollen.

So verwendete man entweder die aus Fig. 93 ersichtliche gewöhn-
liche Knopfnaht (a) oder die fortlaufende oder Kürschnernaht (Garengeot [6]
oder Bele [b'] oder Dupuytren) oder die Lembert'sche fortlaufende
Naht [b"]\ man gebrauchte die sogenannte Sutura transgressiva mit Über-
springen einer Naht (Sabatier [c]) und zwar entweder in einer Richtung
ausgeführt oder, nach Dieffenba ch, auch zurückkehrend [c'], also in zwei
Richtungen. Man führte diese Nähte auch auf einmal mit einem Faden und

412 über die Behandlung der Darmfistel und des widernatürlichen Afters.

zwei eingefädelten Nadeln, und zwar insofern umgekehrt, als die bisherigen,
quer zum Defecte verlaufenden Fadenpartien außen und die längs desselben
angelegten innen im Darme verlaufen, es ist die Naht von Gely [c"] (Suture
en pique, die Steppnaht). Die Sab atier 'sehe Naht, jedoch mit einem
doppelten Faden statt eines einfachen ausgeführt, nennt man die Naht
nach Appolito [c'"]; die queren Fäden liegen außen, die Längsfäden
innen; abgeschlossen wird diese Naht mit einem einfachen Lembe rt 'sehen,
aber nur mit einem der Fäden ausgeführten Stiche.

Auch die einzelne Knopfnaht wurde in verschiedener Weise angelegt.
Nach Bouisson [d\ kann man auf beiden Seiten der Wunde, die allerdings
entlang dem Darme verlaufen müsste (die Anwendung dieser Methode bei
circulären Darmwunden ist sehr schwierig), je eine Nadel und zwar mittelst
mehrfachen Einstichs durch die oberflächlichen Schichten fixieren, so
dass die Nadel von Stelle zu Stelle sichtbar bleibt und die sichtbaren
Stellen der beiden Nadeln sich gegenüberliegen. Die Knopfnähte wurden
nun quer über die Wunde angelegt, indem man dieselben nur um die
sichtbaren Stellen der Nadeln herumführte und zusammenband. Nach
Verheilung der Wunde wurden die Nadeln herausgezogen, wodurch auch
sämmtliche Nähte frei wurden. Emmeri (ej hat die Naht so ausgeführt, dass
er die Darmwand mittelst einer Nadel mit Faden parallel mit der Darm-
wunde durchstach, und zwar auf beiden Seiten; an den freien Stellen
wurde der Faden schlingenförmig vorgezogen und die Schlinge zerschnitten;
die entsprechenden Enden der gegenüberliegenden Nähte wurden zu-
sammengebunden, also a mit a', b mit b' und so fort.

Weitere Nuancen der Knopfnaht brauchen wir nicht anzuführen;
dagegen können wir eines Umstandes erwähnen, nämlich jenes, in welcher
Tiefe die Nähte durch die Darmwand geführt werden sollen, mögen sie
nun Knopf- oder fortlaufende Nähte sein. Auf diese beiden Nahtarten be-
schränken wir uns nämlich bei der modernen Enterorrhaphie.

Wenn wir von dem Standpunkte ausgehen, dass wir nur jene ein-
reihige Sutur theoretisch empfehlen können (und die hat sich auch in der
Praxis bewährt), welche nicht in das Darminnere hineinsieht, daher auch
mit dem Darminhalte nicht in Berührung kommt, so können wir uns die
Kritik der einzelnen Nahtarten in dieser Beziehung sehr erleichtern. Zu
den von diesem Gesichtspunkte empfehlenswerten Nahtarten gehört die in
Fig. 94 veranschaulichte Lembert'sche Sutur [«]. Dieselbe, durch die
äußersten Darmschichten geführt, kann durch die Verlöthung der breit
angelegten Serosasäume vom Darminnern ziemlieh vollkommen abge-
schlossen werden. In der Praxis kann allerdings durch Einsickern des Darm-
inhaltes zwischen die Serosaoberflächen auch diese Naht infieiert werden.

Dass man auch die folgenden einreihigen Nähte nicht empfehlen kann,
liegt auf der Hand, und die Abbildung gibt hievon hinreichend den Grund

über die Behandlung der Darmfistel und des widernatürlichen Afters. 413

an. Dazu gehören: die Jobert'sche Naht bei der Invagination [h], auch
nicht dessen Knopfnaht [c]; die Wys 1er 'sehe Naht tauchte ebenfalls mit
einer Hälfte in den Darminhalt ein [d]; ebenso konnte die Jobert'sche
einfache Naht an zwei Stellen inficiert werden [c]. Gussenbauer ersann,

Fig. 94.

hauptsächlich für Magenwunden, und zwar vor allem, um die Wunde gegen
die verdauende Kraft des Magensaftes zu schützen, die sogenannte Achter-
naht [e], welche eine Combination der Lembert 'sehen und Wysl er 'sehen
Sutur ist, allerdings aber mit einem Faden ausgeführt. Infolge des Um-
standes, als sich durch die Fadencontinuität Infection von der inneren Naht
auch der äußeren serösen Naht mittheilen kann, ist eine Verurtheilung

414 Über die Behandlung der Darmfistel und des widernatürlichen Afters.

dieser Methode ausgesprochen. Dagegen bestand ein glücklicher Gedanke
Czerny's in der Zerlegung der Gussenbau er 'sehen Achternaht in ihre
Elemente [/], und zwar in eine seromuskuläre innere und eine biseröse
äußere. Beide dieser Nahtreihen wurden nach außen geknüpft und hiemit
die Phase der doppelreihigen, sogenannten Etagennähte inauguriert. Einen
kleinen Fortschritt in der Nahtanlegung verdanken wir auch Wölf 1er,
welcher die innere Nahtreihe bis auf die zwei oder drei letzten Nähte
nach innen knüpfte, so dass die Nahtknöpfe nicht zwischen der Serosa,
sondern im Darminnern liegen, ein Umstand, welcher zwar theoretisch einen
Vortheil involviert, in der Praxis bei der Dünnheit des verwendeten Näh-
materials aber kaum in die Wagschale fällt. Albert knüpfte beide Naht-
reihen nach außen, mit der inneren Naht aber hielt er vor der Schleimhaut
nicht ein. sondern fasste die beiden Schleimhautränder mit in die innere
Nahtreihe [g]. Hiedurch communicierte abermals die äußere vermittels der
inneren Nahtreihe direct mit dem Darminnern. wodurch wieder die
Infection der äußeren serösen Nähte sehr nahegerückt wurde. Eine kleine
Modification der äußeren Naht brachte Frank als Assistent Albert's
vor, indem er zwei Nähte mittelst eines Fadens anlegte [h], welche sich
besonders bei dem Verschlusse der letzten Schleimhautlücken bei der
circulären Darmnaht bewähren.

Wölfl er modificierte die Darmnaht noch in der Beziehung, dass er
die Nadel von innen und zwar zwischen die Muscularis und Schleimhaut
durchstach und auf der Serosa etwas weiter vom Rande ausstach; dieselbe
Nadel wurde nun auf dem anderen Darmende in einer kleinen Entfernung
vom Rande in die Serosa eingestochen und zwischen der Muscularis und
Schleimhaut dieses Endes ausgestochen [i]. Hiedurch wurde beabsichtigt,
die Schleimhautränder so nahe als möglich aneinander zu rücken und
hiebei die Nadel nicht durch das Darminnere hindurchzuführen, also im
Grunde dasselbe, was Albert durch seine innere Naht bezweckte. Wenn
sich die Ränder noch nicht berührten, so wurden einige reine Schleimhaut-
nähte angelegt. Auch gegen diese Nahtanordnung kann man einwenden,
dass in der Submucosa die innere Naht mit dem Darminhalte in Contact ist,
sodann aber sich zu den angelehnten Serosaflächen die biseröse Naht derart
nähert, dass die Infection leicht übertragen werden kann. Auf Grund dieser
Erwägungen hat der Verfasser seit dem Jahre 1885 seine doppelreihige
Naht derart angelegt, dass mittelst der inneren nur die Mucosa und Sub-
mucosa vereinigt wird und außerdem eine biseröse Lembert'sche Sutur
in zweiter Reihe angelegt wurde, welche allerdings auch in die äußeren
Muscularisschichten eindringt. Hiedurch ist die Möglichkeit gegeben, dass
sich nicht nur die beiden angelehnten Serosaflächen in ihrer ganzen Aus-
dehnung breit verlöthen, indem sie nur von der biserösen Naht passiert
werden, es ist aber auch alles eingeleitet, damit sich die Muscularisschichte

über die Behandlung der Darmfistel und des widernatürlichen Afters. 415

jedes Darmendes mit der entsprechenden der anderen Seite vereinige und
derart eine Scheidewand zwischen den früheren und den nur die Mucosa
und Submucosa durchbohrenden Nähten bilde. So wird die äußere Nahtreihe
vollständig von der inneren abgeschlossen, nichtsdestoweniger aber die Schleim-
haut so viel als möglich genöthigt, sich über der Darmwunde per primam zu
vereinigen. Unter dem Einflüsse des Lawso n-Tait'schen Principes der
Lappenrandspaltung bei plastischen Perinealoperationen und unter dem

Fig. 95 (siehe Seite 416).

Mikroskopischer Durchschnitt einer vor längerer Zeit genähten Darnawunde.
Bei b Mucosanaht, bei a die biseröse Naht.

Einflüsse der Erwägung, dass bei Dickdarmwunden ja die Serosa ohnedies
mangele, legte der Verfasser dieses Buches in einer Reihe von Fällen die
Naht so an, dass er die gegen das Darmlumen vorgezogene Schleimhaut in
erster Reihe nähte und zwar in der soeben angegebenen Weise, sodann aber
die übrigen Schichten, nämlich Muscularis und Serosa, nicht nach einwärts,
sondern nach auswärts umschlug und eine äußere Nahtreihe, welche Serosa
und oberflächliche Muscularisschichten (!) durchdringt, in derselben Weise
anlegte, wie man andere Wundränder (zum Beispiel in der Haut) näht [k].

416 über die Behandlung der Darmfistel und des widernatürlichen Afters.

In diesen Fällen legten sich also nicht Serosaflächen, sondern nur Serosa-
ränder aneinander. Diese Versuche wurden auch durch jene Beobachtungen
des Verfassers angeregt, in denen es gelang, die Implantation der Ureteren in
die Flexura romana erfolgreich durchzuführen, während doch die eingenähte
Harnblasenellipse eines serösen Uberzuges entbehrte. Da durch die genannte
Nahtanordnung kauna eine Differenz in den Erfolgen der Enterorrhaphie
beobachtet wurde, so ist wohl ein Zweifel an der ausschließlichen Geltung
des Job ert- Lern bert 'sehen Principes gestattet. Da der Verfasser auch
Versuche in der Richtung unternahm, dass er Darmwunden vereinigte,
ohne die Serosa zu nähen, und Erfolge mit dieser Methode erzielte, so ist er
überzeugt, dass die Darmwunden und Verletzungen in derselben Weise zur
Heilung gelangen, nämlich durch Verlöthung der frischen und blutenden
Oberflächen und Durchschnitte, wie die gleichartigen Continuitätstrennungen
anderer Gewebe. Es ist jedoch nicht zu leugnen,

dass die Tendenz zum Verkleben, daher auch zur

Verheilung bei der Serosa des Darmes in außer-

^ ordentlichem Maße und mehr als bei jeder anderen

Darmschichte zur Beobachtung kommt.

Fig. 95 auf Seite 415 yeranschaulicht einen

c= mikroskopischen Schnitt durch eine genähte Darm-

^ wunde, welche nach der im Vorstehenden geschilderten

Nahtmethode des Verfassers vereinigt wurde, a ist
der Durchschnitt der biserösen, h der Durchschnitt
der bimucösen Naht.

Auf dem Standpunkte, welcher soeben aus-
einandergesetzt wurde, und welcher sich auf die
Schichten und auf die Art, wie sie genäht werden
sollen, bezieht, verharren wir bis auf den heutigen Tag. Dass auf diese
Art auch die Entstehung einer Stenose am sichersten vermieden wird, ist
selbstverständlich.

Wir müssen aber auch noch in einer anderen Beziehung von den
Darmnähten sprechen.

Wir haben nämlich schon erzählt, dass Ramdohr ein Ende in
das andere invaginierte, und zwar natürlicherweise das zuführende in
das abführende (siehe Fig. 96 [a]). Job ert [i] hat zuerst die Ränder
des abführenden Darmstückes eingestülpt und dann erst das zuführende
hinein invaginiert. Diese Art der Vereinigung der Darmenden kann
empfohlen, jene dagegen muss verworfen werden, weil in dem ersten Falle
die Mucosa des abführenden Stückes der Serosa des zuführenden aufliegt,
was natürlicherweise ungünstige Wundheilungsverhältnisse ergibt, weil die
Mucosa auf die Serosa nie aufwächst. Jobert hat die Darmenden in der
gegebenen Lage mittelst Nähten fixiert. Die Lem bert 'sehe Naht [c] hatte

über die Behandlung der Darmfistel und des widernatürlichen Afters. 417

die Einstülpung beider Enden zur nothwendigen Folge. Durch die Circulation
des Darminhaltes aber wurde der Rand des zuführenden Stückes gewiss
in das abführende eingestülpt, so dass das Bild im Durchschnitte höchstwahr-
scheinlich dem Zustande wie bei b. nämlich bei Job er t, ähnlich sah. Näht
man nach Lembert nur die äußere Schichte, so ist es gleichgiltig, welches
Ende in das andere invaginiert wird, weil die Darmcirculation die eventuell
verkehrte Einstülpung sofort corrigiert, was bei der J ob ert 'sehen Fixation
der Ränder nicht möglich ist und bei bedeutender Vorragung der letzteren
eine Stenose verursachen kann. Dass die letztere nur erhöht wird, wenn
die Ränder über einen Fremdkörper eingestülpt werden, welcher in das
Darmlumen eingeführt wurde, ist wohl klar.

In einer eigenthümlichen Weise bewerkstelligt die Vereinigung der
Darmränder Chaput. Er exstirpiert nämlich (siehe Fig. 97 [a]) vom Durch-
schnitt aus an beiden Enden einen circulären Streifen der Mucosa. dann
stülpt er die Seromuscularis-Ränder nach au(äen und vereinigt, indem

Fif/. 97.

er mit Nähten nahezu die ganze Darmwand durchdringt, die Darmenden
so, dass er die Submucosa des einen Endes an die Submucosa des anderen
anlegt und die Nähte nach außen knüpft \})\. Nach Beendigung dieser
Nalitreihe aber legt er über dieselbe noch eine Reihe von Lemb ert'schen
Nähten, durch welche die erstere versenkt wird [c]. Wenn durch irgend
eine circuläre Darmsutur einmal eine Stenose entstehen könnte, so ist es
offenbar diese von Chaput „Suture par abrasion" benannte Darmnaht.
Eine ähnliche Naht legt Morisani an; auch er exstirpiert von jedem
Darmende einen Streifen Mucosa, sodann sticht er von der serösen Ober-
fläche bis zum Schleimhautrande ein, wiederholt dieses auf dem anderen
Darmende, jedoch in umgekehrter Weise, und knüpft die Fäden bei
evertierten Rändern nach außen. Eine ähnliche Naht ist weiter die von
Wella, welcher die Darmenden überhaupt schief zuschneidet und nicht
bloß einen Streifen der Mucosa exstirpiert.

Einen guten Gedanken verfolgt die Naht von Kummer; derselbe
will die Bildung einer Stenose des Darmes an der genähten Stelle sammt
ihrer Folge, nämlich die Perforation in der Naht oder die Darmlähmung

Maydl, Specielle Chirurgie. I. 27

418 über die Behandlung der Darmfistel und des widernatürlichen Afters.

vermeiden: deswegen erfasst er mit der Pincette die Submucosa des Darmes
und löst die Muscularis mit der Serosa in Form einer Manschette ab
(siehe Fig. 98 [«]). Sodann stülpt er die letztere um und exstirpiert den
nun hervorragenden isolierten Schleimhautcylinder \b], endlich vernäht er die

Schleimhautränder bei-

^ der Enden, außerdem

aber stülpt er die nach
innen umgelegten Sero-
muscularis - Manschette
beider Darmenden ge-

r^T)F^ geneinander ein, so dass

sie sich mit den serösen

Fin 98

Flächen breit berühren,

und legt an die Umbiegungsstelle derselben gewissermaßen Lembert'sche
Nähte durch beide hindurch [c].

Briggs löst ebenfalls, aber bloß auf einer Seite die Seromuscularis
von der Submucosa ab, stülpt sodann die Mucosa und Submucosa des-
selben Darmendes nach einwärts und durch diese eingestülpte Mucosaröhre
zieht er das unveränderte andere Darmende hinein, so dass nun die gegen
die Darmlichtung schauende Submucosa die äußere Fläche, nämlich die
Serosa des zuführenden Darmendes berührt (siehe Fig. 99 [a]). Mehr nach
rückwärts und nach außen liegt die Muscularis mit ihrer inneren Ober-
fläche der Serosa desselben zuführenden Darmendes an [b]. Es ist kein
Zweifel, dass diese Nahtanordnung ein Fortschritt ist, aus dem Grunde, weil
die Nähte der einzelnen Schichten nicht an einer Stelle, sondern in zwei
voneinander entfernten Punkten liegen. Hiedurch ist der Entstehung einer
bedeutenden Strictur am Orte der Naht vorgebeugt: dafür entsteht aber
eine neue Lumenbeschränkung durch
die Einstülpung der Mucosa und
Invagination des ganzen zuführenden
Endes. Deswegen kann die Modifi-
cation von Frey als eine weitere
Verbesserung der Naht bezeichnet
werden. Dieselbe wird folgender-
maßen angelegi: Er isoliert an p-^ gg
einem Ende den Mucosa-Submucosa-

Cylinder von der Seromuscularis, stülpt diese nach außen um: sodann näht
er das ganze andere Ende an die Submucosa des isolierten Mucosa-
Cylinders an, indem er die Nähte auf einer Seite durch die isolierte
• Mucosa-Submucosa durchführt und dieselben auf dem anderen Ende von
der Serosa bis in die Darmlichtung einsticht und nach innen knüpft
(Fig. 100 [bei a]);:^ist dies ringsherum geschehen, so zieht er die abgelöste

über die Behandlung der Darmfistel und des widernatürlichen Afters.

419

Seromuscularis des einen Endes über das intacte andere Darmende zurück
und befestigt sie durch Nähte, welche einerseits die Serosa (des unver-
letzten Endes), andererseits die Seromuscularis des anderen Endes durch-
dringen (siehe Fig. 100 [bei b]). Ein Einwand gegen diese Naht könnte erstens
darin bestehen, dass die Nähte, welche durch ^
das Darminnere hindurchgehen, auch auf die
Außenseite der Serosa des intacten Endes hin-
überführen, demnach auch die Infection vom
Darmlumen aus auf die äußere Oberfläche des
intacten Endes hinleiten können, woher aber der
Weg bis zum Gesammtperitoneum sehr kurz ist; -loo
zweitens darin, dass die blutiggemachte innere

Muscularisfläche des einen auf der intacten Serosa des anderen Endes
aufliege, während es erfahrungsgemäß günstiger wäre, wenn sich entweder
zwei seröse oder zwei blutende Flächen berührten.

Wollten wir allen diesen Einwendungen begegnen, so müssten wir
die Naht folgendermaßen anlegen: Wir müssten an einem Ende eine
Mucosa-Submucosaröhre isolieren und in derselben Ausdehnung die sie
' früher deckende Seromuscularis exstirpieren (siehe Fig. 101 [«]). Am anderen
Ende müssten wir ebenfalls ungefähr in gleicher Ausdehnung die Sero-
. muscularis von dem Schleimhautcylinder isolieren, hier aber — par
abrasion — einen Mucosacylinder in gleicher Länge exstirpieren, wie am

^ anderen Ende die Seromuscularis

^ ^ entfernt worden ist \h\. Nach Um-

, I stülpung der seromusculären Man-
schette des letzteren würde man
■ _ nun Schleimhaut mit Schleimhaut
I I vereinigen und zwar durch nach

innen geknüpfte Nähte soweit es
angeht, sodann die umgestülpte

Seromuscularis-Manschette über den

bereits vereinigten Mucosacylinder

zurückklappen und an den Rand.

welcher nach Exstirpation eines

Streifens Seromuscularis zurück-
Fig. 101. blieb, annähen [c]. Selbstverständlich

muss die Excisiqn der Schleimhaut
am abführenden Stücke, die Excision der Seromuscularis am zuführenden
Stücke vorgenommen werden, damit der Darminhalt im Augenblicke, da er
über die Mucosanaht fließt, bereits die seromusculäre Nahtreihe weit hinter
sich hätte; durch diese Nahtanlegung sind beide Nahtreihen voneinander
durch einen breiten Streifen blutig gemachten Gewebes getrennt, daher eine

27*

420 über die Behandlung der Darmfistel und des widernatürlichen Afters.

Infection der äußeren Nahtreihe von der inneren höchst unwahrscheinHch
gemacht. Der Raum zwischen den beiden bhitenden Oberflächen com-
municiert histologisch nicht mit der Peritonealhöhle, weil keine der
Schichten, welche diesen Raum bilden, je einen Theil der Bauchhöhle
ausgemacht hat; es ist daher die Fortleitung einer Infection durch diesen
Raum vom Darmlumen aus gegen die Bauchhöhle höchst schwierig. Irn
ganzen muss jedoch bemerkt werden, dass diese in der letzten Abtheilung
besprochenen complicierten Nahtmodificationen in der Praxis weit gegen die
einfachen zweireihigen übereinander liegenden Suturen zurückstehen, und
zwar aus dem einfachen Grunde, weil, wenn nicht besonders ungünstige
Verhältnisse, also zum Beispiel besondere Dünnheit der Darmwände oder
geringe Vitalität derselben, bestehen, man mit den einfachen Nahtanordnungen
meistentheils auskommt.

In der neuesten Zeit wendet man anstatt der circulären Darmnaht
der nach der Resection zurückbleibenden Darmenden eine Methode an,
welche wir die der Darmprothesen nennen und welche, wie wir schon
erwähnten, bereits im Mittelalter, allerdings in primitiver Form, verzeichnet
ist; es ist dies hauptsächlich die Methode Senn's und Murphy 's,
welche zahlreiche Nachahmer gefunden hat.

Es wurde bereits angeführt, dass man früher die Darmenden auf
einer Kalbstrachea, später auf einem geblähten und getrockneten Darm-
cylinder nähte. Hohenhausen (1883) invaginierte beide Enden und
vernähte sie auf einem eingeführten Brodcy linder. Neuber (1884) stülpte
die Darmenden ein und vereinigte sie über einem Cylinder aus decalciniertem
Knochen, welcher in der Höhe der Naht eine Querrinne trug. Treves
nähte über einer geblähten Gummiröhre, welche durch ein dünnes Seiten-
röhrchen nach außen communicierte und nach Belieben aufgeblasen werden
konnte. Vor Schluss der letzten Nähte konnte die Gummiblase heraus-
gezogen werden; man könnte aber auch das nach außen communicierende
Röhrchen glatt abschneiden, worauf die Gummiblase collabieren würde und
^ mit dem Stuhle nach außen abgienge. Ungefähr zu gleicher Zeit wurde die
aus dem Jahre 1842 stammende, von Maisonneuve in die Praxis ein-
geführte, in zwei Fällen jedoch ohne Erfolg angewendete Methode der
Enteroanastomose wieder aufgenommen und von Wölfler, Salzer und
Hohenegg weiter ausgebildet, so dass die ursprüngliche Methode, welche
in lateraler Apposition des Ileums an das Colon ascendens (z. B. bei
Stricturen des Cöcums) bestand, in zahlreiche Unterarten zerlegt wurde. Man
führte eine Gastroenterostomie aus. eine Communication zwischen Magen
und Jejunum, man übte eine Enteroanastomose im engeren Sinne, die
Communication zwischen zwei Dünndarmschlingen, und endlich Colentero-
anastomose, eine Verbindung zwischen Dünndarm und Colon herstellend.
Die Vereinigung auch dieser zur Darmcommunication führenden Darm-

Ober die Behandlung der Darmfistel und des widernatürlichen Afters. 421

Öffnungen nahm man nun ebenso wie die terminale Sutur zweier Darm-
enden nach Resection mittelst Prothesen vor, bei denen die folgenden
Materialien am häufigsten in Gebrauch gezogen wurden: Senn wendete
nämlich zur Anlegung einer Enteroanastomose zwei decalcinierte Knochen-
platten; V. Baracz Rübenplättchen, Stamm Abschnitte von den unteren
Winkeln der Schulterblätter von jungem Rindvieh, Dawborn (1891)
als erster Kartoff'elplatten. Die Senn'schen (stets 2) Knochenplatten waren
entweder aus dem Femur oder der Tibia eines Ochsen ausgeschnitten,
und zwar in der Dicke eines halben Centimeters; dieselben wurden
behufs Decalcinierung in Salzsäure eingelegt, bis sie vollständig biegsam
geworden waren, dann wurde in einer schwachen Lösung von Kali
causticum der Säureüberschuss beseitigt und die centrale Öffnung (der
Knochenmarkshöhlendurchschnitt) etwas erweitert, sodann vier kleine
Offnungen in der Peripherie angelegt. Der Vorgang bei der Naht ist
nun folgender: Man fädelt zwei Nadeln derart ein, dass die Klänge
gleich lang sind, nun wird je ein Klang einer Nadel mit einem Klang
der andern Nadel geknüpft, was auch mit dem anderen Klange geschieht,
so dass die beiden Faden einen an zwei Stellen geknoteten Fadenring
bilden, auf welchem zwei Nadeln aufgefädelt sind. Die Mittelpunkte der
Entfernung zwischen je einer Nadel und je einem Knoten werden nun
in die erwähnten vier Offnungen an der Peripherie des Knochenplättchens
eingeschoben, so dass auf einer Seite des Plättchens vier Fadenschlingen
hervorsehen: durch diese Fadenschlingen wird ein dritter Faden hindurch-
geführt und geknöpft, so dass die Schlingen nicht mehr zurückgezogen
werden können. Solcher Plättchen werden stets zwei vorbereitet. Soll nun
eine Enteroanastomose vorgenommen werden, so werden die Darmwände
eingeschnitten, und zwar so, dass je ein Knochenplättchen gerade noch ein-
geführt werden kann; im Innern eines jeden Darmstückes wird das Plättchen
so gedreht, dass die Öffnungen, aus denen die Nadeln hervorhängen, unter
der Mitte der Incisionsränder, und die Öffnungen, aus denen die Knoten
hervorsehen, in dem Incisionswinkel liegen. In dieser Lage werden nun
die Plättchen dadurch befestigt, dass die Nadeln durch je einen Darm-
incisionsrand gestochen werden. Dies geschieht auch am anderen Darm-
stücke. Nun werden je zwei gegenüberstehende Nadeln und je zwei sich
entsprechende Knöpfe geknüpft, womit die Operation eigentlich beendet ist.
Zur weiteren Sicherung legte jedoch Senn ringsherum eine Reihe von
Lembert'schen Nähten. Dieselbe Methode wurde auch bei der circulären
Darmnaht angewendet; hie und da wurde ein günstiger, manchmal auch
ein ungünstiger Erfolg, letzterer durch Decubitus und Peritonitis, beobachtet.
Im ganzen erhielt sich diese Methode nicht lange, da sie von der später
zu erwähnenden Murphy 'sehen Metallknopfmethode rasch überflügelt
wurde.

422

Über die Behandlung der Darmfistel und des widernatürlichen Afters.

Die Senn 'sehen Platten wurden von M a 1 1 a s durch Ringe ersetzt,
welche aus mehrfachen Touren von Catgut zusammengedreht waren und
in die Darmenden eingeführt wurden, damit über dieselben die beiden
Darmenden invaginiert werden können. Es wurden hiezu Cellosaiten oder
Darmsaiten, mittelst denen man Paids;enfelle zu spannen pflegt, verwendet. .
Nach Anlegung der beiden derart eingestülpten Darmenden wurden dieselben
mittelst Lembert'scher Nähte vernäht. Weiter wurden die
Senn 'sehen Platten von Sachs durch eine Platte ersetzt,
welche eine centrale Öffnung und eine tiefe Rinne auf der
Fig 102 Kante hatte, so dass diese Prothese einem Manschettenknopfe
ähnlich sah (siehe Fig. 102). Die Seitenöffnungen bei dieser
lateralen Darmanastomose sollen nur so lang sein, dass sich die Prothesen
durch dieselben mit Mühe durchdrängen lassen, so dass die Ränder der
Incision gewissermaßen von selbst in die Randfurche einspringen; manchmal
ist bei denselben keine Außennaht nothwendig. Ein ähnlicher Knopf wurde
auch von Rabson vorgeschlagen.

In der neuesten Zeit wird aber am meisten der sogenannte Murphy'sche
Knopf angewendet, welcher, wie bereits erwähnt, ebenfalls seine Vorgänger
hat; insbesondere gleicht die Anwendung den Denans'schen Metallringen
aus dem Jahre 1826. Die Beschreibung der Denans'schen Methode wurde
bereits mitgetheilt. Dasselbe Princip kehrt bei Littlewood wieder, welcher
zwei Platten (wie Senn) anwendet, die aber mittelst eines kurzen Hohl-
cylinders aneinander befestigt werden, welcher in die centrale Öffnung der
Platten genau hineinpasst (siehe Fig. 103 und 104). Die Methode Murphy's

(Denans) (Littlewood)
Fig. 103. Fig. 104.

hält denselben Vorgang ein, nur dass der eine Theil dieser Prothese den
Hohlcylinder bereits fest an sich angelöthet enthält, welcher von einem
ähnlichen, nur wenig breiteren am anderen Theile der Prothese aufgenommen
wird, wobei die Durchgängigkeit des Knopfes erhalten bleibt, gleichzeitig aber
auch mittelst zweier seitlich vorspringenden Federn die einzelnen Theile
der Prothese aneinander fixiert werden. Es wird demnach bei dieser
Methode je eine Hälfte des Murphy'schen Knopfes in je ein Darmende
eingeführt und im letzteren mittelst einer Schnürnaht derart befestigt,
dass nur die etwas längeren Hohlcylinder aus den Darmenden her-
vorragen; diese werden nun übereinander geschoben, bis sich die serösen
Flächen der Darmenden innig berühren. Die zwei die Knopfhälften mittelst
Schnürnaht umfangenden Darmränder sterben in 3 bis 19 Tagen ab, worauf

über die Behandlung der Durmfistel und des widernatürlichen Afters.

423

lange
1895

der ganze Knopf frei wird und mit dem Stuhle abgehen kann. Unterdessen
kann der Darminhalt aus dem zuführenden in den abführenden Arm
mittelst der Hohlcylinder frei überfließen und es werden hiedurch die
Ileuserscheinungen, welche nach circulärer Darninaht manchmal vorüber-
gehend beobachtet wurden, vermieden (siehe Fig. 105 a und b).

Um eine allzu ausgedehnte Darmgangrän zu ver-
heilen, hat Ramange einen Knopf construiert, der
aus zwei Theilen besteht, auf welche je ein Darmende
aufgenäht wird. Diese Ringe werden mittelst einer
Federvorrichtung derart aneinander
genähert, dass zwischen den Ring-
rändern eine Distanz von ungefähr
einem Millimeter bestehen bleibt.

Erst nach längerem Zögern
entschlieI3en sich die europäischen
Chirurgen endlich einer nach dem
andern, die Murphy 'sehe Prothese

zu versuchen, nachdem ihnen die amerikanischen Collegen bereits
zuvorgekommen waren. So publicierte schon zu Anfang des Jahres
Murphy einen Bericht über III Fälle, in denen der nach ihm benannte
Knopf zumeist von amerikanischen Chirurgen angewendet worden ist;
hievon betrafen 18 Fälle Gastroenterostomien mit 6 Todesfällen, 58 Fälle
Darmresectionen mit 14 Todesfällen, 19 Fälle Cholecystoduodenostomien
und 4 Fälle verschiedene andere Operationen an der Gallenblase wegen
malignen Neubildungen. Nur in 2 Fällen konnte die Methode des ursäch-
lichen Zusammenhanges mit dem ungünstigen Ausgang beschuldigt werden.
In Deutschland war es die Arbeit von Graft (1893/4 und 1895), welche
als erste über eine größere Reihe von Beobachtungen, in denen der
Murphy-Knopf angewendet worden war, berichtete. Es waren dies 25 Ope-
rationen aus der Schede'schen und Sick'schen Abtheilung. Hievon
betrafen 5 Gastroenterostomien wegen gutartiger Pylorusstenose, welche
sämmtlich geheilt wurden, 6 Gastroenterostomien wegen Carcinom mit
3 Todesfällen, 3 Pylorusresectionen mit 3 Todesfällen und 11 Darm-
resectionen mit 5 Todesfällen. In keinem Falle war der Knopf die Ursache
des letalen Ausganges. Die Resultate dieser freilich bei weitem kleineren
Statistik stehen recht weit gegen die Erfolge der Darmresectionen —
welche uns ja in diesem Buche am meisten interessieren — der
Murphy 'sehen Zusammenstellung zurück.

Auch die neueren Publicationen (von Kümmel 1, Czerny, Mar-
wedel, Frank) betreffen zumeist Magen- oder Magendarmoperationen ;
nur der Aufsatz von Marwedel aus der Heidelberger Klinik enthält eine
Reihe von hergehörigen Darmoperationen. Unter 55 Operationen betreffen

424 Über die Behandlung der Darmfistel und des widernatürlichen Afters.

35 Anastomosen zwischen Magen und Darm, 3 solche zwischen Gallen-
blase und Darm und 17 sind reine Darmoperationen. In keinem einzigen
Falle der 35 Operationen am Magen wurde ein übler Ausgang direct
infolge der Anwendung des Knopfes beobachtet, wenn auch darunter 13 Fälle
im Anschlüsse an die Operation zugrunde giengen (1 von 6 Narben-
stenosen, und 12 von 29 Carcinomstenosen).

Von den 17 Operationen am Darme betrafen 6 den Dünndarm,
11 dagegen Erkrankungen des Blinddarmes und des Colon. Von jenen
wurden 3 gerettet, 3 starben. Von den übrigen Operationen wurden 7 ge-
heilt. Die letzteren betrafen meist Dickdarmanastomosen; die ersteren 6
dagegen wurden wegen Darmgangrän infolge eingeklemmter Brüche aus-
geführt, und zwar wurde einmal eine Enteroanastomose am zu- und ab-
führenden Schenkel einer gangränösen, 2 Meter Darm bergenden Nabel-
hernie angelegt und 5mal nach vorgängiger Resection des gangränösen
Stückes eine endständige Vereinigung der Darmenden vorgenommen. In
den 3 geheilten Fällen giengen die Knöpfe am 8., 10. und 11 Tage ab.
Bei den anderen hieng der letale Ausgang mit der Knopfapplication nicht
zusammen. Marwedel weist darauf hin. dass man bei Anwendung des
Knopfes bei kleinen cruralen Hernien gezwungen werden kann, die
Herniotomiewunde zu einer Herniolaparotomiewunde zu erweitern, da die
einfach erweiterte Bruchpforte nicht genug Raum zur Reposition der den
Knopf enthaltenden Darmschlinge bietet.

Auch auf einen weiteren Umstand macht Marwedel bei Application
des Knopfes und zwar am Dickdarm aufmerksam. Es sei nämlich zweifel-
haft, ob man mit der frühen Darreichung von Abführmitteln und von
Einläuten wird immer einer Kothobturation des Knopflumens und ihren
Folgen vorbeugen können, worauf allerdings Dilatation des zuführenden
Schenkels und Sprengung der Vereinigung eintreten könnte.

Im ganzen und großen kann man mit Chaput der Application
des Murphy 'sehen Knopfes folgende Vortheile nachrühmen:

1. Die Ausführung ist leicht und rasch;

2. Operationsfehler, wie (in die Darmlichtung) durchdringende Suturen,
sind ausgeschlossen;

3. es kommen nachträgliche Verengerungen nicht vor. Letzteres
scheint thatsächlich meist einzutreffen, wiewohl Brentano unter 328 Knopf -
Operationen 3mal eine nachträgliche Verengerung der Anastomosenöffnung
anführt. ,

Immerhin erfordert die Application des Knopfes einige Übung. Man
darf die Knopfhälften nicht allzufest zusammendrücken, weil Darm-
perforation eintreten kann; aber auch nicht zu wenig, weil der Darm
herausschlüpfen kann. Die einander zugekehrten Ränder der Knopfhälften
dürfen nicht scharf sein, weil sie den Darm vorzeitig durchschneiden

über die Behandlung der Darmfistel und des widernatürlichen Afters.

425

können: die Widerhäkchen sollten nicht auf Zinn gelöthet sein, weil das
Zinn im Sterilisator schmelzen kann und die Häkchen leicht abbrechen
können.

Bei Application des Knopfes am Dünndarm wende man nur den
kleinstcalibrierten Knopf an. da die höheren Nummern leicht stecken
bleiben (siehe Besprechung der Dimensionen des Dünndarmes im Abschnitte
über Darmhernien). Wir wollen daher die Dimensionen der zumeist üblichen
Knopfgrößen anführen: dieselben sind:

Kleinster Knopf: Durchmesser 21 mm.
Umfang 66 ,,

Mittlerer Knopf: Durchmesser 25 „
Umfang 78 „

Größter Knopf: Durchmesser 27 „
Umfang 85 „

Bei der kleinsten Nummer ist ein Steckenbleiben nicht zu fürchten,
da bisher ein Ileus durch Verstopfung mit dem Knopf nicht beobachtet wurde.

Betreffs der Technik der Operation unterscheiden wir, wie bei jeder
Darmanastomose, dreierlei Application:

1. end-to-end approximation, endständige Vereinigung der also selbst-
verständlich resecierten oder quer voneinander getrennten Darmenden;

2. end-to-side approximation, seitliche Einpflanzung eines Darmendes
in ein weiter rectalwärts gelegenes Darmstück: auch hier wird eine quere
Durchtrennimg oder Resection des Darmes vorausgesetzt: das andere, nicht
eingepflanzte Ende wird durch Naht geschlossen oder in die Haut ein-
genäht;

3. seitliche Apposition der Darmoberflächen, side-to-side approximation,
in welchem Falle die einander zugekehrten Seiten der gewählten Darm-
abschnitte eröffnet und vernäht werden, ohne vorhergehende quere Durch-
trennung des Darmes ober dem auszuschaltenden Stücke und ohne Resection
desselben.

'Bei bestimmten Erkrankungen (z. B. Tuberculose des Cöcums, kaum
bei Hernien) kann man ober und unter dem Tumor den Darm quer durch-
schneiden und um die erste (centralste) Darmöff'nung mit der 4. (periphersten)
end-to-end oder end-to-side vereinigen. Die 2. und 8. (zum und vom Tumor
führende) Darmöffnung kann in die Haut eingenäht werden, wodurch eine
locale Behandlung des zurückbleibenden Tumors möglich wird. (Wahre
Darmausschaltung.)

Auf den Knopfhälften werden die Darmöffnungen oder Durchschnitte
mittelst einer Uberwendlingsschnürnaht fixiert, die beim Dünndarm am
Mesenterialansatze mittelst doppeltem kreuzweisen Durchstich desselben
beginnt und ebendort auch endet. Diese Naht wird vor dem Einführen
des Knopfes angelegt. Die Darmüffnungen (besonders die seitlichen) brauchen

426

Über die Behandlung der Darmfistel und des widernatürlichen Afters.

nicht größer zu sein, als Knopfdurchmessers. Äußere seroseröse

Nähte sind bei regelrechter Application des Knopfes nicht nothwendig;
manche bezeichnen sie direct als schädlich. Die Schnürnaht kann die
gesammte Wanddicke oder auch nur die Seromuscularis betreffen.

Nach dem eben Gesagten ist zwar die Erfindung des Murphy-Knopfes
als ein bedeutender Fortschritt zu bezeichnen; dessen Application bei
Magendarmoperation äußerst willkommen, bei Colonoperation nicht über
alle Einwürfe erhaben und nur mit Auswahl anwendbar, bei Dünndarm-
operationen endlich seine Anwendung am wenigsten dringend, da die
gewöhnliche Naht hier leicht und rasch ausführbar ist.

Chaput hat die Darmanastomose
mittelst sogenannter Klappenbildung
bewerkstelligt (anastomose valvulaire),
und zwar auf folgende Weise: In den
einander zugekehrten Darmoberflächen
führt Chaput einen H-Schnitt, wo-
durch je zwei Darmläppchen entstehen
(siehe Fig. 106 \a]): die einander ent-
sprechenden Läppchen und die corre-
spondierenden Längsincisionen, welche
den verticalen Schenkeln des H entsprechen, werden nun mit Knopfnähten
vernäht [b].

Im allgemeinen muss, wenn eine
Enteroanastomose ausgeführt werden
soll, darauf gesehen werden, dass
die Richtung des Darminhaltstromes
nicht an der Nahtstelle allzu jäh
gebrochen werde (siehe Fig. 107 [a]),

Fig. 106.

Ungünstige Lage :

Günstige Lage :

Fiy. 107.

z. B. dass der eine Arm schief auf den andern aufgesetzt werde und
daher der Strom nur seitlich abgelenkt, aber in derselben Richtung weiter
gehe. Die beigegebene Abbildung a zeigt die ungünstige Lage bei lateraler
Darmapposition, während die Abbildungen h und c ein günstiges Lagerungs-

über die Behandlung der Darmfistel und des widernatürlichen Afters.

427

Verhältnis der Darmenden zueinander, und zwar einmal bei side-to-side,
einmal bei end-to-side approximation, veranschaulichen. Bis in die neueste
Zeit erschöpft sich die Phantasie der Operateure durch Erfindungen
immer neuer und neuer Methoden der Anfügung der Darmenden aneinander,
ohne dass wir an denselben irgend ein neues Princip zu entdecken ver-
möchten. Es ist nicht der Zweck dieses Buches, sich in die Schilderung
aller kleinen Details dieser Vorschläge einzulassen.

An mehreren Stellen der bisherigen Auseinandersetzung wurde von
primärer Darmnaht gesprochen, während an anderen einer Darmnaht Erwähnung
geschah, welche nicht als primäre bezeichnet werden könnte. Wenn wir
also die Darmnähte bezüglich der Zeit, in welcher sie nach der Resection
des Darmes angelegt wurden, classificieren wollten, so müssten wir an erster
Stelle die sogenannte primäre Darmnaht anführen, welche sofort nach der
Resection oder nach der Verletzung den entstandenen Defect mittelst par-
tieller oder circulärer Darmnaht oder mittelst einer Darmanastomose zu
decken oder zu beseitigen trachtet. Dieser Eingriff geschieht in derselben
Narkose, in welcher die Resection vorgenommen wurde, so dass durch
den unmittelbaren x\nschluss der Darmvereinigung die vorhergehende Re-
section wesentlich verlängert wird. Wir sprechen weiter von einer secun-
dären Darmnaht, wenn wir warten, bis die Darmfistel oder der wider-
natürliche After definitiv ausgebildet ist, wenn also die Darmränder mit der
Haut fest verwachsen sind und sich übernarbt haben. Wir sind in solchen
Fällen gewöhnlich überzeugt, dass von dieser abnormen Öffnung der Orga-
nismus, abgesehen von dem qualvollen und ekelhaften Defecte, welcher
das Verweilen in . menschlicher Gesellschaft nahezu unmöglich macht, nicht
weiter bedroht ist. Eine derartige secundäre Enterorrhaphie setzt selbst-
verständlich eine neue Narkose voraus, worauf die in die Bauchdecken
eingewachsenen Darmenden ausgelöst werden, ihre Ränder bis in das gesunde
Darmgewebe abgetragen werden müssen (siehe Fig. 108 auf Seite 429). worauf
erst die Darmnaht angelegt werden kann. Die Auslösung aus der Bauchwunde,
wenigstens die vollkommene Excision der Darmenden, ist nicht unumgänglich
nothwendig, wenn wir eine Darmanastomose mittelst lateraler Apposition
ausführen wollen, da diese Operation von einer vollständig neuen Laparo-
tomiewunde aus unternommen werden kann, welche die ursprüngliche, ver-
narbte Wunde nicht tangiert. Eine end-to-side Darmanastomose, das heißt die
Implantation eines quer durchschnittenen Darmendes an die seitliche Oberfläche
des anderen, setzt wenigstens die Auspräparierung des zuführenden Armes
aus der Wunde voraus. Wollen wir jedoch auch bei der end-to-end oder
end-to-side Apposition der Darmenden die Ausmündung von mit Schleimhaut
ausgekleideten Öffnungen auf die Haut vermeiden, so wird es trotzdem

428 Über die Behandlung der D;irmfistel und des widernatürlichen Afters.

nothwendig, die beiden Enden aus der vernarbten Wunde zu excidieren
und dieselben entweder vor oder nach ausgeführter Anastomose zu invagi-
nieren und jedes für sich zu vernähen.

Wir unterscheiden endlich eine intermediäre Sutur des Darmes,
welche zwar nicht unmittelbar im Anschlüsse an die Resection ausgeführt
wird, aber auch nicht erst dann, nachdem die Wunde vollständig ver-
narbt war. Der Zweck einer solchen in der Zwischenzeit unternommenen
Darmnaht ist entweder die Abkürzung der Gesammtdauer der Er-
krankung dadurch, dass wir nur abwarten, bis die Wunde vollständig
gereinigt ist und dann die Sutur unternehmen, wodurch die Zeit bis zur
vollständigen Übernarbung erspart wird. Aber auch ein weiterer Grund
kann uns zu diesem EingrifPe nöthigen, wenn nämlich die Ernährung
des Kranken bei bestehender abnormaler Öffnung des Darmes trotz
überreicher Zuführung von Nahrungsmitteln abnimmt, so dass wir vor-
aussetzen können, dass die Darmöffnung entweder zu hoch im Darme
angelegt ist und infolge dessen die Nahrungsmittel nur ungenügend aus-
genützt werden, oder dass sich durch Darmadhäsionen in der Umgebung
der Wunde Verhältnisse eingestellt haben, welche die ungehinderte Weiter-
beförderung des Darminhaltes durch Darmknickung infolge von Adhäsionen
und dergleichen unmöglich machen. Zur intermediären Darmsutur entschließen
wir uns aber auch dann, wenn der Zustand des Kranken bei der ersten,
die Einklemmung beseitigenden Operation derart ist, dass wir dem Orga-
nismus eine prolongierte Narkose nicht mehr zumuthen können, oder wenn
die Darm schlinge bezüglich ihrer Ernährung und ihres Weiterbestandes
verdächtig ist, so dass wir uns entschließen, dieselbe behufs genauerer Be-
obachtung außen zu belassen und wo es trotzdem nach 36 bis 48 Stunden
zu einer Gangrän der Darmwand gekommen ist. Im ersten Falle rechnen
wir auf die Erhaltung des Organismus infolge Behebung der Einklemmungs-
ursachen und ihrer Folgen, im zweiten handeln wir eben, nur zwei Tage
später, in gleicher Weise, wie wir bei entschiedener Darmgangrän nach
Resection der Darmenden sofort gehandelt hätten. Es ist demnach aus
dem Gesagten klar, dass die intermediäre Darmsutur in einzelnen Fällen
bessere Chancen bietet als die primäre, und nahezu ebensolche wie die
secundäre, dass es aber auch Fälle geben kann, wo die Prognose der
zweiten Operation nicht eben sehr günstig lautet, da die Behebung
der ungünstigen Verhältnisse bald nach dem ersten Eingriffe diesen zweiten,
vielleicht noch schwereren operativen Eingriff erfordert, als es der erste
bereits gewesen ist.

• Bezüglich der Darmresection ist es jedenfalls für den Operateur un-
gemein wissenswert, in welchen Grenzen er sich mit der Excision des Darmes
bewegen kann, das heißt, wieviel von der Darmlänge er unbeschadet des
AVeiterbestandes des Organismus beseitigen darf. Trzebicky hat sich mit

über die Behandlung der Darmfistel und des widernatürlichen Afters. 429

dieser Frage genauer beschäftigt; nachdem er aus der Literatur einige (8)
Fälle angeführt hat, in denen ausgedehnte Partien des Darmes excidiert
worden waren und unter denen im Falle K ö b e r 1 e 's bisher das längste
Stück, nämlich 205 Centimeter beseitigt wurde, referiert er über einige
Versuche an Hunden, und gelangt zu dem Schlüsse, dass die Hunde den
Verlust von ungefähr der Hälfte des Darmes gut vertragen, während die
Excision von zwei Dritteln des Ileums und Jejunums den Mechanismus

Fig. 108 (siehe Seite 427).
Übergang der Darmschleimhaut in die Haut am Rande eines Anus praeternaturalis.

und Chemismus der Verdauung derart schädigt, dass der Organismus
nicht weiter bestehen kann.

Wenn wir nun diese Erfahrungen auf den Menschen übertragen, dann
wäre es zweckmäßig zu wissen, wie lang der Digestionstractus, insbesondere
wie lang der Dünndarm ist. Trzebicky unternahm auch einige Messungen,
deren Methode er nicht näher besprach, und zwar an 14 Cadavern, und
fand, dass die Länge des Dünndarmes ungefähr 561 bis 860 cm beträgt;
halten wir uns nun an das Minimum, dann könnte die Hälfte von 560,
nämlich 280 cm, beim Menschen ohne Schaden excidiert werden. Zwei
einschlägige Fälle wurden auch in der Klinik des Verfassers operiert, und
zwar einer, in welchem ungefähr drei Meter des Dünndarmes beseitigt

430

über Hernientuberculose.

werden mussten deshalb, weil bei Resection des Blinddarmes wegen Tuber-
culose nach Excision der geschwellten und tuberculös geschmolzenen
Mesenterialdrüsen ein großer Theil des Dünndarmes sich schwarzblau ver-
färbte, woraus eine tiefe Circulationsstörung erschlossen wurde. Diese
zwang zu einer Excision jener Darmlänge, welcher Eingriff sechs
Wochen überlebt wurde, worauf die Kranke einer anderen Krankheit, als
der ungenügenden Ernährung, unterlag; sodann ein zweiter Fall, in
welchem ungefähr ein ähnliches Stück des Jejunums nach Excision von
primären tuberculösen Mesenterialdrüsen excidiert wurde und welches die
Kranke ohne Schaden, ja mit nachträglicher guter Erholung und Arbeits-
fähigkeit überlebte. Auch diese Beobachtungen lassen darauf schließen, dass
sich thatsächlich bisher ungeahnte Längen des Dünndarmes ohne Schaden
excidieren lassen. Hiezu muss aber bemerkt werden, dass das Uberleben einer
Operation noch nicht den definitiven Weiterbestand des Organismus bedeuten
muss, weil Senn an Hunden eingehende Experimente ausgeführt hat, in
welchen er sechs Fuß Darm entfernte, so dass nach Tödtung des Thieres
nur 45 Zoll Dünndarm (— 38"5% der Gesammtlänge) in der Bauchhöhle
vorgefunden wurden und wo das Thier die Operation trotzdem 161 Tage
überlebte und da noch künstlich getödtet wurde (dasselbe war allerdings
zu einem Skelette abgemagert), weil vermuthet werden konnte, dass sein
Dasein nicht lange mehr hätte verlängert werden können.

Wir wollen uns aber auch auf die bereits früher in diesem Buche
angeführten Maße beziehen, nach welchen die Dünndarmlänge bei Frauen
zwischen 334 und 845 cm, bei Männern zwischen 455 und 998 cm der
Darmlänge schwanke, um nach jeder Beziehung hin verlässlich aussagen
zu können, dass bei Frauen die Hälfte des Minimums, nämlich 167 cm, bei
Männern 227 cm ohne Schaden excidiert werden können, womit auch die
praktischen Erfahrungen stimmen. Individuell scheint es aber, dass auch
diese Längen überschritten werden können. Bei einer Reihe von Messungen
an Leichen, welche an Hernien gelitten hatten, betrug die Länge des Dünn-
darmes circa fünf Meter, so dass auch auf Grund dieser Erfahrung die
Excision von 2 bis 2Y2 Meter Dünndarms im Nothfalle als zulässig be-
zeichnet werden kann.

Über Hernientuberculose.

Diese eigenthümliche Erkrankung in Brüchen ist erst seit nicht langer
Zeit auf der Tagesordnung der chirurgischen Versammlungen. Der bisher
zufällige Befund bei mancher Autopsie (die ersten hieher gehörigen Beob-

über Hernientuberculose.

431

achtungen stammen von Cruveilhier) wiederholte sich in der aller-
neuesten Phase der operativen Therapie der freien Brüche melirmals, so
dass die letzte Publication von Tenderich neben 3 eigenen schon
19 Beobachtungen aus der Literatur anführen kann.

Eine klinische Schilderung solcher Fälle zu geben versuchte zuerst
im Jahre 1889 Lejars auf Grund von 7 gesammelten Fällen, worauf in
Bälde die Veröffentlichungen von Jonnesco und Phocas folgten. Hiezu
kommt die Publication von Stilles aus dem Jahre 1894 und Goldmann
aus dem Jahre 1895 über die Tuberculose der Tunica vaginalis propria
testis. eines Raumes, welcher bezüglich seines Ursprunges identisch ist mit
vielen (also angeborenen) Leistenbrüchen der testicularen Abart. Die erste
deutsche Publication über diesen Gegenstand stellte sich in Widerspruch
gegen die Lejars'schen Behauptungen. Der letztere behauptete nämlich
ganz bestimmt, dass die Peritonitis tuberculosa herniaria ein Krankheits-
vorgang vollständig localer Natur sei und leitete die Prädisposition der
Hernien zur Tuberculose von den zahlreichen Insulten und Reizungen der
Hernien ab, welchen sie durch Reibung, Druck von Seiten der Bandagen
und der Repositionsversuche ausgesetzt sind. Jonnesco geht sogar noch
weiter und behauptet, dass in allen Fällen, wo sich die Tuberculose der
Bauchhöhle mit der Tuberculose der Hernie combiniert, die letztere immer
die primäre und die erstere die secundäre war. Hiezu bemerkt er, dass
die Tuberculose der serösen Häute am leichtesten in den abhängigsten
Stellen, Taschen und Ausstülpungen ausbreche und dass die Ansiedelung
der Tuberkelbacillen in Hernien dadurch erleichtert sei, dass die im Bruche
befindlichen Theile durch Verlangsamung des Blutkreislaufes infolge des
Druckes am Bruchringe einer solchen Einimpfung besonders günstig sind.
Dagegen wendete nun Bruns ein, dass in der Regel die Ansicht die ge-
rechtfertigteste sei, dass die Tuberculosis herniosa nur eine secundäre Er-
scheinung einer Peritonitis tuberculosa sei, und leugnet die eben an-
geführte vermeintliche Prädisposition von Hernien zur Tuberculose, welche
beiden Einwände als richtig anerkannt werden müssen. Einzelne Beispiele
freilich müssten als primäre Tuberculose aufgefasst werden insofern, als
die Möglichkeit nicht ausgeschlossen erscheint, dass hie und da die Tuber-
culose des Hodens oder Samenstranges sich auch auf den Bruchsack aus-
dehnt oder dass die Infection des Bruchsackes gerade von einem Theile
des Bruchinhaltes (Darmschlinge, Tuba, Ovarium) oder von einer auf die
Außenseite des Bruchsackes aufliegenden Lymphdrüse auch auf die benach-
barte Serosa sich ausbreitet. In jenen Fällen aber, in denen leere Bruch-
säcke von Tuberculose ergriffen werden, können wir, wenn wir außen keinen
Ausgangspunkt eruieren können, nicht anders als auf eine secundäre Tuber-
culose des Bruchsackes, daher auf eine primäre Tuberculose der großen
Bauchhöhle schließen.

432

über Hernientuberculose.

Klinisch gibt sich die Tuberculose der Hernie dadurch zu erkennen,
dass sowohl auf der inneren Oberfläche des Bruchsackes, als auf der
Oberfläche des Bruchinhaltes bei Verschiebung dieser beiden Theile gegen-
einander Rauhigkeiten gefühlt werden, dass der Bruchsack gewöhnlich
verdickt ist, so dass eine Unterscheidung von einer angewachsenen Hernie
des Netzes recht schwierig ist. dass man im Innern des Sackes neben
anderem Bruchinhalte flüssiges Exsudat constatieren kann, ja auch dieses
letztere allein, und dass wir durch Function flockigen Eiter entleeren können.
Ein peritoneales Exsudat unterstützt die Diagnose insbesondere bei jüngeren
Individuen, da eine ganze Reihe von Kranken, welche von Hernientuberculose
betrofi'en waren, noch nicht das 10. Jahr erreicht hatten, während die zahl-
reichsten Fälle nicht weit von den 20er-Jahren sich bewegten. Bei älteren
Individuen müssen wir bei chronischer Peritonitis und Rauhigkeit des Bruch-
sackes und des Bruchinhaltes auch Neubildungen (Carcinom und Sarkom) aus-
schließen. Auf Tuberculose des Bruchsackes oder eines offenen Processus
vaginalis peritonei sind verdächtig jene Fälle der Hydrocele communicans,
bei denen man das peritoneale Exsudat, welches in aufrechter Lage in den
Sack herunterfließt und in horizontaler Lage aus demselben wieder ver-
schwindet, anders nicht erklären kann. Dass auch die Erkrankung anderer
Organe an Tuberculose beim Bestände der eben erwähnten Symptome die
Diagnose auf Hernia tuberculosa unterstützt, ist selbstverständlich.

Die Tuberculose des Bruchsackes wird ebenso behandelt wie die
Bauchfelltuberculose, daher auch durch Spaltung des Bruchsackes und Be-
streichen der inneren Oberfläche mit lOYoigem Jodoformglycerin, welches
wir mittelst Injection auch bereits vor der Operation verwenden können.
Ist auch eine Tuberculose des Bauchfelles vorhanden, so muss der Heilungs-
versuch in einer Laparotomie bestehen: wenn es sich erweisen lässt, dass
die Tuberculose auf den Bruchsack beschränkt ist. dann ist es natürlich
am besten, denselben vollständig zu exstirpieren und mit demselben, falls
dies möglich ist. auch den ursprünglichen Infectionsherd. also den Neben-
hoden, eine Drüse, die Tuba, den Eierstock, das Netz und ähnliches. Der
Bruchinhalt eines von Tuberculose befallenen Bruchsackes wurde öfters
vollständig intact vorgefunden, dagegen macht eine Eruption von tuber-
culösen Knötchen auf dem Darme des Bruchinhaltes insbesondere, wenn
auch die in der Bauchhöhle enthaltenen Därme in ähnlicher Weise ver-
ändert sind, eine erfolgreiche Therapie vom Bruchsacke aus unmöglich.
Unter 18 Hernien, bei denen bisher Tuberculose nachgewiesen wurde,
waren 14 Leistenhernien bei Männern und 4 Schenkelhernien bei Frauen;
4 der beobachteten Fälle waren eingeklemmt, die übrigen frei oder ihr
Bruchsack leer. Ein Theil wurde bei der Radicaloperation, ein Theil zu-
fällig bei der Section beobachtet.

Innere Darmobstruction.

433

Innere Darmobstruction.

Hiemit wollen wir. im Gegensatze zu den Darmverlegungen in den
äußeren Hernien, jene vorübergehenden oder dauernden Verminderungen
oder Vernichtungen der Darmlichtung bezeichnen, deren Ursache innerhalb
der Bauchwandungen gelegen ist.

Seit altersher waren sich die Ärzte dessen bewusst, dass die Symptome,
vollkommen oder nahezu identisch mit jenen der Einklemmung eines
äußeren Bruches, auch bestehen können, ohne dass durch eine präformierte
oder zufällige Bruchpforte ein Bruch nach außen träte, dass also die Ur-
sache jener Symptome innerhalb der Bauchhöhle oder der Bauchwandungen
zu suchen sei. Die Gesammtheit jener Erscheinungen bezeichnete man mit
dem Namen „Ileus" oder „Miserere". Hiezu gehören: Schmerzen im Unterleib,
Stuhlverstopfung, Meteorismus, Erbrechen, manchmal sogar fäcaloider Massen,
und Herzcollaps, lauter Symptome, welche wir auch bei der Einklemmung
eines äußeren Bruches zu beobachten pflegen, so dass wir eigentlich von
einem Ileus aus außerhalb, und einem aus innerhalb der Bauchwandungen
gelegenen Ursachen sprechen sollten. Doch darf diese Auffassung nicht so
weit gehen, dass man sagen würde: Jene Erscheinungen entstehen, wenn
eine Darmpartie entweder außerhalb oder innerhalb der Bauchwandungen
eingeklemmt wird, da wir neben wirklichen inneren Hernien auch andere
Zustände (Torsionen, Einschiebungen, Knickungen des Darmes) kennen, welche
unter nahe absolut identischen Symptomen wie äußere Incarcerationen
verlaufen. Diese Vorfälle spielen sich zwar sonst zumeist innerhalb der Bauch-
wandungen ab, ebenso wie äußere Darm Verlegungen fast ausschließlich
Hernien zu sein pflegen. Außere Verlegungen, die nicht durch Hernienein-
klemmung verursacht sind, werden aber ab und zu — allerdings ungemein
selten und natürlich stets in Begleitung von Hernien — beobachtet, ebenso
wie innerhalb der großen Zahl der inneren Obstructionsfälle Einklemmungen
innerer Hernien wieder zu den großen Ausnahmen gehören.

Durch seit jeher gebräuchliche Gepflogenheit gewöhnten wir uns, die
Zustände, welche einem Ileus zugrunde liegen, mit dem Namen „acute
Darmobstruction" zu belegen, hiemit diese Symptomengruppe in Gegensatz
zu einer anderen stellend, deren Ursachen wir unter dem Namen „chronische
Darmobstruction" zusammenfassen. Hiemit wollen wir andeuten, dass sich
diese Erscheinungen in gewissen Stücken ähneln, in anderen dagegen von-
einander abweichen; es wäre jedoch unrichtig, wenn hiebei der Nachdruck
auf den plötzlichen Eintritt oder auf die allmähliche Entwickelung der
Symptome gelegt würde, im Gegentheil: mit Rücksicht auf diesen Umstand
können sich beide Gruppen ungemein ähnlich sehen; was sie aber von-
einander unterscheidet, ist der Umstand, dass sich bei der einen wohl,
• bei der anderen aber kaum je — und wenn, dann infolge eines anderen

May dl, Specielle Chirurgie. 1. 28

434

Innere Darmobstruction.

Mechanismus — Darmgangrän mit allen ihren örtlichen und allgemeinen
Folgeerscheinungen entwickelt, so dass das Schlussbild der verschieden-
artigsten acuten Darmobstructionsfälle hiedurch nahezu identisch, das
heißt, das einer septicopurulenten Peritonitis ist.

Außer dieser ganz allgemeinen Eintheilung in die genannten zwei
Gruppen lässt sich aber jede dieser beiden klinisch nicht gerade leicht in
kleinere Unterabtheilungen gliedern, während eine weitere Eintheilung auf
pathologisch-anatomischer Grundlage gut durchführbar ist. Die Erfahrungen
auf diesem Felde sind sehr zahlreich, denn die Zahl der Fälle, welche unter
Symptomen einer acuten oder chronischen Darmobstruction zugrunde gehen,
ist so bedeutend, dass z. B. in England täglich 2000 Leute an Darm-Ob-
struction in ihrer verschiedenen Form, die Hernien nicht eingerechnet, sterben
(Treves^). Sollen wir demnach eine allgemeine klinische Unter-Eintheilung
der genannten zwei Gruppen durchführen, so erwarten wir, schon dem
Namen nach den Hauptunterschied darin zu finden, dass in der einen Gruppe
die Symptome plötzlich ohne Prodrome erscheinen, während ihnen in der
zweiten Gruppe Prodromalsymptome geringeren Grades vorausgehen. Aber
die Erfahrung lehrte uns, dass oft scheinbar acute, das heißt plötzlich auf-
tretende Darmobstructionen doch nur in die Gruppe der chronischen
Obstructionen eingereiht werden müssen. Damit wollen wir soviel sagen,
dass wir solche Fälle trotz des plötzlichen Einsetzens der Symptome doch
nur in diejenige Gruppe einreihen können, wo wir bei expectativer Therapie
eine gefährlichere Verschlimmerung oder vergrößerte Lebensgefahr nicht
befürchten müssen, während eben in den anderen Fällen einer acuten
Obstruction mit jeder Stunde, um die wir die einzig richtige und mögliche
Therapie, nämlich die chirurgische Operation, verschieben, die ohnedies nicht
allzu günstige Aussicht des Patienten auf Heilung sich stark verschlimmert.
Bei acuter Darmobstruction droht also bei weiterem Zuwarten eine sich
rapid steigernde Lebensgefahr, während es bei chronischer Obstruction —
mag dieselbe auch plötzlich ohne Prodromalsymptome entstanden sein — •
erlaubt ist, den Fall expectativ zu behandeln. Gleich im Anfange wollen
wir anführen, dass es in einer ganzen Reihe von Fällen nicht einmal
möglich ist, zu bestimmen, in welche von diesen zwei Gruppen man sie
einreihen soll, so dass man ohne genauere Diagnose zu einem sofortigen
operativen Eingriff schreitet — und noch dazu in nicht gerade günstigen
hygienischen Verhältnissen und mit ungenügender Assistenz. Und gerade
in den Fällen der Darmobstructionen wäre es stets weit besser, die Operation
auf eine angemessenere Zeit zu verschieben und an einen günstigeren Ort
zu verlegen, weil hiedurch die Aussicht auf Erfolg um ein bedeutendes

') Dies würde allerdings 730.000 Todesfälle im Jahre ausmachen, was nahezu
27o f^ei' Oesammtbevölkerung Großbritanniens gleichkäme.

Innere Darmobstruction.

435

gesteigert würde. Solche zweifelhafte Fälle, verursacht eben durch die voU-
kommene Unmöglichkeit, in einem gegebenen Falle sich für diese oder jene
Gruppe zu entscheiden, dürften aber auch in Hinkunft aus unserer Praxis
und unseren Erwägungen nie ganz verschwinden.

Fragen wir nun, was die Ursache ist, dass in einer bestimmten
Anzahl von Fällen die Lebensgefahr mit jeder Stunde sich steigert, in
anderen es wieder erlaubt ist, den Fall gründlich zu beobachten, so müssen
wir antworten, dass in der ersten Gruppe das die acute Darmobstruction
verursachende Leiden in seinem Verlaufe zu pathologischen Veränderungen
führt, die im ganzen jenen bei Incarcerationen äußerer Hernien analog sind,
dass es also schließlich zur Darmgangrän kommt, während wir bei einer
chronisch verlaufenden Darmobstruction einen solchen Ausgang nicht zu
befürchten haben und die Obstructionssymptome ihre Erklärung durchwegs
in einer rein mechanischen Verlegung des Darmlumens ohne bestehende
und sich steigernde Circulationsstörungen finden. Weiter gehen in der
ersten Gruppe die Veränderungen niemals von selbst zurück, höchstens
bei Volvulus und manchmal bei Darminvagination (und bei dieser erst nach
Ausscheidung der gangränösen Partie), während bei chronischer Obstruction
nach Erreichung einer gewissen Akme oder unter nicht operativer Therapie
(z. B. mit Opium, Auspumpen des Mageninhaltes u. s. w.) die Symptome
sich verringern und bis zum nächsten Anfall manchmal vollkommen oder
wenigstens theilweise verschwinden. Bei der ersten Gruppe, bei welcher also
außer Darmverschluss auch Circulationsstörungen vorliegen, wo es dem-
nach schließlich stets zur Darmgangrän kommt, droht, da dies alles inner-
halb der Bauchhöhle geschieht, eine acute Peritonitis, manchmal in ihrer
schwersten, nämlich perforativen Form, während wir in der zweiten Gruppe
außer einer durch Darmdistention bewirkten Reizung des Peritoneums
längere Zeit hindurch keinerlei Symptome einer Entzündung beobachten.
In der ersten Gruppe treten also zu den Symptomen des mechanischen
Darmverschlusses bald Symptome einer gewöhnlich sehr schnell sich ent^
wickelnden Peritonitis zum Theil localen, zum Theil allgemeinen Charakters,
Symptome, die bei chronischer Darmobstruction, außer bei besonderen
Complicationen, fehlen.

Eine weitere Eintheilung der Obstructionsfälle kann je nach Ursache
und Wirkung und zwar in folgende 3 Classen erfolgen:

1. Stellen wir uns die Frage, wodurch eine Passagestörung im Darm-
rohre hervorgerufen werden kann, so müssen wir in erster Reihe mit
Rücksicht auf die den Darminhalt fortbewegende Kraft einen dynamischen
Ileus unterscheiden, der entweder durch Schwächung jener Kraft bewirkt
wird (paralytischer Ileus) oder wo ihre bis zum Krämpfe gesteigerte
Leistung das Darmbimen verlegt (spastischer Ileus). Eine Schwächung
kann offenbar ihren Ursprung haben in der Lähmung einer größeren oder

28*

436

Innere Darraobstruction.

kleineren Darmpartie, wie eine solche z. B. nach Einrichtung großer
incarcerierter Inguinalhernien, nach großen Operationen am Mesenterium,
bei Embolie der Arteria meseraica und bei Rückenmarksleiden vorkommen,
bei welchen die Rückenmarksaffection selbst eine Schwächung der Musku-
latur, Darminhaltsstauung und endlich Lähmung bewirken kann. Am
häufigsten finden wir die Darmlähmung bei Peritonitis, besonders bei jenen
Gruppen der Bauchfellentzündungen, die wir Paratyphlitis, Cholecystitis,
Oophoritis und Salpingitis nennen, bei Darmgeschwüren und schließlich
bei Operationen in der Bauchhöhle, welche nicht ohne Reaction verlaufen.
Den Lähmungsmechanismus stellen wir uns im letzteren Falle so vor,
dass durch eine parenchymatöse Entzündung der Darmwände diese für
Darmmikroorganismen durchgängig werden, besonders für das Bacterium
coli commune, deren toxische Lebensproducte die Darmnerven lähmen.
In anderen Fällen — so nach Operationen — werden die Mikroben,
Eitermikroorganismen von außen hereingetragen. Am Peritoneum selbst
sehen wir, dass die Entzündung entweder nur unbedeutende Veränderungen,
z. B. eine Trübung des Peritoneums, capillare, punktförmige Extravasate
zur Folge hatte, oder wir finden schon tiefere Veränderungen, Fibrin- oder
Eiterbeschläge an den Darmschlingen, schließlich auch eingekapselte Abscesse,
diese am häufigsten im kleinen Becken und in den seitlichen hinteren
Partien des Peritonealraumes.

An dieser Stelle interessiert uns am meisten der paralytische Ileus,
der nach Incarceration und Strangulation vorkommt. Zahlreiche solche
Fälle sind in der Literatur verzeichnet. Sie wird jedenfalls eine Folge von
Circulationsstörungen. vielleicht auch directer Nervenläsionen, die durch
den Druck des Schnürringes entstanden sind. Eine richtige Erkenntnis
dieser Fälle ist sehr wichtig, freilich auch sehr schwierig und verant-
wortungsvoll, besonders wenn durch die Diagnose einer Darmparalyse ein
weiterer chirurgischer Eingriff ausgeschlossen werden kann, welcher in
anderen Fällen (bei recidivierendem Volvulus, Invagination u. s. w.) dagegen
der einzige Rettungsanker sein kann.

Nach Bardeleben untersuchte zuerst M o r a w e k die Veränderungen,
die an einer incarcerierten Schlinge entstehen können; derselbe constatierte,
dass die Entzündung der Darmwand einen paralytischen Zustand zur Folge
haben kann, dem der Kranke trotz einer regelrecht durchgeführten Hernio-
tomie unter Symptomen der Occlusion erliegen kann.

L ei chtenstern, Borchart, Reichel u. a. behandeln auch mehr
oder weniger eingehend dieses Thema; der letztere weist darauf hin, dass
man hiebei immer eine Peritonealinfection ausschließen muss. Diese soll auch
ohne (makroskopisch) sichtbare Zeichen bestehen können und nur die
bacteriologische Untersuchung gleich nach dem Tode kann eine solche
Infection beweisen oder ausschließen.

Innere Damiobstruction.

437

Es muss weiter darauf hingewiesen werden, dass auch Mittel, die
nach Operationen behufs Schwächung der Darmperistaltik gereicht werden —
in erster Reihe sind es Opiumpräparate — wesentlich zur Entstehung des
paralytischen Ileus beitragen können. Schon A. C o o p e r wies auf die
Schädlichkeit des Opiums hin, ,,da es den Darmtorpor erhöht. Da der
Kranke nach einer Herniotomie sich ohnedies nicht früher erholt, cils bis
es zu einer ausgiebigen Defäcation kommt, so soll 3 Stunden gewartet
werden; tritt dann kein Stuhl ein, dann gebe man dem Patienten ein
Klysma aus Infus, sennse comp, mit einem großen Quantum Flüssigkeit,
und zwar so warm, als es der Kranke verträgt. Führt auch dies nicht zum
Ziele, dann verabreiche man Ol. Ricini oder Sal. amarus in Aqua car-
minativa." Dieselbe Ansicht vertritt Dieffenbach und in neuerer Zeit
L. Tait, Terillon u. a., die das Verabreichen von Opium nach Laparo-
tomien und besonders nach Herniotomien für schädlich halten und auch
septische Peritonitis nach Laparotomien mit Salzpurgantien behandeln.

In gleicher Weise empfiehlt auch Heidenhain den paralytischen
Ileus zu behandeln und betont nach dem Beispiele Tietze's und
Greigh Smith 's bei Ileusoperationen die Wichtigkeit einer ausgiebigen
Inhaltsentleerung während oder nach einer solchen Laparotomie.

Greigh Smith entleert bei einer solchen Operation noch bei offener
Wunde den Darm durch eine kleine Incision. Andere (Kümmell) reichen,
sobald der Kranke aus der Narkose erwacht ist, ein Laxans; scheint uns
auch dieses nicht genügend zu sein, oder im Falle eines negativen
Resultates, so soll nach dem Beispiele Schede's sobald als möglich die
Enterotomie ausgeführt werden.

Nach ausgeführter subcutaner Taxis ist es jedoch nicht rathsam,
bei bestehenden Ileussymptomen sich mit der Diagnose einer Darmatonie oder
Darmparalyse zu begnügen: es ist vielmehr besser, sich durch eine Incision
der Bauchdecken oberhalb der Bruchpforte zu überzeugen, ob die Taxis
richtig oder unvollkommen war, wodurch natürlich auch ähnliche Sym-
ptome entstehen können.

Aach dem gegentheiligen Zustande der Function der Darmmuskulatur
wurde jüngst, und zwar von Heidenhain (1897), genauere Aufmerksamkeit
geschenkt, insofern, als derselbe durch einige fremde und eigene Beobachtungen
zu dem Schlüsse kommt, „dass es Fälle gibt, in denen ein vollkommener
und anscheinend unüberwindlicher Darmverschluss durch eine andauernde
spastische oder tonische Contractur der Darmmuskulatur hervorgerufen
wird." Einige — allerdings bis nun wenig zahlreiche — Messungen schienen
eine Temperaturerhöhung mit Herabsetzung der Pulszahl als wertvolles
Begleit-Symptom dieses Zustandes zu bezeichnen. In den als Belege heran-
gezogenen Fällen war nun außer der Contraction der Darmmuskulatur kein
anderes Hindernis im Darme vorhanden, und man sah sich gezwungen.

438

Innere Darmobstrnction.

Erklärungsversuche anzustellen; so wurde das Vorhandensein von Spul-
würmern, Gallensteinen, die gleichzeitig bestehende Tabes etc. als ursächliches
Moment des Krampfes bezeichnet: in anderen Fällen soll eine gleichzeitig
vorhandene Incarceration unter einem Netzstrange, ein Volvulus des S-rom.
den Darm zu einer heftigen Contraction auch über dem Hindernisse an-
geregt haben; einmal fand Riedel die Ursache der Störung sogar darin,
dass eine Darmschlinge über die Linea innominata ins kleine Becken
herabhieng (!). In einer Reihe von geheilten Fällen schloss man aus der
Qualität der angewendeten Mittel, dass es sich um einen Krampf gehandelt
habe, so vor allem aus der applicierten subcutanen Morphiumeinspritzung,
die den Krampf lösen sollte, oder aus der Anwendung von Strychninsulfat
und starkem faradischen Strom oder eines elektrischen Klystiers,i) welche
durch energische Contraction der oberhalb der krampfig contrahierten
Stelle gelegenen Partien die letztere überwinden sollten.

Sind dies auch nur die ersten Versuche, um gewisse, durch innere
medicamentöse Mittel heilbare Ileusformen zu erklären, so ist unzweifelhaft,
dass an diesen Obstructionsmechanismus schließlich mit ebensoviel Be-
rechtigung wie an eine Paralyse oder Atonie gewisser Darmstrecken ge-
dacht werden muss. Verwirrend wäre allerdings ein solcher Krampfzustand,
wenn er Darmschlingen oberhalb eines thatsächlich vorhandenen Hinder-
nisses beträfe, wie z. B. in einem Falle Heiden hain 's oberhalb eines
Volvulus des S-rom. contrahierte Dünndarmschlingen lagen. Sollten sich
solche Befunde wiederholen, so müsste ihnen auch die Technik der Ileus-
Laparotomie Rechnung tragen und auch Darmstrecken absuchen, welche
unterhalb contrahierter Darmschlingen liegen, wenn am Übergang der
geblähten in die contrahierten Därme kein Hindernis gefunden worden wäre.

2. Neben dem dynamischen, paralytischen and spastischen Ileus
unterscheiden wir noch den mechanischen Ileus, den wir in zwei große
Gruppen theilen, deren erste wir mit dem Namen „Strangulations-", die
zweite „Obturations-Ileus" bezeichnen.

Der Strangulations-Ileus — sein bestes Beispiel ist die incarcerierte
Hernie — ist charakterisiert nicht nur durch eine vollkommene Verlegung
des Darmlumens, sondern auch durch eine Ernährungsstörung der afficierten
Darmpartie, so dass sich ihre Integrität in großer Gefahr befindet. Solche
Darmstrangulationen können außer bei Incarcerationen äußerer Hernien auch
innerhalb des Peritonealraumes entstehen, und zwar durch Incarceration
innerer Hernien entweder in präformierten oder in neugebildeten Räumen.
Dasselbe kann auch dadurch entstehen, dass eine Darmschlinge durch eine

') Negativer Pol eines constanten Stromes auf den Bauch, der positive in das
mit Salzwasser angefüllte Rectum eingeführt. Stromstärke 10 — 50 MA, Dauer der Sitzung
5—20 Minuten; eventuell Stromwendung nach Aus- und Einschleichen mit Hilfe des
Rheostaten. Dazwischen Pausen von 2 Minuten (nach Boudet-Larat).

Innere Darinobstruction.

439

Spalte im Mesenterium oder Omentum hindurchschlüpft; in anderen Fällen
bewirkt das mit dem Annulus inguinalis internus verwachsene Omentum oder
irgend ein Pseudoligament, oder ein Divertikel, oder der Wurmfortsatz, oder
schließlich eine Appendix epiploica die Strangulation. Auch eine Rotierung
des Darmes um die Mesenteriumwurzel als Stiel, Knotenbildungen zwischen
zwei Darmschlingen, endlich eine Darminvagination können einen Ileus
durch Einschnürung bedingen.

Diesen sträng ulatorischen Ileus können wir, bis auf geringe Ausnahmen,
klinisch mit dem acuten Ileus oder der acuten Darmocclusion identi-
ficieren.

Die zweite Gruppe des mechanischen Ileus, der Obturations-Ileus,
pflegt mit weit geringerer Lebensgefahr verbunden zu sein ; eine solche Darm-
verstopfung kann z. B. durch Fremdkörper (Kopro-, Cholelithen) entstehen,
oder durch verschiedene Darmgeschwülste, in erster Linie durch Carcinome,
weiters durch narbige Darmstenosen und schließlich auch durch eine Darm-
knickung, wie eine solche bei Verwachsung des Scheitels irgend einer
Darmschlinge mit den entzündeten Eingeweiden de& Umgebung vorkommt,
bewirkt werden. Diese Gruppe können wir im großen ganzen klinisch mit
dem Namen „chronische Darmocclusion" bezeichnen.

Zwischen diese beiden Gruppen können wir gewisse Fälle des Vol-
vulus und der Invagination einreihen, insofern sie manchmal zu transitorischen
Darmocclusionssymptomen führen, während sie in anderen Fällen eine schnelle
und schwere Darmgangrän zur Folge haben. Um die Buntheit der Diagnosen
bei Darmocclusion, zugleich aber die Prognose dieser Affection unter rein
interner und rein chirurgischer Therapie zu illustrieren, führen wir Fol-
gendes an:

Wir finden unter 50 von Goltdammer angeführten Fällen lOmal Car-
cinoma coli, 7mal Invagination, 6mal Infraction oder Adhäsion, 5mal Stricturse
cicatricese, 4mal Torsio, 2mal Tuberculosis peritonei. 2mal Strangulation,
Imal Repositio spuria, Imal Obturatio per calculum biliosum, 2mal Dia-
gnosis incerta. Hiezu bemerken wir, dass Goltdammer consequent intern
curierte; in 15 Fällen erreichte er Heilung, während 35 Fälle letal endeten.
Curschmann constatierte bei ebenfalls interner Therapie eine Mortalität
von 65o/o (auf 105 Fälle). Dem gegenüber wurde unter 110 von Obalinski
operierten Fällen lOmal Torsio flexurse sigmoidese, 19mal Torsio ilei, llmal
Strangulatio, llmal Stricturse carcinomatosse, 9mal Peritonitis perforativa,
7mal Invaginatio, 5mal Peritonitis diffusa, 5mal Repositio spuria, 4mal
Infractio intestini, 4mal Stenosis cicatricea, 4mal Tuberculosis peritonei,
3mal Compressio intestini, 3mal Peritonitis non perforativa, 6mal Hernia
occulta gefunden. Obalinski erreichte durch operative Behandlung un-
gefähr ein gleiches Heilungsprocent (34-5"/g) wie Curschmann bei interner
Therapie.

440

Innere Darmobsiruction.

Ehe wir an die Beschreibung der einzelnen Gruppen herantreten,
wollen wir uns zuerst mit den einzelnen Symptomen des Ileus überhaupt
befassen.

Einige allgemeine Symptome, so das Erbrechen, insbesondere das von
Fäcalien, erklärte man früher durch antiperistaltische Bewegungen des Darmes,
jetzt sehen wir den Grund desselben in einem Überfließen des Darminhaltes,
welcher infolge der Verwesung fäculent riechend geworden ist. Wenn wir
also von fäculentem Erbrechen sprechen, meinen wir damit nicht das Er-
brechen schon formierter Fäcalien, wie man früher glaubte, sondern z. B.
das Erbrechen von Milchniederschlägen, die von der Galle grün gefärbt und
in fäcaloid riechender bräunlicher Flüssigkeit suspendiert sind. Man kann
also aus diesem Zusätze zum erbrochenen Inhalte nicht vielleicht auf ein
Hindernis im Dickdarme schließen, da wir hiebei eher überhaupt kein Er-
brechen beobachten, als dass bei einer solchen Localisation schon formierte
Fäcalien erbrochen würden.

Den Meteorismus leiten wir nicht nur von einer Stagnierung der gas-
förmigen Darmcontenta vor dem Hindernisse, sondern auch von den wirklich
gesteigerten Fäulnisvorgängen , denen die Proteine unterliegen, endlich auch
von der unvollkommenen Absorbierung der gasförmigen Bestandtheile des
Darminhaltes ab. Infolge dessen wird Fenol und Indican. beides Producte der
Fäulnis von Eiweißstoffen, die in das Blut aufgenommen wurden, in größerer
Menge durch den Harn abgesondert. Man sagt, dass Indicanurie besonders
dann eintritt, wenn das Hindernis im Dünndarme sitzt, während diese bei einem
Hindernis im Dickdarme nicht eintritt. Eine vorübergehende Albuminurie
wurde bei incarcerierten Hernien, sowie bei Ileus beobachtet. Obwohl man
diesen Befunden ein größeres Interesse nicht absprechen kann, so dass die-
selben eines detaillierten Studiums wert sind, so sind dieselben doch kein
Kriterium, welches zur Erkennung des Sitzes und der Form des Hemm-
nisses führen könnte. Bei sehr hochsitzendem Hindernis kann der Meteo-
rismus fehlen, oder es ist bloß der Magen mächtig ausgedehnt.

Die Leibschmerzen erklären wir gewöhnlich durch Reizung der
Peritonealnerven: die Verstopfung bedarf keiner besonderen Erklärung.

Handelt es sich darum, einen bestimmten Fall von Ileus zu be-
urtheilen, so müssen wir:

1. den dynamischen Ileus vom mechanischen differentiieren können,
einfach aus dem Grunde, weil die Therapie des dynamischen Ileus ein
anderes Mittel erfordern wird als die des mechanischen Ileus.

2. wird dann erforderlich sein, zu entscheiden, ob der Fall in die
Gruppe der acuten oder der chronischen Occlusion zu rechnen sei, wieder
infolge der leichtbegreiflichen Motivierung, dass bei acuter Occlusion, im
Falle wir nicht das Hindernis wegschaffen können, bald Symptome der
Darmgangrän hinzutreten würden, während bei chronischer Occlusion die

Innere Darmobstruction.

441

Gefahr nicht so drohend und weitere Beobachtung zulässig ist. Freilich
kann z. B. bei Darmcarcinom der Darm durch Überfüllung bersten und
zwar selbst an ziemlich entlegenen Stellen; es kann auch durch stercorale
Geschwüre, wie solche auch bisweilen am zuführenden Arme der incar-
cerierten Hernie vorkommen, eine circumscripte Darmgangrän und Peri-
tonitis perforativa verursacht werden, aber diese Erscheinungen gehören
nicht nothwendig in das Bild des Darmcarcinoms: während Gangrän der
Darmwand bei den einzelnen Gruppen der acuten Occlusion oder des
strangulatorischen Ileus eine unausweichliche Folge der Krankheit ist.
Es wäre also erforderlich, gleich bei der ersten Beurtheilung des Falles zu
entscheiden, ob eine abwartende Therapie zulässig ist oder nicht.

Schließlich wäre 3. noch wünschenswert, dass wir in jedem Falle
stricte den Sitz des Hindernisses angeben könnten, wiederum aus dem
Grunde, damit die angemessenste Therapie gewählt werden könne. Diese
Forderungen treten an den Chirurgen heran, nicht so sehr weil es sich
um die richtige Stellung der Diagnose des Ileus, sondern auch um die
richtige Wahl der Therapie handelt. Es ist also die Entwickelung der
Diagnostik des Ileus ein nicht geringeres Verdienst der modernen Ausbildung
der chirurgischen Therapie, wie die Entwickelung der Diagnostik der
Bauchtumoren, welche vor Einführung der Exstirpationstherapie sich oft
mit der bloßen Diagnose „Bauchtumor" zufriedenstellte.

Wenn wir demnach, den erwähnten diagnostischen Weg beschreitend,
diese 3 Gruppen charakterisieren wollten, so kann schon aus einer genauen
Anamnese so manches Detail diagnostisch verwertet werden. So kann man
schon aus der Anamnese erfahren, ob irgend eine Operation durchgeführt
wurde, sei es nun eine mit einer Wunde verbundene Laparotomie oder
zum Beispiel eine unblutige Reposition der Hernie: es lässt sich constatieren,
ob der Patient an einem Rückenmarksleiden litt, man kann auch bestimmen,
ob der Kranke eine jener typischen Entzündungen durchmachte, die eine
circumscripte Peritonitis und Adhäsionen des Darmes (Entzündungen in
der Gegend des Blinddarmes, der Gallenblase, der Uterusadnexe) verursachen
können, oder ob er eine mit Darmgeschwüren verbundene Krankheit
(Typhus, Dysenterie, Lues, Tuberculose) gehabt hat, wo die Geschwüre zu
einer Peritonitis führen und später eine Fixation der anliegenden Darm-
schlinge und winkelige Knickung des Darmes bewirken können; diese
Krankheiten können auch den Ausgangspunkt einer allmählich zunehmenden
narbigen Verengerung des Darmes bilden. Weiter kann der Anamnese
entnommen werden, ob der Patient schon früher ähnhche Anfälle von
Ileus durchgemacht hat, welche gut verliefen, aber nach einiger Zeit wieder-
kamen, weiter, ob den Beginn der plötzlichen Darmocclusion Symptome
einleiteten, die auf eiji Wandern von Gallensteinen durch die engen normalen
Ausführungswege der Leber schließen lassen ; oder ob ihm eine Entzündung im

442

Innere Darmobstruction.

rechten Hypochondrium vorangieng, die auf eine Perforation der Gallenwege
oder der Gallenblase durch Gallensteine in das Duodenum, das Jejunum
oder Colon transversum hinweisen würden. In der Anamnese kann weiters
auch constatiert werden, wo der Patient früher lebte, ob zum Beispiel in
den Tropen, wo Dysenterie eine häufige Krankheit ist, ob er an Darm-
blutungen und infolge dessen an blutigen Stühlen — das Blut kann verdaut
oder frisch gewesen sein — gelitten habe, wie solche bei Darmgeschwüren
und geschwürigen Neubildungen im Darme vorkommen. Weiter müssen
wir Rücksicht nehmen auf das Alter des Patienten, denn wir wissen^ (Jass
die Invagination vornehmlich eine Krankheit des Kindesalters ist, während
Torsionen der Flexura sigmoidea und Carcinom in vorgeschrittenerem
Alter vorkommen. Wir werden auch den Patienten fragen, ob er nicht
lange Jahre an einer Hernie litt, was uns leicht die Bildung eines Stranges
zwischen dem Omentum und dem Inguinalcanale erklären würde; weiter
ob nicht gewisse Zeichen bestanden, welche auf eine falsche Reposition
bei der Operation oder nach Zerreißung des Bruchsackes, oder auf eine
Reposition en masse bei subcutaner Taxis, oder auf Reposition einer
perforierten Schlinge und dergleichen hinweisen würden.

So können wir aus der Krankengeschichte den Kreis von Möglich-
keiten, innerhalb derer sich unsere Diagnose zu bewegen hat, sehr einengen,
wobei gleich anfangs erwähnt werden soll, dass die Zahl der Eventualitäten,
die sich im Verlaufe der Zeit bei wirklichen Fällen wiederholen, weit
geringer ist, als man aus der großen Reihe der oben angeführten verschiedenen
Diagnosen schließen würde, so dass wir nur in Fällen, wo einige Symptome
oder anamnestische Daten den Fall als einen ungewöhnlichen erscheinen
lassen, erst nach den selteneren Symptomen fahnden.

Ähnlich verhält es sich auch mit der Untersuchung des Falles selbst,
indem wir uns durch systematisches Studium der einzelnen Symptome die
Diagnose sehr erleichtern können.

Vor allem pflegt bei Ileus sowohl die Beweglichkeit als auch die
Gestalt des Darmes verändert zu sein. Wir wissen aus Experimenten an
Thieren, dass bei Peritonitis der Darm infolge von Lähmung der Muskulatur
durch den bloßen Inhalt an Darmgasen gebläht ist, wodurch der Peritoneal-
raum vollkommen ausgefüllt und der Darm in seiner Beweglichkeit be-
schränkt wird: hiezu kommt noch die motorische Lähmung. Bei theilweiser
Lähmung pflegt der gelähmte Darm nicht allzu gespannt zu sein, da oben
und unten ein Theil der Gase abgehen kann, während eine diffuse Entzündung
zu einer gleichmäßigen maximalen Blähung der Darmschlingen führt, soweit
es der Peritonealraum, allerdings bei vollkommener Unbeweglichkeit der
Schlingen erlaubt. Weiter wissen wir aus Erfahrung, dass bei incarce-
rierten Hernien, wo die Darmschlinge mit ihrem Mesenterium incarceriert
ist, diese Darmschlinge unbeweglich und gespannt zu sein pflegt. Bei

Innere Darmobstruction.

443

äußeren Hernien verhindert der unnachgiebige Bruchsack eine Überanspannung
der Schlinge, während bei innerer Strangulation oder Torsion die Darmschlinge
im weiten Peritonealraum enorm anschwillt. Eine solche pralle, am Stiele
fixierte Schlinge kann nicht beliebig ihren Ort ändern und pflegt durch
Circulations- und Innervationsstörung in ihrer peristaltischen Bewegung
gelähmt zu sein, während die oberhalb dieser Stelle gelegenen Schlingen
die lebhafteste peristaltische Bewegung zeigen. In den tieferen Partien des
Peritonealraumes können wir bald, schon nach 12 Stunden, Ascitesflüssigkeit
constatieren, wie wir sie auch bei äußeren Hernien in Gestalt des Bruch-
wassers vorfinden. Unter der Strangulationsstelle sind die ableitenden Schlingen

Fig. 109 (siehe Seite 444).

coUabiert, leer, während die zuleitenden Schlingen allmählich gebläht werden.
Diese Blähung der zuleitenden Darmpartie pfiegt umsoweniger prall zu
sein, je schneller und fester die Strangulation der Darmschlinge ist und je
schneller allgemeine Symptome hinzutreten, so dass bei schnell tödtenden oder
wieder schnell zur Genesung führenden Fällen die Blähung der zuleitenden
Schlingen unbedeutend zu sein pflegt. Und umgekehrt: je länger die
Incarceration dauert, je kleiner die strangulierte Darmpartie ist, umsomehr
füllen sich mit jedem Tage die zuleitenden Schlingen. Diese Blähung der
Därme reicht weit hinauf von der incarcerierten Stelle, ist aber dadurch
charakterisiert, dass hier die peristaltische Bewegung nicht verloren gieng,
sondern dass im Gegentheil die Schlingen eine gewisse Zeit hindurch durch
eine energische Peristaltik das Hindernis zu überwinden bestrebt sind.

444

Iiluere Daniiobstraction .

Figur 109 auf Seito 443 stellt deutlich eine solche Darmblähung mit Con-
traction dar. (Dasselbe wurde bei Strangulation des Darmes durch ein
ligamentöses Band bei gleichzeitiger narbiger Darmverengerung beobachtet.)
Die besonders bei dünner Bauchwand deutliche Wellenbewegung der Darm-
schlingen, die Markierung der einzelnen Darmschlingen auf der vorderen
Bauchwand (siehe Fig. 109) beweisen das Vorhandensein der Peristaltik
und hiemit, dass es noch zu keiner allgemeinen Peritonitis gekommen
war, die eine allgemeine Darmlähmung zur Folge gehabt hätte; denn
sobald diese eintritt, wird der Darm unbeweglich, gleichmäßig gebläht. Auch
beim Obturations-lleus ist der ableitende Arm der verstopften Schlinge leer
und collabiert; auch hier füllt sich allmählich der zuleitende Arm und die
höher gelegenen Schlingen, auch hier befinden sich dieselben in peristal-
tischer Bewegung, besonders am Orte des Hindernisses selbst; auch hier
beweist eine pralle AnfüUung der zuleitenden Darmpartien eine allmähliche
Entwickelung.

Dass es sich in einem bestimmten Falle um Ileus handelt, lässt sich
aus den eben angeführten Symptomen gerade so leicht erkennen, wie man
eine durch eine Hernie erzeugte Impcrmeabilität des Darmes diagnosticiert.
In natürlicher Consequenz sollte also die Differentialdiagnose weiter uns
darüber informieren, in welche der oben angeführten Gruppen ein concreter
Fall einzureihen ist und welche anatomische Veränderung demselben zugrunde
liege, das heißt, es sollte entschieden werden, ob es sich um eine innere
Hernie, Carcinom oder Intussusception u. s. w. handelt, und endlich wo
das Hindernis sitzt.

Zweifelsohne lässt sich in manchen Fällen eine solche Constatierung
des Ortes und der Art der Obstruction durchführen: erinnern wir uns nur zum
Beispiel der genug häufigen Fälle, wo Darmcarcinom oder Volvulus vor
der Operation richtig diagnosticiert wurde, aber in einer großen Zahl
der Fälle konnte eine verlässliche anatomische Diagnose vor der Operation
nicht gestellt werden. Daher erscheint uns das Verlangen v. Wahl's:
„zur Forderung zurückzukehren, dass die anatomische Diagnose des Ortes,
der Art und Weise der Occlusion früher constatiert werden müsse, ehe wir
das Messer in die Hand nehmen," derzeit unerfüllbar. In einer Reihe von
Fällen würde selbst durch eine solche Diagnose unsere Aufgabe noch nicht
erfüllt sein, da es sich in einem besonderen Falle noch darum handeln
könnte, zu entscheiden, ob zum Beispiel ein Fall von Volvulus des S-romani
noch der internen Therapie zugänglich oder ob schon die Operation
nothwendig ist.

Daher halten wir für unsere erste Aufgabe, den klinischen Symptomen
gemäß zu bestimmen, ob wir mit der Operation noch zuwarten können
und die interne Therapie indiciert sei, oder ob wir gleich zur chirurgischen
Therapie unsere Zuflucht nehmen müssen.

Innere Darmobstniction.

445

Freilich kann unsere Entscheidung auch dahin lauten, dass in einem
solchen Falle zwar eine sofortige chirurgische Hilfe das Hindernis abschaffen
und das Leben erhalten könnte, dass aber der richtige Zeitpunkt schon
verpasst sei, daher sich nichts mehr thun lasse und der Fall verloren sei.
Ein Fortschritt kann nur darin bestehen, dass sich der Arzt bei jedem
Falle Yon Ileus die Frage vorlegt, ob derselbe nur einer chirurgischen
Therapie zugänglich sei, und zwar gleich anfangs, solange eine Differential-
diagnose wegen fehlender Darmblähung und Peritonitis noch möglich ist. denn
später lässt sich bei ad maximum geblähten Schlingen der für die technische
Ausführung der Operation so wichtige Status praesens nur mehr schwer auf-
nehmen. Sobald nur der operative Eingriff als die einzige Hilfe erkannt wurde,
so soll der günstige Augenblick nicht durch eine aussichtslose Expectation ver-
passt und sogleich zur Operation geschritten werden. Dass es natürlich Fälle
gibt, wo wir nicht mit apodiktischer Sicherheit werden entscheiden können,
ob dieselben noch der inneren Therapie oder nur der Operation zugänglich
seien, dass während der Zeit, die wir zu unserer Entscheidung brauchen,
der günstige Augenblick verstreichen kann, oder dass der blitzschnelle
Verlauf ein verlässliches Urtheil nicht zulässt, darüber dürfte wohl niemand
im Zweifel sein, und jedermann, der die Schwierigkeiten dieses Gegenstandes
aus Erfahrung kennt, wird zugeben, dass in derartigen Fällen niemand
einer unzulänglichen Diagnose geziehen werden kann. Auch dass es solche
Beobachter gibt, welche in zweifelhaften Fällen eine präventive Laparotomie
für angezeigter halten, als dass sie die günstige Zeit zur Operation verpassen
möchten, kann keiner abfälligen Kritik unterliegen; sicherlich ist es in
ungewissen Fällen noch der einzige Weg zur Heilung.

Woraus soll nun im gegebenen Falle ein Strangulations- oder Ob-
turationsileus erkannt werden?

Wir haben schon erwähnt, dass wir auf einen strangulatorischen Heus
oder auf eine acute Darmocclusion im allgemeinen schließen, wenn der
Kranke plötzlich von heftigen Schmerzen ergriffen wurde, welche am
häufigsten als Krampfschmerzen oder Koliken auftreten und durch eine
anfallsweise, erfolglose Contraction der Darmmuskulatur verursacht sind;
daran reiht sich ein Schlag auf Schlag erfolgendes Erbrechen, das bald ein
stercorales wird; weiter tritt eine vollkommene Verstopfung und der daraus
resultierende Meteorismus ein.

Das Bild pflegt mit Symptomen der Erschlaffung der Herzaction,
häufig mit einer großen geistigen Depression zu enden.

Wir sprechen von obturatorischem Heus oder chronischer Occhxsion
auch dann, wenn bei längerer Dauer der übrigen Symptome Herzer schlaff'ung
nicht eintritt und die übrigen Symptome sich auf niederer Stufe erhalten,
stillstehen, zum Beispiel das Erbrechen nachlässt, die Verstopfung nicht
absolut ist. der Meteorismus nur gering und dergleichen.

446

Innere Darmobstruction.

Von besonderer Wichtigkeit ist mit Rücksicht auf diese Classification
die dritte (Übergangs-) Gruppe, das ist. im Wesen eine chronische Occlusion
mit acuter Exacerbation der Symptome, sehr ähnhch einer acuten Impermea-
bilität des Darmes. Diese Combination hat eine verschiedene Ursache, zum
Beispiel: eine narbige oder carcinomatöse Strictur wird durch einen Fremd-
körper vollkommen undurchgängig, oder der Volvulus irgend einer Darm-
schlinge führt durch weitere Eotation um ISO'' zur vollkommenen Impermea-
bilität, oder bei irgend einem chronischen Hindernisse perforiert ein Geschwür,
ein Fremdkörper in die Bauchhöhle u. s. w., so dass sich plötzlich an
bisher milde Symptome heftigere anschließen.

In dieser Gruppierung erkennen wir gewiss sogleich einerseits die ana-
loge Gruppe der incarcerierten und andererseits jene der entzündeten Hernien,
sowie jene Zwischengruppe, wo es unmöglich ist zu entscheiden, ob wir es
mit einer incarcerierten oder entzündeten Hernie zu thun haben. Im ersteren
Falle führen wir bekanntlich immer die operative Therapie durch. In der
zweiten Gruppe operieren wir des Zustandes wegen überhaupt nicht. Die
dritte (Mittel-) Gruppe behandeln wir wie eine wirkliche Incarceration und
sind freudig überrascht, wenn wir statt dieser eine bloße Entzündung vor-
finden. Ebenso sollten wir es halten bei der Darmocclusion, besonders in
den zweifelhaften Fällen.

Wodurch ist nun die chronische Occlusion im besonderen zu erkennen?

Bei der chronischen Darmocclusion handelt es sich am häufigsten um
eine neoplastische oder narbige Darmstenose. Die Narbe kann d en verschied ensten
Ursprung haben : geheilte Geschwüre, chronische Peritonitis (Hilten Fagge'sche
Contraction) oder innere oder äußere Narben nach Incarceration von Hernien
(die mit Gangrän auf der Mucosa oder Serosa beginnen) u. s. w. Auch eine
unvollkommene Rotierung der Flexura sigmoidea kann einen chronischen
Verlauf haben.

Daher kündigt sich gewöhnlich eine chronische Occlusion mit wachsenden,
immer an derselben Stelle verspürten Beschwerden an, und zwar entweder
ohne positive Anamnese (wie beim Carcinom) oder mit bestimmter Anamnese
auf entzündliche Vorgänge (Perityphlitis, Pericholecystitis, Salpingitis u. s. w.),
oder auf eine Hernie, oder auf Geschwüre im Darme (Dysenterie u. s. w.)
hinweisend. Überdies pflegt eine Neubildung oder die entzündete Stelle anfangs
deutlich genug fühlbar zu sein, so lange die Darmblähung nicht alles deckt.

Eine Zeit lang glaubte man auch, dass die sichtbare Peristaltik einer
fixierten oder wenig beweglichen Darmschlinge ein Symptom der chronischen
Occlusion sei. Fenwick glaubte, dass wir diese Erscheinung nur bei
chronischer Darmstenose beobachten, aber nur dann, wenn die Wand vor
dem Hindernis schon hypertrophierte. Zur Entscheidung dieser Frage sind
noch weitere Beobachtungen erforderlich; hiebei müssen wir darauf hin-
weisen, dass es sich nicht nur um eine bloße Verhärtung, deutlichere

Innere Darmobstruction.

447

Markierung der Schlingen und ihrer durch Reibung und Percussion leicht
hervorzubringenden Einschnitte, sondern auch um eine wirkliche und in
bestimmter Richtung fortschreitende Peristaltik handelt.

Die Ausdehnung der Darmschlingen pflegt lang genug unbedeutend
zu sein und auch die endliche Lähmungserschlaffung tritt entweder über-
haupt nicht ein oder sie nimmt nur ganz allmählich zu.

Hier sei auch darauf hingewiesen, dass das Repertoir der Möglich-
keiten bei chronischer Occlusion im Vergleich zu den unzähligen Abarten
des acuten Ileus eigentlich unbedeutend ist, dass die Diagnose derselben
nicht nur durch die Anamnese sehr erleichtert ist, sondern dass auch
die Localisation (durch Palpation der Geschwulst oder nach der Richtung
der Peristaltik u. s. w.) in vielen Fällen gelingt.

Nicht vergessen dürfen wir, worauf unlängst N a u n y n hinwies. Nach
seiner Statistik (288 Fälle) führten gleich vorgenommene Operationen (im
Verlaufe der ersten zwei Tage) zu den besten Resultaten, nämlich zur
Heilung in 75 bis SO^/q. Er behauptet aber weiter noch, dass die Lapa-
rotomie verhältnismäßig dort die besten Aussichten darbietet, wenn die-
selbe an Kranken ausgeführt wird, welche vor oder noch im Augenblicke
der Entstehung des Ileus an einer Hernie litten, wiewohl in diesen Fällen
niemals eine eigentliche Incarceration der Hernie der Grund des Ileus war.
Von 309 Ileusfällen konnte er 39 in diese Gruppe einreihen. Obwohl nun
diese Fälle, bis auf fünf, welche im Verlaufe der ersten zwei Tage operiert
wurden, durchwegs später zur Operation kamen, beträgt ihre Mortalität
nur 28''/o (11 Fälle). Darunter waren 20 „Repositio spuria" (3 Todesfälle =
200/0 Mortalität), häufiger Bänder oder Adhäsionen in der Nähe der Brucli-
pforte, die den Darm knickten oder einschnürten, selten Torsion. Diese ver-
hältnismäßig günstigen Resultate erklärt N a u n y n damit, dass die Occlusion
in diesen Fällen irgendwie mit der vorhergehenden oder bestehenden Hernie
zusammenhieng, mit anderen Worten, dass der Operateur den Sitz des
Hindernisses kannte und darnach planmäßig vorgehen konnte.

Daher räth Naunyn, dass jeder Fall von Ileus, der mit einer Hernie
verbunden war oder ist, a priori operativ behandelt werde, freilich auch
dann, wenn eine äußere Incarceration nicht constatiert wurde.

Topographisch in der Bauchhöhle gelingt die Bestimmung des Sitzes
des Hindernisses in Fällen eines acuten Ileus recht selten. Ja selbst Wasser-
infusionen und Luftinsufflationen in den Darm sind nur insofern von Nutzen,
als sie eine vielfache Contraction der Darmschlingen hervorrufen, unter
denen sich aber wieder die für uns wichtige „fixierte Schlinge mit starker
Peristaltik (Schlange)" schwer finden lässt.

Andererseits können wir manchmal, wie bei Hernien, aus bestimmten
Symptomen darauf schließen, wie weit ungefähr vom Magen oder After
das Hindernis sich befindet.

448

Innere Darmobstruction.

Das Hindernis liegt im Duodenum, wenn der Kranke grüne Galle und
zwar in manchen Fällen eine große Menge davon erbricht (C o h n), oder im
Jejunum. wenn er zuerst grüne, dann gelbe Massen heraufwürgt (Herhold).

Riecht die erbrochene Masse fäcaloid, so ist das Hindernis einige Meter
vom Pylorus entfernt. In der Mehrzahl der Fälle mit liochsitzendem Hindernis
fehlt Indican im Harne.

Infusionen in den Mastdarm (und zwar wiederholte, nicht gleich der
erste Versuch) sind sehr lehrreich. Behält der Kranke nur 1/2 — ^/^ Liter,
dann sitzt das Hindernis tief, in der Nähe des Afters. Verträgt er 1 — 11/2 Liter,
dann wird das Hindernis oberhalb des Mastdarmes zu suchen sein, ja nach
N au n y n höher als in der Flexura sigmoidea und dem absteigenden Dickdarm.
Darauf hat schon Brinton vor 50 Jahren hingewiesen mit dem Zusätze,
dass das Hindernis nur im Colon ascendens gesucht werden müsse, wenn
der Kranke bis 4Y2 Liter verträgt. Freilich liegt in diesen Angaben die
Fehlerquelle darin, dass bei Retention von einem Liter Flüssigkeit das
Hindernis zwar höher als im Mastdarm, ja selbst im Colon ascendens zu
suchen sei, dass aber, auch wenn das Hindernis in der Flexura hepatica
oder im Blinddarm seinen Sitz hat. der Kranke nicht 4 Liter vertragen
muss, sondern vielleicht auch nur circa 1 — ly, Liter, und zwar selbst
nach wiederholten Versuchen. Abwärts vom Hindernisse vorhandener
Spasmus der Darmschlingen kann die Infusionen vereiteln und zu falschen
Schlüssen verführen.

Nachdem wir die allgemeinen Symptome des Ileus durchgenommen
und auf jene besonderen Symptome hingewiesen haben, nach denen wir eine
chronische Darmocclusion diagnosticieren könnten, liegt vor uns die ver-
liältnismäßig schwierigste Aufgabe: die Charakteristik der acuten Darm-
occlusion zu liefern. Nach unserer Meinung sollten wir diese Bezeichnung
nur für Fälle des sogenannten strangulatorisehen Ileus reservieren, das ist
für jene Darmimpermeabilität, die mit drohender Gangrän der afficierten
Darmpartie verbunden ist. Da wir schon oben den Satz aufstellten, dass es
uns gewöhnlich zur Zeit nicht möglich ist, die einzelnen causalen Abarten
des Ileus, bis auf geringe Ausnahmen, mit Sicherheit zu bestimmen, so
lautet unsere Aufgabe dahin: Aus welchen Symptomen lässt sich eine ein-
geleitete, drohende oder bestehende Darmgangrän, die auch von Darmimper-
meabilität begleitet wird, erkennen oder welche Symptome charakterisieren
die Darm Strangulation? Wir sagen bereits, dass es einzelne Fälle von
chronischer Occlusion gibt, die in ihrem Wesen plötzlich einen acuten
Charakter, das heißt den absoluter Impermeabilität, die früher nicht
vorhanden war. annehmen können; so kann:

1. dieselbe anatomische Ursache bei schwächerer Wirkung Symptome
einer chronischen Impermeabilität ohne Gefahr einer Darmgangrän hervor-
rufen, aber bei weiterer Steigerung auch Darmgangrän bewirken, zum

Innere Daiinobstruction.

449

Beispiel eine geringe und doppelte Eotierang irgend einer Darmpartie oder
eine Compression des Darmes durch omentale oder neugebildete Bänder,
wenn dieselbe nur eine einzige oder plötzlich ein ganzes Paket von Darm-
schlingen betrifft, kann bald eine chronische oder acute Occlusion bewirken.

2. Auf das Bild einer chronischen Occlusion kann sich das eines
acuten Ileus aufpfropfen, und zwar infolge von Veränderungen, welche
nicht nothwendig im Eahmen einer chronischen Darmocclusion liegen,
sondern welche zeitlich mit jener Ursache zusammenfallen, eigentlich aber
durch Ausnahmszustände bewirkt werden. So beobachtete zum Beispiel der
Autor, dass sich zu den Symptomen einer durch einen Gallenstein be-
wirkten chronischen Occlusion scheinbar das ausgeprägteste Bild eines
acuten Ileus hinzugesellte, dessen Ursache bei der im übrigen resultatlosen
Operation darin erkannt wurde, dass der Gallenstein mit einer scharfen
Kante das Duodenum, das Jejunum bei seiner Wanderung förmlich auf-
schnitt, worauf von dem gangränösen Streifen am Darm, der den Weg
des Gallensteins markierte, eine allgemeine eitrig-septische Peritonitis
ausgieng. der der Patient erlag.

Der strangulatorische Ileus ist freilich dann am besten zu ^ erkennen,
wenn schon der Einfluss auf die Blutcirculation bemerkbar wird, wiewohl
derselbe manchmal auch durch eine selbständige oder den Ileus begleitende
Peritonitis bewirkt werden könnte. Dieser Einfluss kann sich bei manchen
Ileusformen (II. acutissimus) bis zu einem beginnenden Shock steigern; die
Aussichten bei dieser Art des Ileus sind äußerst schlecht. Sonst schließen
wir auf eine acute Occlusion, wenn die Krankheit mit auf eine bestimmte
Stelle localisierten Schmerzen begann, welche fortdauern, wenn freies
Exsudat im Peritonealraume entsteht (G a n g o 1 p h e), das allerdings
bei dem schnell fortschreitenden Meteorismus ziemlich schwer
zu constatieren ist. v. Wahl machte darauf aufmerksam, dass die stran-
gulierte Schlinge gespannt ist und ihre Lage nicht ändert, also auch der
peristaltischen Wellenbewegung und jeglicher Lpcomotion entbehrt; ist ein
größeres Paket von Darmschlingen afficiert, so kann man das Hilton
Fagge"sche Symptom constatieren: „the absence of the visible peristalsis",
d. h. das vollkommene Fehlen jeglicher Wellenbewegung (die sich auf den
Bauchwänden nirgends abzeichnet). Freilich darf die ergriffene Schlinge
nicht von den vor derselben liegenden ausgedehnten Schlingen verdeckt
sein. Ob auch die „Peristaltik der unbeweglichen, fixierten Darmschlinge
(Schlange)" Symptom des acuten Ileus ist, müssen erst weitere Unter-
suchungen zeigen, sowie, ob außer der Intussusception auch eine andere
Strangulation von (im Stuhle nachweisbaren) Blutergüssen in den Darm
begleitet zu sein pflegt.

May dl, Spccielle Cliiiui'yie. I.

450

Innere Darmobstruction.

Am verlässlichsten lassen sich die Darmocclusionen nach dem patho-
logisch-anatomischen Befunde eintheilen, und es bleibt unsere weitere
Aufgabe, zu den einzelnen bei der Section erhaltenen Bildern die zugehörige
Reihe charakteristischer, klinischer Symptome zu sammeln.

Es scheint nicht die Zeit gekommen zu sein — und sie wird viel-
leicht überhaupt nicht kommen — dass wir z. B. einen Theil dieser Befunde
unter die acuten, einen anderen unter die chronischen Occlusionen, oder
die einen in die Reihe des dynamischen, die anderen in die des Obturations-
die dritten in die Gruppe des Strangulations-Ileus einreihen könnten, weil
wir Übergangsformen zwischen diesen einzelnen Gruppen bei gleichem
pathologisch-anatomischen Befunde kennen, deren geringerer Grad einer
chronischen, deren höherer einer acuten Occlusion entspricht oder wo die
eine Form durch eine zufällige Complication in die andere übergeht.

Der Versuch einer auf klinischer und anatomischer Grundlage
beruhenden Eintheilung, die von Treves empfohlen wurde, möge als
Beweis des eben angeführten dienen. Dieselbe führt an:

1. Acute Occlusionen:

Ä. Einklemmung durch Bänder oder durch Offnungen:

a) u.zw.: Einklemmung durch isolirte peritoneale Verwachsungen,

b) „ „ Omentalstränge,

c) „ „ das Diverticulum Meckelii,

„ „ normale, aber abnormal inserierende

Gewebe (Proc. vermif. oder Tuba
Fallopii u. s. w.),
fi) „ in Spalten und Öffnungen verschiedener

Art;

außerdem folgende seltene Befunde:
/') Einklemmung über Bändern,
cj) acute Knickung des Dünndarmes,

h) gewisse Fälle (!) von Drehung des Dünndarmes,

i) „ „ (!) von außerhalb des Darmes gelegenen Ge-
schwülsten, die durch plötzliche Compression des Dünndarmes
diesen verstopfen.

B. Volvulus S-romani:

Als seltene Fälle: Volvulus anderer Colonabschnitte (gewisse
Fälle!), Fälle von winkeliger Verziehung und
Knickung des angewachsenen Colons,

C. Acute (!) Intussusceptionen.

D. Einige Formen der Obstructionen durch Fremdkörper.

Hieher gehören außerdem:
einige (!) Fälle von Obstruction durch verschluckte Fremdkörper,
einige (!) Fälle von Obstruction durch Koprolithen.

Innere Darmobstruction.

451

2. Chronische Occiusionen:

Ä. Stenose des Dünndarmes.

Mit dieser Gruppe lassen sich diagnostisch vereinigen:
a) einige Fälle von Verziehung des adhärenten Dünndarmes,
h) „ „ von Verwachsungen durch die eine Darmpartie

zu einer fixen Schleife,
(•) Fälle der Darmcompression durch Adhäsionen,
d) „ „ gegenseitigen Verwachsung einiger Schlingen,
f) „ „ Darmstenose durch Cirrhose des entzündeten

Mesenteriums,
/') „ von Stenose infolge Zugwirkung,
cj) „ „ Volvulus,

h) Obstructionen durch Neubildungen,

i) einige Fälle von Obstruction durch Gallensteine und Fremd-

körper,

k) „ „ von Compression durch Geschwülste außerhalb
des Darmes.

B. Stenose des Colons:

Mit dieser Gruppe sind verwandt:
a) einige Fälle von Verziehung des adhärenten Colons,
h) Compression des Darmes durch Adhäsionen,

c) einige Fälle von Volvulus des Cöcums,

d) Obstructionen durch Neubildungen,

e) Compression durch eine Neubildung außerhalb des Darmes,
/) einige Fälle von Koprolithen.

C. Koprostase.

D. Chronische Intussusception.

3. Fälle von chronischer Occlusion mit plötzlicher Verschlimmerung,
acutem Ausgang.

Diese Classification führen wir nicht als ein Vorbild der Übersicht-
lichkeit, sondern als ein Verzeichnis jener Möglichkeiten an, durch welche
Occiusionen entstehen können, wobei die eigentlichen, inneren Hernien
nicht besonders ausdrücklich hervorgehoben sind (siehe 1. A. e).

Da wir nicht die Absicht haben, ein abgeschlossenes Bild der Darm-
occlusionen zu geben, indem wir sie nur mit Rücksicht auf die inneren
incarcerierten und nicht incarcerierten Hernien, die eine acute oder
chronische Impermeabilität bewirken, behandeln, so halten wir es für
zweckmäßiger, auf Grundlage der anatomischen Bilder die nothwendigsten
klinischen Befunde und Erfahrungen anzuführen und bloß der uns be-
sonders interessierenden Gruppe eine eingehende Betrachtung zu widmen.

Beginnen wir mit der chronischen Darmocclusion :

29*

452

Der paralytische Ileus.

Die gelindeste Form einer chronischen Darmobstruction, also jener
Unmöglichkeit, den Darminhalt zu entleeren, bei welcher sich in der Regel
nervöse Erscheinungen nicht zu entwickeln pflegen, da die Ernährung der
Darmwand nicht bis zur völligen Aufhebung der Lebensfähigkeit gelitten
hat, ist die chronische Obstipation oder die Obstruction mit normalem Darm-
inhalt oder der paralytische Ileus. Es ist von vornherein ungemein wahr-
scheinlich, dass wir die Ursachen des paralytischen Ileus nahezu aus-
schließlich am Dickdarm zu suchen haben werden, da hiezu eine gewisse
Eindickung, Festigkeit des Darminhaltes erforderlich ist, die wir für ge-
wöhnlich am Dünndarme vermissen. Der Name besagt schon, welche An-
sichten über die Ursachen dieser Ileusform herrschen und dass derselbe,
und das aus zwei wichtigen Gründen, vornehmlich Gegenstand der internen
Therapie sein wird. Dieselbe soll den Darminhalt zu verflüssigen und die
geschwächte Kraft der Darmmuskulatur zu heben trachten. Doch können
auch excessive Fälle vorkommen, wo die Obstipation einen derartigen
Grad erreicht, dass selbst die energischeste Peristaltik der über der ver-
legten Stelle gelegenen Darmpartien das Hindernis nicht zu überwinden
vermag. Infolge des dauernden Verbleibens der inspissierten Darminhalts-
massen an einer Stelle dehnt sich der darüber gelegene Darmtheil immer
mehr aus, die Muskelfaserbündelchen werden voneinander entfernt, bis sie
einreißen und die Restitution immer schwieriger und schwieriger wird.

In solchen Ausnahmsfällen könnte es sich darum handeln, den ein-
gedickten Inhalt aus dem Darme selbst manuell oder mittelst Löffels zu
entfernen, oder die Atonie der über dem Hindernis gelegenen Theile durch
Anlegung einer Darmfistel zu heilen, ungefähr in ähnlicher Weise, wie wir
unmäßige Magendilatation mittelst Anlage einer Magenfistel rückgängig zu
machen suchen. Eine derartige chronische Obstipation, welche für ge-
wöhnlich durch Darreichung einer ganzen Reihe von Abführmitteln be-
handelt und in der Uberzahl der Fälle auch geheilt wird, erfordert
manchmal die mechanische Entleerung wenigstens der untersten vom
Rectum erreichbaren Knollen, damit sodann durch äußere Massage des
Bauches auch der übrige Inhalt nach und nach analwärts — eventuell
passiv — verschoben werde, bis er vom Anus aus wieder erreichbar ist.

Der Verfasser erinnert sich eines Falles, in welchem er ersucht
wurde, sich über die Entfernbarkeit eines Rectalpolypen zu äußern, der
krebsverdächtig war und durch den Anus nach außen ragte. Die Patientin
war circa 55 Jahre alt. Bei der Untersuchung fand man einen groß-
orangengroßen, braunschwarzen, aus dem Anus hervorragenden, durch den
Sphincter kreisförmig eingeschnittenen Körper von glatter Oberfläche. Bei
der Untersuchung war es schwierig, zwischen dem Sphincter und dem

Der paralytische Ileus.

453

Körper durchzudringen und es geschah dies endlich auf Kosten des Körpers,
welcher circumscripta eingedrückt wurde. Jetzt zeigte es sich aber, dass der
„Tumor" nichts anderes war als ein kugelförmiges Stück Koth, welches
nirgends mit der Rectalwand zusammenhieng. also keinen Stiel hatte, und
unter gewissen Beschwerden beseitigt wurde. Nun fand aber der unter-
suchende Finger, dass die ganze Rectalampulle von ähnlichen verhärteten
Kothballen erfüllt war. ja dass der ganze Dickdarm bis zur Bauhin'schen
Klappe mit ähnlichen, durch die schlaffen Bauchdecken gut tastbaren
kugelförmigen Kothstücken prall angeschoppt war. Die Patientin, welche
mehreremale geboren hatte, ließ sich sehr leicht den härtlichen Darm-
inhalt von einem Orte zum anderen verschieben, aber es dauerte immerhin
ganze 3 Wochen, bis auch das centralst gelegene Stück (aus dem Blind-
darme) nach außen befördert war. Wir bemerken hiezu, dass diese Patientin
eigentlich nie an Zeichen einer Obstruction gelitten hat, da sich der
flüssige Dünndarminhalt zwischen den Kothballen einen Weg gefunden
hatte, so dass dieser Fall die paradoxe Erscheinung einer diarrhöischen
Stuhlentleerung bei vollständig obturiertem Dickdarm bot.

In einem anderen Falle hatte es sich um einen 19jährigen hochauf-
geschossenen jungen Mann gehandelt, welcher mit 14tägiger, chronischer
Obstipation auf die Klinik eingebracht wurde und bei dem der Verdacht
einer Darmknickung oder -Drehung bestand. Eine weitere Woche vergieng,
ohne dass wir durch die üblichen Mittel Stuhl erzielt, ja nhne dass wir
irgend einen Aufschluss über die Natur oder den Sitz des Hindernisses
erlangt hätten. Endlich griffen wir — vor dem Probeeinschnitt — zum
letzten Mittel, der Untersuchung per rectum mit halber Hand. Wir erfuhren
abermals nicht das geringste, und setzten für den nächsten Tag den Ein-
griff fest. In der Nacht erfolgten nun viele copiöse Stuhlentleerungen, so
dass der Kranke, nachdem sich die von der Untersuchung zurückgebliebene
Sphinctereninsufficienz ausgeglichen hatte, gesund entlassen werden konnte.

Solche Fälle von Koprostase können ausnahmsweise auch zum Tode
führen, indem die Wand der ad maximum gespannten Därme an einet
Stelle, oft sehr weit vom Hindernis, mit Vorliebe in der Cöcalgegend
auseinanderweichen kann, oder indem sich andere Complicationen ent-
wickeln. Stercorale Geschwüre können Verlöthungen der Därme unter-
einander bedingen und diese wieder Knickungen verursachen; ein andermal
entstehen Narbenstenosen nach Ausheilung derartiger ulcerativer Processe.
Oder es kann der mit eingedickten Kothballen beschwerte Darm (Flexur,
Cöcum) plötzlich einer Drehung unterliegen und hiedurch dazu Veran-
lassung geben, dass sich die bisherigen Zeichen einer chronischen Ob-
stipation in Symptome eines Strangulationsileus verwandeln.

Zeichen einer derartigen chronischen Obstipation sind: Ausdehnung
des Bauches. Stuhl verhaltung, manchmal von Durchfallperioden unterbrochen;

454

Über Darmknickung.

Herzpalpitationen. Dyspnoe, Nervenschmerzen im Nervus genito-cruralis und
genito-inguinalis, ischiadicus, also entweder in die Genitalien oder in die
Oberschenkel ausstrahlend: weiter Appetitverlust; Varicocele, nach Koth
riechender Athem, manchmal auch Erbrechen, welches sogar fäculent werden
kann. Wie selten die Stuhlentleerung werden~ kann, geht aus dem Falle
Pollock hervor, in welchem eine Frau nur einmal im Vierteljahr einen
Stuhl hatte, oder aus dem Berichte von Blak, welcher von einer 18 Wochen
andauernden Obstipationsperiode erzählt; endlich wurde Stuhl erzielt, aber
der Kranke starb nach einigen Tagen. Thomas Strong erzählt von
einem 26jährigen Manne, der an einer habituellen Obstruction litt, die
einzelnen Obstipationsphasen dauerten 76 Tage, 15 Wochen, 7, 8 bis 9
Monate. Solche Fälle werden meistens an hysterischen und melancholischen
Personen beobachtet.

Objectiv kann man im Bauche einen Tumor constatieren, welcher
aus Fäcalien besteht. Eine solche intraabdominelle Schwellung ist knetbar,
plastisch, man kann in ihr Grübchen, Eindrücke machen, und zwar gewöhnlich
ohne Schmerzen: Am ehesten gelingt dies in der Blinddarmgegend, über
der äußeren Hälfte des Poupart'schen Bandes. Je weiter zum Anus, desto
härter werden die Knollen, und manchmal kann man ihre Untertheilung
in runde oder ovale Säulenstücke durchtasten. Bei solchen Tumoren muss
man sich inacht nehmen, dass man sie nicht, z. B. in der Gegend der
Flexura hepatica, für eine Lebervergrößerung oder für einen carcinoma-
tösen oder durch Invagination entstandenen Tumor etc. hält.

Zum Schlüsse sei erwähnt, dass Thomas in solchen Fällen nach
Darreichung von Abführmitteln und bei Anwendung von Massage mit dem
Stethoskop Geräusche hörte, welche angeblich durch die sich verschiebenden
Kothmassen verursacht worden sein sollen.

Über Dannknickung.

Unter die Fälle von chronischer Darmverlegung gehört weiter die
Darmknickung (coudure, infractio), bei welcher der Darm irgendwo — an
einem anderen Darmstück, Eingeweide oder Punkte der Bauchhöhle —
mittelst kürzerer oder längerer Adhäsionen befestigt ist, sein Verlauf also
an dieser Stelle geknickt ist. Hiebei ist die convexe Darmwand an die
mesenteriale genähert, und der Darminhalt muss den vorspringenden mesen-
terialen Sporn so umgehen, wie bei einer Stercoralfistel. Solche Darm-
knickungen haben ihren Ursprung in irgend einer vorausgegangenen
circumscripten Bauchfellentzündung. Da wir in der letzten Zeit gewöhnt

über Darmkmoknng.

455

sind, nur einen ganz geringen Theil der Bauchfellentzündungen als spontan
aufzufassen, vielmehr beinahe immer einen localen Herd als Ausgangspunkt
solcher Peritonitiden anerkennen, so wollen wir auch hier als letzte Ur-
sachen der Darmanwachsungen jene örtlichen Processe in der Bauchhöhle
anführen, welche solche Adhäsionen liefern könnten. Als solche sind vor
allem die Entzündungen in der Umgebung des Blinddarmes zu nennen,
welche zumeist auf ulcerativen oder perforativen Vorgängen am Processus

Fi<j. 110 (siehe Seite 456).

vermiformis, seltener, fast ausnahmsweise, am Cöcum beruhen. In zweiter
Reihe sind die gonorrhoischen und puerperalen Entzündungen der Gebär-
mutter und ihrer Adnexe (Eileiter und Eierstock) zu nennen, an welche
Organe die ins kleine Becken herabsinkenden Dünndarmschlingen anzu-
wachsen pflegen, wodurch schwere Passagehindernisse für den Darminhalt
erwachsen. Endlich sind's die inflammatorischen Processe um die Gallenblase,
welche zumeist das Duodenum oder das Colon transversum, in selteneren
Fällen die übrigen Dünndarmschlingen abknicken können. Von außerhalb
der Bauchhöhle gelegenen Ursachen sind dann allerdings in erster Reihe

456

über Darmkiiicknng.

die Verwachsungen der Darmschlingen an das Bruchinnere zu nennen,
wiewohl wir schon an anderer Stelle angeführt haben, dass solche Ver-
wachsungen weit häufiger am omentalen Antheil des Bruchinhaltes vor-
zukommen pflegen, als am intestinalen. Außer diesen gibt es noch weniger
bestimmt localisierte Darmulcerationen, z. B. dysenterischer, stercoraler,
typhöser, tuberculöser Natur, welche allmählich bis zur Serosa vordringend,
auch die anliegenden Darmschlingen erfassen können, wodurch Darm-
hindernisse entstehen, welche ohne operativen Eingriff kaum zu beseitigen sind.

Crede benannte die bei solchen Darmknickungen beobachteten Unter-
leibsschmerzen „schwere Darmkoliken", da er die in gewissen Zeiträumen
nach dem Nahrungsgenuss auftretenden Unterleibsschmerzen von krampf-
hafter Natur für den Ausdruck der peristaltischen Anstrengung hielt, mittelst
welcher das Hindernis im Darme überwunden werden soll. Der Zeitpunkt,
an welchem derartige Darmkoliken nach der Nahrungsaufnahme zu erscheinen
pflegen, ist kürzer oder länger, je nach der Entfernung des Hindernisses
vom Magen. Schon vor C r e d e wies Halle auf den perigenitalen Ursprung
solcher Adhäsionen hin, und der Verfasser selbst konnte einen hergehörigen
Fall mittelst dreifacher Resection des Darmes und Resection des Blasen-
scheitels ausheilen (Allg. Wien. med. Ztg. 1888). Ein weiterer einschlägiger
Fall von Darmknickung ist, bezüglich seines Aussehens während des Kolik-
anfalles, in Fig. 109 auf Seite 443 abgebildet. Ein Resectionspräparat ist
in Fig. 110 auf Seite 455 wiedergegeben. Auf den pericholecystitischen
Ursprung solcher Adhäsionen wies vornehmlich Lauenstein hin.

Auch am Ubergang von der Bauchhöhle in den Bruchsack, also am
inneren Bruchring und seiner unmittelbaren Umgebung, können bewegliche
Darmpartien anwachsen. Hiebei ist also weniger die Örtlichkeit im Verlaufe
des Darmes, als die Anwachsungsstelle an die Bauch wand im voraus bestimmt.
Im letzteren Umstände liegt auch ein schätzbarer Wink, an welcher Stelle
der operative Eingriff vorgenommen werden soll. Wiewohl es, wie schon
erwähnt, Fälle gibt, in denen der Darm durch Anwachsungen in einem
äußeren Bruchsack irreponibel wird, wodurch gewöhnlich Schmerzen, zumeist
in der Gegend des Nabels empfunden, entstehen, so gibt es außerdem
auch Verwachsungen im Bruchsackhalse oder in der Umgebung des inneren
Bruchringes, während äußerlich keine Darmschlinge im Bruchsacke vorliegt.

In einem solchen Falle ist die Erschließung, Diagnose der Ursache
weit schwieriger und man muss zu anamnestischen Angaben des Kranken
Zuflucht nehmen, welcher oft recht bestimmt angibt, dass er einmal an
einem Bruche, der momentan geheilt sein kann, gelitten habe; ja wir
können, wenn wir weiter nach eventuellen Phasen des Ausbleibens des
Stuhles, von Empfindlichkeit und Irreponibilität des Bruchinhaltes fahnden,
eine Entzündung der Hernie, ja eine Brucheinklemmung constatieren. Es ist
nun leicht, von dieser Zeit her die Verwachsungen des Netzes, aber auch der

über Dannknicknng.

457

Därme an die vordere Wand herzuleiten. Aber auch an eine Verlöthung der
beiden Anne einer eingeklemmt gewesenen Darmschlinge untereinander ohne
Verwachsung mit der Bauchwand muss gedacht werden, ja es verursachen
eben diese Concretionen der Därme, wegen paralleler Lage der Sehlingen-
arme, die hartnäckigsten Knickungen. Ja, diese letzteren sind aus dem
Grunde die ungünstigsten Fälle, als bei Anwachsungen der Därme an
andere Eingeweide oder Punkte der Bauchhöhle durch die Peristaltik die
Adhäsionen nach und nach gedehnt werden können, bis sie so gut wie kein
Hindernis abgeben: eine frei flottierende Darmschlinge dagegen mit ver-
lötheten Armen kann durch eigenmächtige peristaltische Bewegung kaum
je die Enge und Schärfe der Knickung bessern.

Es muss daher in der Anamnese dieser Zustände nicht nur an Perityphlitis,
perigenitale Adhäsionen, Pericholecystitis. sondern auch an Hernien, insbe-
sondere deren anatomische Art und Veränderungen, welche dieselben durch-
gemacht haben könnten, gedacht werden. Hiemit muss natürlich bei Auf-
nahme des Status praesens auch eine gründliche Untersuchung der genannten,
zu circumscripten peritonealen Entzündungen prädisponierten Gegenden ver-
bunden sein, wobei eventuell auch eine bimanuelle Untersuchung in der
Narkose zu Hilfe genommen werden muss.

Dass wir der Vollständigkeit halber auch auf seltenere Entzündungen
(Prostatitis, Pericystitis), weiter auf Verletzungen, und fremde Körper mit
ihren Ulcerationsfolgen, sowie an Volvulus, Intussusception etc., welche
insgesammt Verlöthungen der Darmschlingen untereinander anbahnen
können, reagieren müssen, ist selbstverständlich.

Unter den klinischen Erscheinungen sind vor allem jene krampfhaften
kolikartigen Schmerzen zu nennen, welche eine bestimmte Zeit nach der
Nahrungsaufnahme wo immer in der Bauchhöhle beginnen, um stets an
einer vom Patienten genau bezeichneten Stelle, wo auch die Adhäsion
(oder Darmstrictur, welche ungemein ähnliche Symptome hervorbringt) sitzt,
zu enden, und um dann wieder an einer entfernteren Stelle anzuheben
und peristaltisch steigend und abfallend, der erwähnten Stelle sich zu
nähern und dort zu erlöschen.

Während dieser Schmerzen kann man mit der Hand die peristaltische
Bewegung einer oder mehrerer Schlingen tasten oder mit dem Auge
wahrnehmen, ebenso eine ballonartige Blähung der vor dem Hindernisse ge-
legenen Darmpartie constatieren. Da die Lichtung des Darmes kaum ver-
ringert, nur seine gerade oder bogige Richtung scharfwinkelig geknickt ist,
so bahnt sich der Darminhalt endlich unter gesteigerter Peristaltik den
Weg, worauf die Schmerzen vollständig nachlassen und der Kranke sich
während der anfallfreien Zeit verhältnismäßig wohlbefindet, bis sich die
unterdessen aufgenommene Nahrung abermals dem geknickten Orte genähert
hat. Die causale Verbindung zwischen dem Nahrungsgenuss und den Schmerz-

458

über Darmknickimg.

anfallen tritt endlich so ins Bewusstsein des Kranken ein, dass er sich
die letzteren zu verringern oder zu mildern sucht, indem er so wenig als
möglich Nahrungsmittel und da nur mit besonderer Auswahl der flüssigen
zu sich nimmt, wodurch er beständig an Ernährung abnimmt und sich bei
ihm endlich ein Hungergleichgewicht mit höchstgradiger Abmagerung
einstellt. Dies ist aber auch der Grund, warum die operierten Kranken
nach erfolgreicher Ausschaltung des Hindernisses förmlich aufblühen und
binnen kaum glaublicher Zeit eine Gewichtszunahme von 20 — 30 ky (bis 4— 6 kg
wöchentlich) aufweisen. Dass derselben auch eine gehörige Nahrungszufuhr

Fig. III (siehe Seite 460 und 470).

Scheitel der Flexura romana am Boden des kleinen Beckens fixiert und auf eine

längere Strecke stricturiert,
a = das centrale, h = das periphere Ende, c = die Strictuv in der Schwiele d.

entspricht, ist selbstverständlich und stempelt dieselbe den Reconvalescenten
temporär zu einem concertmäßigen Vielesser !

Ab und zu geschieht es, dass ein Kranker während einer adhäsiven
allgemeinen Peritonitis derartige vielfache Verklebungen der Darmschlingen
untereinander und mit anderen Bauchfellflächen erleidet, dass die ganze
Peritonealhöhle förmlich obliteriert, verschwunden ist. Dann gibt es selbst-
verständlich nicht nur eine, sondern eine ganze Reihe von Knickungen,
und kaum hat der Darminhalt eine ungünstige Stelle passiert, schon hat
er eine neue zu überwinden, so dass sich das Leben eines solchen Patienten
zu einem wahren, unaufhörlichen Martyrium gestaltet, welchem auch

über Darmknickung.

459

chirurgisch schwer abzuhelfen ist und welches den Betroffenen endlich
zum Selbstmorde treiben kann.

Auch in den Fällen von Darmknickung kann sich die unvollständige
Obstruction in eine absolute steigern, obwohl dies nur selten der Fall ist.
Es hängt meist wohl davon ab, ob die Knickung den Dünn- oder Dickdarm
betrifft; im ersteren Falle kommt es, da die Darmlichtung nicht aufgehoben
und der Inhalt flüssig ist, selten zu einem Anfalle von absoluter Darm-
verlegung mit allen ihren Folgen. Doch pflegt die Schmerzhaftigkeit und
Intensität der Koliken bedeutend zu sein, besonders wenn eine Dünn-
darmschlinge irgendwo am Grunde des Kleinbeckens adhäriert, wobei der
Verlauf des zu- und abführenden Armes parallel ist.

Fig. 112 (siehe Seite 460 und 470).

Innerer Wachsabguss des Präparates der Fig. III vor dem Aufschneiden.

Bei Knickungen des Dickdarmes kann man sich schon eher eine
Verstopfung der geknickten Stelle vorstellen, und zwar schon durch einen
gewöhnlichen eingedickten Kothballen.

Darmknickungen haben aber auch eine weitere Tragweite. Sie dis-
ponieren zu Torsionen des Darmes, oder zu Volvulus. Wenn nämlich eine
bewegliche Darmschlinge durch Annäherung und Fixation ihrer beiden
Fußpunkte eine enge, schmale Basis gewinnt und beschwert wird, so stellt
sich leichter eine Drehung derselben ein, als wenn ihre Basis breit ist. So
finden wir bei Torsionen der zu solchen Drehungen ohnehin disponierten
Flexura romana regelmäßig den Anfang und das Ende derselben durch
narbige Fixationsstränge aneinander geheftet.

Manche Fälle lassen nur eine Wahrscheinlichkeitsdeutung zu.

So litt ein Patient als Kind an einer Hernie, im Alter von 18 Jahren
an einer Peritonitis, von der er genas. Seit der Zeit Stuhlbeschwerden,

460

Abplattung, Compression des Darmes.

welche mit Mühe und Noth überwunden wurden, bis es im Alter von
28 Jahren zu absoluter Verlegung kam. Am 13. Tage derselben Anus
praeternaturalis, trotzdem Tod am 3. Tage an Perforationsperitonitis.
Sectionsbefund : Flexura romana mit ihrem Scheitel am Kleinbeckenboden
mitten in schwieligen Adhäsionen adhärent (Fig. III auf Seite 458) und
auf eine längere Strecke hochgradig verengt (Fig. 112 auf Seite 459). Im
Colon descendens zahlreiche stercorale Geschwüre, eng beieinander stehende
Gruppe derselben perforiert (Fig. 121 auf Seite 509). Höchstwahrscheinlich
hängt der Zustand doch mit der Hernie zusammen (Incarceration, Taxis ?).

Abiilattmig", Compressioii des Darmes.

Pseudomembranöse Stränge und Bänder können außer Knickungen
auch Compression des Darmes bedingen. Denselben Effect können aber
auch abnorm fixierte Netzstränge haben, ebenso wie das MeckeTsche
Divertikel, mag es nun. wie ursprünglich, im Nabel implantiert sein oder
frei geworden an anderen Bauchhöhlenstellen wieder anwachsen oder mit
seinen mesenterialen Gefäßen einen geschlossenen Ring bilden. Auch
andere strangförmige Gebilde, Proc. vermiformis, Tuba. Appendix epiploica
können zu ähnlichen Abplattungen des Darmes führen.

Je leerer der Darm ist, desto weniger können die erwähnten Stränge
ihre Wirkung äußern; je mehr sich der Darm füllt, desto mehr schneidet
eine Adhäsion oder ein Strang in den Darm ein, und desto eher kann es
geschehen, dass die ausgedehnten Darmschlingen eine nachbarliche Schlinge
an das Pseudoligament anpressen. Hiedurch kann auch plötzlich die Er-
nährung einer Darmpartie eine tiefe Schädigung erfahren, besonders wenn
neue Darmschlingen unter den Strang hinein schlüpfen. Hiedurch kann
aber auch aus einer chronischen Obstruction das Bild eines Strangulations-
ileus entstehen.

Die häufigsten Erscheinungen dieser Art sind comprimierende Netz-
stränge, da Netzzipfel, wie schon erwähnt wurde, zu Verwachsungen mit
dem Bruchsackinnern und mit dem Bruchsackhalse neigen; dann spannt sich
zwischen der inneren Bruch sackmündung und dem Colon transversum und
Magen saitenartig ein Strang, der leicht die darunter liegenden Darmschlingen
comprimieren kann. Es kann jedoch auch geschehen, dass Darmschlingen
zwischen den gespannten Netzstrang und die Bauchwand hineinschlüpfen,
besonders im entleerten Zustande, worauf die sich ausdehnenden Darm-
schlingen den Strang an die vor demselben liegenden Darmpartien an-
pressen oder die letzteren um den Strang bis zur Vernichtung der
Darmlichtung umbiegen. Am Dünndarme ist dieses Vorkommnis recht

Abplattung, Compression des Darmes.

4fil

selten, am Dickdarme dagegen noch seltener, da bedeutende Theile desselben
unbeweglich sind (wenigstens unter normalen Verhältnissen der Befestigungen
des Colon), und das Colon nur schwer zwischen einen Netzstrang und die
Bauchwand hineinschlüpfen kann, da sich das Netz ja am queren Grimm-
darm inseriert. Doch kann derartiges leicht am S-romanum vorkommen,
und es ist eine feststehende Thatsache, dass vielen Ileusformen abnorme
Lage- und Befestigungsbefunde des S-rom. zugrunde liegen (Cursch-
man n).

Im ganzen kann man wohl sagen, dass man selten dazu kommt,
einen solchen Zustand zu operieren, so lange der Strang eben nur eine
Compression, aber noch nicht eine Strangulation verursacht. Einen ähn-
lichen Fall hatte der Verfasser jüngst Gelegenheit zu beobachten. Ein
17jähriger Junge wurde von der internen Abtheilung auf die chirurgische
transferiert. Sein Aussehen hochgradig verfallen, die Augen von braunen
Höfen umgeben, tief in ihren Höhlen. Temperatur Sö^", Puls nicht fühlbar,
Erbrechen, Abdomen kahnförmig eingezogen; in demselben nichts Abnormes
tastbar. Operation wurde abgelehnt, der Befund am Abdomen als höchst
auffällig bezeichnet: der Kranke starb auf der internen Abtheilung unter
der Diagnose: Mening. tuberc. (?) Bei der Section fand man folgenden Be-
fund am Bauchinhalte: Seine Lage entschieden abnorm. Von einer circa
50 cm von der Plica duodenojejunalis entlegenen Jejunalschlinge zieht sich
ein Strang gegen den Peritonealüberzug der Gegend der Synchondrosis
sacro-iliaca dextra. Unter diesem Strang liegt der ganze übrige Dünndarm
bis auf eine Strecke, welche circa 50 cm von der Valvula Bauhini beginnt.
Doch auch an der unter dem Ligament befindlichen Darmpartie ist noch
eine weitere Veränderung wahrnehmbar, insoforne dieselbe in der Richtung
des Uhrenzeigers von links nach rechts um 180" torquiert ist, so dass
die jejunale Abgangsschlinge des Ligaments rechts von dem torquierten
Mesenterialstiele zu liegen kam. Die collabierten, aber nicht gangränösen
Schlingen lagen im Kleinbecken, am Mesenterium war keine Schnurfurche
nachweisbar. Das vor dem Hindernis liegende Jejunum enthält nur wenig
Darminhalt. Für länger dauernden Bestand des Zustandes spricht außer der
elenden Ernährung des Kranken die schiefergraue Verfärbung der colla-
bierten torquierten Darmschlingen. Das Peritoneum frei von jeder Ver-
änderung. Der Strang förmlich varicös anzusehen, an seiner Implantation
innen im Darme kein Grübchen, keine Eintrittsöffnung in denselben (der
Strang wird erst mikroskopiert). Dieser Fall illustriert geradezu classisch
ein Beispiel einer chronischen Compression des Darmes, nur noch mit
Torsion desselben compliciert. Der Befund des kahnförmig eingezogenen
Unterleibes (wie bei Bleivergiftungen) erklärt sich dadurch, dass der größte
Theil des collabierten Dünndarmes im kleinen Becken lag, das Jejunum
über dem Strange nur wenig Schleim enthielt und der Magen nicht aus-

462

Die Verengungen des Dai-mes oder Stricturen.

gedehnt, eher klein zu nennen war. Anamnese war wegen des moribunden
Zustandes des Patienten nicht zu erheben.

Was die Behandlung dieser Zustände — nicht der hieraus hervor-
gehenden Darmstrangulationen — betrifft, so gehört sie zu den leichtesten
Aufgaben des Chirurgen, die Zustände selbst aber zu den angenehmsten
Überraschungen des auf die compliciertesten Befunde und Eingriffe ge-
fassten Operateurs. Eine hinreichende Incision der Bauchdecken, eventuell
eine Eventration der Eingeweide und nun Durchtrennung des Stranges,
Netzzipfels, Hohlorgans (Proc. vermif., Divertic. Meckelii. Tuba etc.) zwischen
zwei Ligaturen stellt die Durchgängigkeit des Darmes wieder her, wozu
natürlich eine Retorsion eines Volvulus etc. nach Bedarf hinzugefügt
werden muss.

Eine weitere Grundlage der chronischen Darmobstruction sind:

Die Verenguiigeii des Darmes oder Strietiiren.

Eine Darmverengung kann entweder durch eine Neubildung oder
durch Narbenentwickelung nach Geschwüren verschiedenster Art be-
dingt sein.

Am häufigsten werden durch Carcinom-Entwickelung bedingte Stricturen
beobachtet. Darmkrebs kommt am häufigsten im Dickdarm vor, selten
im Dünndarm, und zwar verhältnismäßig hievon am öftesten im Zwölf-
fingerdarm vor. Doch auch im Dickdarm verengt das Carcinom die doch
ziemlich bedeutende Lichtung des Darmes sehr frühzeitig, nicht nur dadurch,
dass dieselbe mit den Neubildungsmassen ausgefüllt wird, sondern auch
dadurch, dass skirrhösen Formen des Carcinoms eine eigene Schrumpfungs-
tendenz innewohnt, welche sodann durch Verlegung mit Kothballen nur
noch unterstützt wird. Am Dickdarm selbst kommt das Carcinom auf den
Umbiegungsstellen mit Vorliebe vor: demnach im Blinddarm, an der
Flexura hepatica, lienalis, romana und dann am häufigsten im Endstück
des Darmes, dem Rectum. Auf die Verstopfung mit Kothpartikelchen oder
im Darminhalt enthaltenen Fremdkörpern sind die plötzlichen Ver-
schlimmerungen im Verlaufe der Carcinomerkrankung zu beziehen, ebenso
wie das Auftreten einer absoluten Darmobstruction, welche in den Gang
des allmählichen Wachsthums und der hiemit zusammenhängenden all-
mählich fortschreitenden Verengerung scheinbar nicht hineinpassen und
die Stadien verhältnismäßigen Wohlbefindens bei täglicher, wenn auch
künstlicher Stuhlentleerung unversehens unterbrechen.

Die carcinomatöse Strictur zeigt sich durch blutige Stuhlentleerungen
an. Das dem Stuhl beigemischte Blut kann entweder als schwarzes, ver-
dautes Blut den Stuhl dunkel, ja schwarz färben (die Patienten bezeichnen

Die Verengungen des Darmes oder Stricturen.

463

den Stuhl auch gern als verbrannt) und mit dem Darminhalte innig ver-
mengt sein, oder das Blut ist hellrotli und der bereits geformte anders-
farbige Stuhl damit wie bestrichen, oder Blut und Schleim werden auch
ohne Stuhl, bei Rectalcarcinomen nicht selten auch unwillkürlich entleert.

Diese Erscheinungen erregen bei Individuen, welche in Jahren stehen,
in denen Carcinom am häufigsten vorzukommen pflegt, besonders wenn für
sie kein anderer Ursprung (z. B. der Beginn unter Fieberbewegungen, unter
bedeutenden Schmerzen, nach Verletzungen etc.) ermittelt werden kann, den
Verdacht auf neoplastische Darmstrictur. Kann man außerdem noch einen
charakteristischen (nicht sonderlich umfänglichen, derben, grobhöckerigen, mit
einem Trichter einer- oder beiderseits versehenen) Tumor durchtasten, wozu
sich oft eine Rectalinsufflation mit Luft eignet, kann man regionäre Drüsen-
schwellungen mit infiltrierten vom ursprünglichen Tumor zu denselben
ziehenden Lymphgefäßen nachweisen, besteht ein mäßiger Ascites und eine
beginnende Kachexie, so wird die Carcinomdiagnose immer wahrscheinlicher.
Bezeichnend ist, dass dem Anfalle einer absoluten oder fast absoluten Darm-
obstruction oft ein — auch wiederholter — unvollständiger Anfall vorausgeht,
welcher, nachdem er nahezu seine Akme erreicht hat, plötzlich zurückgeht,
worauf eine Phase scheinbarer Euphorie den Patienten, ja auch mitunter den
Arzt über den Ernst der Situation täuscht, bis eine Wiederholung des Anfalles
einen deutlicheren Wink gibt. Dieser scheinbare Nachlass des Leidens ist
dadurch zu erklären, dass entweder durch erhöhte Peristaltik der intra-
intestinale Druck derart erhöht wird, dass das für die Fortbewegung des ein-
gedickten Darminhaltes bestehende Hindernis überwunden wird, oder dass der
früher zähere Darminhalt durch Hypersecretion des Darmes (infolge Reizes
von Seite des stagnierenden, sich zersetzenden Darminhaltes) flüssiger wird
und dann leichter durchgeht, oder endlich durch folgenden Mechanismus:
infolge von Stauung des Darminhaltes bei intacter Muskulatur, daher bei
bestehender energischer Peristaltik, wird das zuführende Darmstück immer
mehr ausgedehnt, bis eine retrograde Invagination der stricturierten Stelle
eintritt, so dass das Carcinom in den oberhalb gelegenen Darmantheil wie
die Portio vaginalis in die Scheide hineinragt. Die daselbst angesammelte
Flüssigkeit, unter hohem Drucke stehend, comprimiert den hineinragenden
Tumor allseitig derart, dass eine kleinere bisher bestandene Öffnung voll-
ständig comprimiert werden kann. So lange die intensiven Darmcontractionen
andauern, lässt die Stärke des Anfalles nicht nach; wenn aber die Darm-
muskulatur endlich doch ermüdet, oder wenn wir sie künstlich paralysiert
haben und der peristaltische Krampf nachlässt, dann breitet sich die
Flüssigkeit im ganzen Darme (vielleicht auch Magen) aus, der hohe Druck
im Darme und auch die Compression des retroinvaginierten Tumors hört
auf. und die Flüssigkeit sickert, wenn auch in dünnem Strome, durch die
enge Stelle durch. Dies sind jene scheinbar paradoxen Fälle, in denen wir

464

Die Verengungen des Darmes oder Stricturen.

eine Darmverengerung mit Paralyse des Darmes überwinden: daher stammt
auch der Effect der Opiumtherapie bei solchen Zuständen und die
Besserung nach Auspumpen des Magens, wodurch ja auch der Inhalt aus
den oberen Dünndarmpartien aspiriert wird, was ja gewiss auch den intra-
intestinalen Druck herabmindert.

Ein weiteres charakteristisches Merkmal des Darmcarcinoms ist der
Wechsel von Verstopfung und Durchfall. Die Erklärung ist schon im Vor-
stehenden enthalten. Die erhöhte Darmsecretion, durch die Zersetzungspro-
ducte des sich stauenden Darminhaltes angeregt, verflüssigt den eingedickten
Darminhalt, worauf flüssige Darmentleerungen eintreten, denen gewöhnlich
abermals eine Obstipationsphase folgt. Diese Obstipationen können wie
sonst auch von geradezu erstaunlicher Dauer sein, während welcher der
Kranke manchmal überhaupt keinen Stuhl hat. V e 1 p e a u erzählt von
einem Schiffscapitän, welcher vor dem Durchstich der Landenge von Suez
die sogenannte „lange Fahrt" um Afrika nach Indien machte. Dieser litt
an einem Darmcarcinom und hatte während seiner ganzen, 5 — 6 Monate
dauernden Einschiffung (Hin- und Rückfahrt) kein einzigesmal Stuhl. Er
genoss hinreichende Mengen Nahrungsmittel, versah anstandslos seinen be-
schwerlichen Schiffsdienst, entleerte nach Verbrauch der Nahrungsmittel
den Rückstand aus Magen und Darm mittelst Erbrechens und war wieder
frischer Nahrungsaufnahme fähig.

Der Sitz des Hindernisses lässt sich manchmal durch Austasten der
Bauchhöhle feststellen; mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit lässt sieh
aber derselbe auch aus der Bauchform erschließen. Ist der Blinddarm vom
Carcinom befallen, dann ist hauptsächlich die Mitte des Bauches durch
ausgedehnte Dünndarmschlingen vorgewölbt, während die Weichen noch
eingefallen sind. Befindet sich der Tumor an einer anderen Stelle des
Dickdarmes, so gesellt sich zu der Schwellung des Mesogastriums noch
eine Blähung der über dem Hindernis gelegenen Darmpartie, während
die abwärts gelegene collabiert ist. Die charakteristischesten Bilder ent-
stehen, wenn das Carcinom an der hepatalen oder lienalen Flexur sitzt
und das Colon descendens demnach leer ist. Dasselbe füllt sich hingegen
bei der Rectalinsufflation, während die übrige Form des Unterleibes gleich
bleibt. Auch durch Auscultation kann man hiebei manches erfahren, da
man die mit dem Zusammendrücken des Gasgebläses synchronischen
Geräusche (vom Einströmen der Luft) entlang des ganzen freien Dick-
darmes bis zum Hindernis hören kann, während man oberhalb des Hinder-
nisses entweder überhaupt keine Geräusche wahrnimmt oder nur ein gleich-
mäßiges Sausen von durch eine enge Stelle durchgepresster Luft. In letzter
Zeit konnte Verfasser eine interessante Beobachtung machen. Bei einem am
Colon ascendens palpierten Tumor wurde vom Rectum insuffiiert. Als die
Spannung des ganzen Dickdarmes einen hohen Grad erreicht hatte, füllte

Die Verengungen des Darmes oder Stricturen.

465

sich auch das Cöcum über dem Hindernis allmählich ziemlich prall. Als
man nun die Luft per anum rasch entleerte, blieb nur die Blinddarmpartie
über der Strictur ballonartig gefüllt; an ihrer oberen Peripherie war der
Tumor deutlich tastbar. Dass die Palpation und auch die Insufflation in
Narkose wegen Wegfall der Bauchdeckenspannung und des Widerstandes
des Individuums besonders lehrreiche Resultate gibt, braucht nicht erst
bemerkt zu werden; ja man sollte die definitive Diagnose nicht aussprechen
und über den zweckmäßigen chirurgischen Eingriff nicht früher schlüssig
werden, ehe man nicht eine Untersuchung in der Narkose vorgenommen hat,
welche natürlich auch zur sofortigen Vornahme der Operation dienen kann.

Zum Darmkrebs gesellen sich im weiteren Verlaufe infolge von Ver-
wachsungen mit anderen Organen verschiedene Beschwerden, so z. B.
Harnbeschwerden und ischiadische Schmerzen beim Carcinom des Mast-
darmes. Bei neoplastischer Strictur der Flexura sigmoidea traten Ver-
wachsungen mit anderen Darmschlingen, mit der Harnblase, der Gebär-
mutter, ja auch mit entlegeneren Eingeweiden ein, was zu fistulösen
Communicationen zwischen der Flexura und der Harnblase, sowie anderen
Darmtheilen führen kann, welche Vorkommnisse manchmal auch einen
günstigen Einfluss auf das Befinden des Kranken haben, insofern, als das
Hindernis hiemit umgangen wird, ähnlich wie bei einer beabsichtigten
Enteroanastomose.

Die Behandlung des Darmkrebses, also insbesondere des Dickdarm-
krebses, kann doppelt sein: radical oder palliativ.

Mit palliativer Behandlung begnügen wir uns bei älteren kachek-
tischen oder sonst kranken Personen, deren Obstructionsanfall schon
geraume Zeit anhält, deren Ernährung wesentlich gelitten hat und deren
Appetenz, wie gewöhnlich, vollständig darniederliegt, )jei denen die localen
Verhältnisse eine radicale Operation unmöglich machen, welche bereits
Metastasen aufweisen etc. Der palliative Eingriff besteht entweder in der
Anlage eines Anus praeternaturalis oder in der Ausführung einer Entero-
anastomose. Hiemit beabsichtigen wir, die gehemmte Darmentleerung anzu-
bahnen, die Zersetzung des Darminhaltes hintanzuhalten, die Resorption
von giftigen Zersetzungsproducten aus dem Darminhalte zu verhindern,
ebenso wie die weitere Ausdehnung des Darmes, womit auch dessen
Berstung, Verschwärung und Perforation in den stercoralen Geschwüren
vermieden wird. Auch einer Totalnekrose der Darmschlingen, wie sie ab
und zu beobachtet wird, wird hiedurch erfolgreich gesteuert.

Der Anus praeternaturalis kann am Dickdarm als Colotomie (fälschlich .
Colostomie genannt, da es sich ja hier nicht um eine Anlage einer Öffnung
handelt, durch welche Nahrung aufgenommen werden soll [Stoma]) aus-
geführt werden, oder die abnorme Öffnung muss (bei Blinddarmcarcinomen)
am Dünndarm angelegt werden (Enterotomie [Nelaton]). Die Colotomie

Maydl, Spocielle Chiiuryie. I. 30

466

Die Verengungen des Darmes oder Stricturen.

kann retroperitoneal (Callisen) in der Lumbal gegend oder transperitoneal
(Littre), letztere gewöhnlich über dem Poupart'schen Bande am lateralen
Rectusrande ausgeführt werden.

Bei dem physiologisch ziemlich gleichgiltigen Aufenthalte des Darm-
inhaltes im Dickdarme könnte ohneweiters derselbe schon aus dem Endstück
des Dünndarmes abgeleitet werden, doch erfordert eine solche Öffnung
wegen der Flüssigkeit des Dünndarminhaltes beständige Pflege und Verbände,
und ihr Träger ist nahezu vollständig aus der menschlichen Gesellschaft
ausgeschlossen. Anders bei Offnungen am Dickdarm, wo der Inhalt bereits
eingedickt, geformt ist und bei seiner Entleerung eher besonderer Nachhilfe
bedarf. Hiedurch ist aber der Kranke gegen das permanente Heraussickern
des Inhaltes geschützt und zur weiteren Berufsthätigkeit geeignet. Der
Verfasser kennt aus seiner Praxis Fälle, welche 2—4 Jahre die Operation
überlebten. Bei der häufigsten Localisation des Carcinoms im Mastdarm
und in der Flexur empfiehlt sich die Anlage des widernatürlichen Afters
am Beginn der Flexur, da hiedurch dem Prolapse des zuführenden Schenkels
(in diesem Falle also des kurz angehefteten Colon descendens) vorgebeugt
wird. Bei anderweitigem Sitze des Carcinoms im Colon kann der Anus
am Cöcum angelegt werden, doch kann in diesem Falle wie auch beim
Krebs des Cöcums mit Vortheil eine Anastomose zwischen der vor und
unter dem Hindernis gelegenen Darmpartie hergestellt werden.

Bezüglich der Technik dieser Operation kann hier nur so viel an-
geführt werden, dass die frühere Gepflogenheit, nur einen Theil der Darm-
peripherie in die Bauchwunde einzupflanzen, in vielen Fällen verlassen ist, und
zwar aus dem Grunde, weil der Inhalt nicht nur zur Darmfistel herausfloss,
sondern auch im Darme sich weiter bewegte, endlich aufs Hindernis stieß,
sich hier staute, zersetzte, Ulcerationen und Perforationen verursachte.
Daher wurde der Vorschlag des Verfassers, bei dieser Gelegenheit statt einer
stercoralen Fistel einen Anus praeternaturalis anzulegen, also eine ganze
Darmschlinge in der W^unde zu fixieren, für bestimmte Fälle acceptiert.
Man führt demnach diesen Eingriff folgendermaßen aus: In der linken
Unterbauchgegend sucht man von einer am äußeren Rande des geraden
Bauchmuskels angelegten und bis in die Bauchhöhle dringenden Wunde
den Anfang des S-romanum auf, und zieht eine Schlinge desselben soweit
vor, bis das Mesocolon in der Wunde sichtbar wird. Das Colon erkennt
man leicht an seinem Caliber, seinen Haustris, Tänien und den Appendices
epiploicse. Nun führt man durch das Mesocolon einen kleinfingerdicken
Streifen von Jodoformgaze, so dass die Darmschlinge auf demselben ge-
wissermaßen reitet. Im Nothfalle kann hiemit die Operation bereits beendet
sein, indem man nur die Enden des Streifens auf der Haut fixiert. Sonst
empfiehlt es sich, nicht nur bauchwärts vom durchgeführten Streifen die
Schlingenschenkel mit einigen Knopfnähten gegeneinander zu fixieren.

nie Verengungen des Darmes oder Strictuien.

467

sondern die Peripherie beider Schenkel in der Wunde mit dem Peritoneum
der vorderen Bauchwand zu umsäumen. Eilt der Fall, so kann der Darm
sofort eröffnet werden, für gewöhnlich aber warten wir 4 — 6 Tage, bis die
Serosaflächen innig verklebt sind und eine Infection von Seite des aus-
fließenden Darminhaltes nicht mehr zu fürchten ist. Dann eröffnen wir
mittelst Paquelins den Darm an einer kleinen Stelle, durch welche zumeist
reichliche Mengen angestauter Gase abgehen.
Sofort oder nach 24 Stunden führen wir
ein dünnes Drainrohr in den Darm ein und
weichen mit Injectionen lauwarmen Wassers
den Darminhalt auf, welcher nach zeitweiser
Entfernung des Drains in reichlichen Mengen
abgeht. Unsere Aufgabe ist beendet, wenn
auch der abführende Schenkel vollständig
entleert ist, die Wunde übernarbt ist und
für den Kranken eine Vorrichtung construiert
ist, dass ihm wider seinen Willen kein Darm-
inhalt abfließt. Die beigefügte Abbildung
(Fig. 113) veranschaulicht ein zu diesem
Zwecke erfundenes Volksfabrikat. Meist
schließt das Drain vollkommen die Fistel
ab, oder man muss zu einem Zapfen- oder
Ballonverschluss greifen. Neuerer Zeit sucht
man das wasserdichte Abschließen der ab-
normen Öffnung dadurch zu erreichen, dass
man die Wunde in der Bauchwand mehr
ins Territorium der breiten Bauchmuskeln
(nach außen) verlegt, deren Bündel man bei
der Präparation stumpf voneinander trennt,
statt sie zu schneiden; dieselben sollen
hiernach ein dreifaches (Obl. ext., int., Trans-
versus) Sphinkterensystem darstellen, welches
in sich das Drainrohr fast luftdicht ab-
klemmt. Auch die Durchführung der Darm-
schlinge unter einer Hautbrückc, während

die ursprüngliche Wunde geschlossen wird, haben wir bereits mehrmals mit
gutem Erfolge angewendet. Ein die Hautbrücke comprimierender Verband
drückt gleichzeitig den Darm unter derselben zusammen. Von der Entero-
anastomose wird an einer anderen Stelle dieses Buches ausführlicher ge-
sprochen werden. In den Fällen eines paralytischen oder spastischen Ileus
hat man schon von der Anlage einer wandständigen Öffnung (also einer
Fistula stercoralis) wohlthätigen Effect gesehen. •

30*

Fi;/. 113.

Volksproduct, bestehend aus einem
Gurt und einer Pelotte, an welcher
sich ein Abflussrohr befindet, an
das ein blind endigendes Gummirohr
angesetzt ist; in diesem soll sich
der eventuell trotzdem abfließende
Darminhalt ansammeln.

468

Die Verengungen dos Darmes oder Stricturen.

Handelt es sich aber um jüngere, sonst gut erhaltene Individuen —
und der Darmkrebs kommt häufig bei jüngeren Personen vor — und weist
der locale Befund eine wenig umfängliche, bewegliche Geschwulst ohne
Lymphgefäß- und Lymphdrüseninfiltration nach, dann empfiehlt sich eine
radicale Operation des Tumors, und es gelang durch dieselbe schon mehrmals,
das Leben eines Patienten, welcher von einer krebsigen oder anderweitig
maligneneoplastischen Darmstrictur betroffen war, auf Jahre hinaus zu er-
halten, ja sogar definitiv zu retten.

Da es sich, wie erwähnt, meist um Carcinome des Dickdarmes handelt,
derselbe auf einzelnen Strecken seines Verlaufes an der Hinterseite keinen
Peritonealüberzug hat, so müssen daselbst die Darmenden vereinigt
werden, ohne dass wir einen schützenden Serosaüberzug darüber
decken könnten. Man hat jedoch von diesem Umstände keinen besonders
ungünstigen Einfluss auf die Heilung der Darmwunden gesehen. Soll ein
Carcinom des Cöcums entfernt werden, so handelt es sich nach der Resection
um Implantation dos Ileums ins Colon. Das Missverhältnis im Caliber
beider Darmdurchschnitte gleicht sich gewöhnlich schon vor der Operation
aus, indem das Ileum dilatiert wird, das Colon aber atrophiert. Sind
aber die Öffnungen trotzdem ungleich, so kann der Durchschnitt am
Ileum dadurch vergrößert werden, dass man es schief zuschneidet, und
zwar so, dass seine längere Seite an der Mesenterialinsertion liegt. Genügt
auch das nicht, dann ist es wohl am besten, eine Colenteroanastomose
auszuführen, indem man das Ende des Ileums seitlich in das Colon ascendens
einpflanzt (terminolaterale oder end-to-side Colenteroanastomose), wobei na-
türlich der Durchschnitt am Colon ascendens durch Naht geschlossen wird.

Behufs Verbesserung der Erfolge ist es unbedingt nothwendig, dass
der Operateur von dem ersten beobachtenden Arzte dadurch unterstützt
wird, dass er die Patienten in einer Phase der Krankheit zur Operation
bewegt, wo überhaupt an eine radicale Entfernung der Geschwulst gedacht
werden kann, und solange der Kräftezustand des Kranken ein derartiger
ist, dass man ihm einen schweren, langdauernden, also nicht gleichgiltigen
operativen Eingriff zumuthen kann. Dass andererseits der Operateur die
Verpflichtung übernimmt, durch genaue Kenntnis und Übung in der Operation,
gründliche Vorbereitung, von welcher vieles abhängt, und vorwurfsfreie, tadel-
lose antiseptische Durchführung des Eingriffes, den Fall zu einem gedeihlichen
Ende zu führen, dies alles muss dem Betreffenden voll und ganz bewusst sein.

Bezüglich der Enteroanastomose soll hier nur anmerkungsweise ange-
führt werden, dass diese Operation wegen Cöcalcarcinom im Jahre 1842 von
Maisonneuve zweimal, allerdings erfolglos, unternommen, von Adelmann
experimentell durchgeprüft wurde. Unter dem Schutze der Antisepsis wurde
sie von Billroth und seinen Schülern, besonders Salz er, v. Eiseisberg
nebst anderen zu einem wohlbegründeten, wohlthätigen Eingriff entwickelt.

Die Verengungen des Darmes oder Striuturen.

469

Die Einpflanzung des einen Darmstückes ins andere kann so geschehen,
dass das eine Ende des Darmes in die Seitenfläche des anderen (termino-
laterale, end-to-side Anastomose) eingenäht wird, oder dass zwei Seitenflächen
des Darmes vernäht werden (bilaterale, durch Apposition erfolgende side-
to-side Anastomose) und innerhalb der Nähte miteinander communicieren.

Fig. 115.

Wachsabguss der in P''ig. 114 abgebildeten
Darmstrictur vor dem Aufschneiden.

Fig. Iii (siehe Seite 470).

Der Länge nacli aufgeschnittene Strictur
des Darmes nach einer früher vorhan-
denen, offenbar eingeklemmten Hernie,
f der zuführende, h = der abführende Schenkel, « und (/ = die ehemaligen Spuren des
Schnürringes, e = eine Darmwandhernie. ,/'= eine Ausstülpung am abführenden Schenkel.

Nach geschehener Resection — also als Nachoperation einer radicalen
Exstirpation eines Tumors — wird bei der terrainolateralen ein Darmende
(gewöhnlich das des abführenden Darmstückes), bei der bilateralen natürlich
beide Darmenden in verschiedener Weise verschlossen (durch gewöhnliche
Naht oder vorausgehende Invagination).

Bezüglich der Anastomose als Palliativoperation muss bemerkt werden,
dass sie ebenfalls in den beiden erwähnten Arten ausgeführt werden kann.

470

Die Verengungen des Damies oder Stricturen.

Nur wird bei der terminolateralen Anastomose der Durchschnitt des ab-
führenden Schenkels, statt geschlossen zu werden, lieber in die Bauchwand
eingenäht (behufs Reinigung des Darmes von den gangränösen Tumormassen ),
während bei der bilateralen Apposition überhaupt kein freier Querdurch-
schnitt des Darmes vorhanden ist.

Die Anfügung der Därme kann entweder mit einer gewöhnlichen
Darmsutur in zwei Etagen oder mittelst einer Darmprothese (Murphy 'scher
Knopf und ähnliches) geschehen.

Außer durch maligne Neubildungen kann eine chronische Darm-
obstruction auch durch Narbenstricturen bedingt sein, welche sich auf
Grund von Geschwüren der allerverschiedensten Art entwickeln können, wobei
noch hinzugefügt werden muss. dass manche Geschwüre durch die während
ihres Stadium floritionis ablaufenden Veränderungen eine Darmverlegung
verursachen können, was hauptsächlich von tuberculösen und syphilitischen
Geschwüren gilt.

Wir sagten schon, dass es eine ganze Reihe von Darmgeschwüren
gibt; wenn wir jedoch nur jene in Betracht ziehen, welche nachträglich Darm-
stenosen bewirken können, so müssen wir hauptsächlich folgende nennen:
Yerätzungsgeschwüre, Geschwüre, welche nach Einklemmung von Fremd-
körpern zurückbleiben, tuberculöse, syphilitische Ulcera, Verschwärungen
um Perforationsölfnungen, mittelst welcher Abscesse aus der Nachbar-
schaft des Darmes in denselben durchbrechen, wie bei Perityphlitis; Ge-
schwüre nach verschiedenen Vorgängen bei Tncarceration des Darmes; sodann
dysenterische Defecte und endlich Substanzverluste nach zufälligen Ver-
letzungen und nach Operationen.

Viele dieser Geschwürsprocesse kommen nur ausnahmsweise im Dünn-
darme und am seltensten im Zwölffingerdarme vor. Es ist jedoch ohne-
weiters klar, dass Verätzungsgeschwüre wieder, wenn überhaupt, dann nur
in der Nähe des Pylorus beobachtet werden. Wir sprachen auch von Gallen-
steinen, welche sich gerne im Duodenum und im Anfange des Jejunums
einkeilen, und nach längerem Verweilen an einer Stelle circuläre Decubitus-
geschwüre, welche vernarben und schrumpfen, erzeugen. Auch die Intussus-
ception kann nach spontaner Elimination des Intussusceptums ein circuläres
Geschwür und später eine ebensolche Narbe zurücklassen. Wir berichteten
auch bereits davon, dass bei Einklemmungen von Hernien eine Nekrose
der Darmwand (entsprechend dem Incarcerationsringe) auf der Schleimhaut
oder auf der Serosa beginnen kann; dringt dieselbe nicht durch die ganze
Darmwand, so kann nach Reposition der Schlinge das Leben des Patienten
erhalten bleiben, während an der afficierten Stelle eine innere oder äußere
Narbe entsteht (Palasciano, Garre), welche im Laufe der Zeit eine
chronische Obstruction bedingen kann (Fig. 114 und 115 auf Seite 469,
Fig. III auf Seite 458 und Fig. 112 auf Seite 459). Es kann eine Darm-

Die Verengungen des Darmes oder Stricturen.

471

stenose entstehen, wenn ein Gallenstein in die hepatische Flexur des Dick-
darmes oder in eine Dünndarmschlinge perforiert, nachdem durch Perichole-
cystitis die Gallenblase und der anliegende Darmtheil in eine constringierende
Narbenmasse eingebettet worden waren.

Diese Geschwüre führen während ihres Bestehens nur selten zur
Darmverengerung; nur die Tuberculose, welche, wie sich in einer ganzen
Reihe von Blinddarmexstirpationen nachweisen ließ, im Blinddarme
allein ihren Sitz haben kann, macht hierin eine Ausnahme. Am Rande
dieser tuberculösen Geschwüre bilden sich knotige Wucherungen und ent-
sprechend der Entwickelung der Tuberculose auf der Schleimhaut entsteht
eine derartige Verdickung und Starrheit der Darmwand, dass eine Be-
schränkung des Darmlumens die Folge ist. Manche von den übrigen Ge-
schwüren rufen zwar bereits als solche gewisse Symptome hervor, wie
Schmerzen bei der Kothpassage und beim Betasten, oder blutige Stühle,
doch Symptome einer Verengerung treten erst während der Heilung der-
artiger Geschwüre auf.

üm statistisch das Vorkommen einer solchen Verengerung nachzu-
weisen, wollen wir die Angaben T r e v e s' anführen. Dieser beobachtete
26 Fälle von Verengerung des Dünndarmes: 10 von ihnen waren durch
Vernarbung eines Geschwürs, 2 durch eine Narbe nach Verletzung, 4 durch
eine Narbe nach Darmeinklemmung und 10 durch eine Krebsgeschwulst
verursacht. Überdies beobachtete er in 44 Fällen eine Verengerung des
Colons, und in 8 Fällen, in welchen es sich dreimal um eine einfache,
wahrscheinlich perityphlitische Verengerung und fünfmal um Krebs handelte,
fand er eine Verengerung der Blinddarmklappe; in jenen 44 Fällen gab
es 28 Carcinome, 13 einfache Verengerungen und 3 Fälle, wo die Ursache
unbekannt war. Unter diesen 44 Fällen fand man die Verengerung 27mal in
der Flexura sigmoidea, 5mal im Colon descendens, 2mal in der Flexura
lienalis, 3mal im Colon transversum, 5mal in der Flexura hepatica, einmal
im Colon ascendens und einmal im Blinddarme, die Klappe nicht betreffend.
Fügt man nun zu diesen 44 Fällen 16, welche Fadge, und 38, welche
Morris gesammelt hatte, hinzu, dann betrafen von den 106 Fällen (die
Krebsgeschwüre mitgezählt) die Flexura sigmoidea 58,

das Colon descendens 11,
die Flexura lienalis 7,
das Colon transversum 7,
die Flexura hepatica 9,
das Colon ascendens 2,
das Cöcum 4,
die Valvula Bauhini 8.
In vielen Fällen lässt sich die Ursache der Verengerung durch Be-
fragen des Kranken feststellen, da ja beispielsweise Fremdkörper, Dysenterie,

472

Die Verengungen des Darmes oder Stricturen.

Verletzung, Perityphlitis und Bruch mit ihren auffallenden Erscheinungen
der Aufmerksamkeit des Kranken kaum entgehen. Pehlen nun solche
anamnestische Angaben, dann stellt man, wofern das Alter des Kranken
dafür spricht, die Diagnose des Carcinoms auf.

Während die Symptome der Darmobstruction bei den üoriden tuber-
culösen Geschwüren nicht lange auf sich warten lassen, kommt es bei
den übrigen manchmal erst lange nach der betreffenden Krankheit durch
Vernarbung zur Verengerung. So erwähnt Rokitansky in seinem Buche
einen von ihm selbst beobachteten Fall, wo die Symptome der Ob-
struction erst 30 Jahre nach einer Dysenterie sich eingestellt hatten.
Bekanntlich kommt es auch nach Perityphlitis oft erst nach Jahren zur
Verengerung, obwohl nach den perityphlitischen Anfällen die Symptome
chronischer Obstruction auch in verhältnismäßig kürzerer Zeit auftreten.
Insoferne, als nun diese Symptome mit jenen der chronischen Darm-
occlusion aus anderer Ursache große Ähnlichkeit besitzen, stützt sich
die Diagnose bloß auf die mehr oder weniger bestimmten Angaben des
Kranken.

Bei den geschwächten, schlecht genährten und blassen tuberculösen
Individuen, die in diesen Fällen von häufigem Durchfalle geplagt werden,
ergreift der tuberculöse Process oft genug auch noch andere Organe (die Lunge).
Bei der Darmuntersuchung lenken wir insbesondere unsere Aufmerksamkeit
auf die Localisation der Tuberculöse im Dickdarme und oft genug lässt
sich aus der Empfindlichkeit in der ganzen Länge des Colons mit großer
Wahrscheinlichkeit auf die Ausbreitung des Processes über dessen Schleim-
haut schließen. Hiebei ist in der Gegend des Blinddarmes eine höckerige
Darmwandverdickung wahrzunehmen, welche in Ausnahmsfällen auch ganz
isoliert vorkommen kann, und welche, da sie mit starker Hyperplasie der
Mesenterialdrüsen und mit Ascites auftritt, die Diagnose zwischen einer
höckerigen, carcinomatösen Geschwulst und Verdickung recht schwierig
macht. Oft konnte vor der Operation nicht entschieden werden, welche
von den beiden Krankheiten vorliege, ja selbst die Operation ergab nicht
den erwünschten Aufschluss, da die miliare Knoteneruption auf der Serosa
des Darmes sowie der Wand beiden Krankheitsprocessen gemeinsam ist,
bis die mikroskopische Untersuchung einer entnommenen Darmpartie die
Entscheidung ermöglichte. Doch sind in der Literatur Fälle- verzeichnet
und ähnliche sind dem Verfasser aus eigener Praxis bekannt, wo trotz
sichergestellter Tuberculöse des Blinddarmes nach dessen Exstirpation
jedwede Beschwerden verschwanden, so dass es sich jedenfalls entweder
um eine isolierte Erkrankung oder um eine so unscheinbare Affection des
übrigen Dickdarmes handelte, dass hiebei das Leben wenigstens auf eine
gewisse Dauer nicht gefährdet war. Da in den übrigen Partien des Dick-
darmes tuberculöse Geschwüre nur äußerst selten oder vielmehr gar nicht

Die Verengungen des Darmes oder Strictiiren.

473

in Heilung übergehen, so findet eine Verengerung während ihres Bestehens
nur ausnahmsweise statt.

Die Darmtuberculose kann indessen auch ohne Narbenbildung im
Stadium der tuberculösen Verschwärung eine Stenose hervorrufen, obzwar
diese Ersdieinung, mit Ausnahme der classischen Blinddarmtuberculose,
eine Seltenheit ist. Doch kommen in seltenen Fällen sogar multiple tuber-
culöse Darmstenosen vor, wovon sodann eine oft die Gegend der
Bauhini'schen Klappe betrifft. Doch gibt es auch tuberculöse Stenosen des
Dünndarmes, und zwar sind es in der Mehrzahl der Fälle ausschließlich
Stenosen des letzteren. Hofmeister (1897) sammelte 13 Fälle von operativ
geheilten und 8 Fälle von durch die Section nachgewiesenen multiplen
Stenosen des Darmes; in 5 Fällen wurde eine zweifache und in 3 Fällen
eine 20fache Darmstenose sichergestellt. Die Ursache multipler Stenosen ist
gewöhnlich die Vernarbung eines circulären Geschwüres, während die
isolierte Darmtuberculose in der charakteristischen Form einer hyper-
trophischen Blinddarmtuberculose auftritt. Diese wurde schon öfters erkannt,
während für jene multiple Stenosen des Dünndarmes keine einzige Er-
scheinung sprach.

Die Darmtuberculose wurde bisher in 83 Fällen chirurgisch be-
handelt, wovon 52 Fälle (= 62-5''/o) geheilt wurden, obzwar mancher
Fall mit letalem Ausgange verschwiegen blieb und obwohl mancher
Operateur den Begriff „Heilung" oft allzu optimistisch aufgefasst haben mag.

Neben anderen operativen Eingriffen (gegen 50 Resectionen mit SO"/;,
Mortalität, 5 Enteroanastomosen ohne letalen Ausgang), die man ebenso
auch bei allen anderen Fällen von Darmstenose vornimmt, bediente man
sich bei der Darmtuberculose der Methode der sogenannten „Darmaus-
schaltung" (Hochenegg, Frank u. a.), nach welcher der Darm entweder
nur oberhalb oder ober- und unterhalb der Verengerung durchschnitten
und nun, entweder bei Vereinigung der gesunden Darmenden durch ge-
wöhnliche Enterorrhaphie oder durch Anastomose, das eine oder beide Enden
des erkrankten, auszuschaltenden Stückes in die Bauchwand eingepflanzt
wurden. Hiedurch wurden bei mehrfachen Stenosen selbst meterlange
Darmstrecken ausgeschaltet. Nun mündeten also ein oder beide Darmenden,
welche zu den Geschwüren hinführten, auf der Haut aus. Dadurch ward
die Möglichkeit einer örtlichen Behandlung der erkrankten Stelle gegeben,
und es soll auch, nachdem die entzündliche Schwellung durch Beseitigung
des immerwährenden Reizes gewichen war, die Exstirpation später bei
weitem leichter durchführbar gewesen sein, als es gleich bei der ersten
Operation der Fall gewesen wäre. Ohne Vortheil ist das Versenken des
ausgeschalteten und vernähten Darmstückes, da ja das Geschwür darin
unablässig secerniert. Auch das Anlegen eines widernatürlichen Afters ist
gewöhnlich bei der Tuberculöse nicht zu empfehlen, außer es ließe sich

474

Die Verengungen des Darmes oder Stricturcn.

mit Rücksicht auf den Zustand des Kranken auch die Enteroanastomosis
nicht mehr durchführen.

Wie oft die Tuberculose in der Gegend des Cöcums theils combiniert
mit anderen Localisationen. theils isoliert vorkommt, erhellt am besten
daraus, dass auf etwa 70 Fälle von Perityphlitis mit letalem Ausgange
gegen 30 Fälle von Blinddarmtuberculose entfielen.

An dieser Stelle wollen wir erwähnen, dass auch typhöse Geschwüre,
obzwar sie vernarben, gewöhnlich eine Darmverengerung nicht nach sich
ziehen, da sie niemals die Dünndarmschleimhaut circulär ergreifen, sondern
in der Längsachse des Darmes, ähnlich wie die Peyer'schen Plaques, in
denen sie localisiert sind, gelegen sind.

Eine Ähnlichkeit mit der carcinomatösen und tuberculösen Ver-
engerung weist im Localbefunde die perityphlitische Infiltration, die Ver-
engerung der Bauhini'schen Klappe und der ulcerative Process im Innern
des Blinddarmes auf. Die Entstehungsursache der Perityphlitis liegt be-
kanntlich in der Verschwärung des wurmförmigen Fortsatzes, in seltenen
Fällen sind es primäre und dann stercorale Geschwüre, hierauf kommt es
durch Fortschreiten des Processes bis zur Serosa zum Durchbruche in das
benachbarte Gewebe und zur Entstehung eines Abscesses, welcher in
günstigen Fällen von reicher, kleinzelliger Infiltration begleitet wird, die
sich durch Organisation in eine gewaltige Narbengewebsschichte verwandelt,
als Geschwulst in der Gegend des Blinddarmes fühlbar ist und mit den
Darmschlingen und dem Netze vielseitig zusammenhängt. Diese Geschwulst
besitzt die Consistenz eines Skiirhus, ist höckerig und bietet oft gewisse
Schwierigkeit, wenn man entscheiden soll, ob sie rein entzündlichen Ur-
sprunges sei oder ob eine Neubildung vorliege, und dies umso eher, als
gerade der Darmkrebs häufig jüngere Individuen befällt, ähnlich wie die
Perityphlitis, oder, besser gesagt, die Appendicitis ; auch hier wurde häufig
erst durch die Operation, und da manchmal auch erst nach der mikro-
skopischen Untersuchung des operativ gewonnenen Präparates, die Diagnose
einer Perityphlitis, nachdem die anamnestischen Angaben gewöhnlich schon
vorher dafür gezeugt hatten, festgestellt.

An dieser Stelle wollen wir von allen Stenosen insbesondere jene
in Betracht nehmen, die in einer gewissen Beziehung zu den Brüchen
stehen. Als solche wollen wir keineswegs jene bezeichnen, die, durch eine
plötzliche Einknickung irgend einer Darmschlinge verursacht, eine Be-
schränkung des Darmlumens zur Folge haben, sondern wir meinen hier
nur wirkliche, narbige Verengerungen der Darmwand.

An anderer Stelle wurde bereits erwähnt, dass an die Einklemmung
sich Veränderungen in der Darmwand anschließen, die zuletzt als Geschwüre
auftreten. Diese Erscheinungen bespricht bereits S t r e u b e 1 und führt
Ptoux, Jäger, Dieffenbaeh. Velpeau und andere an (in der neuesten

Die Verengungen des Darmes oder Stricturen,

475

Literatur beobachtete Ceccherelli die Nekrose der beiden äußeren
Schichten bei erhaltener Schleimhaut), welche Defecte an der Serosa, sowie
Arnaud, Ginzbarg, sich selbst und andere, welche Schleimhautgeschwüre,
nach Incarceration entstanden, beobachtet haben. South und S a n s o n
haben sie schon längst bei der Section nachgewiesen. Diese Geschwüre
breiten sich manchmal bloß über den halben Darmumfang aus und sind
häufiger an der zuführenden als an der abführenden Darmschlinge be-
obachtet worden. Durch Granulation dieser Geschwüre, ihre Vernarbung und
die darauffolgende Schrumpfung der Narbe können also Darmverengerungen
entstehen, und zwar sind es äußere oder innere Narben. Doch gab es auch
Fälle, wo die Stenose nicht durch Narbe, sondern durch bestehende Ulceration
und entzündhche Verdickung der Wand bedingt war (Garre, 1892). Des-
wegen stellte P a 1 a s c i a n o die Regel auf, dass man eine bei der Hernio-
tomie entdeckte Stenose niemals sich selbst überlassen soll, und machte
den Vorschlag, den Darm vor der Reposition zu erweitern, und zwar durch
Invagination der einen Wand in die verengte Partie mittelst des Fingers,
auf den man den Darm wie einen Handschuhfinger schiebt. Diese Methode
ist — nach Analogie der Loretta'schen Dilatation der narbigen Pylorus-
strictur — auch bei bereits vollendeten narbigen Darmstenosen zu em-
pfehlen, wenn auch dadurch bei Unmöglichkeit, die Narbe selbst zu zer-
stören, nichts anderes erzielt würde, als dass man über den Grad der
Verengerung belehrt würde. Derartige Stenosen können sich ebenso wie
die Geschwüre an dem zuführenden wie an dem abführenden Arme der
Darmschlinge entwickeln (Fall von Ritsch. Hey f eider und G u i g n a r d).

Garre, der eher geneigt ist, äußere Narben anzuerkennen, veröffentlicht
zu gleicher Zeit ein interessantes Beispiel der Gegenansicht. Die Beobachtung
Garre 's ist umso seltener, als sie eine lange, canalförmige Verengerung
betraf, die sich über die ganze Länge der eingeklemmten Darmschlinge
erstreckte und dem Anscheine nach ihre Entstehungsursache in der totalen
Nekrose der ganzen Schleimhaut hatte. Diese Veränderungen scheinen in
dem Absterben der Epithelien ihren Anfang zu haben, worauf durch In-
vasion von Bacterien ein weiterer septischer Zerfall stattfindet, wie es
Gras er mikroskopisch beweisen konnte. Die Ursache hievon scheint darin
gelegen zu sein, dass es an den nöthigen Einrichtungen fehlt, durch welche
eine collaterale Blutcirculation in der Schleimhaut hergestellt würde, wenn
irgendwo eine mechanische Störung eingetreten ist. In dieser Beziehung
scheinen, nach den Experimenten Reiche Ts, die Serosa und Muscularis
besser daran zu sein, indem es in diesen Schichten zahlreiche Anastomosen gibt.
Diese Aufeinanderfolge bestätigen auch die Experimente Schweninger's,
sowie jene von Nicaise.

Die ersten Symptome der Verengerung traten im Falle von Garre
bereits in der fünften Woche nach der Herniotomie auf, im Falle des

476

Die Verengungen des Uiirmes oder Stricturen.

Verfassers im Laufe eines Jahres. (Diaphragmatische Verengerung mit
scharfem Rande siehe Fig. 82 auf Seite 349).

Von den Symptomen, welche eine derartige chronische Darmobstruction
begleiten, wären die kolikartigen Schmerzen anzuführen, welche mit der
Passage des Darminhaltes an der Verengerung vorbei auftretend, an einem
beliebigen Orte der Bauchhöhle, selbst in einiger Entfernung von der ver-
engten Stelle zum Ausbruche gelangen, indessen stets in der Richtung
nach der verengten Stelle verlaufen und daselbst auch enden, welche
nach der Passage des Darminhaltes erlöschen, um bei dem nächsten
Nahrungsdurchtritte von neuem zu erscheinen, also gewöhnlich einige
Stunden nach einer reicheren Mahlzeit: um die 4. bis 5. Stunde nach-
mittags, oder um die 10. bis 11. Stunde nachts. Häufig vermag der Kranke
selbst und der Arzt, wenn er dem Anfalle zugegen ist, eine Darmauf-
treibung constatieren, die bis zur Stenose sich erstreckend, oft den
Eindruck eines allseitig verschlossenen, aufgeblähten Raumes erweckt,
woraus man auf ein krampfhaftes Zusammenziehen der circulären Darm-
muskeln vor einem solchen aufgetriebenen Räume schließen kann. Diese
walzenförmig aufgeblähten Stellen werden durch Anwendung von narko-
tischen Mitteln, von warmen Umschlägen und durch Massage spurlos
beseitigt, weil sich der Darminhalt dann über den ganzen Raum des Darmes
ergießt. Die Beschwerden der Kranken lauten dahin, dass der Stuhl anfangs
verlangsamt erscheint, hierauf vielleicht auf einige Tage aussetzt: doch ist
er weit eher durch Opiate als durch Abführmittel wieder zu erzielen. Bei
längerer Dauer eines solchen Obstructionsanfalles kann es bis zum Er-
brechen kommen, der Bauch wird von den gasgefüUteri Schlingen, an
denen die energischen Darmbewegungen sich beobachten lassen, aufgetrieben,
das Zwerchfell und die Leber werden hoch in den Thorax gedrängt und
es tritt die Unmöglichkeit des Urinierens hinzu, wobei sich in dem mühsam
entleerten Urin (bei tief abwärts gelegenen Geschwüren) eine größere
Menge von Indican, aus dem zerlegten, oberhalb der Verengerung an-
gestauten Darminhalte herstammend, nachweisen lässt.

Die Therapie dieser Darmobstruction, die auf nichtcarcinomatösen
Verengerungen basiert, ist ähnlich jener der carcinomatösen Darmverengerungen.
AVenn bei der Tuberculose, und zwar bei der totalen Alfection des Colons,
der Zustand des Kranken überhaupt einen operativen Eingriff zulässt,
dann wäre es am Platze, die leichteste und die zweckmäßigste Operation,
nämlich die Enteroanastomose, die Apposition der unteren Ileusschlingen
an das Colon ascendens und ihre Vereinigung (mit verschiedenartigen
Nebenmodificationen dieser Operation) durchzuführen: liegt eine isolierte
Erkrankung des Blinddarmes vor uns, sei es nun Tuberculose oder was
anderes, oder irgend welche andere nichtcarcinomatöse Verengerung, dann
muss uns der Allgemeinzustand des Kranken maßgebend sein, ob wir ihm

Die Verengungen des Darmes oder Stricturen.

477

eine palliative oder radicale Operation vorschlagen sollen; je bedenklicher
der Allgemeinzustand des Kranken, je undeutlicher der Localbefund, umso
eher entscheiden wir uns für einen palliativen Eingriff, besonders wenn
die äußeren Bedingungen einer Radicaloperation, die ohnedies protrahiert
und durch die Narkose erschwert wird, keinen sicheren Erfolg in Aussicht
stellen. Als palliative Operation wählen wir wiederum entweder die
Enteroanastomose oder die Enterotomie (widernatürlicher After am Dünn-
darm) bei Blinddarmverengerungen, die Colotomie bei Verengerungen in
den übrigen Theilen des Colons.

Einen in Wahrheit zufriedenstellenden Erfolg kann man bloß durch
die Radicaloperation erzielen, welche in der Resection der verengten Darm-
stelle bestehend, beim günstigen Zustande des Kranken, sowie bei günstigen
äußeren Verhältnissen insoferne die Aussicht auf eine Restitutio in in-
tegrum gewährt, als die erkrankte Darmpartie vollends beseitigt wird und
die beiden Enden eines gewöhnlich sonst unversehrten Darmes aneinander
genäht werden. Die Stricturexcision, welche in einer bedeutenden Aus-
dehnung vorgenommen werden kann, ist. aus technischen Gründen am
Dünndarm bei weitem leichter als am Dickdarm ausführbar und kann
gerade bei Dünndarmverengerungen dann zur vitalen Indication werden,
wenn die Verengerung so hoch sitzt, dass der oberhalb der Strictur ge-
legene Darmabschnitt eine zum Fortbestande des Organismus durchaus
unzulängliche Ernährung zu bieten vermag; gewisse palliative Eingriffe,
welche die Verengerung bloß umgehen würden, bringen in derartigen Fällen
die gleiche Gefahr wie der radicale Eingriff selbst, und dies sowohl einer-
seits durch ihre Dauer, anderseits auch durch das mögliche Nachgeben
der Suturen an den genähten Stellen. Daher ist die Radicaloperation,
durch welche die Krankheit beseitigt wird, einer Operation vorzuziehen,
welche zwar ebenso ernst ist, doch die Krankheit bloß umgeht. Nicoladoni
hat übrigens recht scharfsinnige Vorschläge in dieser Beziehung vorgebracht,
wie man nämlich Verengerungen an gewissen Stellen umgehen könnte; doch
wurden dieselben aus den obenangeführten Gründen bisher nicht benützt.
Aus verschiedenen Gründen empfiehlt man eine Combination der palliativen
mit der radicalen Operation in der Weise, dass man im Obstructionsajifalle
selbst die palliative Operation (Enterotomie, Colotomie) vornimmt und
dann nach einiger Zeit mittelst der radicalen Operation die kranke Darm-
stelle beseitigt. In einem solchen Falle wird die palliative Operation in
der Nähe oder gerade über der krankhaft veränderten Stelle durchgeführt,
damit man bei der Radicaloperation nicht an zwei Stellen Resection und
Darmsutur vornehmen müsse. Diese Combination birgt insofern einen
Vortlieil in sich, als im Anfalle die Widerstandsfähigkeit des Individuums
entschieden gering ist; dies kommt besonders beim Darmcarcinom vor, wo
selbst die palliative Operation ohne nachträgliche peritonitische Erscheinungen

478

Fremdkörper.

manchmal keinen bedeutenden Erfolg aufzuweisen imstande ist. Weiter schafft
die vorausgeschickte palliative Operation insofern bessere Bedingungen zur
Ausführung der Radicaloperation, als man im Obstructionsanfalle den mit
Gasen und Flüssigkeit gefüllten Darm zu nähen hätte, dessen Entleerung,
abgesehen davon, dass sie äußerst zeitraubend wäre, beinahe unmöglich
ist, indem ein derartiger Insult der Darmschlingen eine, wenn auch nur
traumatische Bauchfellentzündung entfachen würde; außerdem kommt es
infolge der Anstauung der Kothmassen oberhalb der Verengerung häufig
zur Ausbildung von großen stercoralen Geschwüren, es entsteht auch eine
Darmwandverdünnung, beides Umstände, welche keinesfalls dem Zusammen-
nähen und dem raschen Verwachsen der resecierten Darmenden günstig
sind. Dagegen lässt sich bei vorausgegangener Entero- oder Colotomie die
Radicaloperation insoferne unter günstigeren Verhältnissen durchführen,
als man den zuführenden Arm vollends entleeren und desinficieren kann,
so dass die Nähte zwischen den beiden Enden unter dem Anstoße des
Darminhaltes nicht zu leiden haben. Ebenso ist die Möglichkeit gegeben,
die Darmschlingen nach der Operation mehrere Tage hindurch in Ruhe
zu erhalten, da sie leer sind; den Kranken kann man indessen während
dieser Zeit durch Mastdarmeingießungen ernähren. Ein weiterer Vortheil
liegt darin, dass wir bei der provisorischen Ausführung der Palliativ-
operation nicht wesentlich veränderte Darmschlingen mit aneinander ver-
einigen, da sich die Radicaloperation auf so lange hinausschieben lässt, bis
sämmtliche Krankheitserscheinungen an denselben vollständig vorüber-
gegangen sind. Während der ganzen Zeit des Bestandes des Anus kann
man dem Kranken Nahrung per os reichen und allenfalls eine ungenügende
Ernährung durch Einspritzungen in den abführenden Darmabschnitt von
der Wunde aus eine gewisse Zeit hindurch ergänzen. An einer anderen
Stelle wurde bereits auseinandergesetzt, welche Gefahren und Nachtheile
die Anlegung eines widernatürlichen Afters mit sich bringt, so dass es
auch hier wohl nach unserem Wi;nsche wäre, neben der Ausheilung eines
Obstructionsanfalles sofort an die radicale Beseitigung des Hindernisses
schreiten zu können; oft bleibt es freilich bei diesem Pium desiderium.

Fremdkörper.

Zur plötzlichen Darmverstopfung, doch selten zum Strangulations-
ileus können jene Fremdkörper Veranlassung geben, die entweder von
außen in den Darm gelangen oder im Organismus selbst ihren Ursprung
nehmen.

Fremdkörper.

479

Mit Rücksicht darauf, dass man im Darme eine ganze Reihe von
Fremdkörpern — allerdings durch den Verdauungsprocess soweit ver-
ändert, dass sie kein Hindernis im Darme bilden — vorfindet, lassen sich
als Fremdkörper im Darme bloß jene bezeichnen, die durch die Verdauungs-
säfte keine Umwandlung in weiche und nachgiebige Theile erfahren. Von
außen gelangen solche Fremdkörper gewöhnlich durch den Mund in den
Darm, denn jene Körper, die durch den After hineingelangen und deren
Zahl recht bedeutend ist, haben nur selten eine vollständige Darmver-
stopfung zur Folge und lassen sich durch Palpation vom Mastdarme aus
ungemein leicht nachweisen und auf diesem Wege auch entfernen; das
Eindringen von Fremdkörpern von einer Wunde «aus ist ein so seltenes
Ereignis, dass man davon ganz absehen kann.

Unter den Körpern, welche eine plötzliche Darmverstopfung ver-
ursachen können, wären insbesondere jene zu erwähnen, welche bei Über-
raschung, aus Furcht vor Entdeckung (so bei Falschmünzern), von
Irrsinnigen plötzlich verschluckt wurden und durch ihre Größe eine Be-
hinderung des Darmlumens zu bewirken imstande sind. Gewöhnlich unter-
scheidet man drei Classen von derartigen Körpern: 1. die am wenigsten
gefährlichen runden und flachen Körper, als Münzen, Obstkörner und
ähnhches; 2. jene Massen, durch deren Verklebung, Verlöthung, Ver-
wickelung Körper von ansehnlicher Größe entstehen, als zum Beispiel
Haare, Wolle, Zwirn, Getreide- und Traubenschalen: durch die Anhäufung
einer größeren Menge derartiger Fremdkörper erstehen die größten Con-
cremente, die je im Darme nachgewiesen worden sind: 3. scharfe Fremd-
körper, als Nadeln, Messer, Nägel, falsche Zähne auf Kautschukplatten,
welche der Unversehrtheit der Darmwände durch Perforation gefährlich
werden können. Runde und flache Fremdkörper gehen gewöhnlich innerhalb
24 bis 48 Stunden, doch auch nach 3 bis 4 Tagen durch den After ab.
Die gefährlichsten sind jene Fremdkörper der 2. Classe, die entweder
schon an und für sich einen zu großen Umfang besitzen, oder durch Ver-
löthung einer Menge von kleineren Körpern entstanden sind, denn sie lassen
sich mit Vorliebe an gewissen Orten, wie im Dünndarme, im unteren Ende
des Ileums und hauptsächlich im Blinddarme nieder, wo sie — und dies gilt
besonders im letzteren Falle, wenn sie unter der Einmündung des Dünn-
darmes in den Blinddarm gelagert sind — ganz abseits von der Passage
des Darminhaltes liegen und auf diese Weise allmählich an Größe zu-
nehmen können.

Eine Obstruction durch Fremdkörper im sonst unversehrten Darme
kommt nur selten vor, während Obstructionen bei bereits bestehenden
Darmverengerungen, mögen nun diese durch Narbe, Geschwulst oder durch
was immer bedingt sein, ein ziemlich häufiges Ereignis bilden. Eine acute
Verschlimmerung bereits dauernder Erscheinungen einer chronischen Darm-

480

Fremdkörper.

obstruction erregt gewöhnlich den Verdacht auf eine Verstopfung einer ver-
engten Stelle entweder durch einen einzelnen nicht gerade umfangreichen
Körper, oder durch Anhäufung einer größeren Anzahl von kleineren Körpern.
Nicht selten trifft man daher bei Operationen der Darmverengerungen auf
eine Masse derartiger, über der Verengerung lagernder, kleiner Körperchen,
die nach Angabe der Kranken vor Wochen, ja Monaten genossen worden sind
und daher, seit dieser Zeit vor der Verengerung angehäuft, bei der nächsten
günstigen Gelegenheit die verengte Darmstelle plötzlich vollends undurch-
gängig machen können. Insbesondere sind in dieser Beziehung die Kirsch-
und Traubenkörner übel berüchtigt. Auch ein bereits erwähnter Fall des
Verfassers, betreffend die erste Blinddarmresection wegen narbiger Stenose,
gehört hierher (1882).

Zuweilen erregt es unsere Verwunderung, wenn im Darminnern
Gegenstände angetroffen werden, deren Verbleiben in dem unregelmäßig
gekrümmten Darme wir uns kaum je gedacht hätten; so wurde zum
Beispiel ein 18 cm langer Löffel, dann Schlüssel, eine kleine Flöte und
andere ähnliche Gegenstände im Darminnern vorgefunden. Nur Geisteskranke
schlucken gewöhnlich derartige Dinge hinunter, falls es nicht, wie zum
Beispiel bei Zauberkünstlern, zum Berufe gehört, ähnliche Gegenstände
hinunterzuschlucken; im übrigen ist das Auffinden von umfänglicheren
Gegenständen, welche plötzlich eine Darmverstopfung verursachen, eine
nur äußerst seltene Begebenheit.

Viel häufiger vermögen jene Körper, die entweder im Darminnern
selbst oder irgendwo im Organismus überhaupt entstanden sind, infolge
ihrer kugelförmigen Gestalt bei gewisser Größe und insbesondere an engeren
Stellen eine vollständige Verstopfung der Darmlichtung herbeizuführen. Eine
solche verengte Stelle, die zum Auffangen von Gallensteinen wohl geeignet
ist, bildet der Zwölffingerdarm an seinem Übergange aus dem retroperi-
tonealen Bindegewebe in die Bauchhöhle; solche Gallensteine gelangen
entweder nach übermäßiger Dehnung des Ductus choledochus oder nach
der unmittelbaren Perforation der Gallenblase in den Zwölffingerdarm, wo
sie plötzlich in der Nähe der Plica duodenojejunalis aufgehalten werden.
In Ausnahmsfällen wird eine Obturation der Darmlichtung durch Darm-
steine (Enterolithen) hervorgerufen. Diese bestehen ihrer Zusammen-
setzung nach aus phosphorsaurem Kalk oder Magnesia, aus phosphor-
saurer Ammoniak-Magnesia, zuweilen auch aus einem Gemisch der
genannten Bestandtheile und in seltenen Fällen aus kohlensaurem Kalk.
Da die Obturation des Dünndarmes, durch solche Steine hervorgerufen,
zur Seltenheit gehört, so stellt das Präparat aus dem Krankenhause
St. Thomas zu London ein pathologisches Unicum dar, denn hier ward
der Dünndarm in einer Ausdehnung von mehreren Zoll von einem aus
phosphorsaurer Magnesia bestehenden Stein völlig verschlossen. Während

rremdkörper.

481

die Gallensteine fast niemals die Ursache einer Dickdarmverstopfang
zu sein pflegen, lassen sich die Enterolithen hingegen nur äußerst selten
anderswo als im Dickdarme antreffen, wo sie entweder im Blinddarme,
oder in den Haustris des Dickdarmes, oder endlich in der Ampulla des
Mastdarmes haften. Mit Rücksicht auf diesen Umstand werden die Symptome
eines Ileus wohl weit eher durch Gallensteine als durch Darmsteine ver-
ursacht, da ja die letzteren im Dickdarme dem vorbeipassierenden Darm-
inhalte genügenden Raum gewähren. Überraschend ist zuweilen das lange Ver-
weilen mancher Fremdkörper im Darminnern; so beobachtete Bamberger
einen Stein aus kohlensaurem Kalk bei einem Knaben, der lange Jahre
hindurch Kreide genoss, und Hutchinson entdeckte im Mastdarme einer
Frau einen Darmstein, der nach SOjährigem Genüsse von Magnesia und
Eisen sich gebildet hatte, wiewohl bereits seit 12 Jahren diese Gewohnheit
von der betreifenden Frau aufgegeben worden war.

Durch Fremdkörper, die im Darme entstehen und nur allmählich an
Größe zunehmen, kann man sich eine plötzliche Darmverstopfung wohl
schwer vorstellen, weit eher geht hier ein längeres Stadium einer chronischen
; Darmobstruction voran. Ereignet sich aber dennoch ohne irgend welche
vorhergegangene Zeichen einer Stuhlerschwerung eine plötzliche Darmver-
stopfung, dann kann man wohl mit größter Wahrscheinlichkeit annehmen,
dass der Fremdkörper ursprünglich im Magen sich gebildet hatte und dass
er nach seinem Übertritte in den Darm die plötzliche Verstopfung der
Darmlichtung zur Folge hatte. So geschah es wohl im Falle von Down,
wo im Darme eines 16jährigen Idioten, der jahrelang mit dem Matten-
flechten beschäftigt war und nach einer lötägigen plötzlichen Darmobstruction
starb, eine Kugel vorgefunden wurde, die aus verwickelten Cocosnussfasern
bestand, also aus dem zum Mattenflechten verwendeten Material.

Die gefährlichsten von den Fremdkörpern sind jene, die von außen
plötzlich in den Darm eindringen und deren Oberfläche an irgend einer
Stelle derart beschaffen ist, dass sie die ohnehin ad maximum ausgeweitete
Darmwand entweder nur an dem Orte ihres Festhaftens oder auch, falls
sie noch weiter herabsteigen, in der Ausdehnung ihres Weitersch reiten s
streifenförmig dilatieren. Ein ähnlicher Fall wurde vom Verfasser beobachtet:
Ein Gallenstein mit scharfer Kante drang plötzlich in den Darm und man
fand bei der eingeleiteten chirurgischen Therapie, nämlich der Laparotomie,
den vom Steine zurückgelegten Weg durch einen schwarzen, gangränösen
4 mm breiten Streifen scharf angedeutet; dieser Streifen erstreckte sich
von der Plica duodenojejunalis auf einige Decimeter in das Jejunum und
über die Plica duodenojejunalis hinaus in den Zwölffingerdarm. Der Stein
wurde natürlich beseitigt, doch war die Infection der Bauchhöhle schon derart
vorgeschritten, dass an eine Resection des beschädigten Darmstückes kaum
gedacht werden konnte: der Kranke unterlag nach Beseitigung des Steines

May (11, Spcciellc Clürurgie. 1. 31

482

Fremdkörper.

der bereits bestehenden Bauchfellentzündung. Runde Körper, die keine be-
sonderen Kanten uud Hervorragungen besitzen, bieten hingegen selbst bei
acuter Obstruction, falls diese rechtzeitig eine chirurgische Behandlung
erfuhr, eine immerhin recht günstige Prognose, da die Darmverstopfung
gewöhnlich auf den Dünndarm beschränkt ist, das Vorziehen der Darm-
schlinge daher leicht möglich ist, vporauf man durch eine Längsincision
den oberhalb des Steines angestauten Inhalt nach außen entleeren und
nach Entfernung des Steines die Incision auf gewöhnliche Weise mittelst
zweireihiger Naht vereinigen kann. Wenn Fremdkörper eine bereits be-
stehende Darmverengerung anderer Art plötzlich zum Ileus heranwachsen
lassen, dann bildet die Beseitigung der Fremdkörper gegenüber der Be-
seitigung der Strictur eine bloß untergeordnete Aufgabe. Hier entscheidet
der Allgemeinzustand des Kranken, ob man sich für den Augenblick mit
der Eröffnung des Darmes oberhalb der Verengerung und mit der Beseitigung
der dort angehäuften Fremdkörper begnügen will, oder ob man mit Rück-
sicht auf den Zustand des Kranken eine Excision der Darmstrictur mit
folgender circulärer Naht der Darmenden, beziehungsweise mit der Anlegung
.eines widernatürlichen Afters, für zulässig hält. Von praktischer Bedeutung
sind hiebei vor allem die vorangehenden Erscheinungen, hauptsächlich jene,
welche einen berechtigten Verdacht auf Gallensteine erwecken, also von
ihnen verursachte Anfälle vorübergehender oder andauernder Art, Icterus,
Vergrößerung der Leber, der Gallenblase, das völlige Nachlassen aller
dieser Erscheinungen und das plötzliche Auftreten der Symptome einer
Darmobstruction. Aus der Lecture derartiger Fälle geht hervor, dass es
in dieser Beziehung Beobachtungen gibt, die an Klarheit fast nichts zu
wünschen übrig lassen, anderseits aber auch solche, die kaum irgend
etwas Bezeichnendes an sich tragen. Häufig schließt sich dem Kolikanfalle,
der offenbar von Gallensteinen verursacht wurde, unmittelbar eine Occlusion
an; dann drang der Stein durch den Ductus- choledoclms in den Zwölf-
fingerdarm. Perforationen durch eine Fistel bleiben häufig latent, ein
andermal machen sie sich durch deutliche Pericholecystitis bemerkbar.
Anfangs erbricht der Kranke eine Menge grüngefärbter Galle, der
Meteorismus pflegt unbedeutend zu sein. Mit dem Vordringen des Steines
im Darminnern können auch diese Erscheinungen sich verändern, ja sie
können verschwinden, ohne dass der Stein abgegangen wäre, wenn er im
Dickdarme gelagert ist. Dagegen kann der Ileus auch nach Beseitigung
der Steine, infolge von Ulcerationen und Perforationen mit folgender Bauch-
fellentzündung, auch umschriebener Form, immerhin andauern. Unter den
125 Fällen von Courvoisier gab es 56% Heilungen, von den 82 Fällen von
Schüler-Nauny n heilten 440/j und unter 72 Fällen Dufourt's gab es eben-
falls 44 "/o spontaner Heilungen. N a u n y n sammelte 23 operierte Fälle, von
ihnen heilten 7; in diesen ungünstigen Fällen beträgt also die Mortalität 70''/o-

Volvnlns.

483

Volviiliis.

Volvulus oder Darmverdrehung. Die bei weitem größere Anzahl der
Fälle besteht in der Verdrehung des Darmes um das zugehörige Mesenterium.
In den äußeren Hernien wies eine solche Darm Verdrehung zuerst Igreus
nach, doch gewiss kann eine solche Beobachtung fast täglich gemacht
werden, denn auch dem Anfänger fällt es auf, dass der zuführende
Schenkel in der Bruchpforte sehr oft zur Rechten liegt, der abführende
dagegen an der linken Seite hinzieht, während man doch, nach der Auf-
einanderfolge der Schlingen, vom Jejunum bis zum Blinddarme urtheilend,
bei einem parallelen Vorfalle der Schlingen gerade das Gegentheil erwarten
würde. Scarpa fand bei vielen Brüchen eine ähnliche Kreuzung (durch
Drehung verursacht) vor, und Broca machte die Wahrnehmung, dass eine
derartige Kreuzung gewöhnlich oberhalb der Bruchpforte stattfindet. Doch
dachte Scarpa niemals daran, diese Kreuzung allein als Einklemmungs-
ursache hinzustellen, obzwar man die Erscheinungen des Ileus bei manchen
äußeren Hernien nur durch einen Volvulus der Schlinge erklären kann.

Beobachtet man Darmschlingen mit unversehrtem Mesenterium und
angefüllt mit Inhalt, so kann man sich nur schwer vorstellen, wie eine
bloße Drehung um 180° eine vollständige Abschließung der Darmlichtung
nach sich ziehen könnte, denn allem Anscheine nach geht die Fort-
bewegung des Darminhaltes unter diesen Verhältnissen sogar leichter vor
sich, als beim parallelen Verlaufe der Schiingenarme, wo die Schlinge an
ihrer Spitze eine plötzliche Verbiegung erfährt.

Bei Gelegenheit der Publication eines vom Verfasser operierten
Falles besprach (). Zuckerkandl diesen Gegenstand. Nach seiner Ansicht
kann ein Volvulus im Bruchsacke einen verschiedenen Befund aufweisen.
Die Kreuzung der Schiingenarme kann in der Bauchhöhle oder bereits
im Bruchsacke selbst stattfinden. Im ersteren Falle kann a) entweder der
dilatierte zuführende Schiingenarm (Volvulus des abführenden Armes) oder
b) der collabierte abführende Arm (Volvulus des zuführenden Armes) im
Bruchsacke angetroffen werden. Im zweiten Falle können die verdrehten
Darmschlingen (die Kreuzung der Arme liegt im Bruchsackhalse) allein
den Bruchinhalt ausmachen oder es befinden sich außer ihnen im Bruch-
sacke noch ausgeweitete oder collabierte Schlingen vor oder hinter der
Kreuzung gelegen (die Kreuzung liegt weiter nach außen vor der Bruch-
pforte).

Bei der großen Anzahl von Leisten- und Schenkelbrüchen gelangt
natürlich der Volvulus in diesen Brüchen am häufigsten, obzwar in ver-
hältnismäßig seltenen Fällen, zur Beobachtung. Doch haben Goblet und
Kaufmann je eine Zwerchfellhernie beobachtet, in welchen Fällen eine

.81*

484

Volvulus.

Verdrehung im Bruchsacke, und zwar im ersten Falle den Dickdarm, im
zweiten den Magen betreffend, den Tod herbeiführte.

Ahnlich wie im Bruchsacke kann auch innerhalb der Bauchhöhle
eine Drehung an irgend einer Darmschlinge stattfinden. Es ist begreiflich,
dass dies nur an frei beweglichen Darmschlingen vorkommen kann, ins-
besondere an jenen, bei denen der eine Arm an seinem Übertritte in den
folgenden Darmabschnitt natürlich oder künstlich befestigt ist. Demgemäß
wird der Volvulus auch an gewissen, besonders hiezu geeigneten Orten
angetroffen: in mehr als zwei Dritteln der Fälle erfährt die Flexura
sigmoidea eine Kreuzung oder Drehung. Offenbar wird durch das Anfüllen
mit festen stercoralen Massen die Drehung der Flexura sigmoidea er-
leichtert, und zwar senkt sich sodann ihr dem Magen näher liegender
Schenkel von oben und rückwärts nach vorne und unten, oder es steigt
das Mastdarmende von vorne und unten nach oben und rückwärts auf
(hiedurch werden die Potain 'sehen Typen gebildet: der Mastdarm nach
rückwärts und der Mastdarm nach vorne gelegen). Die Drehung der
Flexura sigmoidea um die eigene Achse kann mindestens 180" betragen,
doch kann auch noeh eine weitere zwei- bis dreifache Torsion stattfinden.
Dies wird bedeutend erleichtert, wenn die Flexur zu jenen gerechnet
werden kann, die Curschmann als „lang" bezeichnet, das heißt, wenn
ihre Spitze bis zum Blinddarme, zur Leber, zum Zwerchfelle, zur Milz
reichen würde, oder wenn sie in mehreren übereinander gelagerten
Schlingenschichten das kleine Becken erfüllt.

Weiter wird die Verdrehung der angefüllten Flexura sigmoidea da-
durch bedeutend gefördert, wenn an ihrer Basis, nämlich am Ursprünge
der Flexur, irgend eine chronische Entzündung des Bauchfelles adhäsiven
Charakters abgelaufen ist, wodurch die Schiingenarme vermittelst nar-
bigen Gewebes gegen einander fixiert werden. Alle vier von uns
operierten Fälle trugen die Spuren dieser Entzündung an der Radix
mesenterii flexurse sigmoideaä. Nach den Angaben Treves' bildet der
Volvulus flexurse sigm. ungefähr ein Vierzigstel aller Obstructionsfälle
des Darmes und kommt bei Männern im höheren Alter vor, denn unter
den 20 Fällen Treves' betrug das Alter im Durchschnitte 49 Jahre. Nach
Angabe Naunyn's entfällt von den operierten Fällen eine gleiche Anzahl
auf das Alter über 50 wie unter 50 Jahre. Neben den Erscheinungen
der Obstruction machen sich bald die Symptome der Bauchfellentzündung
bemerkbar, welch letztere in vorgeschrittenen Fällen durch eine Perforation
verursacht werden kann; häufig ließ sich in der Bauchhöhle Blut nach-
weisen. Bei der Operation fällt insbesondere die Dilatation der Flexur
und der über dem Volvulus gelegenen Dickdarmabschnitte auf, woraus
man auf eine längere Dauer dieses Zustandes schließen könnte, da ja
zweifellos den acuten Fällen des Volvulus der Flexura sigmoidea eine

Volvalus

485

chronische Verdrehung dieses Darmabschnittes längere Zeit vorangeht. Die
Ausweitung der Flexura, die vom Volvulus betroffen ward, kann bis 30 cm
des Umfanges betragen, ja es sind Fälle verzeichnet, in denen die Aus-
weitung der verdrehten Flexura einen solchen Grad erreicht hatte, dass
sie wegen ihrer Füllung mit flüssigem Inhalt den Eindruck einer intra-
abdominalen Geschwulst, nämlich des Ovariums, machte, und als solche
auch einer Operation unterzogen wurde.

Die Krankheit beginnt gewöhnlich mit einem plötzlichen Schmerze
im Unterleibe nach einem längeren Stadium der Darmobstruction; der
folgende anhaltende Schmerz pflegt durchaus nicht besonders bezeichnend
zu sein und kann sich zuweilen durch das Vorkommen von kolikartigen
Schmerzen steigern: später kann er allmählich in die Schmerzen der
Bauchfellentzündung übergehen. In den einzelnen Beobachtungen ließ sich
eine besondere Empfindlichkeit beim Betasten nicht constatieren. Er-
brechen kommt bei der tiefen Localisation der Krankheit am Darme
nur selten vor, dagegen wird Singultus sehr häufig beobachtet. Die
Obstruction pflegt anfangs nicht vollständig zu sein, und selbst wenn ein
vollständiger Verschluss erfolgt (nach San so n erst durch eine Drehung
um 270''), können manchmal noch Kothmassen aus dem Mastdarme
durch Klystiere beseitigt werden. Der Urin enthält nur wenig Indican.
Eingießungen von größeren Wassermengen in den Mastdarm sind unmöglich.

Eine Lebensdauer von mehreren Tagen (8 — 10) seit dem Beginne
der Erkrankung ist zwar keine Ausnahme, doch kamen Fälle vor, wo der
Kranke auch binnen 48 Stunden unterlag.

Der Volvulus kehrt leicht, auch nach der Operation einer gewöhn-
lichen Retorsion, wieder zurück: so verzeichnet Obaliriski unter 14 Fällen
4 Fälle, die ein zweitesmal eine operative Behandlung erfuhren.

Dieses Bild wird indessen bald durch das Auftreten von Erscheinungen
einer beginnenden und fortschreitenden Bauchfellentzündung verändert
und der Kranke geht nun in diesem Zustande zugrunde, oder er wird
einer Operation unterzogen, die darin besteht, dass man nach den mehr
oder weniger bestimmten Symptomen eine Incision am äußeren Rande
des linken geraden Bauchmuskels oder in der Mittellinie führt.

In den vier im Laufe der letzten Jahre vom Verfasser an der hiesigen
chirurgischen Klinik operativ behandelten Fällen lagen die größten Schwierig-
keiten darin, die Verhältnisse so zu gestalten, dass eine Rückkehr der
Affection auch nach der Retorsion der Flexur verhindert und dass die
Functionsherstellung des atonischen und übermäßig dilatierten Darmes
wieder angebahnt würde. Um nun die Rückkehr der Flexura in die fehler-
hafte Lage hintanzuhalten, sowie um die Atonie des Darmes durch Er-
möglichung des unbehinderten Abflusses des Inhaltes aus der Darmschlinge
zu paralysieren, erwies es sich am vortheilhaftesten, die beiden Schlingen-

4H6

Volvulus.

arme der Flexura durch Serosanähte an die vordere Bauchwand zu be-
festigen, so dass ihr Scheitel gegen den Nabel gerichtet war (Enteropexis.
Ventrofixatio flexurae rom.). In zwei Fällen erzielte man auf diese Weise
eine dauernde Heilung ohne Fisteln. Bei gutem Zustande und wenig vor-
gerücktem Alter des Kranken könnte man auch die radicalste, sofort
ausführbare Heilungsmethode, die auch die Rückkehr von Recidiven un-
möglich machen würde, anwenden, nämlich die Resection der Flexura mit
Anlegung eines widernatürlichen Afters, oder mit gleich angeschlossener
Naht der beiden zurückbleibenden Darmenden. Mit Rücksicht auf die
infolge der Dilatation vorhandene Dünnheit der Darmwand scheint es uns
bedeutend zweckmäßiger zu sein, die Anlegung eines widernatürlichen
Afters vorzunehmen, und erst wenn nach einer längeren Zeitdauer die
Contractu ität wieder hergestellt ist, mittelst einer secundären Darmresection
mit folgender Naht die Heilung des widernatürlichen Afters anzustreben.
Auch die Enteroanastomose ohne oder mit vorangegangener Resection der
Flexura wandte man bereits mit Erfolg an (Winiwarter, Wölfl er). Nach
Naunyn unterlagen der Erkrankung von 30 operierten Fällen 19 = eS^/o.
Von unseren Fällen giengen 2 zugrunde und 2 wurden geheilt.

Eine weitere Art der Verdrehung findet zwischen der Flexura und
dem Dünndarme statt. Leichtenstern hatte Gelegenheit, eine derartige
Darmobstruction in 21 Fällen zu beobachten, welche, mit Ausnahme eines
einzigen Falles, sämmtlich Männer im Alter von 24—64 Jahren betrafen.
In einem solchen Falle umschlingt die gewöhnlich verlängerte Flexur
eine über ihr quer gelagerte Dünndarmschlinge. Die beiden Darmtheile
sind hiebei stranguliert, ihre Wände mit Blut durchtränkt und die Bauch-
höhle zuweilen mit blutigem Transsudat angefüllt.

Die Diagnose einer derartigen Verknotung ist ungemein schwer, die
Prognose ungünstig, denn bloß ein einziger Fall überlebte den Beginn der
Verknotung 6 Tage, alle übrigen Fälle giengen im Laufe von zwei Tagen,
ja selbst im Laufe eines Tages zugrunde.

Eine andere Art stellt die Verdrehung des Colon ascendens und des
Blinddarmes vor. Es gibt mehrere Abarten einer solchen Verdrehung:
a) entweder dreht sich das Colon ascendens um seine eigene Darmachse,
oder b) es dreht sich die infolge abnormer Entwickelung eines langen
Mesocolon ascendens entstandene Darmschlinge des Colon ascendens um
die Achse des ihr zugehörigen Mesenteriums, oder c) der Blinddarm dreht
sich nach innen und oben um die eigene Achse. Alles dies ist jedoch ein
verhältnismäßig seltenes Ereignis.

Der letzte Fall kam unlängst an der Klinik zur Beobachtung. Das
beigefügte Bild Fig. 116 zeigt die rückwärtige Fläche des nach innen und
aufwärts umgewendeten Blinddarmes; außerdem den Processus vermiformis
und die Mündung des Dünndarmes.

Volvulus

487

Die Fälle b) und c) lassen sich auf eine angeborene Prädispositiun
zurückführen. Der Blinddarm pflegt nämlich zu gewissen Zeiten innerhalb
des Nabelringes gelagert zu sein, allmählich zieht er sich in das linke
Hypochondrium zurück, hierauf wandert er in das rechte Hypochondrium,
bis er endlich in die rechte Darmbeingrube herabsteigt. Der ganze Dickdarm
besitzt in diesem Stadium ein sehr langes Mesenterium, das in gewissen
Fällen das ganze Leben hindurch unverändert fortbestehen kann. In diesen
Fällen kann eine Torsion einer Colonschlinge stattfinden, was man sonst
bei normalen Dispositionen für unmöglich halten würde.

Flu. ^^6'.

Volvulus des Blinddarmes: u - Proc. vei-miformis ; b = Ileum;
c = Cöcum; d = Colon asc.
Während der Operation nach der Natur photographiert.

Auf gleiche Weise wie bei der Flexur kommt eine Verknotung auch
an einer, wie im Fötalleben mit einem langen Mesenterium ausgestatteten
Colonschlinge zustande; so wurde ein Fall verzeichnet, wo der Blinddarm
in der Milzgegend vorgefunden wurde, wobei das Colon sodann zweimal
um sein bedeutend verlängertes Mesenterium rotiert war.

Die Diagnose ist mit Rücksicht auf die Voraussetzung der angeborenen
Prädisposition vielfach geradezu unmöglich.

Bei der Abart c) kann der Blinddarm entweder nur nach innen
umgelegt sein, oder er ist wirklich um seine Achse gedreht; in jenem

488

Volvulus.

Falle ist seine hintere Fläche nach vorne gewendet und der Processus
vermiformis steigt nach aufwärts; bei der Drehung ist dann freilich die
rückwärtige Fläche auch nach vorne gerichtet, der wurmförmige Ansatz
geht aber vom unteren Rande des Blinddarmes ab. Der Blinddarm kann
bis im linken Hypochondrium liegen.

Von weit größerer Bedeutung als diese fast durchwegs tödtlichen
Fälle ist der Volvulus des Dünndarmes, der ebenso wie an der Flexur
zwei Abarten der Drehung aufweist: 1. Die Drehung einer Dünndarm-
schlinge um die Mesenterialachse, 2. die Verknotung zwei einander an-
liegenden Darmschlingen.

Es wurde bereits erwähnt, dass die Kreuzung von Dünndarmschlingen
im Bruche eine ganz gewöhnliche Erscheinung ist, obzwar sie in diesem
Falle keineswegs zur Obstruction führt, welche ja bekanntlich von der
Bruchpforte selbst verursacht wird.

Karpatschenko sah in der Kreuzung der Bruchschlingenarme
die Ursache der Einklemmung, eine Ansicht, die schon von B. Schmidt
widerlegt worden ist.

Zur Entstehung eines mit Darmobstruction einhergehenden Volvulus
an einer nirgends angewachsenen Darmschlinge ist ein besonders langes
Mesenterium erforderlich, und außerdem ist es nöthig, dass der Anfang und
das Ende der so verlängerten Darmschlinge auf irgend eine künstliche Weise
nahe aneinander fixiert gehalten werden. Diesen Bedingungen entsprechen
jene Darmschlingen, welche eine längere Zeit im Bruchsacke gelegen und
selbst eingeklemmt gewesen, aber zur rechten Zeit reponiert worden sind.
Die mesenteriale Bauchfellentzündung heftet die Schiingenarme derart
aneinander, dass hiedurch gleichsam ein schmaler Stiel gebildet wird, um
den sich dann der Darm leicht dreht. Bereits nach einem kurzen Bestände des
Volvulus findet man die Darmwände verdickt, dunkel gefärbt und mit den
Zeichen einer beginnenden Gangrän versehen. Diese Fälle sind nicht allzu
häufig; meist handelt es sich um jüngere Individuen, denn im Durch-
schnitte betrug das Alter 23 Jahre und das jüngste Individuum war
10 Jahre alt. Bald genug gesellt sich zu einer derartigen Verdrehung
eine allgemeine eitrige Bauchfellentzündung, und ohne chirurgischen
Beistand ist an eine spontane Wiederherstellung kaum zu denken. Auch
die Drehung des gesammten Jejunoileums um die ganze Radix mesenterii
kam einmal zur Beobachtung.

Aneinander liegende Darmschlingen müssen ein langes Mesenterium
besitzen, um sich verknoten zu können; nach dem Schema L eicht en-
stern's findet vielmehr ein Umkippen der Darmschlinge statt,
wodurch eine runde Öffnung entsteht, in welche die zweite Schlinge
hineinschlüpft. Diese Fälle sind äußerst selten und einer Diagnostik
natürlich nicht zugänglich: würde der Kranke am Leben bleiben und

über die Einschiebung des Darmes.

489

sich vielleicht Darmfisteln gebildet haben, dann wären wohl derartige
Zustände in ihren Folgen, wenigstens in den eben genannten, einer
Heilung mit den modernen Mitteln fähig.

Über die Einschiebung des Darmes (Invagination, Intussusception).

Der zweite pathologisch-anatomische Befund, welcher eine acute Darm-
obstruction zur Folge hat. ist die Invagination oder Intussusception, die
Darmeinstülpung, Darmeinschiebung. Damit sind keineswegs jene Invagi-
nationen gemeint, welche in der Agonie entstehen und bei der Section
der Kinder häufig angetroffen werden. Wirkliche Invaginationen können
fast an jedem Abschnitte des Darmes vorkommen. Die Ursache derartiger
Darmeinstülpungen kann in der Verengerung irgend einer Darmstelle,
oder in der Implantation einer gestielten Geschwulst in der Schleimhaut,
oder bei Kindern häufig in dem Vorhandensein von Würmern liegen.

Die gewöhnlichste Form ist die Einstülpung des dem Magen näher-
liegenden Darmabschnittes in den gegen den Mastdarm hinziehenden Darm,
doch sind auch Fälle beobachtet worden, in denen der umgekehrte
Vorgang der Einstülpung, nämlich die Invagination des peripheren Darm-
theiles in den centralen, nachgewiesen wurde; diese Fälle können durch
eine einfache peristaltische Bewegung wieder ausgeglichen werden, die
ersteren dagegen gehen regelmäßig mit Todesgefahr einher. Der Darm kann
sich in den benachbarten Darmtheil entweder nur einmal einstülpen, doch ist
auch eine doppelte Einstülpung sicher constatiert. Bei der gewöhnlich
auftretenden Einstülpung lassen sich am Querschnitte die Durchschnitte
von drei Darmwänden constatieren, hiebei ist die innere mit Schleimhaut
ausgekleidet und ebenso die einander anliegenden Flächen der beiden
äußeren Schichten; eine seröse Hülle zeigen die aneinander liegenden
Flächen der beiden inneren Schichten und die Außenfläche der äußeren
Schichte. In dem Räume, wo die beiden serösen Flächen miteinander in
Berührung stehen, ist gewöhnlich das zusammengeschobene Mesenterium
vorzufinden. An dem von der Invagination betroffenen Theile lassen sich
demgemäß eine äußere Schichte (Intussuscipiens) und zwei innere Schichten
(Intussuscepta) unterscheiden. Alle diese Schichten können, wenigstens an
ihren serösen Oberflächen, miteinander verwachsen. An Vorfällen, welche
den Invaginationen ähnlich sind, also zum Beispiel jene Exvaginationen,
die durch den After oder durch irgend eine unnatürliche Öffnung überhaupt
(die Colotomieöffnung z. B.) erfolgen, lässt sich häufig eine Verbiegung
des vorgefallenen Darmtheiles, der also bloß aus den beiden eingestülpten

490

Über die Eiiischiebuiig des Darmes.

Schichten ohne die äußere Schichte besteht, wahrnehmen; jene Verbiegung
erfolgt nach der Seite des Mesenterialansatzcs hin, und an dieser Stelle
legt sich, wie schon Rokitansky beschreibt, die Schleimhaut in feste
Querfalten; auch das Ende oder die Mündung eines solchen Vorfalles
liegt gewöhnlich nicht in der Achse des eingestülpten Theiles. sondern
ist zur Seite gewendet.

Bezüglich des Umfanges derartiger Exvaginationen wäre zu erwähnen,
dass Fälle angeführt wurden, und zwar nicht gerade selten, wo sich sogar
ein Vorfall der Bauhin'schen Klappe ereignet hätte.

Infolge des Druckes auf die Mesenterialgefäße kommt es bei einer
richtigen Invagination in dem invaginierten Darmtheile zu Circulations-
störungen, hierauf zur Hyperämie und Entzündung, wobei fast regelmäßig
Darmblutungen auftreten. Zur Vermehrung und Steigerung dieser Er-
scheinungen bei den Vorfällen eines Intussusceptums durch den After wird
gewiss auch die Constriction durch den Sphincter nicht wenig beitragen.
Der ganze Darmtheil ist verdickt und bald beginnt auch die Entzündung
des Bauchfellüberzuges, und zwar gewöhnlich an dem oberen Ende der
Invagination.

Durch diesen nicht selten plastischen Entzündungsprocess werden die
serösen Flächen (dort, wo auch gewöhnlich eine Strangulation in Form
eines Schnürringes aufzutreten pflegt) miteinander verklebt, ein Ereignis,
welches insofern als ein günstiges Mittel zur spontanen Ausheilung der
Invagination zu betrachten ist, als auch an dieser Stelle eine circuläre
Gangrän zu entstehen pflegt, während indessen die Bauchhöhle durch
Adhäsionen vor der gangränösen Stelle geschützt wird. Auf diese Weise
kann das ganze Intussusceptum abgestoßen werden und geht mit dem
Stuhle ab, wodurch der Kranke für den Augenblick von seiner lebens-
gefährlichen Erkrankung befreit ist. Solche Fälle sind gewiss verhältnis-
mäßig selten. Auch eine Perforation in die benachbarten Organe (in die
Harnblase bei Bronchet und Boiffin) kann Heilung erwirken. Doch ist
die Entstehung einer Strictur an dieser Stelle sehr wahrscheinlich.

Diese Form der acuten Darmobstruction ist verhältnismäßig am besten
gegenüber allen übrigen charakterisiert, und zwar durch einen plötzlichen
Schmerz, durch anhaltenden, nicht zu beseitigenden Tenesmus ohne Ent-
leerung des Darminhaltes, aber mit Darmblutung, in Form von Blutgerinseln
oder übelriechendem, blutigem Schleime einhergehend. Nach vielen Autoren
ist die walzenförmige Geschwulst gleich anfangs zu tasten, andere wider-
sprechen dem, indem sie behaupten, eine solche Geschwulst sei erst bei
der chronischen Invagination zu tasten. Häufig geht der Kranke in einigen
Tagen zugrunde, nur unter günstigen Bedingungen ist nach der Exfoliation
des Intussusceptums die Heilung zu erwarten. Der Tod kann infolge einer
Perforation an der oberen Grenze binnen wenigen Stunden erfolgen.

über die Einschiebuiig des Dannesi.

491

Leichtenster n's Casuistik erwähnt unter 1152 Fällen von Darm-
obstructionen 445 Intussusceptionen, doch ist darauf hinzuweisen, dass in
dem Londoner Kinderkrankenhause bei einer jährlichen Aufnahme von
48.000 Fällen bloß ein einziger Fall an Intussusception zugrunde gieng.
Obzwar kein Alter vor der Darmeinstülpung geschützt ist, so kommt
sie doch am häufigsten bei Kindern vor, und oft werden dann die Kinder
im Bette kauernd und kniend und den Kopf tief in die Polster bohrend
angetroffen. Die Diagnose ist manchmal trotz aller erwähnten Symptome

Volv. Bauliini

Fig. 117.

Ileocöcale Darminvagination. durcli Resectioii geheilt. Nach dem Präparate gezeichnet.

ungemein schwer, so dass Rafinosque bei 56 J'ällen noch 35 unrichtige
Diagnosen verzeichnet.

Die operative Behandlung einer frischen Invagination kann immerhin
einen guten Erfolg aufweisen. Das Intussusceptum wäre von dem ihn
umschließenden Darme zu befreien, und sodann, um eine Wiederholung
der Einschiebung hintanzuhalten, auf irgend welche Weise zu befestigen.
In vorgerücktem Falle bleibt wohl nichts anderes übrig, als die Resection
des Intussusceptums vorzunehmen, und zwar entweder mit Anlegung eines
widernatürlichen Afters oder mit sofort anzulegender circulärer Darmsutur.
Auf diese Weise wurde in der letzten Zeit an unserer Klinik von Dr. K u k u 1 a
eine Invagination bei einem Erwachsenen zur Heilung gebracht. Hievon
stammt die obenstehende Abbildung Fig. 117.

492

über die Einschiebung des Darmes.

Sind die Bedingungen für einen operativen Eingriff ungünstig, dann
wäre die Anwendung von Opium zu empfehlen, um durch Aufhebung der
Peristaltik die Darmschlingen zur Ruhe zu bringen und eine mögliche Per-
foration durch die anliegenden unbeweglichen Darmschlingen zu verdecken.
Exvaginationen durch den After können, falls die Stelle, wo das Intussus-
cipiens zum Intussusceptum sich wendet, nicht allzu hoch ist, leicht ope-
rativ geheilt werden, wenn man den vorgefallenen Darmtheil, mag er noch
so lang sein, reseciert, dabei eine Beschädigung der möglicherweise zwischen
den serösen Flächen der inneren und äußeren Schichte gelagerten Darm-
schlingen wohl vermeidend. Der letztere Umstand ist auch der Grund,
warum die alte Operationsmethode, nämlich die Ligatur des vorgefallenen
Darmtheiles auf einem in das Darminnere eingeführten Katheter, aufgegeben
wurde, denn leicht könnten bei einem solchen Vorgehen die in den peri-
tonealen Kecessus herabgesunkenen Darmschlingen mit abgebunden werden,
worauf natürlich die Entstehung einer oder mehrerer Darmfisteln die
Folge wäre. Diese circuläre Resection ist, was die Gefahr betrifft, kaum
mit der intraabdominalen circulären Darmresection zu vergleichen, da ja
die vernähte Stelle stets in die Nähe des Afters zu liegen kommt. Wenn
die Wendungsstelle des Intussuscipiens zum -Intussusceptum zu hoch sitzt
oder überhaupt nicht zu erreichen ist, dann stehen wir von der äußeren
circulären Resection aus dem Grunde ab, weil einerseits die vollständige
Beseitigung der Erkrankung unmöglich ist, andererseits aber weil selbst
nach der Beseitigung des nach außen hervorragenden Intussusceptums
die Invagination im Mastdarme fortbesteht. Unter solchen Verhältnissen
würden wir als das einzige Mittel die allmähliche Retraction des ein-
geschobenen Theiles und die Fixation der einzelnen Abschnitte desselben
Darmtheiles an den entsprechenden Stellen empfehlen (Enteropexis), was
natürlich aber nur bei nicht verwachsenen Invaginationen realisierbar ist.

Die operativen Erfolge bei der intraabdominalen Intussusception sind
aus einer ganzen Reihe von Berichten ersichtlich. McAdam Eccles ver-
zeichnete 11 Todesfälle unter 13 Operationen. Back er beobachtete bei
44 operierten Kindern 88 % und bei 32 Erwachsenen 75 «/o Todesfälle.
Rydygier (1895) führt mit Benützung bloß der neuesten von den 152 ge-
sammelten Fällen für 42 acute Fälle 31 Todesfälle = 73-8 % Mortalität
an. Dieselbe betrug in 27 Fällen von Intussusception, die bereits ins
chronische Stadium übergegangen war, 7 Fälle =: 25-9 o/q.

Die einzelnen Methoden wiesen folgende Erfolge auf: Die Desinvagination
ergab in 24 Fällen 8 Heilungen. Die Resection endete nach B r a u n 's
Statistik noch durchwegs mit dem Tode. Nach Rydygier gab es bereits
bloß 9 Todesfälle unter 12 so behandelten Fällen. Die Resection kann auch
bloß auf das Intussusceptum beschränkt werden, indem man sie, nachdem
die äußere und mittlere Schichte am Halse der Invagination vernäht wurdenj

über die innere Einklemmung.

493

von einer seitlichen Incision der äußeren Röhre aus in der Nähe des
Halses vornimmt.

Eine ganz besondere Bedeutung kommt in der Chirurgie jener Gruppe
des plötzlichen Strangulationsileus zu, welche die inneren eingeklemmten
Brüche und ihnen ähnliche Zustände umfasst. Solche Zustände sind beispiels-
weise das Eindringen von Darmschlingen durch künstliche Mesenterial-
öffnungen, durch Omentumspalten. weiter Einklemmungen, welche durch
neugebildete Stränge oder strangförmige. am Ende festangewachsene
Organe, welche kreisförmige Pforten bilden, herbeigeführt werden; in
manchen Fällen ist es auch bei freibeweglichem Ende dieser Stränge
möglich.

Die inneren Brüche, deren Wesen an einer anderen Stelle dieses
Buches erschöpfend auseinandergesetzt wurde, sind nicht allein der Dia-
gnose schwer zugänglich, sondern bieten auch der operativen Therapie
nicht geringe Schwierigkeiten. Deswegen sind auch die Beispiele klinisch
gut beobachteter und erkannter Fälle von eingeklemmten inneren Hernien
überhaupt eine große Seltenheit, noch kleiner ist die Zahl der einer Operation
unterzogenen Fälle, und die geringste Anzahl betrifft jene Fälle, bei denen
diese Therapie auch wirklich von Erfolg begleitet war. Erst in der jüngsten
Zeit werden hie und da Nachrichten von derartigen Beobachtungen mitge-
theilt, wie die Berichte von R o s e (1895), Aschoff (1896), Saniter (1896),
Nasse (1896) und Schulz (1896) bezeugen. Noch Treves erwähnt diese
Ursache der plötzlichen inneren Darraocclusion sozusagen nur vorüber-
gehend. Ein Fall von innerer supravesicaler Hernie wurde auch an unserer
Klinik operiert. (Siehe Fig. 16 auf Seite 50.)

Es ist wohl einleuchtend, dass es unter diesen Umständen nicht
möglich ist, eine Anleitung zur Erkenntnis einer inneren eingeklemmten
Hernie zu geben. Leichtenstern wies bereits bei einer Hernia duo-
denojejunalis auf die Vertiefung der vom Colon eingenommenen Gegend,
auf die Auftreibung des Mesogastriums, auf die im Mesogastrium unter
dem Eindrucke einer Cyste tastbare Geschwulst, welche jedoch tympanitischen
Klang und Darmgeräusche aufwies.

Rose beobachtete bei einer mesogastralen Hernie (Grub er) Em-
pfindlichkeit und entzündliche Anschwellung der Drüsen unter dem Pou-
part'schen Bande, und ist der Ansicht, diese Erscheinungen könnten für
die Einklemmung von inneren Hernien pathognomonisch sein. Auch die
Mesenterialdrüsen, welche dem ober der Einklemmungsstelle befindlichen

494

über die innere Einklemmung.

Darme angehörten, waren angeschwellt. Die Anschwellung der äußeren
Drüsen erklärt Rose mit der Resorption des Bruchwassers und mit dem
Znsammenhange zwischen den mesenterialen und den inguinalen Drüsen.

Schulz' Abhandlung über die Diagnostik des Ileus überhaupt
und über die Diagnose der eingeklemmten inneren Hernien beweisen ja

Fig. 118 (siehe Seite 496).

h — die gewaltsanje Einstülpung eines Bruchsackes, an dem das Omentum mit zwei Zipfeln
(rt a) angewachsen ist, wodurch die Öffnung e entstand, durch welche die Dünndarm-
schlingen d (1 durchschlüpften ; c = der durch die Sackeinstülpung heraufgezogene Hoden.

(Siehe auch Fig. 119.)

klar genug, dass die Arbeit in dieser Richtung erst in Angriff genommen
werden muss.

Brösike gab noch das Vorkommen von unzweifelhaften einge-
klemmten inneren Hernien bloß in drei Fällen zu, wenn man nämlich die
in dem duodenojejunalen. parajejunalen Räume und in der Bursa omentalis
gelagerten Brüche in Betracht zieht. Mit Vorbehalt anerkannte er eine
intersigmoidale Hernie (E w e) und mit großer Wahrscheinlichkeit als peri-
cöcale Brüche die Fälle von Snow und Engel.

über die innere Einklemmung.

495

Die obenerwähnten, vor nicht langer Zeit veröffentlichten Fälle wurden
neben den von B r ö s i k e anerkannten entweder schon bei der Operation
oder auch erst bei der Section nachgewiesen. So verzeichnete Rose einen
mesogastralen Bruch, Aschoff einen retrocöcalen Bruch, weiter eine
Hernia plicee umbilicalis (?) und einen Bruch mit an der oberen Mesenterial-
fläche des unteren Ileums befindlichen Bruchpforte, Saniter fand einen
retrovesicalen, Nasse einen ileoappendicularen, Schulz einen [hypo-
gastralen und wir einen supravesicalen Bruch vor.

Nachdem also diese aclit Beobachtungen zum Aufstellen einer diff'eren-
tialen Diagnostik keineswegs genügen, so sehen wir uns genöthigt, uns mit
der Diagnose der plötzlichen Darmocclusion, des Strangulationsileus, zu-
frieden zu stellen und die Fälle, so lange es noch Zeit ist, einer operativen
Therapie zu unterziehen. Im Gegensatze zu der Ansicht Schulz', dass der
Unterscheidung zwischen Einklemmungen durch pathologische Stränge,
zwischen latenten Brucheinklemmungen im

Die Erweiterung des Ringes muss mit Öffnnng f«; vor (siehe Seite 496).
Vorsicht vorgenommen werden, da es ja aus

der Anatomie bekannt ist, welch große Gefäße der Rand der Bruchpforte
zu enthalten pflegt. Bisher ist es gewöhnlich gelungen, die Schlinge
durch Druck und durch Hervorziehen vor allem des collabierten ab-
führenden Armes ohne blutiges Einschneiden des Ringes zu lockern. Es
ist dies also eine Herniotomie, die wir mit Recht bei äußeren Brüchen
als eine Herniotomie von innen oder rückwärts bezeichnen könnten.
(Neuber, 1894: „Ein Bruchschnitt von hinten".)

Die Radicaloperation müsste die Eintrittsöffnung des Bruches durch
das Vernähen der Ränder derselben kleiner oder vollständig undurchgängig

Die Strangulation durch pathologische Stränge ist bereits eine viel
häufigere Erscheinung sowohl als pathologisch-anatomischer Befund, als
auch als Gegenstand einer chirurgischen Therapie.

Diese Stränge sind entweder neu entstandene Gebilde, als Adhäsionen,
Pseudomembranen entzündlichen Ursprunges, oder es sind normale strang-
artige Gebilde, deren Ende, unter normalen Verhältnissen nirgends befestigt,

kleinen Becken und denen der inneren Brüche
eine praktische Bedeutung nicht zukomme, da
ja alle diese Fälle einer operativen Behandlung
unterlägen, sind wir der Meinung, dass man
bestrebt sein muss, diese diagnostischen Hinder-
nisse zu überwinden, was bei den Brüchen
des kleinen Beckens und bei pericöcalen
Brüchen, wenn ihrer rechtzeitig gedacht wird,
am ehesten gelingen könnte.

Fig. 119. stellt die Kreuzung
der Anne in der künstlichen

machen.

496

über die innere Einklemmung.

ab und zu an irgend einer Stelle angewachsen ist (Appendix epiploica.
Processus vermiformis, Tuba, am häufigsten ein Omentalzipfel), oder es
können auch Überbleibsel aus fötaler Zeit sein, wie das Diverticulum Meckelii.

Betreffs der entzündlichen, in Stränge ausgezogenen Adhäsionen wäre
zu bemerken, dass sie insbesondere an jenen Orten anzutreffen sind, welche
der Sitz von circumscripten adhäsiven Bauchfellentzündungen zu sein pflegen,
also in der Nachbarschaft der inneren weiblichen Genitalien, des Processus
vermiformis, der Gallenblase, und weiter in der Umgebung der Bruchpforten,
hauptsächlich nach Entzündungen und Einklemmungen der Brüche; auch
die Fixationen der strangförmigen Organe kommen unter diesen Verhält-
nissen zustande. Die häufigste von ihnen ist wohl die Anwachsung des
Omentums an die innere Leistenöffnung oder an den Bruchsack. Diese
Verwachsungen werden auf einmal in intraabdominale umgewandelt, wenn
die Hernie, wie wir in zwei Fällen zu beobachten die Gelegenheit hatten,
mit Einstülpung des Sackes in die Bauchhöhle reponiert wird. (Siehe
Fig. 118 auf Seite 494 und Fig. 119 auf Seite 495.)

Die Einklemmungen durch das Diverticulum Meckelii sind bisher
am besten untersucht worden. Mit Rücksicht auf diese Möglichkeit ist
es zu empfehlen, stets darauf bedacht zu sein, dass nicht die Reste des-
selben etwa für eine entzündliche ausgedehnte Dünndarmadhäsion, welche
bis an bestimmte Stellen der Bauchhöhle reicht, gehalten werden. Das
Diverticulum, dessen Ursprung an den unteren Theilen des Ileums, und
zwar an dessen convexer Seite gelegen ist, besitzt zuweilen ein Mesen-
teriolum, welches vom rückwärtigen linken Blatte des Dünndarmmesenteriums
ausgeht und auch dem Diverticulum Aste der Art. mesent. sup., sowie
venöse Gefäße zuführt. Dadurch kann die Entstehung eines taschenförmigen
Raumes bewirkt werden, der wieder, nach Aschoff 's Beschreibung, der
Sitz innerer Brüche werden kann. Doch können auch nach der Membran-
zerreißung des Mesenteriolums die stehengebliebenen, Gefäße enthaltenden
Ränder einen Strang bilden, der die Entstehung eines Ringes und somit
einer Bruchpforte zur Folge haben kann. Der Verfasser operierte mit Erfolg
einen derartigen Fall und die Abbildung Fig. 120 zeigt den Querdurchschnitt
des incarcerierenden Stranges, der sich von der Convexität des Dünndarmes
zur rückwärtigen Fläche des Mesenteriums erstreckte. (W a g n e r beob-
achtete Ähnliches 1833.) Der Ausgang dieses Stranges am Darme kann
ein langes Diverticulum oder dessen Reste bergen, oder es lassen sich
auch diese nicht mehr darin nachweisen.

N e u m a n n sammelte in seiner Abhandlung über die Darmdiverticula
und über die Rolle der Dottergefäße bei der Einklemmung (1891) 24 der-
artige Fälle von Einklemmung durch das Diverticulum.

Ein Diverticulum Meckelii mit Nabelinsertion war in 5 Fällen, dasselbe
mit Befestigung an verschiedenen Stellen der vorderen Bauchwand (auch

über die innere Einklemmung.

497

am inneren Leistenringe!) in 6 Fällen die tJrsache von Einklemmungen;
Diverticularbefestigungen an anderen Darmtheilen oder an anderen Organen
(an der Harnblase, an einer Appendix epipl. (!), oder am Processus vermiformis)
hatten in weiteren 9 Fällen Incarcerationen zur Folge. Auch mehrfache
Endinsertionen des Diverticulums, das einen Darmrest umfasste, kamen
zur Beobachtung. Was die Länge oder den Zusammenhang des Divertikel-
endes mit irgend welchen Stellen der Bauchhöhle betrifft, so wäre wohl
auf gewisse Modificationen hinzuweisen : es kann nämlich das Diverticulum
bis an das Implantationsende an jenen Stellen hinreichen, oder es kann das
Diverticulum bloß in der Nähe seines Ausganges den Strang bilden helfen,
worauf bis zur eigentlichen Insertion nur omphalomesenteriale Gefäße die
Fortsetzung darstellen, oder der ganze Strang besteht bloß aus Gefäßen

Fig. 120.

Der Durchschnitt, eines durch ungenügende Involution der Dottergefäße
entstandenen Stranges.

und der Ductus omph. mes. ist durch Obliteration und Involution ganz
verschwunden.

Nach den übereinstimmenden Behauptungen Leichtenstern's und
Neumann 's sind die soeben beschriebenen Fälle insbesondere bei Leuten
unter 30 Jahren anzutreffen; unter 35 Fällen von Neumann waren
24 unter dem 30. Jahre und 11 standen im Alter von über 30 Jahren.
Am häufigsten werden hievon Männer betroffen (31mal die Männer und bloß
7mal die Weiber). Werden hierher auch Einklemmungen durch frei
bewegliche Diverticula gezählt, dann entfallen nach Leichtenstern
von 66 Fällen 52 Fälle auf Männer und 14 auf Weiber. Recht
interessant ist weiter der Umstand, dass man gewöhnlich die unteren
Ileumschlingen eingeklemmt vorfindet, so dass sowohl die Diverticularstränge,
als . auch die peritonealen Adhäsionen um den Processus vermiformis
nach Perityphlitis oder Appendicitis eine Einklemmung in der unteren

May (11, Specielle Chiiurgie. I. 32

498 über Peritonitis nach Continuitätstrennungen des Magendarnicanals.

hypogastralen Gegend herbeiführen, wo auch innere, pericöcale Brüche
vorzukommen pflegen. Dass hierin ein Hinweis für das diagnostische
Vorgehen enthalten ist, muss wohl nicht besonders hervorgehoben werden.

Einklemmungen, welche durch Stränge verursacht wurden, müssen
durch die Vernichtung dieser Stränge, nicht aber durch das bloße Hervor-
ziehen der Schlingen aus dem Schnürringe behoben werden. Beim
Processus vermiformis oder Diverticulum Meckelii ist nach dem Durch-
schneiden die Schleimhaut am Durchschnitte zu excidieren und eine
Infection der Peritonealhöhle durch die Einstülpung der restlichen sero-
musculären Manschette hintanzuhalten. Andere Stränge werden natürlich
einfach zwischen zwei Ligaturen durchschnitten.

Über Peritonitis iiaeli Coiitiniiitätstreiiiuiiigeii des MageiHlarmcaiials

und ihre Beiiaiidhing.

Mit dem Namen „Perforationsperitonitis" bezeichnen wir, wie derselbe
selbst schon andeutet, jene Entzündungen des Bauchfells, welche durch
Einwirkung der in den Hohlorganen der Bauchhöhle enthaltenen Stoffe
entstehen, bei offener Communication dieser Organe mit dem Peritoneum.
Da jedoch der Perforationsperitonitis ähnliche Entzündungsformen auch bei
gewissen Erkrankungen jener Hohlorgane, jedoch ohne Eröffnung derselben
gegen die Bauchhöhle beobachtet werden, so unterscheidet man auch so-
genannte Durchwanderungsperitonitiden.

In anderer Richtung unterscheiden wir sogenannte chemische Peri-
tonitiden, bei denen mehr Resorption von Bacterienproducten und nicht
das Wachsthum der Entzündungserreger selbst Ursache der Peritonitis ist,
während die Entzündungsformen, die durch weiter fortschreitende Ent-
wickelung der Mikroben bedingt ist, als bacteriell bezeichnet werden.

Weiter ist es sehr natürlich, diese Peritonitiden darnach zu unter-
scheiden, woher die Entzündungserreger herstammen.

Also Ä. solche, welche I. vom Magendarmcanal,

H. von der Gallenblase und Leber,
HL von der Niere und Blase,
IV. von den Genitalien ausgehen:

weiter B. solche, welche V. durch Traumen (Zufall und Operation)

bedingi sind,

endlich VI. solche, welche vom Blute durch Übertra-
gung von anderwärts angeregt werden
(hämatogene P.).

über Peritonitis nach Continnitätstrennungeii des Magendarmcanals. 499

In diesem Buche interessieren uns selbstverständlich vor allem die
Peritonitiden der ersten Gruppe A., und zwar die der I. Abtheilung, kaum
je die der zweiten, in geringem Maße die der dritten und vierten Ab-
theilung, da die Peritonitiden dieser Abtheilungen in der Praxis nur äußerst
selten durch eine gangränöse Hernie der betreffenden Organe vertreten zu
sein pflegen.

Wir müssen demnach unsere Aufmerksamkeit vor allem den vom
Magendarmcanale ausgehenden Perforations- und Durchwanderungsperitoni-
tiden zuwenden.

Zu diesem Zwecke empfiehlt es sich, am Digestionstractus mehrere
Abtheilungen zu unterscheiden, und zwar:

1. Den Magen.

2. Das Duodenum, welches bei Hernienperitonitiden belanglos ist.

3. Den Dünndarm.

4. Das Cöcum (sammt Proc. vermiformis) und Dickdarm.

5. Das Rectum.

Wir hatten es demnach mit einer visceralen (= Eingeweide-) Peri-
tonitis zu thun; dieselbe wäre entweder bereits verallgemeinert, oder noch
umschrieben, in welch letzterem Falle wir von einer Perigastritis, Peri-
enteritis, Perityphlitis (Periappendicitis) und Pericolitis, endlich Periproctitis
sprechen könnten.

Außerdem könnte es sich ab und zu um eine Pericystitis, Peri-
oophoritis, Perisalpingitis, Perimetritis handeln.

Bezüglich der gastrointestinalen Form der Perforativ- und Durch-
wanderungsperitonitis gibt es neben der vorstehenden anatomischen Ein-
theilung auch eine, und zwar parallel verlaufende, klinische, da sich die
Entzündungsformen, .welche von den einzelnen Abschnitten des Magen-
darmcanals ausgehen, in ihrer Erscheinungsweise und ihrem Verlaufe wesentlich
voneinander unterscheiden.

In Folgendem wollen wir nach Tavel und Lanz die experimentelle
Grundlage dieser Thatsache anführen.

Allgemein wird anerkannt, dass dem normalen Magensafte eine außer-
ordentlich wirksame bactericide Kraft innewohnt, welche derselbe nach
Straus und Würz weniger den Fermenten, als der Anwesenheit der
Salzsäure verdankt, und welche nach Kabrhel durch Anwesenheit von
Eiweißkörpern wesentlich abgeschwächt wird. Zur Zeit der Tavel'- und
L anzusehen Studien (1893) waren noch keine bacteriellen Untersuchungen
der Magenperitonitiden bekannt und schließen die Autoren aus den wenigen
literarisch verzeichneten und einer eigenen Untersuchung bei Duodenal-
peritonitis, dass das Verhalten der Magenperitonitiden bis zu einem gewissen
Grade denselben anal og sein dürfte. Bei den letzteren blieben die geimpften
Nährböden entweder steril, oder man wies Hefe- und Streptokokken

32*

500

Über Peritonitis nacli Continuitätstrennungen des Magendarmcanals.

nach, also Organismen, die bedeutenderem Säuregehalt erfolgreich wider-
stehen.

Bezüglich des Dünndarmes muss angeführt werden, dass durch mehrere
Forscher festgestellt wurde, dass im Dünndarminhalte zu jeder Zeit alle
Arten von Bacterien vorkommen, wiewohl es keine constanten Bacterien-
arten im Dünndarme gibt (Booker z. B. isoherte außer Proteus vulgaris
und den dem Bacterium coli ähnlichen Bacillenformen noch 19 Bacillen-
arten!).

Dickdarmbacterien — sonst überaus zahlreich — variieren bei weitem
weniger als die im Dünndarm. Durch Cultur bekommt man zumeist den
von seinem Entdecker E s c h e r i c h als Bacterium coli commune bezeichneten
Mikroben oder dessen Spielarten. Eine wahre Infectiosität sollte nach den
damaligen Ansichten von Tavel und Lanz denselben gar nicht inne-
wohnen und dieselben erst in massiven Dosen pathogen wirken, eine
Ansicht, welche allerdings durch die Erfahrungen der letzten Jahre einer
gewissen Modification unterzogen werden müsste. Doch auch andere
Bacterienarten werden im Dickdarm beobachtet.

Der Rectalgehalt an Bacterien differiert kaum von jenem des Dick-
darmes.

Bezüglich der Eiterungsmikroben wurden schon im Duodenum Strepto-
kokken nachgewiesen, da dieselben einen ziemlich hohen Säuregehalt er-
tragen. Und auch im Dickdarm findet man den schon im Dünndarme
constatierten verflüssigenden Streptococcus coli gracilis, neben einer nicht
verflüssigenden Streptococcusart, endlich den typischen Pneumokokken, resp.
den Streptococcus lanceolatus.

Mit Rücksicht auf von den Harnwegen ausgegangene Peritonitiden
bemerken Tave.1 und Lanz, dass sie über keine bacteriologischen Be-
obachtungen von Peritonitiden, welche von den Harnwegen aus angeregt
worden wären, verfügen. Nach den speciellen Untersuchungen des Nieren-
und Blasengehaltes erwähnen sie, dass normalerweise in der Niere keine
Bacterien vorhanden sind. Unter den Mikroben des cystitischen Harnes
spielen dem Bacterium coli ähnliche Bacillen eine hervorragende Rolle,
wiewohl die Cystitis nach den Untersuchungen von Kostals ky zumeist
eine Polyinfection ist, allerdings im Widerspruche mit anderen Autoren.

Was die weiblichen Genitalien betrifft, so sind die Tuben und der
Uterus unter normalen Verhältnissen keimfrei; in der Vagina fand Steffeck
hie und da Staphylococcus pyog. aur. und albus, während sie Samschin
nie finden konnte. Nach einer Beobachtung von Kummer (Drehung einer
Ovarialcyste, allgemeine Peritonitis, Ovariotomie, Heilung) scheinen auch
anderweitig nicht inficierte Tumoren der Genitalien keimfrei zu sein.

Bezüglich des Mechanismus der Infection bei Continuitätstrennungen
des Magendarmcanals kann es wohl keinem Zweifel unterliegen, dass die-

über Peritonitis nach Continuitätstrennungen des Magendarmcanals.

501

selbe bei Verletzungen durch Ausfließen des Magen- oder Darminhaltes
geschieht, während bei Diastasen oder Geschwürperforationen des Digestiv-
tractus auch früher schon Infectionen (durch Transmigration durch die
geschädigten Wände) angebahnt sein können, welche im Momente der
wirklichen Perforation nur ihren Höhepunkt erreichen. Bei kleineren Conti-
nuitätstrennungen traumatischen Ursprungs — bei solchen innerhalb von
Geschwüren kaum je — kann ab und zu das entstandene Loch durch Eversion
der Schleimhaut so verschlossen werden, dass überhaupt nichts aus dem
Magen- oder Darminnern entweicht, oder nur Gase, während flüssiger
Erguss ausbleibt, oder es kann dieser Ventilverschluss ungenügend sein
und man findet gasförmige, flüssige und feste Bestandtheile des Magen-
darminhalts in der freien Bauchhöhle. Dass die Wirksamkeit dieses Ver-
schlusses offenbar von den Spannungsverhältnissen, welche im verletzten
Theile des Digestivtractus im Momente des Traumas herrschen, abhängt,
wäre wohl sehr naheliegend. Ebenso, dass die Intensität der Infection mit
der Qualität und Quantität des extravasierten Inhaltes zusammenhängt,
sowie mit der Länge der Zeit, während welcher derselbe — z. B. bis zur
; eventuellen Entleerung — mit dem Bauchfell in Berührung bleibt.

Eine weitere Schutzvorrichtung gegen Austritt und Verbreitung des
Magendarminhalts in der Bauchhöhle sind die Verlöthungen des Netzes mit
verletzten und erkrankten Theilen. Insbesondere scheint die wohlthätige
Netzdeckung der Darmdefecte bei der perityphlitischen Wurmfortsatzper-
foration häufig im Spiele zu sein. Desgleichen schützen bei Verletzungen
sofort eintretende Verlöthungen der Darmöffnung mit den benachbarten
Schlingen vor weiteren schlimmen Folgen, ein Umstand, welcher bei Ge-
schwürsperforationen lange vor der thatsächlichen Durchlöcherung des Darmes
angeregt worden sein kann.

Doch auch in anderer Beziehung ist das Entstehen einer Perforations-
poritonitis an gewisse Bedingungen gebunden, welche glücklicherweise dem
Chirurgen nicht jeden Gedanken an eine Heilung einer solchen Afi'ection
im voraus benehmen und demnach eine experimentelle Basis für sein
operatives Eingreifen schaffen. Die Untersuchungen Grawitz', welcher
selbst durch Injectionen von Mikrobenreinculturen und Abkühlung des
Peritoneums keine Peritonitis zu erzeugen vermochte: dann die ungleich-
mäßigen Resultate der Versuche anderer Forscher (A. Frankel, Paw-
1 0 w s k y und andere), die mit ähnlichen Mitteln arbeiteten und zu dem
Schlüsse kamen, dass allzu geringe und allzu große Dosen der Infections-
stoffe keine Peritonitis zur Folge haben, da sie entweder durch Resorption
unschädlich gemacht werden, oder vorzeitig das Thier tödten, ließen die
bis nun aus den angestellten Experimenten abgezogene Anschauung empor-
kommen, dass die schädlichen Stoffe eine gewisse Zeit brauchen, bevor sie
ihre deletäre Wirkung auf das Bauchfell äußern können (Kraft erzielte dies

502 Über Peritonitis nach Continuitätstrenuungen des Magendarmcanals.

durch Verdünnung derselben mit Agar). Dass Beimischungen von sonstigen
Eitererregern, Staphylo- und Streptokokken, Typhusbacillen die Extravasation
des Magendarminhaltes besonders gefährlich machen, war a priori ziemlich
wahrscheinlich. Doch wurde dieser Ansicht erst durch die Versuche Wald-
hart's der feste Untergrund gegeben, da nach denselben die in die Bauch-
höhle eingespritzten Mikroben sich an denjenigen Stellen besonders leicht
festsetzen und vermehren, welche bereits Sitz von Entzündung sind. Dem-
entsprechend wäre die Magendarmperforation bei Greschwüren, soferne durch
den Bestand derselben in der Nachbarschaft eine entzündliche Reizung bereits
geschaffen würde, bei weitem gefährlicher, als die Continuitätstrennung bei
Verletzungen, bei denen doch der Zustand des Peritoneums zumeist als
normal angenommen werden kann. Man wird demnach nicht staunen, dass
unter den 11 Heilungsfällen, welche nachPetry bei Verletzungen den 149
Todesfällen gegenüberstehen, in 10 Fällen die Heilung unter Bildung
eines Kothabscesses zustande kam, welcher 3mal spontan aufbrach, 7mal
operativ eröffnet werden musste; derselbe hatte eben Zeit, sich allmählich
zu entwickeln.

Wenn wir nun an unseren Gegenstand näher herantreten, wie wir
uns nämlich Perforations- und Durchwanderungsperitonitiden, welche von
den angeführten Hohlorganen ausgegangen sind, gegenüber verhalten sollen,
so sei zuerst bemerkt, dass diese Frage bezüglich eines Theiles derselben
schon lange in Discussion ist, während sie bezüglich des anderen Theiles
erst seit wenigen Jahren in Verhandlung steht. (Siehe die bereits gegebene
Schilderung dieser Frage bei den incarcerierten Hernien.)

Den ersten Theil bilden die offenen Verletzungen des Gastro-
intestinaltractus mit ihrer eventuellen Folge, der Peritonitis, und der
andere Theil sind .die Geschwürsperforationen des Digestions-
tractus mit ihren unvermeidlichen Folgen, der Entzündung, welche allerdings
mittelst Adhäsionen recht umschrieben sein kann. Den Übergang beider
Gruppen bilden die subcutanen Verletzungen der innerhalb der Bauch-
wandungen gelegenen Organe. Aus leichtbegreiflichen Gründen konnte von
einer Therapie der intraabdominalen Verletzungen und der Geschwürs-
perforationen erst in der antiseptischen Ära der Chirurgie die Rede sein,
wenn den Patienten durch den therapeutischen Eingriff nicht mehr Schaden
zugefügt, als Nutzen gebracht werden sollte.

Es ist wohl selbstverständlich, dass die Frage nach der zweckmäßigsten
Behandlung der offenen, intraabdominellen Verletzungen sich seit jeher den
Chirurgen mit unabweislicher Strenge aufdrängte, doch waren sich die
Chirurgen früherer Zeiten der fast bis zur absoluten Letahtät gesteigerten
Gefährlichkeit der Encheiresen am Bauchfell so wohlbewusst, dass bei
offenbar verlorenen Fällen wegen Aussichtslosigkeit des Eingriffes nichts
unternommen wurde, bei Fällen dagegen, welche nur irgend einen, selbst

über Peritüiiifis nach Contiiiuitiltstrciinungen des Magendarmciuuils. 503

schwachen Hoffnungsstrahl auf Genesung bei vollständiger therapeutischer
Abstinenz gewährten, wieder kein Eingriff gewagt wurde, weil man seine
Gefährlichkeit kannte. Es ist deshalb nicht erstaunlich, dass bis auf ver-
einzelte Fälle und Beobachtungen ausnahmsweise waghalsiger Chirurgen
ein einheitliches, abstinentes Verhalten die Regel war. Erst als durch andere
intraperitoneale Operationen die Gefahrlosigkeit der Eingriffe am Peritoneum
bei sorgfältiger Vorbereitung und Durchführung wiederholt erkannt wurde,
konnte die Frage aufgeworfen werden, ob nicht durch einen rechtzeitigen
Eingriff' jene Fälle gerettet werden könnten, welche bei dem früheren Verhalten
tödtlich endeten, trotz ihres anfangs scheinbar nicht alarmierenden Verlaufes.

Sehr naheliegend war diese Frage natürlich dort, wo sich intra-
abdominelle Verletzungen besonders häuften, wie im Kriege. Bedenkt man.
dass die Mortalität der Bauchschusswunden

im Krim-Kriege bei den Franzosen 91'7o/o (1854),

„ „ Engländern 92-5''/o „
im amerikanischen Rebellionskriege 87 "/o (1864),
natürlich unter expectativer Behandlung, betrug, so war unter antiseptischer
Behandlung und zweckmäßiger Intervention nur ein Fortschritt zu erzielen !

Wenn sich nun gegen den äußersten und entgegengesetzten Stand-
punkt, nämlich jede penetrierende Bauchschusswunde sofort zu laparotomieren,
eine Opposition geltend machen konnte, so beruhte dies auf dem Umstände,
dass experimentell an Thieren und erfahrungsgemäß an Verletzten ein ge-
wisser Percentsatz der Bauchverletzungen ohne jede Verletzung des Bauch-
höhleninhaltes abläuft, in welchem Falle — Blutungen ausgenommen —
die Laparotomie überflüssig gewesen wäre. So fand Henko in 95 Ver-
suchen, in denen er einen 16 nvm dicken Eisenstab mit einer dreikantigen
zugeschliffenen Spitze in verschiedenen Regionen der Bauchhöhle durch-
stieß, dass in 16 Fällen keine Darmschlingen verletzt waren. Dies passierte
besonders bei Verletzungen des Epigastriums und bei nicht geblähten Darm-
schlingen. P. Ziegler wiederholte diese Versuche mit einem 10 cm
langen Messer (Knicker) und fand unter 100 Experimenten 47mal keine
Verletzung. Reclus untersuchte 123 Bauchverletzungen vor oder nach
dem Tode und fand in 12''/o den Darmtractus intact. Auch Postempsky,
ein Hauptvertreter der absoluten Intervention, konnte unter 58 eigenen
Laparotomien wegen penetrierenden Bauchwunden 22mal die Eingeweide
als unverletzt constatieren.

Diesem Befunde würde also ein derartiges Vorgehen entsprechen, dass
ein Theil der Verletzungen, jene mit bestimmteren Symptomen, laparotomiert,
dagegen jene mit negativem objectiven Befunde expectativ behandelt werden
sollten (relative Intervention).

Daneben gibt es sogenannte absolute Interventionisten, zu denen her-
vorragende Vertreter der Chirurgie aller Nationen gehören, wie Parkes,

[)0i Über Peritonitis nach Continuitätstrennungen des Magendarmcanals.

Bryant, Mac Cormac, Back er. Postempsky, Terrier, Pozzi.
Chaput. Von diesen Forschern sind statistische Zusammenstellungen ge-
liefert worden, deren wertvollste eigentlich jene Postempsky 's ist. Bei
Gelegenheit des Congresses der italienischen Chirurgen 1891 berichtete
Postempsky, dass er von den letzten 58 Bauchverletzungen, welche er
in seiner neuerbauten Klinik in Rom stets sofort laparotomierte, 48 Kranke
am Leben erhielt (= 82-8 % Heilungen), während er von den früheren
625 Fällen, die er expectativ behandelte, schon bei einfachen Verletzungen
60 — 70%, bei complicierten 100°/o Mortalität beobachtete. Wenn auch
einige Reihen von Thierexperimenten, z.B. jene Schacliner's, der 31 Hunde
mit Laparotomie, 5 expectativ behandelte, nachdem er sie angeschossen
hatte und hiebei von den ersteren 17, von den zweiten 1 rettete, zu Gunsten
der absoluten Intervention zu sprechen scheinen, so darf nicht verschwiegen
werden, dass auch ganz widersprechende, am Menschen und am Versuchs-
thiere gewonnene Zusammenstellungen vorliegen. Diese unsichere Ziffern-
grundlage, die Möglichkeit, dass man eine eingreifende Suche nach Ver-
letzungen anstellt, welche gar nicht vorliegen, dass auch thatsächlich ein
nicht unbedeutendes Percent von penetrierenden Bauchverletzungen be-
obachtet wird, bei denen kein Baucheingeweide tangiert wurde, dass ein-
fachere Verletzungen nicht selten spontan ohne operative Nachhilfe heilen
können, die nicht gerade ermunternden Erfolge mancher absoluten Inter-
ventionisten (Stimson z. B., der 65"/|) Mortalität bei Abstinenz, 81'2Yo bei
Intervention beobachtete), alles dies wird die allgemeine Anerkennung der
Berechtigung einer sofortigen Laparotomie bei Bauchverletziingen hinaus-
schieben und dies umsomehr, als ja bei Anerkennung des Principes der
relativen Intervention die Heilung der Bauchverletzungen ohne Eingeweide-
läsion und jener mit einfacheren Wunden der Bauchorgane nicht aus-
geschlossen, sondern sehr wahrscheinlich ist; weiter aus dem Grunde, als
ja auch die Verhältnisse an und für sich bei vielen Bauch Verletzungen die
unmittelbare Intervention (z.B. wegen mangelhafter hygienischer Verhältnisse,
fehlender persönlicher Übung, ungenügender Assistenz, Hilfsmittelausstattung
etc.) verbieten werden, \md endlich aus dem Grunde, weil beim ruhigen
Anfangsverlaufe und späterer Verschlimmerung eine Laparotomie immer
noch ein gutes Resultat liefere, sofern unterdessen alles auf die Möglichkeit
einer Intervention vorbereitet worden ist. Man wird in solchen Verhält-
nissen unter denselben Verhältnissen operieren, wie wenn bei einer frischen
Verletzung wohl definierte Zeichen einer Verletzung vorliegen, die sofortige
Intervention erfordern würde, nur dass jetzt keine gefährlichen Improvi-
sationen erforderlich sind.

Eine Zusammenstellung von Lühe 1892 illustriert übrigens, wie groß
unter sonst gleichen Verhältnissen der Einfluss der Zeit ist, in welcher
derartige Verletzungen nach ihrem Entstehen versorgt werden: 91 Schuss-

über Peritonitis nach Continuitätstrenniiugen des Magendarmcanals. 505

wunden, operiert innerhalb der ersten 12 Stunden, hatten 58"2''/o. 39 Fälle,
welche später versorgt wurden, bereits TO-ö^/o Mortalität.

Hiemit hat sich der Verfasser wohl klar genug als Gegner der Ab-
stinenz und als Anhänger der bedingten, relativen Intervention declariert. '

Die Senn 'sehe Methode (Einblasung von Wasserstoffgas ins Rectum
behufs Constatierung von Darmverletzungen) hat trotz ihrer enthusiastischen
Aufnahme am Berliner internationalen Congress keinen Bestand gehabt,
da man ihr vorwarf, dass sie unsicher, unverlässlich sei, durch Ausdehnung
der Därme eine nachfolgende eventuelle Operation erschwere, Darminhalt
in die freie Bauchhöhle entleere, bereits stattgefundene Verklebungen zer-
reiße, abgesehen davon, dass sie nicht jedermann, immer und überall zur
Verfügung stehe.

Die durch rationelle Intervention bei penetrierenden Bauchverletzungen
erzielten Erfolge brachten auch die Frage nach dem zweckmäßigsten Ver-
halten bei subcutanen Continuitätstrennungen am Magen-
darm canal in Fluss.

Hier konnte es sich freilich nur um Fälle handeln, welche bereits
durch bestimmte Symptome auf eine Continuitätstrennung des Digestiv-
tractus, eventuell auch anderer Baucheingeweide (Gallenblase, Harnblase etc.)
hinwiesen.

Infolge der angeführten Gründe begegnen wir auch bei der Begut-
achtung der subcutanen Verletzungen der Bauchorgane dieselbe Unsicherheit,
wie bei der Beurtheilung der penetrierenden Bauchverletzungen, welche da
wie dort dahin charakterisiert werden kann, dass kein verlässliches Symptom
eigentlich bindend vorhanden sein muss, durch welches die Schwere der
Verletzung bestimmt und von welchem die Prognose abhängig gemacht
werden könnte. Dasselbe wird gesagt durch die Formel, dass eine vehemente
Gewalteinwirkung nur von unbedeutender Reaction gefolgt sein kann,
während ein leichter Insult zu den ernstesten Befürchtungen, sogar ums
Leben des Verletzten führen kann. Kann man aber die Dignität der Ver-
letzung in ihrem ganzen Umfange nicht sicher taxieren, so ist auch die
Vorhersage über ihren Verlauf, daher auch die Wahl über die therapeutischen
Maßnahmen eine unverlässliche. Deswegen kann es auch hier, ebenso wie
bei den penetrierenden Bauchverletzungen, vorkommen, dass gleich nach
der Gewalteinwirkung ein operativer Eingriff nothwendig zu sein scheint
und auch unternommen wird, der sich nachträglich als unnütz erweist,
ebenso wie der Beobachter durch plötzlichen letalen Ausgang bei einem
Falle überrascht wird, der anfänglich zu keinen Besorgnissen Veranlassung
zu geben schien.

Es kann uns demnach nicht Wunder nehmen, dass es auch hier ein
Lager der absoluten Interventionisten gibt, welches dem der reinen Ex-
spectanten (Abstinenten) schroff gegenübersteht, zwischen denen wieder die

5ü6 Über Peritonitis nach Coiitinuitiitstreiinungen des Magendarmcauals.

relativen Interventionisten oder die Anhänger der Exspectation armee zu
vermitteln suchen.

Wenn wir abermals auf statistische Angaben recurrieren wollen, so
könnten wir die von M i c h a u x auf dem Congresse der französischen Chirurgen
(1897) angeführten Zahlen eitleren. Es wurden 289 Verletzungen zusammen-
getragen: hievon wurden 254 abstinent behandelt, wodurcli 178 Heilungen
erzielt und wobei 76 Todesfälle beobachtet wurden. Bei 35 ausgeführten
Laparotomien beobachtete man 25 Todte und 10 Heilungen. Unter den
letzteren 25 Laparotomien mit letalem Ausgange wurden 16 bei voll ent-
wickelter Peritonitis ausgeführt. Auch wenn wir diese Fälle als mit größter
Wahrscheinlichkeit verloren ausscheiden, hätten wir 9 Todesfälle auf
10 Heilungen; auch da wäre die expectative Therapie, wenn man so sagen
darf, überlegener über jene der absoluten Intervention. Diese Ziffern ver-
lieren aber sofort jedwede Beweiskraft, sobald durch unnütz ausgeführte
Laparotomien nachgewiesen wird, dass man auch bei recht ernsten Sym-
ptomen fallweise sich überfiüssigerweise zu einem operativen Eingriff ver-
leiten lassen kann. Dass ähnliche Fälle und demnach noch eher leichtere
dieser Art auch unoperiert genesen können, ' ist nur zu natürlich und be-
nimmt den oben angezogenen Ziffern jedwede Bedeutung. Petry sammelte
jüngst 199 subcutane Darmrupturen, von diesen wurden 160 expectativ
behandelt: hiebei endeten 149 mit Tod und 11 mit Genesung. Bei 122
bestand von Anfang an diffuse, septische Peritimitis. (Von 26 Magenver-
letzungen heilten 13, starben 13; von den letzteren 11 an diffuser Peritonitis.)
Von den übrigen (39. mit den Rehn'schen und Körte'schen Fällen)
42 Fällen von Darmruptur starben 28 und genasen 14. Von den 18 inner-
halb der ersten 24 Stunden Operierten genasen 8 und starben 10 Fälle,
von den 24 später Operierten endeten 6 mit Genesung und 18 mit Tod.

Soll die Statistik eine brauchbare Ziffernunterlage liefern, dann müssen
nur gleichartige Fälle untereinander verglichen werden und es muss einer
weiteren Arbeit vorbehalten werden, derartige zuverlässige Reihen zu-
sammenzustellen, wiewohl schon an dieser Stelle nicht geleugnet werden
darf, dass es zweifellos recht schwer halten wird, zu den abstinent be-
handelten, geheilten Bauchverletzungen gleichartige Parallelreihen sofort
laparotomierter Fälle zu finden, da unter jenen in der Mehrzahl der Fälle
die Diagnose nicht sicher gestellt worden sein dürfte.

Im Verhalten, sowohl den penetrierenden als den subcutanen Bauch-
verletzungen gegenüber, müssen wir aber in der letzten Zeit dennoch einen
Fortschritt verzeichnen, insofern, als man beginnt, die erwähnten Verletzungen
nicht in Bausch und Bogen abzuhandeln, sondern unter ihnen Kategorien,
meist nach dem Entstehungsmechanismus zu unterscheiden. In dieser Richtung
ist hauptsächlich die Publication P. Ziegler's (München) 1893 erwähnens-
wert, welcher z. B. zu folgenden Schlussätzen gelangt:

über Peritonitis nach Continuitätstrennungen des Magendarnicanals. 507

Er verlangt die sofortige Intervention bei den penetrierenden Baucli-
wunden auch ohne Nachweis einer inneren Verletzung:

1. für alle Verletzungen mit großen Stich- und Schnittwaffen, wenn
nicht schon die äußere Wunde durch ihre Größe genügende Übersicht
gewährt;

2. für alle Schussverletzungen;

3. für alle Stichverletzungen mit kleinen Instrumenten sofortige Er-
weiterung der Wunde, an die sich dann, wenn nöthig, die sofortige Laparo-
tomie anschließen kann.

Man ersieht hieraus, dass der Autor auf dem äußersten Flügel der
absoluten Interventionisten steht. Wir möchten auch für diese Auffassung
der Dinge stets noch einen Zusatz als unerlässliche Bedingung des ge-
schilderten Vorgehens verlangen, nämlich den, „wenn der Eingriff unter
günstigen hygienischen Bedingungen, bei genügender persönlicher Schulung
des Operateurs und der Assistenz vorgenommen werden kann". Sind solche
nicht vorhanden, so sind wir auch bei Vorhandensein bedrohlicher Er-
scheinungen entweder für Abstinenz oder für Aufschiebung des Eingriffes,
bis genügend verlässliche anti- oder aseptische Verhältnisse geschaffen werden
können, und dies aus dem Grunde, weil man sonst dem Patienten nicht nützt,
sich selbst und dem Rufe der Methode entschieden schadet; dies gilt be-
sonders von den Kriegsschussverletzungen.

Von den subcutanen Bauchverletzungen fordern wieder die durch
Hufschlag entstandenen durch ihre Häufigkeit, Concentration auf ein be-
schränktes Terrain und die Schwere der Erscheinungen eine besondere Be-
rücksichtigung heraus. Aus diesen Gründen werden dieselben bei Discussion
der subcutanen Bauchverletzungen besonders hervorgehoben, wie es von
mehreren Chirurgen, welche dem französischen Congresse 1897 beiwohnten,
geschah. So empfiehlt Nimier folgendes Vorgehen:

Er verlangt vor allem — und dies unter unserer und gewiss aller
erfahrenen Praktiker Billigung — , dass der durch Hufschlag Verletzte
sofort ins Spital transportiert werde. Hier wird die Anamnese und der
Status praesens genau aufgenommen. Sodann wird eine Permanenzbeobachtung
des Verletzten eingeführt, alle zwei Stunden wird die Temperatur, die
Respiration und der Puls notiert mit ihren wechselnden Charakteren, und
die örtlichen und allgemeinen Erscheinungen aufgezeichnet; diese Beobachtung
soll nicht vom leitenden Arzte selbst durchgeführt werden, sondern derselbe
soll, sobald ein neues Symptom (besonders galliges Erbrechen) auftritt, herbei-
gerufen werden, er wird den Zustand schärfer beurtheilen können, wenn
er nach 2 — 3 stündigen Pausen erscheint. Sobald die peritoneale Reaction
oder die allgemeine Infection unzweifelhaft sind, soll der Operateur ein-
greifen. Es ist dies also die Vorschrift der secundären Laparotomie für die
zweifelhaften Fälle.

5U8 über Peritonitisi nach Continuitiitstrennuiigen des Magendavmcaiials.

Hiemit ist also ein gleichmäßiges Vorgehen der vermittelnden Partei
für beiderlei Arten der Bauchverletzungen in Vorschlag gebracht, und es
ist Aufgabe der künftigen, nach diesen Anschauungen geleiteten Therapie
dieser Traumatismen für oder wider diese Vorschriften zu entscheiden.

Welche sind nun die Zeichen, welche primär vorhanden, uns sofort
zur Laparotomie Röthigen oder secundär durch ihr Auftreten uns zu einer
solchen veranlassen?

Vor allem dürfen wir uns durch die Erscheinungen des peritonealen
Shocks nicht irreleiten lassen, während welches auch eine Probeincision
mit Narkose keinen gleichgiltigen Eingriff darstellt, jedenfalls aber auch
bei Vorhandensein positiver Symptome einer Magendarmverletzung den
dringend indicierten Rettungsversüch wesentlich ernster macht.

In zweiter Reihe ist wohl das Vorliegen einer abundanteneren Blutung,
wie sie bei Bauchverletzungen beiderlei Kategorien nicht selten durch An-
stich oder Zerreißungen der Gefäße vorzukommen pflegt, auszuschließen.
Tastbare Hämatome um die Nieren, Milz, sofort nachweisbare Flüssigkeits-
ansammlungen im Bauchraume, eventuell mit Aspiration von Blut, mit
zunehmender Blässe und Ohnmachtsneigung, lassen aüf Blutungen schließen.
Erfolgreich ausgeführte Unterbindungen von Gefäßen, welche Darmresectionen
nothwendig machen können, in anderen Fällen Naht (bei Nierenblutungen),
ja sogar Exstirpation der Organe (Milzblutungen) können dringend noth-
wendig werden.

Wenn wir an dieser Stelle nur die Symptome einer Magendarmver-
letzung berücksichtigen (jene der Blasen- Nieren-, Gallenblasen-, Leber-
u. s. w. Verletzung vernachlässigend), so muss zugestanden werden, dass es
ein stets vorhandenes untrügliches Zeichen einer solchen nicht gibt. Bald
sind es Zeichen, welche eine Missdeutung absolut ausschließen (Vorfall der
verletzten Schlinge, Ausfluss von Magendarminhalt, freies Gas in der Bauch-
höhle mit Abdrängung der Leber und ähnl.), bald fehlt primär überhaupt
jedwede auf eine Continuitätstrennung des Magendarmcanals hinweisende
Erscheinung. Dazwischen gibt es eine ganze Reihe von Symptomen, welche
immerhin noch Zweifel zulassen. So fehlt z. B. selten die Schmerz-
haftigkeit, sie kann jedoch circumscript oder diffus, spontan vorhanden
sein oder durch Betastung hervorgerufen werden, sie kann anhaltend oder
vorübergehend sein, dauernd oder anfallsweise auftreten. Oberflächliche
Bauchdeckenschwellung oder leichter Meteorismus klären unsere Zweifel
nicht auf, ebensowenig wie ein- oder zweimaliges Nahrungserbrechen. Daneben
gibt es jedoch Zeichen, welche unsere Entscheidung für eine Magendarm-
verletzung positiv beeinflussen, wozu wir abnehmende Körperwärme, Blässe
der Haut, schwachen, schwindenden Puls mit hoher Frequenz, beschleunigte
Respiration, Angst, muskuläre Unruhe rechnen ; weiter eine eigenthümliche Starre
(gewissermaßen Schutzcontraction) der Bauchwand mit oder ohne Meteorismus,

über Peritonitis nach Contimiitätstrennungen des Magendarmcanals. 509

sogar ausnahmsweise mit kahnförmiger Einziehung derselben ; endlich
dirimieren natürlicherweise blutiges Erbrechen, blutige Stühle. Gasaustritt
mit Schwinden der Leberdämpfung und Auftreten einer eigenthümlichen,
trommelärtigen, gleichmäßigen Sonorität über der vorderen Bauchwand,
Emphysem der Wundumgebung. Ausfließen von Magendarminhalt für eine
Verletzung des Magendarmcanals

und daher für sofortigen Eingriif. -^^„^ .„^^gi^ , ,

Bevor wir auf die Technik
des letzteren eingehen, welche an"
jene des Radicaleingriffes bei Ileus
erinnert, wollen wir der letzten,
eine Perforativperitonitis an-
regenden Gruppe der Contimiitäts-
trennungen am Magendarmcanal
gedenken, welche wir als spontane,
pathologische, dem Wesen nach als
geschwürige Läsionen des
Digestivtractus bezeichnen wollen.

Zu einem gewissen Theile
gehören hierher auch alle Fälle
eines vorgeschritteneren Strangu-
lationsileus, dann jene Fälle des
Obturationsileus, welche zur Bildung
von stercoralen Geschwüren führen
(siehe Fig. 121), in denen auch
thatsächlich die Perforation öfters
aufzutreten pflegt (daneben freilich
auch in den vom primären Krank-
heitsherd ergriffenen Darmtheile,
also auch mitten in einer luetischen
oder carcinomatösen Darmstrictur);
weiter gehören von den bereits in
diesem Capitel besprochenen Krank-
heitszuständen, also Verletzungen,
jene her, welche nach Piotrowski

so erklärt werden müssen, dass ursprünglich der mäßig gefüllte Darm
durch die Gewalteinwirkung gegen die harte Unterlage der Wirbelsäule
und Beckenknochen gedrückt wurde, was zur Störung der Circulations-
verhältnisse eines bestimmten Darmtheiles fährte, welcher durch nach-
trägliche Nekrose sich exfoliierte und hiedurch zur Perforationsperitonitis
Anlass gab, nachdem einige Tage verhältnismäßig ruhigen, symptomlost>n
Verlaufes vorausgegangen waren.

Fl;/. 121.

Zahlreiclie stercorale Gesclivviire in verschie-
denen Eutwickehingsstadien. Bei <( = 3 Ge-
schwüre übereinander perforiert, durch dünne
Brücken voneinander getrennt. Beobachtet
bei narbiger Stenose der Flexur (siehe Fig. III
anf Seite 458 und Fig. 112 auf Seite 459).

510

über Peritonitis nach Continiiitätstrennungen des Magendarmcanals.

Abgesehen von diesen Fällen, gehören zu dieser Gruppe alle jene
Fälle von Perforationsperitonitiden, die durch Zerfall eines die sämmtlichen
Schichten des Magendarmcanales durchdringenden Geschwüres angeregt
wurden. Es wären also an dieser Stelle zuerst freilich alle jene Geschwürs-
processe zu nennen, welche im Verlaufe einer — hauptsächlich incarcerierten
— Hernie vorzukommen pflegen und welche entweder bloß in der Gegend
der Schnürfurche des Incarcerationsringes, aber auch im Verlaufe der Bruch-
schlinge vorzuliommen pflegen und, wie bereits angeführt wurde, sowohl
an der Mucosa, als an der Serosa beginnen können, um dann auch die
übrigen Darmschichten zu verzehren. Sodann würden die stercoralen Ge-
schwüre Erwähnung verdienen, welche ab und zu am zuführenden Schenkel
bis weit vom Bruche ab beobachtet werden.

Häufiger jedoch als diese — bei richtiger Führung der Hernien-
behandlung leicht zu vermeidenden — Vorkommnisse bei Hernien sind die
sonstigen geschwürigen Magendarmperforationen. Es wären hier an erster
Stelle die Perforationen zu nennen, welche infolge eines Ulcus rotundum
des Magens oder des Duodenums nebst seinen Folgen auftreten. Wir werden
sehen, dass es speciell ein Fall von Magenruptur war. an welcher der erste
therapeutische Versuch gemacht wurde (1880, Mikulicz). Wenn auch
natürlicherweise die Resultate der chirurgischen Behandlung eines per-
forierten Magengeschwüres kaum je glänzend zu nennen sein werden, so ist
schon der Erfolg der von Pariser (1895) zusammengestellten 43 Operationen,
welche 11 Heilungen, und der von Comte (1895) ziisammengetragenen
65 Fälle mit 19 Heilungen ein immerhin achtungswerter, da ja die be-
treffenden Patienten unentrinnbar dem Tode verfallen wären. Besonders
Geschwüre der vorderen Wand sind in dieser Richtung äußerst gefährlich.

In ähnlicher Weise werden gleichartige Geschwürsperforationen des
Duodenums in neuester Zeit in Angriff genommen (Tavel-Lanz, Festal
und and.), doch sind die betreffenden Beobachtungen zu selten, als dass sie
ein ungefähres Bild der Aussicht auf Erfolg wiederspiegeln würden. Ein vor-
übergehender Erfolg der Übernähung eines perforierten Duodenalgeschwüres
wird von Landerer -Glücksmann (1896) gemeldet.

Eine zweite, vielleicht noch reichlichere Quelle für Perforationen ist die
Appendicitis suppurativa et A. gangrainosa. Abermals war es Mikulicz,
welcher durch einige Operationen von Peritonitis-perforativa-Fällen nach
Appendicitis die Chirurgen zum activeren Vorgehen auf diesem Felde an-
regte, nachdem, wie es scheint, B o u i 1 1 y die erste derartige Operation ge-
wagt hatte. Bouilly erzielte bei 11 Operierten 6 Genesungen, dagegen
Mikulicz unter 14 Fällen nur 3, Jalaguier bei 14 Fällen auch nur 2
(sämmtlich bei Kindern), während wieder Lawson Tait unter 10 Fällen
7mal Heilung erzielte. Kr ecke (1891) fand für 36 Fälle von Wurmfortsatz-
peritonitis 19 Todesfälle. Man müsste sich eben auch in dieser Beziehung

über Peritonitis nach Continuitätstrennungen des Magendarmcanals. 511

streng einigen, was man unter einer Peritonitis perforativa verstehe: ob
eine bereits generalisierte oder circumscripte Form, oder beide: im letzteren
Falle müsste man die Fälle in zwei Classen scheiden, je nachdem die Ent-
zündung noch begrenzt oder schon diffus wäre. Allgemein wird zugegeben,
dass die fast exsudatlose, anatomisch kaum durch Trübung der Serosa und
wenig Flüssigkeit im Douglas gekennzeichnete, wahrscheinlich durch Re-
sorption von giftigen Stoffen (Ptomainen) rasch tödtende Peritonitis kaum
Gegenstand eines chirurgischen Eingriffes werden dürfte, während die La-
parotomie bei der sogenannten pregredienten eitrigen Peritonitis (Mikulicz)
Aussicht auf Erfolg hätte. Offenbar hängt auch dann der Ausgang davon
ab, ob die Eiterung bereits Orte ergriffen hat, welche durch Drainage und
Irrigation auch nach der Operation und Reposition der Därme leicht be-
herrscht werden können. Gelingt die Etablierung günstiger Verhältnisse in
dieser Beziehung nicht, so dürfte auch die vorausgegangene Laparotomie
keinen definitiven Erfolg haben.

Gegen die Häufigkeit der Peritonitis bei Wurmfortsatzperforationen
treten die Fälle von Bauchfellentzündungen infolge anderer Processe wesent-
lich zurück. So gehören Perforationen syphilitischer, dysenterischer und
tuberculöser Darmgeschwüre zu den Ausnahmen, wahrscheinlich deshalb,
weil ihr allmähliches Indietiefegreifen doch eher die Entwickelung von ab-
schließenden Adhäsionen befördert.

Eine Kategorie von Geschwüren bekundet jedoch eine ausgesprochene
Tendenz zu Perforationen; es sind dies die typhösen Ulcera. Wenn wir be-
denken, dass Ferrarosi 1 Fall, Körte 2 Fälle (1892), Mikulicz 3, der
Verfasser auf seiner Klinik 4 einschlägige Fälle operiert hat, so stehen
dieselben manchen anderen Ileusursachen in der Zahl gewiss nicht nach.
Es eher (in Triest 1887) untersuchte die Todesursache bei 764 Typhvis-
fällen im Triester Hospital (1875 — 1884) und fand 146 Todesfälle, wovon
16 an Darmperforation (= 11 "/o), welche Zahl mit der von Lieber meister
angegebenen (8 — 12'*/o) ziemlich übereinstimmt. Die Zusammenstellung der
betreffenden Operationen von Gesselewitsch und W an ach berichtet
über 63 Operationen mit 11 Heilungen.

Dass die Erfahrungen und technischen Operationsverbesserungen, welche
man bei der Gastrointestinalperitonitis gewinnt, auch auf die sonstigen
Peritonitisformen aus anderen Ursachen übertragen und versucht werden
können, ist außer allem Zweifel, besonders da eine spontane Ausheilung
nur in den allerseltensten Fällen vorkommen dürfte.

Wir schreiten nun zum letzten Absätze, nämlich zur Erörterung der
zweckmäßigsten Art und Weise der Ausführung eines operativen Eingriffes,
welcher bei einer traumatischen oder geschwürigen Magendarmruptur noth-
wendig werden kann, und zwar gleich nach der Verletzung, wenn bestimmte
Symptome auf eine Verletzung des Digestionstractus hinweisen, oder auch

512 über Peritonitis nacli Continuitiitstreiniungen des Magendarmcanals.

später im gegebenen Augenblick, sobald unter beständiger Beobachtung bei
bisher fuhigem Verlaufe ein alarmierendes Symptom auftritt.

Dass der Eingeiff nur in den denkbar besten hygienischen Bedingungen
unternommen werden soll, wurde bereits angedeutet, und sind wir ent-
schiedene Gegner der Lühe'schen Vorschrift, z. B. bei allen durchbohrenden
Bauchwunden in der Krankenhaus-, als Landpraxis, sowohl im Kriege als
im Frieden, so früh als möglich den Bauchschnitt auszuführen und halten
diesen Grundsatz auch gegenüber den lleusfällen fest.

Im allgemeinen liebt man es nicht, die nothwendig gewordene Operation
innerhalb der Dauer des Verletzungsshocks zu machen, wiewohl dann auf
möglichst sorgfältiges Auseinanderhalten des Shocks und der Blutungs-
anämie mit ihren Folgen zu dringen ist. Man hat gerathen, im Falle eines
wohlentwickelten Shocks die Operation dann zu unternehmen, wenn auf
die Phase der primären Pulsbeschleunigung jene der Puls verlangsamung
gefolgt ist. Es soll hier auch erwähnt werden, dass bei reinen Contusionen
des Abdomens ohne Continuitätstrennung der Eingeweide der Shock schwerer
zu sein pflegt, als bei Wunden und Rupturen der Organe selbst.

Die Schnittfährung kann durch die bereits vorhandene Wunde, oder
die Stelle der größten Gewalteinwirkung, endlich bei Geschwürsperitonitiden
durch den eventuellen diagnosticierten Ausgangspunkt derselben wesentlich
beeinflusst werden (bei Appendicitis z. B. im rechten Hypogastrium). In
zweifelhaften Fällen mache man eine Medianincision, zu Drainierungszwecken
oder zur Anlage eines Anus praeternaturalis können dann separate Wunden
angelegt werden.

Vielfach wird die Größe der ersten Incision und die Art des Absuchens
des Magens und Darmes nach eventuellen Wunden, Rupturen und Per-
forationsöffnungen, discutiert. Die einen schlagen nämlich vor, man solle
nur eine kleine Incision anlegen und den nächsten anliegenden Darmtheil
vorziehen, eventuell diese Schlinge durch einen durchs Mesenterium durch-
gezogenen Jodoformstreifen markieren und nun unter weiterem Vorziehen
der nächsten Schlinge und Versenken der bereits abgesuchten sowohl gegen
das Cöcum als gegen die Plica duodenojejunalis vordringen, wodurch der Dünn-
darm absolviert ist. Sodann wird das Colon transversum, endlich der Magen
auf eventuelle C^tinuitätstrennungen untersucht und bei negativem Resultat
das Colon ascendens und descendens, sowie die Flexur zur Ansicht gebracht.
Bei begründetem Verdachte, z. B. Stich- oder Schussverletzungen im Epi-
gastrium, kann auch die Reihenfolge umgekehrt oder anders sein.

Diesem Verfahren gegenüber steht der Rath, die Laparotomie, besonders
bei Verletzungen und Geschwürsperforationen frischen Datums ohne besondere
Peritonealerscheinungen, dadurch einzuleiten, dass eine ausgedehnte Incision
in jder Mittellinie angelegt wird, welche zur simultanen Eventration des
ganzen beweglichen Bauchinhaltes, also hauptsächlich des Magendarmcanales

über Peritonitis nach Continuitätstrennimgen des Magendarmcanals. 513

dienen soll. An diesem wäre sowohl die Diagnose einer Verletzung oder
ülcusperforation leichter zu machen: daher müsste der Eingriff nicht durch
prolongiertes Absuchen des Bauchinhaltes verlängert werden. Es wäre aber
auch die Reinigung der Darmschlingen, sowie des Bauchhöhleninnern ein-
facher, gründlicher ausführbar, als wenn eine gereinigte Schlinge wieder
durch die im Innern befindlichen besudelten verunreinigt würde. Wir wollen
an dieser Stelle auf die Untersuchungen ReicheTs hinweisen, welche es
nahelegen, dass weder durch Ausspülen noch Austupfen eine völlige Säuberung
der Bauchhöhle herbeizuführen ist; ja dass Spülungen leicht eine Weiter-
verbreitung des entzündlichen Processes veranlassen, weiter eine blutige
Exsudation des Bauchfelles mit Schädigung des Allgemeinbefindens anregen.

Es macht den Eindruck, als ob in zweifelhaften Fällen die erstere
Methode empfohlen werden könnte, während bei primär offenkundiger Darm-
magenperforation oder Läsion die zweite Methode sofort oder sobald eine
Continuitätstrennung sichergestellt wäre, wenigstens dann unverzüglich in An-
wendung kommen sollte. Bei letzterer beließe man das verletzte Eingeweide
außerhalb der Bauchhöhle und könnte den übrigen Magendarmcanal repo-
nieren unter provisorischem Schluss der Bauchhöhle. Sodann würde man die
Versorgung des getrennten Magens oder Darmes oder eventuell der Därme
vornehmen, die provisorische Naht lüften, das versorgte Eingeweide reponieren
oder einnähen und dann die Bauchwunde ganz oder theilweise schließen.
War Magendarminhalt deutlich ausgeflossen, dann empfiehlt sich ausgiebige
Drainage mittelst Jodoformgazestreifen, Jodoformdochten, gewöhnlichen oder
Glasdrains. Wir verwenden mit Vorliebe der Länge nach halbierte Drains,
also Gummi- oder Glashalbrinnen, in denen das Secret weniger leicht ge-
rinnt, also auch nicht die Drains verstopft, wie es bei geschlossenen Röhren
vorkommt. Drainierte Wunden behandelten wir gerne im permanenten Wasser-
bade, wie es auf des Verfassers Klinik eingerichtet ist.

Doyen, welcher das Bestreichen blutender Stellen nach der Methode •
von Snegireff (Moskau) mit hochgespanntem Wasserdampf empfiehlt,
rühmt auch die hochgradige Desinfectionskraft dieser Bestrahlung mit Wasser-
dampf, selbst bei bereits entzündlichen Veränderungen der Oberfläche. Weiter
empfiehlt derselbe die Tamponade für ausgewählte Fälle, räth aber, die
tamponierte Höhle — als zur Eiterung bestimmt — von der übrigen
Bauchhöhle abzuschließen. Endlich construierte derselbe ein Drain, welches
mittelst einer Auftreibung in der Bauchhöhle fixiert wird, während zwei An-
hängsel von Glas seine Durchgängigkeit sichern, selbst bei innigem Anliegen
von Darmschlingen. Das äußere Ende des Drains trägt ein sterilisiertes
Kautschuksäckchen, welches die Secrete aufnehmen soll. So ist das Peritoneum
drainiert, aber doch geschlossen.

Wie soll man nun die verletzten oder gerissenen Partien (fes Magen-
darmcanales versorgen?

May dl, Specielle Chirurgie. I. 33

514 Über Pei'itonilis nach Continuitätstrennungen des Magendarmcanals.

Scharf getrennte Hieb-, Stichwunden können, falls sie nicht sugilliert
sind, mit Naht vereinigt werden. Contundierte, also hauptsächlich Schuss-
wunden sind besser anzufrischen und dann zu nähen. Am Magen kann die '
hiezu nothwendige Excision recht ausgedehnt sein, am Darm kann durch
dieselbe eventuell eine totale Darmresection veranlasst werden, wobei man
die Mesenterialinsertion möglichst schont: ist dies nicht zulässig, so empfiehlt
es sich, behufs Abkürzung des Verfahrens, den Murphy-Knopf zu applicieren.
Rupturen behandelt man ebenso, d. h. näht sie unter Anfrischung der
Ränder oder reseciert am Darme quer in der Ausdehnung der Ruptur. Am
schwersten sind Geschwürsperforationen am Darme zu versorgen, wo sie
aber zum Glück am seltensten vorkommen, während sie am Magen leichter,
am leichtesten am Processus vermiformis, wo sie sich am häufigsten ereignen,
und zwar durch Exstirpation des Wurmfortsatzes geschlossen, respective
ausgeschaltet werden können.

Landerer und Glücksmann haben eine ganze Stufenleiter von
Eingriffen zusammengestellt, mittelst deren Geschwürsperforationen behandelt
werden können, und zwar:

1. mit Excision des Ulcus, Vernähung der Ränder;

2. übernähung:

a) directe, wo nur Darmserosa genäht wird,

h) indirecte, durch Herbeiführung einer Verlöthung mit anderen
Organen ;

3. Excision eines Darmsegmentes mit dem Ulcus;

4. Gastroenterostomie (bei einem Duodenalulcus); wir fügen hinzu
auch temporäre Jejunostomie oder in anderen Regionen andere Hilfsein-
griffe (Entero-, Colenteranastomosen);

5. Drainage und Umlegung mit Jodoformgaze.

Was die künstliche Deckung der Darmdefecte mit anderen Organen
betrifft, so kann hier die von Croft, Michaux, Sieur ausgeführte Me-
thode der Übernähung des (vereinigten) Defectes mit einem Netzlappen
empfohlen werden. In bestimmten Fällen greifen wir zu Chaput's Greffe
intestinale, d. h. Deckung des Defectes oder Nahtlinie mit einer benachbarten
Darmschlinge. Wo es ausführbar ist. fixieren wir aber den perforierten oder
verletzten Darm-, Magentheil oder Stumpf des Proc. vermiformis entweder
gegen die oder in die Bauchwunde, um bei Reperforationen die gefährliche
Stelle extraperitoneal zu lagern.

Anhang.

Während des Druckes dieses Buches wurden zwei Kranke mit ein-
geklemmten Hernien im moribunden Zustande auf die Klinik eingebracht,
so dass von einer Operation Umgang genommen wurde. Eine dritte eben-
solche wurde bei der Section erst entdeckt. Sämmtliche drei Fälle
wurden nun so hergerichtet, dass der Darm am zu- und abführenden
Stücke unterbunden, die ganze Herniengegend sammt den Knochen heraus-
genommen, und das Präparat in einer eigenen Formollösung gehärtet, nach
dem Hartwerden aber in Celloidin eingegossen und nun erst verwendet
wurde. Durch Abtragung von dünnen Schnitten suchte man der Hernie
so beizukommen, dass eine genaue Übersicht der Verhältnisse gewonnen
werden konnte. Nach den so angefertigten Präparaten wurden die Zeich-
nungen Fig. 42, 43, 122, 123 und 124 (Seite 91, 93, 516 und 517) an-
gefertigt und zwar von dem Facultätspräparator H. Rejsek.

33*

517

ii^/y. Eine Hernia obturatoria incarcerata s. Reine Darniwandliernie.

Verticaler Durchschnitt, von der medialen Seite gesehen.

Die Arterie kommt von außen und unten bei der Hernie hervor. Im Bilde nur der zuführende
Darmsehenkel sichtbar mit rückläufigen Falten im Innern und capillären Innenraum. Hernie
enthielt nur etwas Schleim. Ttas Präparat ist identisch mit dem, nach welchem auch Ab-
bildung i2 und 43 angefertigt wurden.

Druck von Leopold Karafiat in liiiuui.

Medicinischer Verlag von Josef Safär in Wien.

über pseudo-interligamentöse Eierstocksgeschwülste.

Ein Beitrag zur Lehre von den fintziindnngen des Reclvenl)iiuclifelles.

Von Prof. Dr. K. Pawlik.

Mit 6 lithographirten Tafeln.
1891. — Preis M. 2.20 = fl. 1.20.

Von

Docent Dr. Richard Braun von Fernwald,

Assistent an der pteburtsliilflichen Klinik des Hofrathes Prof. Gustav Brann in Wien.
1894. - Preis M. 2.20 = fl. 1.20.

Von demselben Verfasser:

Der Kaiserschnitt bei enorem Becken.

1894. — Preis M. 3.- = fl. l.Gü.

Über Asepsis und Antisepsis

in der Geburtshilfe

mit specieller Berücksichtigung der Verlialtnisse und Erfolge an der geburtsliillliclien Klinik

des Herrn Hofratlies Professor Gustav Braun in Wien.

1895. - Preis M. 3.60 = fl. 2 — .

„Die vorliegende Monographie, die für den Fachmann in vielfacher Richtung interessant ist, sei jedem
praktischen Arzte, der Geburtshilfe ausüben will, bestens empfohlen. Er wird darin viel Belehrendes finden."

( Wiener lUinisr.he liundschau,)

Die fötalen Kreislaufwege des Neugeborenen

und ihre Veränderungen nach der (Jeburt.

in besonderer Riieksiclii anf Bcdciitnng nnd Verwei'inng derselljeii bei gericlitsiirzHiclicii Untcrsnciningen.

Von

Dr. Albin Haberda,

Professor an der k. k. Universität in Wien.

Mit 3 lithographirten Tafeln.
1896. — Preis M 4.— = fl. 2.20.

Medicinischer Verlag von Josef Safär in Wien.

Handbuch

für

k. iinci k. Militärärzte.

Systematisch geordnete Sammlung

der in Kraft stehenden Vorschriften, Circular-Verordnungen, Reichs -Kriegs-Ministeria
Erlässe otc. über das k. und k. Militär-Sanitätswesen und die persönlichen Verhältnisse d

Militärärzte, als Ergänzung zum

Reglement für den Sanitätsdienst des k. und k. Heeres.

Bearbeitet von

Dr. Paul Myrdacz,

k. und k. Stabsarzt, o. Mitglied des Militär-Sanitiits-Comite.

Zweite, vermehrte und verbesserte AufLage.

XII und 1185 Seiten Lexikon-Octav.

1893. — Preis fl. 9.- == M. 18.—, in eleg. Halbfranzbd. fl. 10.50 = M. 20.50.
I. Nachtrag (1894) 60 kr. = M. 1.20. — II. Nachtrag (1895) fl. 1.60 =-• M. 3.20.
III. Nachtrag (1896) fl. 1.50 = M. 3.—. — IV. Nachtrag (1897) fl. —.75 = M. 1.50.

Handbuch für k. unO.Jilitärärzte. II. Band.

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dienstes in den wichtigsten Feldzügen der neuesten Zeit.

Unter Mitwirkung hervorragender Facligenossen herausgegeben von

Dr. Paul Myrdacz,

k. und k. Stabsarzt, o. Mitglied des Militär-Sanitäts-Comite.
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Das französische Militär-Sanitätswesen.

Geschichte und gegenwärtige Gestaltung.
Vom Herausgeber.
Zweite, durchgesehene Auflage.
1897. — Preis fl. 1.20 M. 2.20.
^^.f. II. Hert:

Sanitätsgfischiclite des Krimkrieges 1854-185G.

Vom Herausgeber.
Mit 3 Kartenskizzen. — 1895. — Preis fl. 1.- = M. 1.80.
^N^K III. Heft: -(—^

Greschich. te

des

l iid I. ö

Von

Dr. S. Kirchenberger,

k. und k. Stabsarzt.
1895. — Preis fl. 3.60 = M. 6,50.
Anhang hiezu: Chronologische Tabellen. — 1896. — Preis fl. 1.- = M. 1.80.

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